非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗培训课件.ppt

1、RR非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗RR淋巴系统淋巴系统 淋巴系统以网状的淋巴管分布于人体，将淋巴淋巴系统以网状的淋巴管分布于人体，将淋巴液从组织引流至中央静脉。淋巴细胞是起源于液从组织引流至中央静脉。淋巴细胞是起源于胸腺和骨髓的造血干细胞，分布在淋巴结、血胸腺和骨髓的造血干细胞，分布在淋巴结、血液和许多组织中。液和许多组织中。淋巴细胞两种主要类型为淋巴细胞两种主要类型为T T细胞和细胞和B B细胞。细胞。淋巴结中的网状细胞（组织细胞和巨噬细胞）淋巴结中的网状细胞（组织细胞和巨噬细胞）从淋巴液中清除外来物质。从淋巴液中清除外来物质。非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗2RR淋巴瘤淋巴瘤 是一种起源于淋巴系统的恶性

2、肿瘤，淋是一种起源于淋巴系统的恶性肿瘤，淋巴瘤可以发生在有淋巴细胞分布的任何巴瘤可以发生在有淋巴细胞分布的任何部位。部位。组织学可见淋巴细胞和组织细胞的肿瘤组织学可见淋巴细胞和组织细胞的肿瘤性增生。性增生。按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，病程进展，分病程进展，分HDHD和和NHLNHL两大类两大类非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗3RR霍奇金病霍奇金病 主要发生于淋巴结主要发生于淋巴结 有规律沿着淋巴管道扩散有规律沿着淋巴管道扩散 很少累及骨髓和其他结外器官很少累及骨髓和其他结外器官 85-90%应用化放疗可治愈应用化放疗可治愈 尤其为尤其为I或或II期期非霍奇金

3、淋巴瘤疾病和诊疗4RR非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤 淋巴系统恶性增殖性疾病淋巴系统恶性增殖性疾病 分为分为B和和T细胞细胞,B细胞占细胞占80-85%可起源于身体任何有淋巴细胞存在的部位可起源于身体任何有淋巴细胞存在的部位 淋巴结淋巴结 骨髓骨髓 脾脾 肝肝 胃肠道胃肠道非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗5RR NHLNHL在常见肿瘤中分别占第在常见肿瘤中分别占第9(9(男性男性),),第第10(10(女性女性)发达国家：发达国家：121215151010万万 中国：中国：1.6/101.6/10万万 男性高于女性男性高于女性 每年发病率平均增加每年发病率平均增加4 4NHLNHL流行病学流行病学非霍奇

4、金淋巴瘤疾病和诊疗6RR估计估计20002000年年NHLNHL的发病率的发病率(全世界范围全世界范围)010,00020,000 30,000 40,000 50,000 60,000加勒比海加勒比海澳大利亚澳大利亚/新西兰新西兰北非北非西非西非北欧北欧东南亚东南亚东欧东欧南中亚南中亚北美北美非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗7RRNHLNHL病因病因 环境环境-化学制剂化学制剂 感染感染 EB病毒病毒:Burkitt 淋巴瘤淋巴瘤,NK细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 HCV 病毒病毒:B细胞特别免疫细胞淋巴瘤细胞特别免疫细胞淋巴瘤 HP:MALT淋巴瘤淋巴瘤 免疫抑制免疫抑制:AIDS,RA,器官移植器官移植

5、 输血输血:NHL 1.5-2.5倍倍,与感染因子和输血免疫抑制有关与感染因子和输血免疫抑制有关 化疗药物化疗药物:NHL 非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗8RR临床表现临床表现 多种多样多种多样,决定于病变范围和程度决定于病变范围和程度 无痛性淋巴结肿大无痛性淋巴结肿大 肝脾肿大肝脾肿大 其他结外部位其他结外部位:胃胃,皮肤皮肤,骨骨,乳腺乳腺 B症状症状:发热发热,盗汗盗汗,体重减轻体重减轻,搔痒搔痒非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗9RR临床表现临床表现 淋巴结肿大淋巴结肿大 早期：无痛性颈部淋巴结肿大早期：无痛性颈部淋巴结肿大 其他部位其他部位 黄豆大枣大黄豆大枣大,中等硬度中等硬度,坚韧坚韧,均匀均匀

