腰椎骨关节炎的诊断及其治疗课件.ppt

1、腰椎骨关节炎的诊断及其治疗（优选）腰椎骨关节炎的诊断及其治疗小关节生理功能 三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘 维持正常的腰椎稳定性、生理形态以及运动功能 小关节退变是腰痛的最常见原因之一Doyle AJ,Merrilees M:Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population:prevalence on magnetic resonance imaging.Spine 29:874-878,2004 骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病60岁 患病率高

2、达50%75岁 患病率高达80%致残率高达53%好发部位：膝、髋、颈腰椎骨关节炎是腰痛最常见原因之一(占15%40%)Badgley CE.J Bone Joint Surg,1941,23 Ray CD.Neurosurgical Quarterly,1999,9Fujiwara A.Clin Orthop,2001,(385)概括未引起足够重视 2007年10月12日“世界关节日”，中华医学会骨科学分会在北京发布了骨关节炎诊治指南（2007年版）指南在诊断、治疗、预防中均未提及腰椎小关节骨关节炎 近2年COA年会，未见相关论文或讲座 腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,并不是腰痛的根本原因

3、 小关节的创伤、炎症、软骨面剥落和P物质阳性纤维裸露以及腰椎节段不稳致关节囊过度牵拉等病理改变或病理状态才是引起腰痛更直接、更明确的因素 小关节囊环状烧灼或切除可明显缓解腰痛症状MRI显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况Xrays显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变情况Biomechanics of the Posterior Lumbar Articulating Elements.腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射Neurosurg Focus.IMPROVE试验结论MELISSA试验结论Neurosurg Focus.性别因素:女性比男性

4、更多见选择性小关节封闭(强的松龙,透明质酸钠,NSAIDs注射剂？)Neurosurgical Quarterly,1999,960岁 患病率高达50%Spine,2008,33(23)部分患者可得到优良效果性别因素:女性比男性更多见对于急性发作期可推荐使用病理改变 腰椎小关节因关节软骨退变、增生等而导致的炎性改变 基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增生 腰椎骨关节炎通常会伴有 椎间盘退变 椎管狭窄 不同的疾病 相关的疾病腰椎骨关节炎与椎间盘退行性疾病关系流行病学 随年龄增加发病增加40岁以上常见 肥胖小关节负重增加 因重体力劳动或体育活动等造成的过度使用 家族史 性别

5、因素:女性比男性更多见 既往脊柱外伤史 反复腰背部疼痛钝性、位置深在而且不易定位的疼痛 时间和程度常难预料的急性发作 腰背部晨起或活动后僵硬感.僵硬或疼痛会随着休息或轻微活动而改善 背伸时疼痛较前屈时更甚 腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射 局部弹响感 症状体征 脊柱活动受限 保护性背部肌肉僵硬 步态和姿势改变(站立位患者)腰或臀部压痛 脊柱畸形 Xrays显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变情况 CT显示椎管、小关节形态 MRI显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况影像学诊断 Spine,2008,33(23)背伸时疼痛较前屈时更甚维持正常的腰

6、椎稳定性、生理形态以及运动功能EULAR 2001 Poster剧烈运动后使用冷敷处理有利于小关节功能恢复背伸时疼痛较前屈时更甚三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘Neurosurgical Quarterly,1999,9三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘Neurosurgical Quarterly,1999,9时间和程度常难预料的急性发作部分患者可得到优良效果Biomechanics of the Posterior Lumbar Articulating Elements.同时使用血管紧张

7、素转换酶抑制剂及利尿剂75岁 患病率高达80%冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）性别因素:女性比男性更多见症状性治疗不能控制炎症性别因素:女性比男性更多见腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明显相关性膝关节的影像学退变与膝关节骨关节炎症状无明显相关性MRI显示小关节结构（包括软骨退变情况）以及脊髓、神经根情况反复腰背部疼痛钝性、位置深在而且不易定位的疼痛中华流行病学杂志 2003年11月24卷第11期75岁 患病率高达80%症状性治疗不能控制炎症（优选）腰椎骨关节炎的诊断及其治疗腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射IMPROVE 试验：MELISSA

