重症病人的观察及护理-课件.pptx

1、重症病人的观察及护理主要内容l一、什么是重症？l二、重症病人的判断标准l三、重症病人的观察l四、重症病人的护理一、什么是重症l定义 重症通常指病人的脏器功能衰竭,包括“六衰”;衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重(两个以上称“多脏器功能衰竭”),而最危重的情况莫过于心跳骤停。六衰l1、脑功能衰竭l2、循环功能衰竭l3、呼吸功能衰竭l4、心功能衰竭l5、肝功能衰竭l6、肾功能衰竭二、重症病人的判断l判断病情:危重症状:昏迷、呼吸困难、休克、抽搐、紫绀、苍白、大汗淋漓 频死症状:瞳孔散大或不先等大、频死呼吸、血压低或零、室性自博心率 三、重症病人的病情观察 视频(一)病情观察定义l定义 护理人员在工

2、作中积极启动视、听、嗅、触等感受器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息的过程。病情观察必须是审慎且有意识的,是一个连续性的过程,并非临时或偶发的活动。通过观察,及时发现病人的病情变化,并提供相应的治疗和护理措施,促进病人尽快康复。(二)观察内容l1、一般情况l2、生命体征l3、意识状态l4、瞳孔情况(二)观察内容:一般情况 1、面容与表情:急性病容,病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等,见于急性热病的病人;慢性病容,病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等,见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝,我们称它为“无欲貌”;

3、破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容;甲亢病人为恐惧面容等等。(二)观察内容:一般情况l2、皮肤与黏膜 皮肤作为全身最大的器官,覆盖于身体表面,有着感受、调节体温、屏障、分泌排泄、新陈代谢等作用。同时一些疾病会导致皮肤的改变,如:皮肤黄染提示有胆汁淤积或肝炎;皮肤苍白失血过多;口唇呈樱桃红提示一氧化碳中毒等。(二)观察内容:一般情况l3、营养与体型 目的在于准确了解患者当前的情况,判断患者营养情况,预估发生营养不良所致后果的危险性,有预见性的进行适合的营养支持。(二)观察内容:生命体征l 1、体温 正常人的腋下温度为3637。体温突然升高,多见于急性感染的病人;体温低于35,见于休克和极度衰竭

4、的病人;持续高热、超高热、体温持续不升均表示病情严重。(二)观察内容:生命体征l2、心率与心律 (1)心率:心脏每分钟跳动的次数。正常成人在安静状态下为60100次/分。心率快于150或慢于30次均提示病情加重。(2)心律:心脏跳动的节律。正常人心脏的跳动由“窦房结”指挥,这种心跳称为“窦性心律”。当心脏的起搏位置、频率以及冲动传导的路径等任何一项发生异常时,就会发生心律失常。(二)观察内容:生命体征l3、呼吸 机体与外界环境的气体交换过程称为呼吸。通过呼吸,机体从空气中摄取氧气,排出二氧化碳。正常成人安静时呼吸为1220次。应注意观察病人呼吸的频率、节律、深浅度、音响等的变化。如出现呼吸频率

5、高于40次分或低于8次分,以及潮式呼吸、间停呼吸等,均是病情危重的表现。(二)观察内容:生命体征l4、血压 是血管内血液对单位面积血管壁的侧压力,依照测量方式的不同分为无创血压和有创血压。在监测时应注意病人的收缩压、舒张压、脉压的变化,特别是观察高血压及休克病人的血压具有重要意义。如收缩压持续低于70mmHg或脉压低于20mmHg,多见于休克病人;如收缩压持续高于180mmHg或舒张压持续高于100mmHg,是重度高血压的表示。(二)观察内容:生命体征(1)无创血压(NBP):是一种间接测量人体血压的方法,其测量值与人体真正的血压有一定的差距,但因其简便、无痛苦,仍是一种常规的监测项目。l(2

6、)动脉血压(ABP):是利用流体的压力传递作用,将血管内的压力通过导管内的液体传递到外部的压力传感器上,然后通过特定的计算方法,将压力转换为数值。常用于需要严密观测血压变化的重症患者。(二)观察内容:生命体征 1、有创血压在监测过程中,要随时保持压力传感器与心脏在同一水平上。2、一般来说,有创血压测压值比无创血压测压值高520mmHg。(二)观察内容:生命体征l5、中心静脉压(CVP)中心静脉压反应右心房压力,是观察血流动力学的主要指标之一。对了解有效循环血容量和右心功能有重要意义。正常值为512cmH2O、(二)观察内容:生命体征l6、排泄物 (1)尿:尿液的观察同时也反映出肾的功能,危重病