6、,丰满丰满,与皮肤无粘连与皮肤无粘连 后期：变大后期：变大 融合成块融合成块 1/5 1/5患者起病即有多部位淋巴结肿大患者起病即有多部位淋巴结肿大局部表现局部表现:非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗10RR临床表现临床表现 纵隔纵隔易发部位之一易发部位之一X X片片:中中,前纵隔分叶状阴影前纵隔分叶状阴影上腔静脉气管上腔静脉气管,食管食管,膈神经受压膈神经受压总发生率总发生率 20%20%好发于好发于T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤,尤其是尤其是T T淋巴母细胞淋巴母细胞瘤瘤局部表现局部表现:非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗11RR临床表现临床表现 肝与脾肝与脾较少见较少见少数以肝脾肿大为首发症状少数以肝脾肿大为首

7、发症状发生于脾的预后较好发生于脾的预后较好有肝受侵的预后不佳有肝受侵的预后不佳局部表现局部表现:非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗12RR临床表现临床表现 全身症状全身症状:约约10%10%患者最早出现发热患者最早出现发热,搔痒搔痒,盗汗和消瘦等症盗汗和消瘦等症状状随病情的进展随病情的进展,全身症状可加重全身症状可加重发热发热长期发热长期发热:周期性周期性 持续性持续性持续发热持续发热,多汗和体重下降可能标志疾病进展多汗和体重下降可能标志疾病进展,机体免疫功能的衰竭机体免疫功能的衰竭,因而预后不佳因而预后不佳 全身表现全身表现:非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗13RR临床表现临床表现 皮肤病变皮肤病变:约约13

8、%-53%13%-53%患者可有一系列非特异性皮肤表现患者可有一系列非特异性皮肤表现:丘疹丘疹,疱疹疱疹,剥脱性皮炎剥脱性皮炎晚期患者因免疫功能低下晚期患者因免疫功能低下,皮肤感染常经久溃破皮肤感染常经久溃破,渗液渗液,形成全身性皮肤增厚形成全身性皮肤增厚,脱屑脱屑 全身表现全身表现:非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗14RR临床表现临床表现 贫血贫血:约约10%-20%10%-20%患者就诊时即有贫血患者就诊时即有贫血发生贫血的原因发生贫血的原因:慢性失血慢性失血利用铁能力下降利用铁能力下降红细胞寿命缩短红细胞寿命缩短骨髓侵犯骨髓侵犯脾功能亢进脾功能亢进叶酸下降叶酸下降 全身表现全身表现:非霍奇金淋巴

9、瘤疾病和诊疗15RR23992399例例NHLNHL首发部位首发部位部位部位 例数例数%部位部位 例数例数%表浅淋巴结表浅淋巴结 1449 60.4 小肠小肠 102 0.8 鼻咽鼻咽 142 5.9 大肠大肠 25 1.0扁桃体扁桃体 170 7.1 肝肝 12 0.5舌跟舌跟 6 0.3 脾脾 12 0.5 眼及眼睑眼及眼睑 19 0.8 骨骨 68 2.8上颌窦上颌窦 20 0.8 皮肤皮肤 62 2.6纵隔纵隔 127 5.3 神经系统神经系统 3 0.1肺肺 13 0.5 腹膜后淋巴结腹膜后淋巴结 15 0.6胃胃 58 2.4 肠系膜淋巴结肠系膜淋巴结 66 2.8非霍奇金淋巴瘤疾

10、病和诊疗16RR诊断NHLNHL可能可能进行性淋巴结肿大进行性淋巴结肿大 尤其在部位、硬度、活动度方尤其在部位、硬度、活动度方面符合前述面符合前述NHLNHL特点时特点时淋巴结结核淋巴结结核,慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎正常治疗无效正常治疗无效淋巴结肿大伴发热淋巴结肿大伴发热进展性进展性不明原因的长期或周期性发热不明原因的长期或周期性发热检查检查主要主要:淋巴结活检淋巴结活检其他：其他：CT,MRI,BCT,MRI,B超超,同位素同位素,PET,PET非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗17RR鉴别诊断鉴别诊断慢性淋巴结炎慢性淋巴结炎 腹股沟淋巴结肿大，尤其是长期无变化的扁平淋巴结，多无重要意义腹股沟淋巴结肿

11、大，尤其是长期无变化的扁平淋巴结，多无重要意义巨大淋巴增生（血管滤泡性巨大淋巴增生（血管滤泡性CastlemanCastleman病）病）1 1）侵犯胸腔、纵隔、肺内、其他：颈、腹膜后、盆腔、腋窝）侵犯胸腔、纵隔、肺内、其他：颈、腹膜后、盆腔、腋窝 2 2）局限型，中心型。）局限型，中心型。假性淋巴瘤假性淋巴瘤 常发生于淋巴结外，一般为反应性增生（炎性）常发生于淋巴结外，一般为反应性增生（炎性）结核性淋结炎：肠结核、淋巴结质地不均匀，活动度差结核性淋结炎：肠结核、淋巴结质地不均匀，活动度差CaCa转移，很少为全身性淋巴结肿大转移，很少为全身性淋巴结肿大结节病：双侧肺门呈放射状结节病：双侧肺门呈

