连续性血液净化治疗在临床应用课件.ppt

1、11、血液净化疗法概念和范畴、血液净化疗法概念和范畴2、血液净化疗法的演变、血液净化疗法的演变3、血液净化疗法临床应用、血液净化疗法临床应用4、连续性血液净化治疗（、连续性血液净化治疗（CBP）2血液净化疗法概念和范畴（血液净化疗法概念和范畴（1）通过一些治疗手段（如血液透析）通过一些治疗手段（如血液透析）达到清除体内有毒物质和代谢产物，并达到清除体内有毒物质和代谢产物，并能纠正体内内环境异常的一系列方法，能纠正体内内环境异常的一系列方法，统称为血液净化疗法。统称为血液净化疗法。基本源于透析疗法，或称人工肾。基本源于透析疗法，或称人工肾。3血液净化疗法概念和范畴（血液净化疗法概念和范畴（2）血

2、液净化疗法血液净化疗法透析疗法透析疗法血液透析血液透析（人工肾）（人工肾）腹膜透析腹膜透析血液灌流血液灌流血浆置换血浆置换血液滤过血液滤过血液滤过血液滤过血液透析滤过血液透析滤过免疫吸附免疫吸附人工肝脏人工肝脏单纯超滤单纯超滤脂蛋白分离脂蛋白分离连续性肾脏替代治疗连续性肾脏替代治疗其他（如生物滤过）等其他（如生物滤过）等4ESRD Incidence Rates by Year1988-1997AJKD,Vol 34,1999Rate/Million Pop./Year 1997x15025030019888990919293949596200From 1992-1996,AverageAnn

3、ual Incidence Rates:Overall =5%Diabetic=9%5ESRD Incidence Rates by Year1988-1997050100150198889909192939495961997Rate/Million Pop./YearAJKD,Vol 34,1999YEARDiabetesGlomerulonephritisOtherHypertension6血液净化疗法的演变血液净化疗法的演变1943年年HD首次应用到人体首次应用到人体50年代年代HD应用于急性肾衰竭应用于急性肾衰竭60年代年代HD应用慢性肾衰应用慢性肾衰60年代中期年代中期PD应用于临床

4、应用于临床60年代末提出连续性肾脏替代治疗概念年代末提出连续性肾脏替代治疗概念70年代的血液滤过年代的血液滤过70年代血液灌流年代血液灌流80年代不同透析方式，血浆置换年代不同透析方式，血浆置换90年代高通量透析年代高通量透析90年代免疫吸附，人工肝脏年代免疫吸附，人工肝脏7连续性血液净化治疗（连续性血液净化治疗（CBP）?CRRT Continuous renal replacement therapy?CBP Continuous Blood purification?ICBP Intensive care blood purification名称名称?8CRRT的特点的特点9更好的血液动

5、力学稳定性更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好溶质清除性更好溶质清除性更好溶质清除性维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质清除炎症介质清除炎症介质改善营养支持改善营养支持改善营养支持CRRT的优越性的优越性10CRRT的优越性的优越性11原理与机制原理与机制500050000500 吸附对流弥散1213氯化钠 Sodi um C hl ori de 58.5尿素 urea 60磷酸 phosphat e aci d 96肌酐 C rea

6、t i ni ne 113尿酸 U ri c Aci d 168葡萄糖 G l ucose 180原理与机制：小分子物质原理与机制：小分子物质14多肽多肽 Pepti de A 778Pepti de A 778 Vi tB 12 Vi tam i n B 12 1355 Vi tB 12 Vi tam i n B 12 1355菊糖菊糖 I nul i nI nul i n 5200 5200微球蛋白微球蛋白 B 2-B 2-m i crogl obul i nm i crogl obul i n 11800 11800肝素肝素 H epari n 11200H epari n 11200肌

7、球蛋白肌球蛋白 M yogl obi nM yogl obi n 17000 17000因子因子D Factor D 24000D Factor D 24000白介素白介素1 1 I nterl euki nI nterl euki n-1 31000-1 31000蛋白酶蛋白酶 Pepsi n 35000Pepsi n 35000肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子Tum or N ecrosi s Factor 39000-225000Tum or N ecrosi s Factor 39000-225000原理与机制：中分子物质原理与机制：中分子物质15Pre-al bum i n 55000Pre