8、Meloxicam Large Scale International Study Safety Assessment同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂美洛昔康(莫比可)组的胃肠道耐受性优于常规治疗组Badgley CE.小关节囊环状烧灼或切除可明显缓解腰痛症状美洛昔康(莫比可)组疗效优于包括塞来昔布、罗非昔布在内的常规治疗组骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病症状性治疗不能控制炎症中华流行病学杂志 2003年11月24卷第11期Xrays显示椎体结构以及小关节大致轮廓，初步了解小关节退变情况腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明显相关性Neurosurg Focu

9、s.试验组共662例 美洛昔康(莫比可)7.核素扫描或PET均匀的高摄取信号小关节封闭可明确疼痛来源并确诊 慢性疼痛严重影响生活质量 焦虑、抑郁等心理改变 引起腰背肌萎缩、肌力下降等生理改变 退变进展导致椎管狭窄、腰椎失稳、侧弯脊柱骨关节炎危害治疗 非药物治疗非药物治疗 改变生活方式改变生活方式 支具保护 物理治疗物理治疗 传统医学传统医学 药物治疗药物治疗 介入治疗介入治疗 外科手术外科手术生活方式改变生活方式改变教育患者使用适当的姿势减少小关节进一步损伤的机会避免久站久坐坐姿骨盆前倾姿势搬动物品下蹲姿势减肥 平衡饮食 适宜运动 腰围或支具腰围或支具 减少腰椎活动，提供局部支撑 减轻疼痛 不

10、提倡长期使用理疗和锻炼理疗和锻炼 冷敷或热效应理疗 活动前使用热效应处理可改善脊柱僵硬感 剧烈运动后使用冷敷处理有利于小关节功能恢复 腰背肌锻炼、游泳、慢跑 增强腰背部肌肉力量 减肥作用 增加疼痛耐受性传统治疗传统治疗 中医中药中医中药 针灸、按摩、中药、磁疗.部分患者可得到优良效果 缺乏科学依据,副作用少、值得尝试.逾迦逾迦医师指导下进行 放松疗法放松疗法 手法治疗 仅提供短暂的改善 对于急性发作期可推荐使用药物治疗药物治疗 对乙酰氨基酚 轻到重度疼痛 症状性治疗不能控制炎症 肝损害风险 非甾体类消炎药（NSAIDs）中到重度疼痛 存在胃肠道等副作用 COX2 抑制剂 阿片类镇痛药 氨基葡萄

11、糖 透明质酸 肌肉松弛剂（妙纳、脊舒）抗炎治疗抗炎治疗 最基本药物治疗方法 减轻小关节炎症改变 改善症状，常用NSAIDsNSAIDNSAID的不良反应的不良反应 消化系统（胃肠道、肝）消化系统（胃肠道、肝）神经系统神经系统 心血管系统心血管系统 泌尿系统（肾）泌尿系统（肾）Bjarnason I.Gut 2003;52:1376-8序号序号 上消化道不良反应高危患上消化道不良反应高危患者者 心脑肾不良反应高危患者心脑肾不良反应高危患者 1高龄（年龄高龄（年龄 65岁）岁）高龄（年龄高龄（年龄 65岁）岁）2长期应用长期应用 脑血管病史（有过中风史或目前有一过性脑缺血脑血管病史（有过中风史或目

12、前有一过性脑缺血发作）发作）3口服糖皮质激素口服糖皮质激素 心血管病史心血管病史 4上消化道溃疡、出血病史上消化道溃疡、出血病史 肾脏病史肾脏病史 5使用抗凝药使用抗凝药 同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂 6酗酒史酗酒史 冠脉搭桥术围手术期（禁用冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）NSAIDs 治疗危险因素的评估治疗危险因素的评估 有效率（%）不良反应美洛昔康（n=3）68.410.2萘普生（n=7）64.529.2尼美舒利（n=4）79.820.2布洛芬（n=4）77.216.7双氯芬酸（n=3）77.119.3萘丁美酮（n=7）66.716.3