7、人多有不同程度的肾损害,观察尿量尤为重要。正常情况下成人尿量为10002000ml/24h。超过2500ml/24h为多尿;少于400ml/24h为少尿;少于100ml/24h或12h内完全无尿为无尿。(二)观察内容:生命体征 (2)大便:大便是消化道代谢吸收后的排泄物,可反映其胃肠道功能。当消化道少量出血时,大便常规里会出现红细胞;消化道大量出血时,大便呈暗红色或柏油样。(二)观察内容:生命体征 (3)呕吐物:观察呕吐物的颜色、性状、量能够协助判断病情,如:呕吐物为咖啡色提示有消化道出血;呕吐物有大蒜味提示有机磷农药中毒等。(二)观察内容:意识状态l 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现

8、,是人对环境的知觉状态。意识正常的病人,其反应精确、语言清楚、思维合理、情感正常,对时间、地点、人物的判断力及定向力正常。l意识障碍是指个体对外界环境的刺激缺乏正常反应的精神状态。(二)观察内容:意识状态l依照其轻重程度可分为:1、嗜睡:持续处于睡眠状态,能被轻度刺激唤醒,回答问题简单缓慢,特别快又入睡。2、意识模糊:定向力障碍,思维和语言不连贯,有幻觉、错觉、精神错乱等。3、昏睡:持续处于熟睡状态,不易唤醒,强烈刺激可被唤醒,回答问题答非所问,且特别快入睡。(二)观察内容:意识状态 4、昏迷:浅昏迷:意识大部丧失,无自主活动,对光、声刺激无反应,对疼痛可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应。深昏迷

9、:意识完全丧失,对强刺激无反应。5、谵妄:是一种以兴奋性增高为主的高级神经中枢的急性失调状态。(二)观察内容:瞳孔l1、瞳孔的形状及大小 (1)正常瞳孔:在自然光线下,瞳孔直径为2、55mm,圆形,两侧等大、等圆,边缘整齐。(二)观察内容:瞳孔(2)异常瞳孔:瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小;瞳孔直径大于5mm为瞳孔扩大。常见异常:双侧瞳孔缩小:常见于有机磷农药、不啡、氯丙嗪等药物中毒;双侧瞳孔扩大:常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒等;瞳孔不等大:双侧瞳孔大小不一。(二)观察内容:瞳孔l 2、瞳孔对光反应 检查方法:用拇指和示指把上下眼睑分开,露出眼球,用聚光电筒直截了当照射瞳孔,以观

10、察瞳孔对光线的反应。正常情况下,双侧瞳孔经光线照射马上缩小,移去光源后又迅速复原,称为对光反应灵敏。如瞳孔经光线照射后,其大小不随光线的刺激而变化,称为对光反应消失,常见于深昏迷或危重病人。四、危重病人的护理l(一)紧密监测生命体征 若出现呼吸和心搏骤停时,马上通知医生,同时进行心肺复苏、协助医生行电除颤和气管插管等四、危重病人的护理l(二)保持呼吸道通畅 1、清醒病人应鼓舞并协助其作深呼吸或轻拍背,促使分泌物咯出,预防坠积性肺炎;2、昏迷病人应头偏向一侧,用吸引器吸出呼吸道分泌物,防止窒息。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰等,预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。四、危重病人的护理l(

11、二)加强临床护理 1、眼睛护理:对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理,可涂眼药膏或覆盖油性纱布,以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。2、口腔护理:保持口腔卫生,增进食欲。对不能经口腔进食者,更应做好口腔护理,防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。四、危重病人的护理 3、皮肤护理:危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素,有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理,做到“六勤一注意”,即:勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理,注意交接班。四、危重病人的护理 4、肢体被动锻炼:病情平稳时,应尽早协助病人进行被动肢体运动,每天 2 3 次轮流将病人的肢体进行

12、伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动,并同时作按摩,以促进血液循环,增加肌肉张力,帮助恢复功能,预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。四、危重病人的护理l(三)补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强,消耗大,对营养物质的需要量增加,而病人多胃纳不佳,消化功能减退,为保证病人有足够营养和水分,维持体液平衡,应 设法增进病人饮食,并协助自理缺陷的病人进食,对不能进食者,可采纳鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人,应注意补充足够的水分。四、危重病人的护理l(四)维持排泄功能 协助病人大小便,必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管