8、-al bum i n 55000 A nti throm bi n A nti throm bi n 3 65000 3 65000 A l bum i n 66000 A l bum i n 66000H em ogl obi n 68000H em ogl obi n 68000 Prothrom bi n Prothrom bi n 68000 68000 Transferri n Transferri n 76500 76500 I gG I gG 160000 160000 Fi bri nnogen Fi bri nnogen 341000 341000Fi bronecti n

9、Fi bronecti n(di m erdi m er)450000)450000 原理与机制：大分子物质原理与机制：大分子物质16LPS 100000 TNF-a 17400 Il-b 17000 IL-6 22000-29000IL-8 8000-9000 IL-10 35000-40000 C3a 2500 C5a 2800 缓激肽 1060B内非肽 4000外 毒 素 的 分 子 量LPS 200000-900000 类 脂 A相 关 片 断 2000-4000肽 聚 糖 1000-20000胞 壁 酸 400-1000外 毒 素 20000-50000外 毒 素 片 断 小 于 5

10、000炎症介质等的分子量炎症介质等的分子量17治疗方式治疗方式CVV CVVHD CVVH CVVHDF CVVHDF CVHFCAV CAVHD CAVH CAVHDF HD HF HDFCRRT治疗方式治疗方式1819CVV CVVHD CVVH CVVHDF CVVHDF CVHFCAV CAVHD CAVH CAVHDF HD HF HDF201.连续动连续动-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CAVH）利用人利用人体动体动-静脉血液压力差，驱动血液静脉血液压力差，驱动血液 直接通直接通过一个高效低阻力滤器，日超滤过一个高效低阻力滤器，日超滤 12-18升升液体，相当于肾小球滤过率液体，相当

11、于肾小球滤过率 8-14毫升毫升/分分钟。钟。heparinExchange solutionFiltrationCAVH212.连续性静静脉血液滤过连续性静静脉血液滤过(CVVH)借助血借助血泵驱动血液循环泵驱动血液循环,血流量可达血流量可达250mL/分分,超滤量超滤量2456L/日日,相当于肾小球滤过率相当于肾小球滤过率1650mL/分。分。HeparinExchange SolutionExchange SolutionFiltrationCVVH22HeparinExchange SolutionExchange SolutionPumpDo DiCVVHDF234.连续性动静脉血液

12、透析（连续性动静脉血液透析（CAVHD）和连）和连续性静静脉血液透析（续性静静脉血液透析（CVVHD）这两种技）这两种技术是术是CAVHDF和和CVVHDF的同一版本，区别的同一版本，区别是将滤器改为低通量的透析器，不需要输入置是将滤器改为低通量的透析器，不需要输入置换液。换液。HeparinPumpDo DiCVVHD2425262728 2930CBP是治疗急性肾衰（ARF）的有效方法，其他非肾疾病指征包括下列内容清除炎症介质清除液体清除内外源性毒性物质调节代谢紊乱313233清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、ARDS 心肺旁路心肺旁路清除

13、液体：清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。脑水肿、急性肺水肿。清除内外源性毒性物质清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒。药物或毒物中毒。调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质平衡失调、酸碱平衡失调。电解质平衡失调、酸碱平衡失调。临床应用临床应用34ARF 伴脑水肿ARFARF 伴心功能不全ARF伴高分解代谢败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）肝肾综合征（HRS）药物或毒物中毒成人呼吸窘迫综合征（ARDS）急性坏死性胰腺炎肝性脑病挤压

14、综合征临床应用临床应用3536ARF伴脑水肿伴脑水肿 Ronco等报道，等报道，HD后脑水明显内流，而持后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，时，IHD可以导致致命性颅压增高，而可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征。性，因此可预防失衡综合征。37ARF伴高分解代谢伴高分解

15、代谢 高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，白质，需大量补液，IHD难以控制液体的入量，难以控制液体的入量，而而CRRT可以安全和充分地控制液体利于营养可以安全和充分地控制液体利于营养的补充。用的补充。用KT/V表示表示HD充分性，对同样充分性，对同样KT/V值，值，CRRT比比 HD有较好的营养状态。有较好的营养状态。38 严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在在ICU病房发病率高，死亡率达病房发病率高，死亡率达40-80%。近来。近来发现，其原因与发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子等细胞

