重症病人血乳酸的监测-课件.ppt

1、代谢产物,产生于骨胳，肌肉，脑和红细胞。经肝脏代谢后由肾分泌排泄。血乳酸浓度取决于糖酵解的速度及乳酸被利用的快慢，如果因各种原因引起组织缺氧，丙酮酸未及氧化时即还原为乳酸，血乳酸测定可反映组织氧供和代谢状态以及灌注量不足。乳乳酸酸的的生生得最终产物。葡萄糖无论在有氧或乏氧状态，均先氧化成丙酮酸。乳乳酸酸的的生生粒体进一步氧化，在丙酮酸羧化酶的催化下生成乙酰辅酶A，再经三羧酸循环氧化产能分解为水和CO2乳乳酸酸的的生生乳乳酸酸代代转化为其他物质 肝脏56%肾脏34%其它10%。正正常常人人动动脉脉L血血乳乳酸酸浓浓度度血血乳乳酸酸浓浓度度血血乳乳酸酸浓浓度度血血乳乳酸酸浓浓度度，其高乳酸血症并非

2、由于乳酸产生过多，而在于清除障碍，原因可能是丙酮酸脱氢酶活性降低1体内产生的乳酸主要依靠肝脏清除，严重肝病时肝脏代谢能力不足，导致对乳酸的处理能力降低，出现高乳酸血症。Kruse报道重症肝炎时血乳酸2.2mmol/L者病死率为38%，血乳酸在2.26.9mmol/L之间者病死率为58%，当血乳酸7.0mmol/L时病死率为100%。2 糖尿病病人除存在微血管病变所致的组织供氧障碍而使乳酸生成增多外，双胍类降糖药抑制了糖原异生，即抑制了乳酸转化为糖原的过程，使血乳酸升高。血血乳乳酸酸浓浓度度高高血血乳乳缺陷G-6磷酸脱氢酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷

3、酸化缺陷)获得性高乳酸血症1A 型组织低氧2 B 型非组织低氧A型型组组衰竭心排量减少。2 动脉氧含量下降:窒息低氧血症CO中毒贫血3脓毒症B型型非非关。另外，胰岛素缺乏(绝对或相对)，PDH活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多)4恶性肿瘤(恶性肿瘤细胞一般存在内在的无氧糖酵解活性增强，如此在肿瘤细胞大量存在时，总体乳酸产生增加)5胃肠外营养(全胃肠外营养的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，还有果糖或山梨醇(可被代谢为果糖)。代谢性酸中毒可能是上述糖代谢的直接结果。果糖在细胞内被磷酸化为1-磷酸果糖，随后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮，一分子果糖被代谢三碳中间产物消耗2分子

4、ATP。在肝脏，高能磷酸键水平的减低抑制糖原异生和刺激糖酵解，如此在代谢处于代偿状态的个体中可能导致LA)6维生素缺乏7药物或毒物双胍类酒精甲醇水杨酸类儿茶酚胺山梨醇果糖茶碱血乳酸监/L 4.0 mmol/L 需需要要救救治治 9.0 mmol/L 死死亡亡率率极极高高血乳酸监体移除乳酸减少，或由于这两种情况同时存在，均会出现乳酸浓度的升高，当乳酸浓度超过2.0mmol/L应当考虑组织氧合不足。血乳酸监血乳酸监水平变化是一个进行性过程，血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除、转化及利用的速度，下降速度越快，预后越好，清除越滞缓或继续升高，病情越重，死亡率越高 乳酸清除率=(复苏前乳酸浓度一复

5、苏后乳酸浓度)/复苏前乳酸浓度x100%高乳酸时间(lactime)乳酸 2mmol/L所持续时间成人严重感染与感染性休克组织缺氧使乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前,组织低灌注与缺氧已经存在,乳酸水平已经升高。研究表明,血乳酸持续升高与APACHE 评分密切相关,感染性休克病人如血乳酸 4mmol/L,病死率80%,因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一成人严重感染与感染性休克如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度明显升高。进一步研究显示:感染性休克病人复苏6h内乳酸清除率10%者,血管活性药用量明显低于清除率低的病人,且病死率也明显降低(47.12%vs 72.17%,P 2

6、mmol/L所持续时间。更多的学者认为连续监测血乳酸水平,尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。因此,动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标 严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化（C级）低血容量休克复织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。但是，血乳酸浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态。研究显示，在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。低低血

7、血容容量量休休克克的的监监测测应应重重视视血血乳乳酸酸以以及及碱碱缺缺失失水水平平与与持持续续时时间间（C级）级）低血容量休克复人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmolL)预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳乳酸酸值值能更好地反映病人的预后。以乳酸清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以D02、V02和CI。以达到血乳酸浓度正常(2mmolL)为标准，复苏的第一个24h血乳酸浓度恢复正常(2mmolL)极为关键，在此时间内血乳酸降至正常的病人，在病因消除的情况下，病人的存活率明显增加。推荐意见21：动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关

8、，复苏效果的评估应参考这两项指标(C级)。治疗后乳酸浓度变化对治疗效果是一个很好的评价。对于确系细胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度与缺氧化的严重性相一致，因此，乳酸浓度可反映组织血液灌流衰竭的严重程度，可作为组织缺氧的定量性指标。机体内每增1mmol/L乳酸，等于氧债11.2ml，同时它可用来作为指导及时治疗和估计病人的预后。因而乳酸监测用于危重病人具有十分重要的意义。治治中毒严重者，纠正酸中毒 4 糖尿病患者，存在胰岛素不足，补充胰岛素结乳酸水平的意义可能更适合作为一个排除而不是确定组织缺氧的参数，即乳酸正常说明无组织缺氧;高乳酸血症提示存在组织缺氧和/或代谢紊乱;乳酸下降提示组织缺氧和/或代谢紊乱获得改善,对于确系细胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度与缺氧化的严重性相一致，因此，乳酸浓度可反映组织血液灌流衰竭的严重程度，可作为组织缺氧的定量性指标。(机体内每增1mmol/L乳酸，等于氧债11.2ml)，因而乳酸监测用于危重病人具有十分重要的意义,它可用来作为指导及时治疗和估计病人的预后。