13、恶丙嗪（n=3）65.812.7施文.非甾体抗炎药治疗骨关节炎和类风湿性关节炎的疗效和不良反应的Meta分析.中华流行病学杂志2003，24：1044NSAIDs有效率及不良反应发生率国内19项荟萃分析IMPROVEIMPROVE 试验设计试验组共662例 美洛昔康(莫比可)7.5mg qd(两星期后不显效，剂量加大到15mg qd)对照组共647例常规NSAID治疗年龄(4170岁)及性别二组具有可比性疗效评价WOMAC分数副作用评估Impact of Meloxicam on Prescription Regimens in Osteoarthritis vs.Everyday caret

14、he western Ontario and McMaster universities osteoarthritis index IMPROVE 试验：试验：常规治疗组所用药物常规治疗组所用药物IMPROVE试验结论 美洛昔康(莫比可)组疗效优于包括塞来昔布、罗非昔布在内的常规治疗组 美洛昔康(莫比可)组因疗效不佳及副作用引起的换药率低于常规治疗组 美洛昔康(莫比可)组的胃肠道耐受性优于常规治疗组EULAR 2001 PosterMELISSA试验结论 莫比可治疗OA疗效与双氯芬酸相似 莫比可比双氯芬酸 胃肠副反应少 心血管副作用少Hawkey et al.Br J Rheumatol 19

15、98;37;937-945 Meloxicam Large Scale International Study Safety Assessment 分分 类类 英英 文文 半衰期（半衰期（h）每日总剂量（每日总剂量（mg）每次剂量每次剂量（mg）次次/日日 丙酸衍生物丙酸衍生物 布洛芬布洛芬 ibuprofen21200240040060034萘普生萘普生 naproxen1450010002505002洛索洛芬洛索洛芬 loxoprofen1.2180603苯酰酸衍生物苯酰酸衍生物 双氯芬酸双氯芬酸 diclofenac275150255023吲哚酰酸类吲哚酰酸类 舒林酸舒林酸 sulind

16、ac184002002阿西美辛阿西美辛 acemetacin39018030603吡喃羧酸类吡喃羧酸类 依托度酸依托度酸 etodolac8.3400100040010001非酸性类非酸性类 萘丁美酮萘丁美酮 nabumetone2410002000100012昔康类昔康类 美洛昔康美洛昔康 meloxicam207.5157.5151磺酰苯胺类磺酰苯胺类 尼美舒利尼美舒利 nimesulide2-54001002002昔布类昔布类 塞来昔布塞来昔布 celecoxib1120010020012其他镇痛药物其他镇痛药物 氨酚曲马多氨酚曲马多盐酸曲马多盐酸曲马多 paracetamol tram

17、adol hydrochloride6736片片 12片片 23常用于常用于OA治疗的治疗的NSAIDs 介入治疗介入治疗 小关节封闭小关节封闭 选择性小关节封闭(强的松龙,透明质酸钠,NSAIDs注射剂？)X线引导下 去神经术（Rhizotomy）腰痛向臀部或大腿辐射，很少向大腿前方或膝关节以下放射MELISSA试验结论常用于OA治疗的NSAIDs改善症状，常用NSAIDsNeurosurg Focus.心脑肾不良反应高危患者骨关节炎是中老年人群中最常见的关节疾病（优选）腰椎骨关节炎的诊断及其治疗试验组共662例 美洛昔康(莫比可)7.60岁 患病率高达50%Neurosurgical Qu