16、因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的的重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能 有效地终止炎症反应过程。有效地终止炎症反应过程。39 Hoffomann等对等对16例败血症患者和例败血症患者和5例健康对例健康对照行连续性静照行连续性静-静脉血液滤过（静脉血液滤过（CVVHF）治疗，）治疗，发现发现CVVHF能较好地清除血中能较好地清除血中IL-1、IL

17、-8、C3a、C5a等成分，显示了较好的治疗作用。然而也有学等成分，显示了较好的治疗作用。然而也有学者对者对HF效果表示怀疑，效果表示怀疑，TNF、IL-1等物质半衰等物质半衰期短，其内源性清除至少分别为期短，其内源性清除至少分别为10-34ml/kg/h和和14-45ml/kg/h，而持续性血滤的清除率仅为，而持续性血滤的清除率仅为10ml/kg/h，似 乎 对 此 类 物 质 清 除 帮 助 不，似 乎 对 此 类 物 质 清 除 帮 助 不 大。大。40 另外目前使用的滤过膜，截流量一般为30KD，而TNF分子量为17KD，且具有活性的TNF以三聚体形式存在，而单体多与分子量为27-33

18、KD的可溶性受体结合，因而HF一般不能清除TNF，同时炎症反应时体内产生的抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、IL-10等，分子量均小于30KD，易被 清除，对治疗不利。41 因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助，并主张败血症存率可能有极大的帮助，并主张败血症患者早期采取血液净化疗法，对清除有患者早期采取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定，预防多脏害物质，维持体内环境稳定，预防多脏器功能衰竭综合征（器功能衰竭综合征（MODS）的发生有）的发生有利，可提高存活率。利，可提

19、高存活率。42 CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学力学 的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统（醛固酮系统（RAS）激活、心）激活、心钠素（钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经

20、体液因子的变化，虽在一定程激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造而造 成恶性循环。成恶性循环。43 CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰竭，心功能级，肾功能正常患者，行静-静脉缓慢连续超滤（VVSCUF）取得了良好疗效。39位存活者一个月后心功能 有不同程度的 改善，其中26位心功能恢复到级，13

21、位恢复到级，平均心胸比例从0.68 0.15下降到0.62 0.10，胸片示肺动脉高压，肺淤血明显改善。可见对常规治疗无效的CHF患者，CRRT不失为一个 良好的治疗方法。44 慢性肝功能衰竭，肝硬化患者一旦出现HRS，病情恶化，病死率高。HRS的发生与肾素-血管紧张素系统活性升高，血液动力学紊乱、内毒素血症、血中毒性代谢产物浓度升高有关。近来认为早期HRS者肾功能衰竭尚属可逆时，透析治疗能取得满意疗效。季大喜等用CRRT联合血浆置换和血液灌流治疗3例HRS患者获得成功。但尚应看到，CRRT短期用于肝衰，病人可改善某些症状，但不能替代肝脏的合成和代谢功能，病情 最终改善需要肝移植或人工肝替代治

22、疗。45 当常规治疗不能缓解毒性作用或伴有严重肝肾损害威胁生命时，应及时选用血液净化疗法。选用大孔径，高通透率的滤过膜，一般分子量小于30KD的药物或毒物只要不与白蛋白结合，都能滤过清除。除了滤过作用，高分子合成膜尚能吸附部分药物，降低其血药浓度。目前已知阿米卡星、卡那霉素、妥布霉素、万古霉素、唆苄西林、5-氟胞嘧啶、链霉素、金刚胺、阿糖胞苷、氨甲喋呤等多种药物在HF中清除率高。46 研究表明，清除炎症介质可以改善ARDS预后，有人对ARDS患者用标准HD和CRRT随机治疗，提示血液滤过可以改善存活率，而血气参数变化比对照组更好。排除大量血管外肺水是血液滤过有益于ARDS的另一个机制。Lagg

23、ber等对比观察心源性肺水肿和ARDS患者用单纯超滤和血液滤过对排除肺水的作用，表明两组患者分流部分下降。CRRT治疗引起的低体温可以应用于ARDS患者，可以减少二氧化碳的产生、减少辅助通气，以避免由换气装置导致的肺损伤。此外，减少二氧化碳产生，结合置换液 中碳酸氢盐的碱化作用，可耐受碳酸血症。47 急性坏死性胰腺炎的发生机制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺组织以及胰蛋白酶进入血管床，作用于各种不同的细胞，释放出一些血管活性物质，如5-羟色胺、组织胺、激肽酶，导致胰腺坏死、炎症反应、血管弥漫损伤、血管张力改变，引起血管、肝、肾脏功能不全。Purcaru等认为，在胰腺炎毒素未进入血液循环之前应采取

