第九版妇产科学产道异常章节课件.ppt

1、骨盆的组成 骨盆的类型女型扁平型类人猿型男型女型(gynecoid type)：骨盆入口呈横椭圆形，入口横径较前后径稍长，耻骨弓较宽，坐骨棘间径10cm。最常见，为女性正常骨盆，我国妇女占52-58.9%。扁平型(playtypelloid type)：骨盆入口呈扁椭圆形，入口横径大于前后径，耻骨弓宽，骶骨失去正常弯度，变直向后翘或深弧形，故骶骨短骨盆浅，较为常见，我国妇女约占23.2%-29%。l类人猿型(anthropoid type)：骨盆入口呈长椭圆形，入口前后径大于横径，骨盆两侧壁稍内聚，坐骨棘较突出，坐骨切迹较宽，耻骨弓较窄，骶骨向后倾斜，故骨盆前部较窄而后部较宽，骶骨往往有6节，

2、较其他类型深，我国妇女约占14.2%-18%。l男型(android type)：骨盆入口略呈三角形，两侧壁内聚，坐骨棘突出，耻骨弓较窄。坐骨切迹窄呈高弓形，骶骨较直而前倾，致出口后矢状径较短。骨盆腔呈漏斗形，往往造成难产。少见，我国妇女仅占1-3.7%。骨盆检查骨盆外测量骨盆内测量骨盆内测量（1）对角径：为耻骨联合下缘至骶岬前缘中点的距离。正常值为12.513cm。此值减去 1.52.0cm为骨盆入口前后径长度，又称真结合径。（2）坐骨棘间径：两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。（3）坐骨切迹宽度 代表中骨盆后失状径坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的食指置于韧带上移动，若

3、能容纳3横指（约 5.56cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。（4）出口后矢状径：坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度，正常值为 89cm。23-26cm髂棘间径 25-28cm髂嵴间径 18-20cm骶耻外径骨盆外测量坐骨结节间径 8.5-9.5cm已有充分的证据表明测量髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径并不能预测产时头盆不称，目前临床已经很少测量。骨盆外测量（1）坐骨结节间径（出口横径）两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为 8.59.5cm。（2）耻骨弓角度 正常值为90，小于80为异常。此角度反映骨盆出口横径的宽度 产道异常的分类 骨盆入口平面狭窄(contracted pelvic inlet)中骨盆平

4、面狭窄(contracted midpelvis)骨盆出口平面狭窄(contracted pelvic outlet)三个平面狭窄(generally contracted pelvis)畸形骨盆阴道、宫颈、子宫、骨盆底软组织阴道、宫颈、子宫、骨盆底软组织骨产道异常测量径线对角径骨盆入口前后径正常值12.513.0 11.0 级临界性狭窄11.510.0级相对性狭窄10.011.08.59.5级绝对性狭窄9.58.0 骨盆入口平面狭窄 常见于扁平型骨盆 主要为骨盆入口平面前后径狭窄 以对角径为主，分3级（1）单纯扁平骨盆 ：骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，使骨盆入口前后径缩短而横径正常。（

5、2）佝偻病性扁平骨盆：骨盆入口呈横的肾形，骶岬 向前突，骨盆入口前后径短。骶骨变直向后翘。尾骨呈钩状突向骨盆出口平面。由于坐骨结节外翻，耻骨弓角度增大，骨盆出口横径变宽。分类中骨盆平面狭窄 中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见中骨盆平面狭窄较入口平面狭窄更常见主要见于主要见于男型骨盆男型骨盆及及类人猿型骨盆类人猿型骨盆以以坐骨棘间径坐骨棘间径及及中骨盆后矢状径狭窄中骨盆后矢状径狭窄为主为主 测量径线坐骨棘间径 坐骨棘间径+中骨盆后矢状径 级 临界性狭窄 10.013.5级 相对性狭窄8.59.512.013.0级 绝对性狭窄 8.011.5 骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄相伴行主要见于男型骨