12、放射状 伴长期低热伴长期低热 全身各淋巴结均可肿大全身各淋巴结均可肿大 临床上不易区别临床上不易区别 靠皮肤试验，活检靠皮肤试验，活检区别区别传染性单核细胞增多症传染性单核细胞增多症:依据血象异常，嗜异性凝集反应阳性可鉴别依据血象异常，嗜异性凝集反应阳性可鉴别非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗18RRNHL分类简史 19661966年年RappaportRappaport形态学形态学分类首次引入分类首次引入NHLNHL-结节型或弥漫型结节型或弥漫型 -淋巴细胞型或组织细胞型淋巴细胞型或组织细胞型 7070年代免疫学发展年代免疫学发展-出现不同分类出现不同分类KielKiel分类分类(1974(1974年

13、年)工作分类工作分类(IWF)(1981(IWF)(1981年年)欧美淋巴瘤修正分类欧美淋巴瘤修正分类(REAL)(1994)(REAL)(1994)WHOWHO分类分类(2000(2000年年)非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗19RRNHL分类法(1974-1992)KielKiel分类分类:在欧洲流行在欧洲流行 1974,1988/1992 1974,1988/1992 工作分类工作分类(IWF):(IWF):在美国最普遍在美国最普遍 国立癌症研究所国立癌症研究所(NCI)(NCI)对对 1200 1200例例NHLNHL评估分类评估分类非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗20RR 淋巴细胞淋巴细胞 淋巴浆细

14、胞淋巴浆细胞 中心细胞中心细胞 原始细胞原始细胞 原始中心细胞原始中心细胞 滤泡型滤泡型 滤泡和弥漫型滤泡和弥漫型 弥漫型弥漫型NHLNHL的的KielKiel分类：分类：B B细胞细胞低度恶性高度恶性 原始中心细胞原始中心细胞 原始淋巴细胞原始淋巴细胞 Burkitt型型 曲核细胞型曲核细胞型 免疫母细胞型免疫母细胞型非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗21RRNHLNHL的的KielKiel分类分类 优点优点:描述多种生物学相关类型描述多种生物学相关类型 存在问题存在问题:未包括结外未包括结外NHL未识别未识别NK细胞细胞NHL多种类型不能重复复制多种类型不能重复复制:T细胞细胞NHL 原始中心细胞对

15、免疫母细胞原始中心细胞对免疫母细胞 非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗22RRNHLNHL的的IWFIWF分类分类低度恶性淋巴瘤低度恶性淋巴瘤：原淋巴细胞原淋巴细胞 I 小淋巴细胞性或浆细胞样小淋巴细胞性或浆细胞样 A 曲核和非曲核状细胞曲核和非曲核状细胞 滤泡性，小裂细胞为主性滤泡性，小裂细胞为主性 B 小无裂细胞小无裂细胞 J 滤泡性，小裂滤泡性，小裂,大细胞混合性大细胞混合性 C Burkitt,滤泡型滤泡型 中度恶性淋巴瘤：中度恶性淋巴瘤：滤泡性，大细胞为主性滤泡性，大细胞为主性 D 其他其他:弥漫性，小裂细胞弥漫性，小裂细胞(硬化硬化)E 弥漫性，大小细胞混合性弥漫性，大小细胞混合性 F 复合

16、性复合性 硬化硬化 覃样霉菌病覃样霉菌病 上皮样细胞成分上皮样细胞成分 组织细胞组织细胞 弥漫性，大细胞（裂弥漫性，大细胞（裂/无裂无裂/硬化）硬化）G 髓外浆细胞瘤髓外浆细胞瘤高度恶性淋巴瘤：高度恶性淋巴瘤：未分型未分型 大细胞大细胞/免疫母细胞性免疫母细胞性 H 其他其他 浆细胞样浆细胞样 透明细胞透明细胞,多型性多型性 上皮样细胞成分上皮样细胞成分非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗23RR工作分类法存在问题工作分类法存在问题 大多数类型均为异质性大多数类型均为异质性 如恶性淋巴瘤、小淋巴细胞包括如恶性淋巴瘤、小淋巴细胞包括 BCLL小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤 淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤

17、 套状细胞淋巴瘤套状细胞淋巴瘤 边缘区边缘区B细胞淋巴瘤、结外结性细胞淋巴瘤、结外结性 TCLL/PLL 周围周围T细胞淋巴瘤（未分型、部分病例）细胞淋巴瘤（未分型、部分病例）非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗24RR工作分类法存在问题工作分类法存在问题 无视免疫分型无视免疫分型:多数研究证实形态学可比较多数研究证实形态学可比较T细胞较细胞较B细胞进展严重细胞进展严重 预后分析所依据资料预后分析所依据资料:60-70年代诊治的患者年代诊治的患者,随治疗随治疗 治疗进展治疗进展,临床结果出现极大变化临床结果出现极大变化 过去过去10-15年年,研究进展研究进展,新型新型NHL被认识被认识,占占 所有所有N

18、HL的的21%非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗25RR:新识别类型新识别类型 套细胞套细胞NHL (6%)边缘区边缘区B细胞细胞NHL:结外结外(MALT型型)(7.6%)结性结性 (1.8%)脾边缘区脾边缘区NHL (1%)纵隔大纵隔大B细胞细胞NHL(2.4%)间变型大细胞间变型大细胞NHL(2.4%)工作分类法存在问题工作分类法存在问题非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗26RRNHLNHL理想分类理想分类 具备科学精确性具备科学精确性 重复性重复性 临床相关临床相关非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗27RR修改欧美淋巴瘤（修改欧美淋巴瘤（REALREAL）分类）分类（Harris et al Blood 1994H

19、arris et al Blood 1994）常用术语被保留，并应用可利用技术识别各类常用术语被保留，并应用可利用技术识别各类临床病理亚型临床病理亚型 新的淋巴瘤分类范例新的淋巴瘤分类范例以临床、形态学、免疫以临床、形态学、免疫表型和基因型特征以明确各亚型生物特征表型和基因型特征以明确各亚型生物特征 本分类并不基于假使的正常对应细胞进行分类，本分类并不基于假使的正常对应细胞进行分类，故一旦有新资料，可进行分类补充故一旦有新资料，可进行分类补充 非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗28RR慢淋慢淋/小淋巴细胞淋巴瘤小淋巴细胞淋巴瘤CLL/SLL结外边缘区淋巴瘤结外边缘区淋巴瘤/粘膜相关粘膜相关MALT淋巴瘤

20、淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤结内边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤MCL淋巴浆细胞样淋巴瘤淋巴浆细胞样淋巴瘤/华氏巨球蛋白血症华氏巨球蛋白血症WM毛细胞白血病毛细胞白血病HCL滤泡中心淋巴瘤滤泡中心淋巴瘤FL I 度度:小细胞小细胞 II 度度:大小细胞混合性大小细胞混合性NHLNHL的的REALREAL分类：分类：B B细胞细胞滤泡中心淋巴瘤滤泡中心淋巴瘤FL III度度:弥漫性弥漫性,大细胞为主大细胞为主弥漫大弥漫大B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤DLBCL浆细胞瘤浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤浆细胞骨髓瘤前前B淋巴母细胞细胞白血病淋巴母细胞细胞白血病 /淋巴瘤淋巴瘤Burkitt

21、淋巴瘤淋巴瘤Burkitt 样淋巴瘤样淋巴瘤惰性侵袭性高度侵袭性非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗29RRREALREAL分类分类:现状现状 自制订以后，自制订以后，REAL分类已被世界各国引分类已被世界各国引用用 基于已出版资料，科学精确性不存在明显基于已出版资料，科学精确性不存在明显问题问题 经经8个国家中个国家中9个机构所提供个机构所提供1378冽例资料，冽例资料，已证实已证实REAL分类可重复性和与临床的相分类可重复性和与临床的相关性关性非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗30RRREALREAL分类分类:重复性重复性 较既往任何为高较既往任何为高,达达 85%某些分类仅需形态学就可诊断某些分类仅需形态学就

22、可诊断 滤泡性滤泡性,小淋巴细胞性小淋巴细胞性 结外边缘区结外边缘区B细胞细胞NHL(MALT)某些分类需借助免疫组化技术帮助某些分类需借助免疫组化技术帮助 套细胞套细胞,弥漫性大弥漫性大B细胞细胞,T细胞细胞 仅仅3种亚型重复性较低种亚型重复性较低(-60%)高度恶性高度恶性B细胞细胞Burkitt样样,淋巴浆细胞样淋巴浆细胞样 边缘区边缘区B细胞细胞(结节性结节性)非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗31RRREALREAL分类分类:临床相关性临床相关性 各亚型确实显示不同的临床特征各亚型确实显示不同的临床特征(年龄年龄,性别性别 分期分期)和肿瘤生物行为和肿瘤生物行为 对各亚型的预后较既往分类有更明

