非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南课件.pptx

1、非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南 定义 诊断 危险分层 治疗 出血并发症处理 特殊人群 长期治疗定义 NSTE-ACS:1、不稳定性型心绞痛2、非ST段抬高型心肌梗死心肌标志物（肌钙蛋白）病理生理 定义 诊断 危险分层 治疗 出血并发症处理 特殊人群 长期治疗诊断 临床表现 体格检查 诊断方法 心电图 生物标志物 无创影像学检查症状 胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂(双上臂或右上臂少见)、颈或颌放射，可以是间歇性或持续性。不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。临床特点 长时间(20 min)静息性心绞痛；新发心绞痛

2、，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS或级)；过去稳定性心绞痛最近1个月内症状加重，且具有至少CCS级的特点(恶化性心绞痛)；心肌梗死后1个月内发作心绞痛。CCS心绞痛分级体格检查 对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。诊断方法 心电图：特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变诊断方法 生物标志物：肌钙蛋白：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一 超敏肌钙蛋白：hs-cTn 肌酸激酶同工酶：ck-mb诊断方法 无创影像学检查：运动负荷试验 冠状动脉CTA对无反复胸痛、心电图正常和cTn水平正常但疑似ACS的

3、患者，冠心病可能性为低或中危 定义 诊断 危险分层 治疗 出血并发症处理 特殊人群 长期治疗危险分层 临床表现 心电图表现 生化指标 缺血风险评估 出血风险评估缺血风险评估 GRACE风险评分 TIMI风险评分 心电监测心肌标志物（肌钙蛋白）特征性的心电图异常包括ST段下移、一过性ST段抬高和T波改变阿司匹林：150-300mg负荷，75-100mg/d维持新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS或级)；不适合血运重建治疗的冠心病患者胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体类抗炎药/糖皮质激素的患者；冠状动脉CTA短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加桡动脉路径、血

4、栓抽吸、FFR不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。阿司匹林：150-300mg负荷，75-100mg/d维持无创影像学检查非阻塞性冠心病不典型表现包括上腹痛、类似消化不良症状和孤立性呼吸困难，常见于老年人、女性、糖尿病和慢性肾脏疾病或痴呆症患者。新发心绞痛，表现为自发性心绞痛或劳力型心绞痛(CCS或级)；桡动脉路径、血栓抽吸、FFR应激性心脏病除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。冠状动脉CTA对拟诊NSTE-ACS的患

5、者，体格检查往往没有特殊表现。冠状动脉栓塞运动负荷试验出血风险评估 CRUSADE评分 ACUITY评分 定义 诊断 危险分层 治疗 出血并发症处理 特殊人群 长期治疗治疗 一般治疗 抗缺血药物治疗 抗血小板治疗 抗凝治疗 他汀治疗 血运重建治疗一般治疗 氧疗、心电监护 吗啡 禁用非甾体抗炎药抗缺血治疗 硝酸酯类 受体阻滞剂 目标心率5560次/min CCB 尼可地尔 ACEI&ARB、螺内酯 短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加抗血小板治疗 阿司匹林：150-300mg负荷，75-100mg/d维持 P2Y12受体抑制剂：替格瑞洛(180 mg负荷剂量，90 mg/bid维持)或氯吡格

6、雷(负荷剂量300600 mg，75 mg/d维持)除非有极高出血风险等禁忌证，在阿司匹林基础上应联合应用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月抗凝治疗 肝素 低分子肝素 OAC：华法林、比伐卢定 CHA2DS2-VASc评分2 抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。他汀治疗 阿托伐他汀钙20mg/QN或 瑞舒伐他汀10mg/QN 如无禁忌证，应尽早启动强化他汀治疗，并长期维持。PCI术前使用负荷剂量他汀不优于常规剂量，不建议PCI术前使用负荷剂量他汀。血运重建治疗 侵入性治疗策略 至少1条极高危标准 选择紧急侵入治疗策略(2 h)至少1条高危标准 选择早期侵入治疗策略(24 h)至

7、少1条中危标准(或无创检查提示症状或缺血反复发作)选择侵入治疗策略(72 h)低危 先行无创检查(首选影像学检查)以寻找缺血证据保守治疗 冠心病患者：非阻塞性冠心病 不适合血运重建治疗的冠心病患者 冠状动脉造影正常的患者 应激性心脏病 冠状动脉栓塞 冠状动脉痉挛 冠状动脉微血管病变血运重建 PCI 桡动脉路径、血栓抽吸、FFR CABG 左主干或三支血管病变且左心室功能减低(LVEF50%)的患者(尤其合并糖尿病时)定义 诊断 危险分层 治疗 出血并发症处理 特殊人群 长期治疗出血并发症的处理 控制性低血压 高危患者减少剂量 质子泵抑制剂 胃肠道溃疡/出血史、正在应用抗凝药治疗、长期服用非甾体

8、类抗炎药/糖皮质激素的患者；2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒输血：早期死亡率增加4倍、死亡或心肌梗死增加3倍特殊人群 老年 女性 糖尿病 肾病 贫血 变异性心绞痛 房颤不适合血运重建治疗的冠心病患者短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加肌酸激酶同工酶：ck-mb2种或以下情况：年龄65岁，消化不良，胃食管反流病，幽门螺旋杆菌感染和长期饮酒1、明确NSTE-ASC,并进行危险分层对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。桡动脉路径、血栓抽吸、FFR瑞舒伐他汀10mg/QN抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。OAC：华法林、比伐卢定对拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查往往没有特殊表现。受体阻滞剂 目标心率5560次/min受体阻滞剂 目标心率5560次/min冠状动脉造影正常的患者至少1条极高危标准 选择紧急侵入治疗策略(2 h)生物标志物短效硝苯地平可导致冠状动脉疾病死亡率增加瑞舒伐他汀10mg/QN长期治疗 建议所有患者改善生活方式，包括戒烟、有规律的锻炼和健康饮食 二级预防降脂:LDL1.8mmol/L降压:140/90mmHg&140/85mmHg（糖尿病）降糖:HbA1c7%小结 1、明确NSTE-ASC,并进行危险分层 2、早期DAPT，并维持12月以上 3、早期侵入治疗 4、长期二级预防谢谢观看！