6、盆以坐骨结节间径及出口后矢状径狭窄为主 测量径线坐骨结节间径坐骨结节间径+出口后矢状径正常值8.09.015.0 级 临界性狭窄 7.5 15.0 级 相对性狭窄 6.07.0 12.014.0 级 绝对性狭窄 5.5 11.0 漏斗型骨盆骨盆入口各径线值正常，两侧骨盆壁内收，形似漏斗。中骨盆及骨盆出口平面均明显狭窄。坐骨棘间径及坐骨结节间径缩短，坐骨切迹宽度2横指、耻骨弓角度90。坐骨结节间径+出口后矢状径15cm。常见于男性骨盆。横径狭窄骨盆分类 骨盆各平面横径均缩短，入口平面呈纵椭圆形。与类人猿型骨盆类似。常因中骨盆及骨盆出口平面横径狭窄导致难产。骨盆三个平面狭窄 又称为均小骨盆属正常女

7、型骨盆骨盆三个平面各径线均比正常小2cm或更多常见于身材矮小、体型匀称的妇女。畸形骨盆 指骨盆失去正常形态及对称性，包括跛行及脊柱侧凸所致的偏斜骨盆和骨盆骨折所致的畸形骨盆。偏斜骨盆的特征是骨盆两侧的侧斜径(一侧髂后上棘与对侧髂前上棘间径)或侧直径(同侧髂后上棘与髂前上棘间径)之差 1cm。骨盆骨折常见于尾骨骨折使尾骨尖前翘或骶尾关节融合使骨盆出口前后径缩短，导致骨盆出口狭窄而影响分娩。临床表现1.骨盆入口平面狭窄（1）胎先露及胎方位异常：臀先露、肩先露或面先露等发生率是正常骨盆者3倍以上。头先露时头盆不称的发生率高，初产妇多呈尖腹，经产妇呈悬垂腹，临产后胎头迟迟不人盆，胎头跨耻征阳性；偶有胎

8、头尚未衔接，但在阴道口见到胎头产瘤的假象，扁平骨盆且骨盆较浅时，产程初期，胎头常呈不均倾位或仰伸位人盆，耻骨联合上方仍可触及胎头双顶径，误认为胎头位置低。I级临界性狭窄，绝大多数可经阴道分娩；II级相对性狭窄，阴道分娩的难度明显增加，胎儿不大且产力好，需经试产后才能决定是否可以经阴道分娩III级绝对性狭窄，必须行剖宫产术（2）产程进展异常：根据骨盆狭窄程度、胎位情况、胎儿大小及产力强弱情况表现各异。当骨盆人口平面狭窄而致相对性头盆不称时，常见潜伏期及活跃期早期产程延长，经充分试产，一旦胎头衔接，活跃晚期产程进展顺利。绝对性头盆不称，即使产力、胎儿大小及胎位均正常，胎头仍不能人盆，常导致宫缩乏力

9、及产程停滞，甚至出现梗阻性难产。（3）其他：胎膜早破及脐带脱垂等分娩期发病率增高。偶有狭窄骨盆伴有宫缩过强和产道梗阻，表现为腹痛拒按、排尿困难、尿潴留等症状。检查可发现产妇下腹压痛、耻骨联合分离、宫颈水肿，甚至出现病理性缩复环、肉眼血尿等先兆子宫破裂征象，不及时处理可导致子宫破裂。2.中骨盆平面狭窄（1）胎先露及胎方位异常：胎头衔接后下降至中骨盆平面时，由于中骨盆横径狭窄致使胎头内旋转受阻，双顶径受阻于中骨盆狭窄部位，导致持续性枕后(横)位，经阴道分娩受阻。（2）产程进展异常：胎头多于宫口近开全时完成内旋转，因持续性枕后(横)位引起继发性宫缩乏力，多导致第二产程延长甚至停滞。（3）其他：胎头受

10、阻于中骨盆，强行通过以及手术助产矫正胎方位等易导致胎头发生变形，软组织水肿，产瘤较大，严重者发生胎儿颇内出血、头皮血肿及胎 儿窘迫等，阴道助产则可导致严重的会阴、阴道损伤和新生儿产伤。严重的中骨盆狭窄、宫缩又较强，可发生先兆子宫破裂甚至子官破裂。3.骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄并存。易致继发性宫缩乏力和第二产程停滞，胎头双顶径不能通过骨盆出口平面。不宜强行阴道助产，否则导致严重的软产道裂伤及新生儿产伤。病史病史包括既往分娩史、骨外伤、佝偻病及其他骨病史全身检查全身检查注意形态、步态，有无脊柱及髋关节畸形，米氏菱形窝是否对称腹部检查腹部检查腹型，评估头盆关系（胎头跨耻征检查）骨盆测量骨盆测