23、确的预示对各亚型的预后较既往分类有更明确的预示 周围周围T细胞细胞NHL(除间变型大细胞除间变型大细胞NHL)较较 弥漫性大弥漫性大B细胞细胞NHL进展凶险进展凶险 (5年年OS:25%vs 46%)非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗32RRREALREAL分类的进展分类的进展 各亚型的新资料继续在积累，各亚型的新资料继续在积累，REAL分类分类也需不断补充及完善也需不断补充及完善 WHO新分类提供了一个更适合方案：新分类提供了一个更适合方案：世界世地世界世地50多个血液病理学家达成一国多个血液病理学家达成一国际性共识际性共识非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗33RRNHLNHL的的WHOWHO分类分类 实际上是

24、现代实际上是现代REAL分类分类 包括白血病、包括白血病、MDS、MPD 在疾病定义中更强调疾病部位在疾病定义中更强调疾病部位 同样细胞类型淋巴瘤在不同部位可行为不一：同样细胞类型淋巴瘤在不同部位可行为不一：间变型大细胞（皮肤对系统性）间变型大细胞（皮肤对系统性）边缘区边缘区B细胞（结外对淋巴结）细胞（结外对淋巴结）上述现象在实体瘤尤为突出如鳞状细胞癌上述现象在实体瘤尤为突出如鳞状细胞癌皮肤和肺无论临床和生物学均不相同皮肤和肺无论临床和生物学均不相同非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗34RRNHLNHL的的WHOWHO分类分类 前前(B 或或 T)淋巴细胞淋巴细胞NHL/白血病白血病 成熟成熟B细胞细胞

25、NHL 成熟成熟T细胞和细胞和NK细胞细胞NHL非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗35RRNHLNHL的的WHOWHO分类：分类：B B细胞细胞 前B细胞肿瘤 滤泡性淋巴瘤前B淋巴母细胞白血病 -I级，0-5个中心母细胞/高倍镜 /淋巴瘤 -II 级，6-15个中心母细胞/高倍镜 -III级，15个中心母细胞/高倍镜 成熟(外周)B-细胞肿瘤 3a.15个中心母细胞，B细胞CLL/SLL 但中心细胞还存在幼淋巴细胞性白血病PLL 3b.来源于固有层的中心母细胞淋巴浆细胞淋巴瘤LPL 而无残留中心细胞浆细胞瘤/浆细胞骨髓瘤PCM/PCL -变异型毛细胞白血病HCL 皮肤滤泡中心 边缘区B-细胞淋巴瘤 套细

26、胞淋巴瘤结外边缘区MALT型B细胞淋巴瘤 弥漫性大细胞淋巴瘤淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤 -纵隔（胸腺）大B细胞淋巴瘤 （+/-单核细胞样B细胞）-血管内淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤 -原发性渗出性淋巴瘤 Burrkitt淋巴瘤/白血病非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗36RRNHLNHL的的WHOWHO分类：分类：T T细胞细胞T细胞幼淋细胞白血病细胞幼淋细胞白血病T细胞大颗粒淋巴细胞白血病细胞大颗粒淋巴细胞白血病侵袭性侵袭性NK/T细胞细胞NHL:鼻和鼻型鼻和鼻型覃样霉菌病覃样霉菌病/Sezary综合症综合症血管免疫母细胞性血管免疫母细胞性T细胞细胞NHL周围周围T细胞细胞NHL成人成人T细胞细胞NHL/

27、白血病白血病间变型大细胞间变型大细胞NHL(原发系统性原发系统性)原发皮肤退行性大细胞原发皮肤退行性大细胞NHL皮下脂膜炎性皮下脂膜炎性T细胞细胞NHL肠病型小肠肠病型小肠T细胞细胞NHL肝脾肝脾T细胞细胞NHL非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗37RR非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗38RRWHOWHO分类存在问题分类存在问题 临床特征临床特征 形态学形态学 诊断诊断 免疫组化和生物学标志免疫组化和生物学标志1）主要依据免疫组化生物学标志）主要依据免疫组化生物学标志2）临床资料不完整）临床资料不完整,影响分类影响分类非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗39RR惰性淋巴瘤 B B细胞细胞CLL/CLL/小淋巴细胞小淋巴细胞