13、者执行尿管护理常规。四、危重病人的护理l(五)各管道护理 危重病人身上常常会有多根引流管,这些管道分别有不同的用途,是作为观察病情和治疗的重要手段及判断预后的重要依据。这些管道护理质量的高低,往往会影响患者的治疗及预后。四、危重病人的护理无菌 固定 通畅 体位 观察 记录四、危重病人的护理l1、人工气道的护理 人工气道是经口、鼻或直截了当经气管置入导管而形成的呼吸通道,以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。常见的人工气道有口/鼻咽通气管、气管插管和气管切开。四、危重病人的护理l(1)气管插管的护理 病人的头部稍后仰,协助其每12小时转动变换头部位置,幸免导管压迫咽喉部及头皮压伤。妥善固定导管,幸

14、免导管随呼吸运动上、下滑动而损伤气管粘膜;标明导管插入深度,随时检查导管位置,以及时发现导管有无滑入一侧支气管或滑出。选择合适的牙垫,应比导管略粗,幸免病人咬扁导管,影响气道通畅。四、危重病人的护理 保持导管通畅,及时吸出导管、口腔及鼻腔内的分泌物;定时雾化吸入,防止痰液粘稠不易吸出。保持口腔清洁,定时做好口腔护理,用3%双氧水和清水冲洗口腔,防止口腔溃疡。气管套囊每隔34小时放气35分钟,防止套囊对气管粘膜的长时间压迫。放气前,吸净口腔和咽部的分泌物。放气后,套囊以上的分泌物可流入气管,应经导管吸出。重新充气时应幸免压力过高。四、危重病人的护理 若气道阻力大或导管过细、无效腔气量大,可将留在

15、口腔外的过长导管剪掉。拔除气管插管后,紧密观察病人的反应,注意有无会厌炎、喉水肿、喉痉挛等并发症发生,并经鼻导管或开放式面罩给予吸氧,以防低氧血症。四、危重病人的护理l(2)气管切开的护理 固定导管的纱带要松紧适当,以容纳一手指为宜。支撑与呼吸机管道相连处的管道,以免重力作用于导管,引起气管受压而造成气管粘膜坏死。导管套囊适当充气,防止漏气或因压力过高而影响气管粘膜血液供应。四、危重病人的护理 切口周围的纱布每日2次定时更换,保持清洁干燥;经常检查切口及周围皮肤有无感染、湿疹等;局部涂抗生素软膏或用凡士林纱布;若使用金属带套囊导管,其内套管每日取出、消毒2次。套囊充气放气同气管插管。拔出气管导

16、管后,及时清除窦道内分泌物,经常更换纱布,使窦道逐渐愈合。四、危重病人的护理l2、动静脉置管的护理 (1)防止管道的折叠,排净空气,正确封管。(2)在使用深静脉置管(CVC)输液过程中,如出现管路不通时,用注射器回抽出血凝块,禁止正压粗暴冲管。(3)观察穿刺处皮肤情况并记录管道置入深度。四、危重病人的护理l3、各专科引流管的护理 (1)颅脑引流管:依照引流管的位置将引流袋固定于合适的位置。如:硬膜下引流低于创腔30cm。(2)胸腔闭式引流:保持引流装置的密闭性,并将引流瓶放置在低于置管处60cm。(3)T管、腹腔引流管:定时挤压,病人平卧时不能高于腋中线,坐起时不能高于腹部切口位置。四、危重病

17、人的护理l4、胃管的护理 (1)插入长度要合适,成人一般45-55cm,妥善固定,幸免脱出。固定胃管应用白色橡皮胶布贴于鼻尖部,胶布应每天更换 (2)保持胃管的通畅,防止打折,扭曲。(3)紧密观察胃液的颜色,性质,量,做好记录 (4)做好口腔护理四、危重病人的护理l5、鼻饲管的护理 (1)鼻饲前应确定胃管在胃内,且没有腹胀,胃潴留后,再行鼻饲。(2)鼻饲量每次不超过200ml,合理分配,制定间隔时间,鼻饲后再用温开水冲净鼻饲管,(3)鼻饲液温度要适宜,一般在3840oC。四、危重病人的护理l(六)确保病人安全 对谵妄、躁动和意识障碍的病人,要注意安全,合理使用保护具,防止意外发生。牙关紧闭、抽搐的病人,可用牙垫、开口器,防止舌咬伤,同时室内光线宜暗,工作人员动作要轻,幸免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱,确保病人的医疗安全。四、危重病人的护理l(七)心理护理 危重病人常常会表现出各种各样的心理问题,如突发的意外事件或急性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等;慢性病加重的病人,常表现为消极、多疑、绝望等。因此,在抢救危重病人一辈子命的同时,护理人员还须努力做好心理护理。感谢您的聆听！