24、清除疗法，包括胸腔引流和腹腔灌流，以及血液净化疗法，如血液滤过或血液透析滤过。4849 肝昏迷一般认为和血中氨、假性神经递质、血中芳香族氨基酸比例失调有关。HF可以清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可以提高支链氨基酸与芳香族氨基酸的比值，增加脑脊液中cAMP的含量，表明改善脑内能量代谢，使肝昏迷患者清醒。但应看到，HF不能逆转肝脏病理，仅是提高肝病患者清除率，有足够的时间让肝组织得以再生。50挤压综合征 横纹肌的缺血、感染、过度的能量消耗，直接机械损伤等都能造成横纹肌溶解，肌红蛋白血症，临床以挤压综合征最常见。肌红蛋白在酸性条件下沉淀于肾小管，及其直接的毒性作用是造成

25、急性肾功能衰竭的主要原因。肌红蛋白分子量是17KD，容易透过滤过膜，国外学者从动物实验及挤压综合征患者行CAVH治疗，认为早期CAVH治疗可以有效清除肌红蛋白并对缩短肾功能恢复时间及并发症有益。51525354555657585960 CRRT技术近年来发展迅速，治疗范围不断扩展，随着对CRRT理论上认识的进展，许多研究已把其应用指征放宽到上述多种疾病，而无论有无ARF。在急救医学治疗中显示其独特功效，成为挽救危重ARF、MODS等疾病的重要手段，已逐步成为一个基础性的治疗手段。61 CRRT技术近年来发展迅速，治疗技术近年来发展迅速，治疗范围不断扩展，随着对范围不断扩展，随着对CRRT理论上

26、认理论上认识的进展，许多研究已把其应用指征放识的进展，许多研究已把其应用指征放宽到上述多种疾病，而无论有无宽到上述多种疾病，而无论有无ARF。在急救医学治疗中显示其独特功效，成在急救医学治疗中显示其独特功效，成为挽救危重为挽救危重ARF、MODS等疾病的重要等疾病的重要手段，已逐步成为一个基础性的治疗手手段，已逐步成为一个基础性的治疗手段。段。结语结语626364中文中文英文英文缩写缩写连续性动静脉血液滤过连续性动静脉血液滤过连续性静脉静脉血液滤连续性静脉静脉血液滤过过动静脉缓慢连续性超滤动静脉缓慢连续性超滤静脉静脉缓慢连续性超静脉静脉缓慢连续性超滤滤连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析连

27、续性静脉静脉血液透连续性静脉静脉血液透析析连续性动静脉血液透析连续性动静脉血液透析滤过滤过Continuous arteriovenous hemofiltrationContinuous venovenous hemofiltrationArteriovenous slow continuous ultrafiltrationVenovenous slow continuous ultrafiltrationContinuous arteriovenous hemodialysisContinuous venovenous hemodialysisContinuous arterioveno

28、us hemodiafiltrationCAVHCVVHAVSCUFVVSCUFCAVHDCVVHDCAVHDF65中文中文英文英文缩写缩写连续性静脉静脉血液透连续性静脉静脉血液透析滤过析滤过连续性高通量透析连续性高通量透析高通量血液滤过高通量血液滤过连续性血浆滤过吸附连续性血浆滤过吸附日间连续性动肾脏替代日间连续性动肾脏替代治疗治疗Continuous venovenous hemodiafiltrationContinuous high flux dialysisHigh volume hemofiltrationContinuous plasmafiltration adsorption

29、Day-time continuous renal replacement therapyCVVHDFCHFDHVHFCPFADCRRT66MD-2CD14CD14脂多糖脂多糖TLR4CpG DNA TLR9 鞭毛蛋白鞭毛蛋白 TLR5 肽聚糖肽聚糖TLR6-TLR5 脂壁酸脂壁酸TLRX-TLR2一般信号一般信号特殊信号特殊信号特殊信号特殊信号反应反应1反应反应2革兰氏阴性菌革兰氏阴性菌革兰氏阳性菌革兰氏阳性菌67LPSTNFIL-1IL-1 IFNIFN C5aC5a TLR4丝氨酸丝氨酸激酶激酶NF-BNF-B HSF氧化应激氧化应激+1B1BTNFTNFHSP70mRNA+线粒体氧化应

