非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略培训课件.ppt

1、非发酵革兰阴性杆菌肺非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略炎的抗菌治疗策略 Most Common Non-Fermentative Gram-Negative Bacteria （NFGNB）Pseudomonas aeruginosa(most common)Acinetobacter species(second most common)Stenotrophomonas maltophilia(third most common)非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略2非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略3非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略4l治疗感染（肺炎，也可以包括治疗感染（肺炎，也可

2、以包括MV患者患者化脓性气管化脓性气管-支气管炎），而不是治疗支气管炎），而不是治疗痰或气管插管吸引物的分离菌；痰或气管插管吸引物的分离菌；l坚持靶向治疗，在选择性病例采用必要坚持靶向治疗，在选择性病例采用必要的经验性治疗；的经验性治疗；l优选药物、优化给药方案与途径。优选药物、优化给药方案与途径。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略5l治疗感染，而不是治疗治疗感染，而不是治疗分离菌分离菌l难，难，难难，难，难 策略之一策略之一非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略6Clinical StrategyThe presence of a new or progressive radiographi

3、c infiltrateat least two of three clinical features fever greater than 38_C,leukocytosis or leukopenia,purulent secretionsrepresents the most accurate combination of criteria for starting empiric antibiotic therapy.非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略7lQuantitative cultures can be performed on endotracheal aspirates

4、or samples collected either bronchoscopically or nonbronchoscopically,and each technique has its own diagnostic threshold and methodologic limitations.lThe choice of method depends on local expertise,experience,availability,and cost(Level II)非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略8l1.痰或痰或ETA、BALF、PSB标本定量或半标本定量或半定量培养。定量培

5、养。l2.与肺炎相符合的临床症状、体征和影像与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学表现；在已经接受抗生素治疗的患者学表现；在已经接受抗生素治疗的患者出现新的、或持续的、或加重的肺炎表出现新的、或持续的、或加重的肺炎表现。排除鼻窦炎和导管相关性菌血症。现。排除鼻窦炎和导管相关性菌血症。l3.宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先宿主因素，如基础疾病、免疫状态、先期抗生素治疗、其他与发病或预后相关期抗生素治疗、其他与发病或预后相关危险因素等。危险因素等。综合评估综合评估非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略9l4.结合其他有关肺炎的诊断标准，如结合其他有关肺炎的诊断标准，如VAP的的CPSI计分诊断。计分

6、诊断。l5.感染来源或途径，不动杆菌肺炎社区获得感染来源或途径，不动杆菌肺炎社区获得性者较医院获得性者病情凶险，菌血症、性者较医院获得性者病情凶险，菌血症、ARDS和和DIC等并发症多见，病死率高，被等并发症多见，病死率高，被认为代表一种独特的临床综合症，可能更认为代表一种独特的临床综合症，可能更需要早期经验性抗生素治疗。需要早期经验性抗生素治疗。l6.病原体特异性免疫指标（如病原体特异性免疫指标（如IG）和炎症）和炎症生物标志物，有待深入研究。生物标志物，有待深入研究。综合评估综合评估非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略10Significance of（+）Stenotrophomona

7、maltophilia culture in acute respiratory tract infection 19952000年间年间89例罹患急性呼吸道症状的患者，例罹患急性呼吸道症状的患者，92例次呼例次呼吸道标本（痰、吸道标本（痰、ETA、支气管冲洗或灌洗）分离到、支气管冲洗或灌洗）分离到Stenotrophomona.ma；52.2%患者本菌为唯一细菌，患者本菌为唯一细菌，8.3%患患者者3 3种细菌。种细菌。其中其中64例患者胸部例患者胸部X线没有实变。线没有实变。51例（例（80%）给予抗）给予抗Stenotrophomona.ma 治疗。治疗。21例（例（32.8%）为医院内