28、NHLNHL 淋巴浆细胞淋巴浆细胞NHLNHL 脾边缘区脾边缘区B B细胞细胞NHLNHL 滤泡型滤泡型NHLNHL 套细胞套细胞NHL:NHL:本组中最具侵袭性本组中最具侵袭性非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗40RR惰性淋巴瘤 常为老年患者常为老年患者 缓慢生长，偶尔时好时坏缓慢生长，偶尔时好时坏 就诊时往往为就诊时往往为IIIIIIIVIV，血和骨髓常累及，血和骨髓常累及 若不治疗，多年后患者死亡若不治疗，多年后患者死亡 增生缓慢但不能治愈，治疗虽可控制病情，但增生缓慢但不能治愈，治疗虽可控制病情，但经常复发经常复发 治疗无法更改结局，故多采用观望治疗无法更改结局，故多采用观望非霍奇金淋巴瘤疾病和

29、诊疗41RR不常见局限性惰性淋巴瘤 结外边缘区结外边缘区B B细胞细胞NHL(MALTNHL(MALT型型)原发性皮肤间变型大原发性皮肤间变型大(T)(T)细胞细胞NHL(ALCL)NHL(ALCL)非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗42RR不常见局限性惰性淋巴瘤 为低度恶性为低度恶性NHLNHL 任何年龄任何年龄 就诊时往往局限就诊时往往局限 许多患者似可治愈许多患者似可治愈意味者有一长期存活平台曲线意味者有一长期存活平台曲线但晚期有复发可能但晚期有复发可能 可达到缓解可达到缓解:MALT:MALT:抗抗HPHP治疗治疗ALCL:ALCL:可自发缓解可自发缓解非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗43RR侵袭性淋巴

30、瘤 弥漫性大弥漫性大B B细胞细胞NHLNHL 所有周围所有周围T T细胞细胞/NK/NK细胞细胞NHL(NHL(除了覃样霉菌病除了覃样霉菌病)T T细胞细胞LGLLGL白血病白血病非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗44RR侵袭性淋巴瘤 任何年龄任何年龄,常为成人常为成人 肿块快速生长肿块快速生长 个期均匀发布个期均匀发布,血血/骨髓常不累及骨髓常不累及:若累及则预后差若累及则预后差,但若滤泡型累及的预后尚可但若滤泡型累及的预后尚可 若不治疗，自然病程若不治疗，自然病程1-21-2年年 高增生性高增生性,应用化疗应用化疗 放疗有治愈的可能放疗有治愈的可能非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗45RR高度侵袭性淋巴瘤

31、淋巴母细胞淋巴母细胞NHLNHL Burkitt NHLBurkitt NHL非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗46RR高度侵袭性淋巴瘤 儿童青年儿童青年 非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗非常快速生长，需紧急抗肿瘤治疗 常为常为IIIIIIIVIV期，骨髓常累及，也可期，骨髓常累及，也可CNSCNS累及累及 若不治疗数周数月患者死亡若不治疗数周数月患者死亡 增生极快，对治疗反应良好：增生极快，对治疗反应良好：标准治疗，疗效一般标准治疗，疗效一般非常强烈治疗，有治愈可能非常强烈治疗，有治愈可能 必须给予必须给予CNSCNS预防预防非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗47RRNHLNHL的的Ann ArborAnn Ar

32、bor分期分期I I期期累及单一淋巴结区域累及单一淋巴结区域IIII期期 累及位于横膈一侧的累及位于横膈一侧的2 2个以上的淋巴结区域个以上的淋巴结区域IIIIII期期 累及横膈两侧的淋巴结区域累及横膈两侧的淋巴结区域IVIV期期 1 1个或个或1 1个以上的结外器官受累个以上的结外器官受累 或侵犯孤立性结外器官伴远处淋巴结受累或侵犯孤立性结外器官伴远处淋巴结受累The Non-Hodgkins Lymphoma Pathologic Classification Project.Cancer.1982;49:2112.非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗48RR 病变限于一个淋巴结区病变限于一个淋巴结区

33、(I)(I)或淋巴系统以外的一个器官或或淋巴系统以外的一个器官或部位的局部侵犯部位的局部侵犯(IE)(IE)病变侵犯二个或更多的淋巴结区病变侵犯二个或更多的淋巴结区(II)(II)一个结外器官或部位一个结外器官或部位伴有一个以上的淋巴结区伴有一个以上的淋巴结区(II E).(II E).以上病变应限于横隔的同以上病变应限于横隔的同一侧一侧.可注明受淋巴区的数目可注明受淋巴区的数目(如如II3)II3)病变涉及横两侧的淋巴结区病变涉及横两侧的淋巴结区(III)(III)或同时伴有结外器官或组或同时伴有结外器官或组织的局部侵犯织的局部侵犯(III E),(III E),或侵犯脾脏或侵犯脾脏(III