11、量产科检查胎位及产程胎位及产程动态监测动态监测预示狭窄骨盆的以下情况需警惕：初产妇临产后胎头尚未衔接或呈臀先露、肩先露等异常胎先露，或头先露呈不均倾位衔接，或胎头内旋转受阻以及产力、胎位正常而产程进展缓慢时。诊断 检查内容 测量对角径、中骨盆前后径、出口前后径、出口后矢状径、坐骨结节间径及耻骨弓角度等；检查骶岬是否突出、坐骨切迹宽度、坐骨棘凸出程度、骶凹弧度及骶尾关节活动度等 对角径11.5cm，骶岬突出为骨盆入口平面狭窄 骨盆各平面径线正常值2cm或以上为均小骨盆坐骨结节间径8cm，坐骨结节间径与出口后矢状径之和15cm，耻骨弓角度90，坐骨切迹宽度2横指时，为中骨盆平面和出口平面狭窄产科骨

12、盆测量(pelvimetry)对产程及母儿影响1.对产程的影响 狭窄骨盆可使产程延长及停滞。骨盆入口狭窄影响胎先露部衔接，容易发生胎位异常；中骨盆狭窄可使胎头下降延缓、胎头下降停滞、活跃期及第二产程延长；骨盆出口狭窄可使胎头下降停滞、第二产程延长。2.对产妇的影响 胎位异常：持续性枕横位或枕后位。继发性官缩乏力，产程延长或停滞，使手术助产、软产道裂伤及产后出血增多；产道受压过久，可形成尿瘘或粪瘘；严重梗阻性难产伴宫缩过强形成病理缩复环，可致先兆子宫破裂甚至子宫破裂；因胎膜早破、手术助产增加以及产程异常行阴道检查次数过多，产褥感染机会亦增加。3.对胎儿及新生儿的影响 胎膜早破、脐带先露及脐带脱垂

13、；缺血缺氧，颅内出血及其他新生儿产伤、感染等疾病。分娩处理分娩处理1.骨盆入口平面狭窄的处理 绝对性骨盆入口狭窄：对角径9.5cm，剖宫产结束分娩。相对性骨盆入口狭窄：对角径10.0-11.0cm，胎儿大小适宜，产力、胎位及胎心均正常时，可在严密监护下进行阴道试产。试产充分与否应以宫口扩张程度为衡量标准。骨盆入口狭窄的试产可等到宫口扩张至4cm以上。胎膜未破者可在宫口扩张3cm时行人工破膜。若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩。试产过程中若出现宫缩乏力，可用缩官素静脉滴注加强宫缩。试产后胎头仍迟迟不能人盆，宫口扩张停滞或出现胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术结束分娩。2.中骨盆平面狭窄

14、的处理 中骨盆平面狭窄主要导致胎头俯屈及内旋转受阻，易发生持续性枕横位或枕后位。产妇多表现活跃期或第二产程延长及停滞、继发性宫缩乏力等。若宫口开全，胎头双顶径达坐骨棘水平或更低，可经阴道徒手旋转胎头为枕前位，待其自然分娩，或行产钳助产或胎头吸引术助产。若胎头双顶径未达坐骨棘水平，或出现胎儿窘迫征象，应行剖宫产术结束分娩。3.骨盆出口平面狭窄的处理骨盆出口平面狭窄阴道试产应慎重。用坐骨结节间径与出口后矢状径之和估计出口大小。若两者之和 15cm，多数可经阴道分娩，有时需行产钳助产或胎头吸引术助产。若两者之和15cm，足月胎儿不易经阴道分娩，应行剖宫产术结束分娩。4.均小骨盆的处理 若估计胎儿不大