8、分离株。）为医院内分离株。总病死率总病死率20.3%；抗；抗Stenotrophomona.ma 治疗对结果未显治疗对结果未显示任何影响，生存组抗本菌治愈率示任何影响，生存组抗本菌治愈率27.5%，死亡组抗本菌治，死亡组抗本菌治愈率愈率30.8%.死亡相关唯一独立危险因素是低蛋白血症。死亡相关唯一独立危险因素是低蛋白血症。结论：呼吸道标本分离到结论：呼吸道标本分离到Stenotrophomona.ma，在在没有肺没有肺实变患者可能代表宿主功能削弱时的定植，而非侵袭性疾病。实变患者可能代表宿主功能削弱时的定植，而非侵袭性疾病。ERJ 2005；25：911-14非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策

9、略11 Ventilator-associated PneumoniaResults:Potentially-resistant bacteria:S.aureus(MRSA),P.aeruginosa,A.baumannii,S.maltophiliaRisk factors:Duration of MV(7d/OR=6.0)Prior antibiotic use(OR=13.5)Prior use of broad-sp.ant.(OR=4.1)Conclusions:Considering these risk factors may provide a more rational b

10、asis for selecting the initial therapy of VAP Trouillet JL et al.AJR CCM 1998;157:531非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略12铜绿假单胞菌？危险因素评估铜绿假单胞菌？危险因素评估Leone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385*：3周内未住过院和周内未住过院和10天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌天内未用过抗菌药物，不覆盖铜绿假单胞菌非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略13Leone et al.Crit Care Med 2007;35:379-385与后来分离到的病原菌

11、药敏对照，区分为治疗确当和不确当两种，VAP相关病死率分别为10%（10/100）和27%（4/15）。经验性治疗超广谱抗生素36例中，15例为不确当治疗。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略14标记物标记物 脓毒症诊断脓毒症诊断 脓毒症严重性脓毒症严重性 脓毒症预后脓毒症预后PCT 5+4+3+CRP 4+3+3+sTREM 5+2+2+IL-6 4+4+3+IL-8 2+3+3+TNF-2+-Sepsis Handbook 2008非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略15sTREM-1对肺炎的诊断价值（肯定）对肺炎的诊断价值（肯定）非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略16Oudhuis G

12、J,Inten Care Med 2009;35:1432-38sTREM-1对肺炎的诊断价值（否定）对肺炎的诊断价值（否定）AUC=0.58非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略17l目前可行的办法半定量培养、涂片和培目前可行的办法半定量培养、涂片和培养相互印证；养相互印证；l必须结合临床，发热、脓痰伴新出现的必须结合临床，发热、脓痰伴新出现的影像学改变（肺炎），或不伴影像学改影像学改变（肺炎），或不伴影像学改变（化脓性气管变（化脓性气管-支气管炎）；支气管炎）；l抗生素治疗患者病程中分离到的抗生素治疗患者病程中分离到的NFGNB菌株，参考病情，如果一度好转，复又菌株，参考病情，如果一度好转，

13、复又加重，应认为有意义。加重，应认为有意义。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略18l坚持靶向治疗坚持靶向治疗l在选择性病例采用必要的在选择性病例采用必要的经验性治疗经验性治疗非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略19ATS&IDSA:HAP/VAP指南治疗建议指南治疗建议 针对具有针对具有MDR 菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗菌株感染危险因素的患者的初始经验性治疗可能致病菌可能致病菌抗菌药物治疗抗菌药物治疗MDR 致病菌致病菌 -铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 -肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)-不动杆菌属不动杆菌属或或MRSA 头孢吡肟头孢吡肟,头孢他啶头孢他啶 或或亚胺培南亚胺培南

14、,美罗培南美罗培南 或或哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦 加加环丙沙星或左氧氟沙星环丙沙星或左氧氟沙星 或或氨基糖甙类药物氨基糖甙类药物(阿米卡星阿米卡星,庆大霉素庆大霉素 或妥布霉素或妥布霉素)加加利奈唑胺或万古霉素利奈唑胺或万古霉素 ATS&IDSA.Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略20IDSA/ATS HAP治疗指南治疗指南亚洲HAP治疗共识与与 IDSA/ATS 指南不同，指南不同，亚洲国家早发亚洲国家早发HAP即存在即存在对抗菌药物不敏感的革兰阴性对抗菌药物不敏感的革兰阴性肠杆菌肠杆菌MRSA主