34、S),(IIIS),或两者均受侵犯或两者均受侵犯(IIISE).(IIISE).在淋巴结、脾脏、咽淋巴环之外，一个或多个结外器官弥漫在淋巴结、脾脏、咽淋巴环之外，一个或多个结外器官弥漫性累及性累及(IV)(IV)、伴有或不伴有淋结巴结肿大，如骨髓（、伴有或不伴有淋结巴结肿大，如骨髓（M M）、）、肺实质（肺实质（L L）、胸膜（）、胸膜（P P）、肝脏（）、肝脏（H H）、骨骼（）、骨骼（O O）、皮肤）、皮肤（D D）等，分别以符号标明。）等，分别以符号标明。NHLNHL的的Ann ArborAnn Arbor分期分期非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗49RRRR国际预后指数（IPI）年龄（年龄（Ag

35、eAge）60y60y 一般状况（一般状况（Performance state)2-4Performance state)2-4 临床分期（临床分期（Stage)III-IVStage)III-IV 淋巴结外浸润（淋巴结外浸润（Extranodal InvolvementExtranodal Involvement）1 1 血清乳酸脱氢酶（血清乳酸脱氢酶（LDHLDH）水平）水平 增高增高若患者若患者0 01 1 低危组（低危组（L L）2 2 低中危组（低中危组（LiLi）3 3 中高危组（中高危组（HiHi）4 4 高危组（高危组（H H）所有患者所有患者非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗51RR年

36、龄调整国际预后指数（IPI）一般状况（一般状况（Performance state)2-4Performance state)2-4 临床分期（临床分期（Stage)III-IVStage)III-IV 血清血清LDHLDH水平水平 增高增高若患者若患者 0 0 低危组（低危组（L L）1 1 低中危组（低中危组（LiLi）2 2 中高危组（中高危组（HiHi）3 3 高危组（高危组（H H）6060岁岁患者患者非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗52RR其他预后指标 NHLNHL：增殖浸润能力，分期：增殖浸润能力，分期LDHLDH，肿瘤大小淋巴结，肿瘤大小淋巴结肿大数目，结外病灶，肿大数目，结外病灶，B

37、HBH受累受累 全身状况：全身状况：B B症状，全身一般状况。症状，全身一般状况。治疗反应治疗反应 耐受化疗能力耐受化疗能力非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗53RR侵袭性NHL预后分组及其疗效关系预后分组 CR(%)EFS(%)OS(%)2年 5年 2年 5年L 87 79 70 88 73LI 67 66 50 66 51HI 55 59 49 54 43H 44 58 40 34 26注：EFS:无事件生存率；OS：总生存率非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗54RR治疗 放疗：辅助效应放疗：辅助效应 化疗：化疗：以蒽环类药物为核心的方案以蒽环类药物为核心的方案核苷类似物：核苷类似物：FludarabinFl

38、udarabin 免疫治疗免疫治疗:干扰素干扰素,单克隆抗体单克隆抗体 移植治疗移植治疗非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗55RR病灶直径减少至少病灶直径减少至少5050，并且无疾病进展至少维持并且无疾病进展至少维持2828天天病灶直径减少至少病灶直径减少至少2525，并且无疾病进展至少维持并且无疾病进展至少维持2828天天病灶直径增大或减少不超过病灶直径增大或减少不超过2525，无新病灶出现无新病灶出现病灶直径增大超过病灶直径增大超过5050，出现新病灶出现新病灶 部分缓解部分缓解 PR PR 无残余病灶的证据至少维持无残余病灶的证据至少维持2828天，天，或残余病灶直径小于或残余病灶直径小于 1 x

39、 1 cm 1 x 1 cm 完全缓解完全缓解 CR CRR疾病好转疾病好转 MR MR疾病稳定疾病稳定 SD SD疾病进展疾病进展 PD PD疗效判断疗效判断(治疗结束治疗结束)非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗56RR疗效判断疗效判断(长期观察长期观察)总生存总生存(Overall Survival)OS(Overall Survival)OS 无事件生存无事件生存(Event-free survival)EFS(Event-free survival)EFS 从治疗开始到出现第一个与疾病相关事件从治疗开始到出现第一个与疾病相关事件:疾病进展疾病进展,开始新治疗开始新治疗 无疾病生存无疾病生存(Di

40、sease-free survival)DFS(Disease-free survival)DFS 从治疗开始到出现第一个症状和体征从治疗开始到出现第一个症状和体征 无进展存活无进展存活(Progression-free survival)PFS(Progression-free survival)PFS 从治疗开始到出现第一个原有病灶的恶化从治疗开始到出现第一个原有病灶的恶化 至治疗失败时间至治疗失败时间(Time to failure)TTF(Time to failure)TTF 至疾病进展时间至疾病进展时间(Time to progress)TTP(Time to progress)T