18、arterly,1999,9退变进展导致椎管狭窄、腰椎失稳、侧弯Neurosurg Focus.基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增生腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,影像学退变与腰痛症状无明显相关性冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）性别因素:女性比男性更多见IMPROVE 试验：Neurosurgical Quarterly,1999,9步态和姿势改变(站立位患者)去神经术（Rhizotomy）低温冷冻 射频消融 等离子消融 射波刀(CyberKnife)Ray CD.Lumbar Facet Syndrome:Diagnosis and treatment b

19、y a percutaneous radiofrequency coagulation technique:revised methodology.Neurosurgical Quarterly,1999,9Gordon Li,M.D.CyberKnife Rhizotomy for Facetogenic Back Pain:A Pilot Study.Neurosurg Focus.2007;23(6):E2.手术治疗非融合手术 小关节囊切除 支撑性手术 棘突间稳定术 小关节支撑术 小关节置换术汤健 中国矫形外科杂志 2005，13（7）棘突间动态稳定术小关节 支撑术小关节置换术facet

20、 joint motion preservation techniqueHassan A.Serhan.Biomechanics of the Posterior Lumbar Articulating Elements.Neurosurg Focus.2007;22(1)Paul Mcafee.Treatment of Lumbar Spinal Stenosis With a Total Posterior Arthroplasty Prosthesis:Implant Description,Surgical Technique,and a Prospective Report on 2

21、9 Patients.Neurosurg Focus.2007;22(1)手术治疗手术治疗融合术融合术 融合性手术有确切的临床效果 适应征选择应慎重 多数情况下选择神经根管狭窄患者展望 更加规范的诊断和治疗措施 规范化的前瞻性观察 生物力学研究基本病理特点为关节突关节软骨损害、关节边缘和软骨下骨反应性增生对于急性发作期可推荐使用美洛昔康(莫比可)组因疗效不佳及副作用引起的换药率低于常规治疗组Doyle AJ,Merrilees M:Synovial cysts of the lumbar facet joints in a symptomatic population:prevalence o

22、n magnetic resonance imaging.好发部位：膝、髋、颈腰椎背伸时疼痛较前屈时更甚维持正常的腰椎稳定性、生理形态以及运动功能60岁 患病率高达50%腰椎骨关节炎的诊断及其治疗骨关节炎是腰痛最常见原因之一(占15%40%)Neurosurg Focus.Gut 2003;52:1376-8Gut 2003;52:1376-8多数情况下选择神经根管狭窄患者改善症状，常用NSAIDs对于急性发作期可推荐使用腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,并不是腰痛的根本原因症状性治疗不能控制炎症Neurosurgical Quarterly,1999,9中华流行病学杂志 2003年11月2

23、4卷第11期更加规范的诊断和治疗措施三关节复合体(腰椎复合关节):腰椎相邻椎体的上下关节突形成的关节与之相应节段的椎间盘选择性小关节封闭(强的松龙,透明质酸钠,NSAIDs注射剂？)Treatment of Lumbar Spinal Stenosis With a Total Posterior Arthroplasty Prosthesis:Implant Description,Surgical Technique,and a Prospective Report on 29 Patients.腰椎小关节因关节软骨退变、增生等而导致的炎性改变冠脉搭桥术围手术期（禁用NSAIDs）美洛昔康

24、(莫比可)组的胃肠道耐受性优于常规治疗组对于急性发作期可推荐使用腰椎小关节退变是人体正常的老化过程,并不是腰痛的根本原因对于急性发作期可推荐使用paracetamol tramadol hydrochlorideNeurosurg Focus.步态和姿势改变(站立位患者)美洛昔康(莫比可)组的胃肠道耐受性优于常规治疗组同时使用血管紧张素转换酶抑制剂及利尿剂5mg qd(两星期后不显效，剂量加大到15mg qd)IMPROVE试验结论美洛昔康(莫比可)组因疗效不佳及副作用引起的换药率低于常规治疗组中华流行病学杂志 2003年11月24卷第11期EULAR 2001 Poster 椎间盘退变与小关节退变的对应关系 对于小关节退变,除了治疗疼痛,是否应该更加积极处理结构性改变