15、要因为在主要因为在VAP患者中更早患者中更早检测出耐药菌株检测出耐药菌株由此，经验性抗感染治疗时由此，经验性抗感染治疗时更细分出更细分出早发早发HAP/早发早发VAP晚发晚发HAP/晚发晚发VAP应更早的覆盖耐药菌株治疗应更早的覆盖耐药菌株治疗非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略21病原菌种类病原菌种类早发且无早发且无MDR(n=8)MDR(n=8)晚发或有晚发或有MDRMDR（n=48n=48）合计合计株数株数构成构成%株数株数构成构成%株数株数构成构成%金葡菌金葡菌MRSAMRSA1 12.12.1131327.727.7141429.829.8鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌2 24.34.39

16、 919.119.1111123.423.4假单胞菌假单胞菌121225.525.5 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌7 714.914.97 714.914.9 其他假单胞其他假单胞1 12.12.14 48.58.55 510.610.6肠杆菌科肠杆菌科6 612.812.8 大肠埃希菌大肠埃希菌1 14.34.31 12.12.12 24.34.3 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌2 24.34.32 24.34.3 催产克雷伯菌催产克雷伯菌1 12.12.11 12.12.1 阴沟肠杆菌阴沟肠杆菌1 12.12.11 12.12.1洋葱伯克霍尔德洋葱伯克霍尔德2 24.34.32 24.34.3其他其

17、他0 00 02 24.34.32 24.34.3合计合计5 58.98.9424291.191.14747100100非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略22影响因素影响因素分类分类例数例数*病死率病死率OR95%CIP覆盖病原菌覆盖病原菌是是3432.4否否2060.04.61.2-16.80.023肾功能不全肾功能不全有有4637.0无无875.08.41.2-60.00.035MDR病原体病原体有有812.5无无4647.88.30.8-83.60.072APARCHE 152236.4153246.91.20.3-4.3 0.760费晓云、胡必杰、李华茵等费晓云、胡必杰、李华茵等.待

18、发表待发表非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略23l铜绿假单胞菌、不动杆菌在晚发性铜绿假单胞菌、不动杆菌在晚发性HAP/VAP需要早期需要早期经验性治疗覆盖；而嗜麦芽窄食单孢菌应当坚持靶向经验性治疗覆盖；而嗜麦芽窄食单孢菌应当坚持靶向治疗。治疗。l如果呼吸道标本未分离到铜绿假单胞菌、不动杆菌如果呼吸道标本未分离到铜绿假单胞菌、不动杆菌（真阴性），则停用相应抗生素（真阴性），则停用相应抗生素（De-escalation)。l治疗目标：铜绿假单胞菌肺部感染分治疗目标：铜绿假单胞菌肺部感染分3类，即吸入性肺类，即吸入性肺炎、血源性肺炎和慢性气道感染。前二者治疗目标应炎、血源性肺炎和慢性气道感染。前二

19、者治疗目标应当是临床症状消失和细菌清除；后者则不能要求达到当是临床症状消失和细菌清除；后者则不能要求达到细菌清除，仅能以临床症状改善或消退为目标，应避细菌清除，仅能以临床症状改善或消退为目标，应避免不必要过多用药和过长疗程。免不必要过多用药和过长疗程。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略24l优选药物、优选药物、l优化给药方案与途径。优化给药方案与途径。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略25传统药物：传统药物：氨基糖苷类氨基糖苷类 青霉素族（替卡西林及青霉素族（替卡西林及 Ti/Cl 复合制剂、哌拉西林及复合制剂、哌拉西林及Pip/Taz复合制剂、阿洛复合制剂、阿洛西林等）、西林等）、头孢菌

20、素（头孢他啶、头孢哌酮及其联合舒巴坦的复合制剂、头孢吡头孢菌素（头孢他啶、头孢哌酮及其联合舒巴坦的复合制剂、头孢吡肟肟 抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类(除外厄他培南除外厄他培南)抗抗假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星 氨基糖苷类氨基糖苷类老药新用：老药新用：多粘菌素多粘菌素 磷霉素磷霉素(仅用于联合治疗）仅用于联合治疗）新药：新药：比阿培南比阿培南(biapenem)多利培南多利培南(doripenem)头孢比普头孢比普(ceftobiprole)西他沙星（西他沙星（sitafloxacin）Pseudomonas aeruginosa治疗药