30、激线粒体氧化应激INOSCOX2mRNA-CD14细胞色素细胞色素C68拮抗剂拮抗剂对照组死亡率（对照组死亡率（%）治疗组死亡率（治疗组死亡率（%）IL-IraAntibradykinkinAnti-PAFAnti-TNFSoluble TNF ReceptorAntiprostaglandinAll Studies353650363740393139453537403669各种严重应激各种严重应激炎症反应炎症反应抗炎反应抗炎反应内环境稳定内环境稳定内环境稳定内环境稳定致炎因子的大量并持续释放致炎因子的大量并持续释放抗炎因子的大量并持续释放抗炎因子的大量并持续释放各种炎症介质大量释放，免疫失蘅

31、各种炎症介质大量释放，免疫失蘅第一阶段：局部反应第一阶段：局部反应第二阶段：开始炎症反应阶段第二阶段：开始炎症反应阶段第三阶段：全身炎症反应阶段第三阶段：全身炎症反应阶段第四阶段：脓毒症阶段第四阶段：脓毒症阶段第五阶段：免疫失调阶段第五阶段：免疫失调阶段70正常人正常人SIRSSepsis抗原提呈抗原提呈HLA-DR表达表达（%）分泌功能分泌功能TNF（pg/mlpg/ml）IL-6 IL-6（pg/mlpg/ml）IL-10 IL-10（pg/mlpg/ml）94.38 4.151095.43 253.14253.141747.531747.53523.02523.02235.99 235.

32、99 98.7798.7728.03 12.7212.721552.51552.5927.39927.393683.7 3683.7 1561.851561.85472.67 472.67 175.23175.2317.28 10.3110.31186.68186.6896.6196.611000.961000.96594.3594.38 8223.22223.22102.26102.26710102030405060708020406080Time(h)SIRSSepsisHLA-DR(%)P0.05,P0.01,vs 0h;P0.05,vs the Sepsis group 7201020

33、304050607080100Time(h)SIRSHLA-DR(%)Sepsis200300400500 P0.05,P0.01,vs 0h;P0.05,vs the Sepsis group 73 正常人正常人SIRSSepsisPro-inflammatory cytokinesIL-6 IL-6（pg/mlpg/ml）TNF（pg/mlpg/ml）10.010.033.1733.1719.5219.52339.78211.92211.92108.84108.8446.2946.29278.71278.71169.59169.5989.99 89.99 58.2758.27Anti-in

34、flammatory cytokinesIL-10 IL-10（pg/mlpg/ml）IL-10/IL-10/TNF6.326.320.190.1934.2834.2821.8921.890.510.510.310.3176.25 31.4631.462.11 2.11 1.121.1274020406080Time(h)0.511.522.53SIRSSepsis P0.05,vs 0h;P0.05,vs the Sepsis group75CBP治疗时间治疗时间(h)通透性通透性(%)Sepsis SIRS group021224487227.8 4.34.325.525.51.91.92

35、2.322.34.34.320.620.65.95.916.716.74.44.417.217.27.07.018.8 3.43.419.119.13.93.915.215.23.63.614.214.24.34.314.514.53.23.214.314.32.52.576CBP治疗时间治疗时间(h)SIRS with ARDS(n=12)E-selection Permeability(%)0212244872193.5 107.8107.8155.2155.2100.3100.3132.2132.280.780.7139.7139.772.072.0120.6120.671.771.79

36、4.194.137.637.625.9 4.74.722.422.44.74.720.420.44.44.418.718.75.05.016.916.96.86.816.716.74.04.077CBP治疗时间治疗时间(h)SIRS with shock(n=6)血栓调节蛋白血栓调节蛋白(ng/ml)通透性通透性(%)021224487213.6 4.94.91.51.53.63.611.211.23.83.810.110.12.92.98.48.43.03.07.37.31.71.727.9 5.05.025.725.72.12.122.322.34.94.921.721.75.75.717.917.94.74.715.315.36.16.178Time(h)79Time(h)80Time(h)81Time(h)82