41、TP 从疾病治疗开始到疾病进展或任何原因死亡从疾病治疗开始到疾病进展或任何原因死亡 非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗57RR以淋巴结受侵为主的NHL综合治疗方案低度恶性低度恶性/惰性惰性I I、Ia Ia期期 淋巴区照射淋巴区照射404050Gy50Gy4.54.55 5周周IIII、IIabIIab期期 全淋巴结照射全淋巴结照射353540Gy340Gy34 4周周 COP COP或或COPP 4COPP 46 6周周 COPP 4 COPP 46 6周干扰素治疗周干扰素治疗肿块肿块5cm5cm肿块肿块5cm 5cm 加淋巴区照射加淋巴区照射40Gy/4-540Gy/4-5周周+CHOP4-6+CH

42、OP4-6周期周期中度恶性中度恶性/侵袭性侵袭性I I、IIII期根治性放射治疗期根治性放射治疗50-55Gy50-55Gy、5-65-6周周+预防照射预防照射 45Gy/4-545Gy/4-5周周+CHOP4-6+CHOP4-6周期周期IIIIII、IVIV期期 CHOP CHOP或或BACOP 4-6BACOP 4-6周期周期非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗58RR肿块肿块5cm 5cm 加淋巴区照射加淋巴区照射40Gy/440Gy/4周周复发病例：第三代方案如复发病例：第三代方案如RroMACE-CytaBOM 4-6RroMACE-CytaBOM 4-6周周高度恶性高度恶性/高度侵袭性高度侵袭

43、性各期均以化疗为主各期均以化疗为主ProMACE-CytaBOM 4-6ProMACE-CytaBOM 4-6周周 肿块肿块5cm 5cm 加淋巴区照射加淋巴区照射40Gy/440Gy/4周周加鞘内加鞘内MTXMTX注射或预防性及全脊髓照射注射或预防性及全脊髓照射以淋巴结受侵为主的NHL综合治疗方案非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗59RR惰性淋巴瘤的生存曲线惰性淋巴瘤的生存曲线:斯坦福大学斯坦福大学:19601996:19601996Adapted from Horning.Semin Oncol 1993;20(5 Suppl.5):7588患者患者(%)1987199619871996197619

44、86197619861960197519601975 5-5-年年85%85%10-10-年年 60%60%15-15-年年45%45%年年100806040200051015202530中位生存时间中位生存时间:1111年年非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗60RR惰性淋巴瘤的治疗选择惰性淋巴瘤的治疗选择 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤:观察和等待观察和等待单药化疗单药化疗:氮芥氮芥联合化疗联合化疗:COP,CVP,CHOP:COP,CVP,CHOP新的细胞毒药物新的细胞毒药物:氟达拉宾氟达拉宾生物治疗生物治疗:美罗华美罗华非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗61RR侵袭性淋巴瘤:一线方案为什么CHOP方案为金标准？C

45、HOP方案于1970s创立:CTX,ADM,VCR,PDNCR:45-55%评估患者 3年总生存 3年无病生存 CHOP 225 54%41%M-BACOD 223 52%48%ProMACE-CytaBOM 233 50%46%MACOP-B 218 50%41%结论：目前的各种治疗方案无法显著改善治疗结果,需要创新的治疗手段 Fisher,NEJM,1993 非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗62RRCHOP与其他方案的生存率比较Fisher,NEJM,19930246020406080100CHOPm-BACODProMACE-CytaBOMMACOP-B年年p=0.90患者患者(%)非霍奇金淋巴

46、瘤疾病和诊疗63RR侵袭性淋巴瘤:拯救方案 CHOPCHOP治疗后的复发患者治疗后的复发患者,通常接受以铂类为基础的通常接受以铂类为基础的 拯救化疗拯救化疗,但多数患者但多数患者1 1年内再度复发年内再度复发 对于对于 5555岁的患者岁的患者,若经拯救治疗缓解若经拯救治疗缓解,推荐行推荐行ASCTASCT 拯救方案拯救方案:ESHAP Etoposide Etoposide 鬼臼乙叉甙鬼臼乙叉甙 Methylprednisolone Methylprednisolone 甲强龙甲强龙 High-dose cytarabine High-dose cytarabine高剂量阿糖胞苷高剂量阿糖胞苷 Cisplatin Cisplatin 顺铂顺铂DHAPDexamethasone 地塞米松地塞米松 High-dose cytarabine高剂量阿糖胞苷高剂量阿糖胞苷Cisplatin 顺铂顺铂非霍奇金淋巴瘤疾病和诊疗64