21、物治疗药物非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略26 碳青霉烯类与碳青霉烯类与MDRMDR绿脓的相关性绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉/三唑巴坦和头三唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关孢他啶的耐药显著相关1.Philipp M.Lepper et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Sept.2002,p.29202925.非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略27鲍曼不动杆菌和碳青霉烯药物的使用鲍曼不动杆菌和碳青霉烯

22、药物的使用92非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略28获得碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的危险因素获得碳青霉烯耐药鲍曼不动杆菌的危险因素多变量分析多变量分析医院床位数医院床位数 500张张（OR6.61，95%CI，1.8-23.2）抗生素应用抗生素应用（OR4.36，95%CI，1.6-11.5）导尿管导尿管（OR2.77，95%CI，1.8-6.8）先前手术先前手术（OR2.02，95%CI，1.07-3.2）非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略29 S maltophilia 治疗药物治疗药物TMP-SMX MinocyclineTicarcillin-Clav.+AztreonamMerop

23、enemRespiratory quinolones,or Colistin/Polymyxin Burke A Cunha, .Bacterial Infections Updated:Oct 19,2009非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略30lPreferred:TMP-SMX 15-20(TMP component)mg/kg/d IV/PO in three divided doses.lAlternatives:ceftazidime 2gm IV q8h or ticarcillin/clavulanate 3.1gm IV q 4h or tigecycline 100mg

24、IV x 1,then 50mg IV q12h.lAlternative(fluoroquinolones):ciprofloxacin 500-750 mg PO/400mg IV q 12h,moxifloxacin 400 mg PO/IV every day,levofloxacin 750mg PO/IV every day(limited clinical experience;development of resistance with treatment observed in vitro).lSome experts recommend coverage with TMP/

25、SMX plus ticarcillin/clavulanate due to concern for resistance.lMultiply-resistant:colistin 2.5 mg/kg q12h IV.lRemove catheter in catheter-related bacteremia.lTreatment duration uncertain,but usually 14d.John G.Bartlett,M.D.03-26-2009 ABX非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略31非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略32鲍曼不动杆菌（鲍曼不动杆菌（MDRAB）治疗

26、药物）治疗药物 舒巴坦、舒巴坦、多粘菌素、替加环素多粘菌素、替加环素 联合用药：喹诺酮联合用药：喹诺酮+AMG/利福平利福平,碳碳青霉烯青霉烯+舒巴坦，舒巴坦，多粘菌素多粘菌素B+亚胺培南亚胺培南+利福平，以及含多粘菌素利福平，以及含多粘菌素E的多种联的多种联合方案体外显示协同作用，体内研究合方案体外显示协同作用，体内研究少，有待进一步研究。少，有待进一步研究。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略33非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略34非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略35非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略36Antibiotic ResistanceCommunity vs.Hosp

27、ital AcquisitionComparison of A.baumanii isolates obtained from the hands of homemakers to isolates obtained from 2 US hospitals23/222(10.4%)homemakers had A.baumanii isolated from handsAntimicrobial resistanceHospital(n=101)Community(n=23)Odds Ratio(CI95)3rd generation cephalosporins88%9%78(15-553)

28、Carbapenems64%4%39(5-811)Aminoglycosides43%4%16(2-337)Multidrug resistant*37%0%Not calculable*cephalosporins+carbapenem+aminoglycosideZeana C.Infect Control Hosp Epidemiol 2003;24:275-279.非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略37非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略38非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略39非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略40非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略41非发酵革兰阴性杆菌肺炎的

29、抗菌治疗策略42Kuo LC,et all.Clin Microb Infect,2007;13:196-198非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略43非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略44Diagn Microbiol Infect Dis.2005:52:317322协同协同部分协同部分协同相加相加无关无关拮抗拮抗非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略45非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略46非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略47非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略48非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略49非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略50非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略5

30、1非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略52非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略54非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略55非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略56非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略57-内酰胺类、碳青霉烯类内酰胺类、碳青霉烯类 宿宿 主主 /感感 染染 TMIC%MIC%正常，轻、中度正常，轻、中度 40-6040-60 重症感染重症感染 6060 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 90-10090-100 铜绿假单胞菌感染铜绿假单胞菌感染 100100Tumidge J.CID,1998McNabb BL.Pharmacodynamics,2002非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治

31、疗策略58l4名志愿者接受名志愿者接受Amox/Sulbat不同剂量方案静不同剂量方案静脉给药，不同时间点采集血清，进行体外杀脉给药，不同时间点采集血清，进行体外杀菌曲线测定。受试菌曲线测定。受试A.baum菌株菌株Sulbat的的MIC为为4mg/L。l结果和结论：结果和结论：Sulbat 2.0 q6h 灌注时间灌注时间30min-最佳方案最佳方案 Sulbat 1.0 q68h 灌注时间灌注时间 3h-同样适用同样适用BJID2009,13（5）：）：348-352非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略59非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略60非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略61AA

32、C1988;32:4142AAC1988;32:4142结论：没有差异，安全性良好。结论：没有差异，安全性良好。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略62舒普深增加频次可提供更好舒普深增加频次可提供更好PK/PD舒普深两种剂型不同给药频次常规剂量的舒普深两种剂型不同给药频次常规剂量的TMIC%达标率比较达标率比较舒普深舒普深(2:1)1.5g q8h(2:1)1.5g q8hMICMIC%TMIC%TMIC*646413 13 323234 34 161656 56 8 877 77 4 498 98 2 2119 119 1 1141 141 0.50.5162 162 0.250.25183

33、 183 0.1250.125204 204 0.6250.625226 226 舒普深舒普深(1:1)2g q12h(1:1)2g q12h MICMIC%TMIC%TMIC*64649 9 323223 23 161637 37 8 851 51 4 465 65 2 280 80 1 194 94 0.50.5108 108 0.250.25122 122 0.1250.125136 136 0.6250.625150 150 舒普深舒普深(2:1)3g q12h(2:1)3g q12hMICMIC%TMIC%TMIC*646422 22 323235 35 161648 48 8 86

34、2 62 4 475 75 2 288 88 1 1102 102 0.50.5115 115 0.250.25128 128 0.1250.125142 142 0.6250.625155 155 2.舒普深说明书；3.REITBERG DP,MARBLE DA,SCHULTZ RW,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,1988,p.503-509；5.REITBERG DP,WHALL TJ,CHUNG M,et al.ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY,Jan.1988,p.42-46*基于舒普深

35、药代动力学参数计算。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略63l新加坡报道，新加坡报道，21例例MDR-AB&PA肺部感染应用肺部感染应用Colistin喷雾治疗，临床有效喷雾治疗，临床有效57.1%，细菌学有，细菌学有效率效率85.7%.(CID2005;41:754-7)l近期评论：以往大多为病例报告或描述性研究。近期评论：以往大多为病例报告或描述性研究。最近安慰剂最近安慰剂RCT在化脓性支气管炎采用喷雾作在化脓性支气管炎采用喷雾作为静脉治疗的辅助治疗，结果证明优于安慰剂为静脉治疗的辅助治疗，结果证明优于安慰剂组。文章提到新的喷雾用组。文章提到新的喷雾用AMK（肺内分布更（肺内分布更好）能减

36、少全身用药量。作者主张局部喷雾给好）能减少全身用药量。作者主张局部喷雾给药仅限于药仅限于MDR-GNB-VAP。（Curr Opin Infect Dis200922:154-8)非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略64lA.baum治疗药物中舒巴坦是目前推治疗药物中舒巴坦是目前推荐的、而且是有供应的药物。荐的、而且是有供应的药物。l可以考虑以舒巴坦为基础的联合治可以考虑以舒巴坦为基础的联合治疗。疗。l体外药敏可能与疗效不相关，有待体外药敏可能与疗效不相关，有待进一步研究。进一步研究。l按按PK/PD合理安排治疗方案。合理安排治疗方案。非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略65非发酵革兰阴性杆菌肺炎的抗菌治疗策略66