15、，产 力、胎位及胎心均正常，头盆相称，可以阴道试产。若胎儿较大，头盆不称，应及时行剖宫产术。5.畸形骨盆的处理根据畸形骨盆种类、狭窄程度、胎儿大小、产力等情况具体分析。若畸形严重，明显头盆不称者，应及时行剖宫产术。软产道异常与处理阴道横膈1.阴道横隔多位于阴道上、中段。2.若影响胎先露部下降，当横隔被撑薄，此时可在直视下自小孔处将横隔作X形切开。待分娩结束再切除剩余的隔。3.若横隔高且坚厚，阻挡胎先露部下降，则需行剖宫产术结束分娩。阴道纵膈阴道包块阴道异常1.若伴有双子宫、双宫颈，位于一侧子宫内胎儿下降，通过该侧阴道分娩时，纵隔被推向对侧，分娩多无阻碍。2.若发生于单宫颈时，有时纵隔位于胎先露

16、部的前方，若纵隔薄可自行断裂，分娩无阻碍。若纵隔厚阻碍胎先露部下降时，须在纵隔中间剪断，待分娩结束后，再剪除剩余的隔。1.阴道包块包括阴道囊肿、阴道肿瘤和阴道尖锐湿疣。2.阴道囊肿较大阻碍胎先露部下降，此时可行囊肿穿刺抽出其内容物，待分娩后再选择时机进行处理。3.阴道内肿瘤阻碍胎先露部下降而又不能经阴道切除者，应行剖宫产术，原有病变待分娩后再行处理。4.较大或范围广的尖锐湿疣可阻塞产道，阴道分娩可能造成严重的阴道裂伤，以行剖官产术为宜。宫颈粘连和瘢痕宫颈粘连和瘢痕 易致宫颈性难产。轻度的宫颈膜状粘连可试行粘连分离、机械性扩展易致宫颈性难产。轻度的宫颈膜状粘连可试行粘连分离、机械性扩展或宫颈放射

17、状切开。严重的宫颈粘连和癜痕应行剖宫产术或宫颈放射状切开。严重的宫颈粘连和癜痕应行剖宫产术。宫颈坚韧宫颈坚韧 常见于高龄初产妇，宫颈成熟不良，缺乏弹性或精神过度紧张使宫颈挛缩，宫常见于高龄初产妇，宫颈成熟不良，缺乏弹性或精神过度紧张使宫颈挛缩，宫颈不易扩张。分娩时可于宫颈两侧各注入颈不易扩张。分娩时可于宫颈两侧各注入0.5%0.5%利多卡因利多卡因5-10ml5-10ml，若不见缓解，应行剖宫产术。，若不见缓解，应行剖宫产术。宫颈水肿宫颈水肿多见于扁平骨盆、持续性枕后位或潜伏期延长，宫口未开全时过早使用腹压，致多见于扁平骨盆、持续性枕后位或潜伏期延长，宫口未开全时过早使用腹压，致使宫颈前唇长时

18、间被压于胎头与耻骨联合之间，血液回流受阻引起水肿，影响宫颈扩张。轻者使宫颈前唇长时间被压于胎头与耻骨联合之间，血液回流受阻引起水肿，影响宫颈扩张。轻者可抬高产妇臀部，减轻胎头对宫颈压力，也可于宫颈两侧各注入可抬高产妇臀部，减轻胎头对宫颈压力，也可于宫颈两侧各注入0.5%利多卡因利多卡因5-10ml，待宫口，待宫口近开全时，用手将水肿的宫颈前唇上推，使其逐渐越过胎头，即可经阴道分娩。若经上处理无近开全时，用手将水肿的宫颈前唇上推，使其逐渐越过胎头，即可经阴道分娩。若经上处理无明显效果，可行剖宫产术。明显效果，可行剖宫产术。宫颈癌宫颈癌 行剖宫产术宫颈异常 子宫异常子宫异常 子宫畸形子宫畸形：纵膈

19、子宫、双子宫、双角子宫等。难产发生概率更加，易出现子宫收缩乏力、产程异常、宫颈扩张慢和子宫破裂。子宫畸形合并妊娠者，临产后应严密观察，适当放宽剖宫产指征。瘢痕子宫瘢痕子宫：包括曾经行剖宫产、穿过子宫内膜的肌瘤挖除、输卵管间质部及宫角切除、子宫成形等手术后形成的瘢痕子宫。剖宫产后阴道分娩剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after caesarean,VBAC)应根据前次剖宫产术式、指征、术后有无感染、术后再孕间隔时间、既往剖宫产次数、有无紧急剖宫产的条行以及本次妊娠胎儿大小、胎位、产力及产道情况等综合分析决定。若只有一次剖宫产史、切口为子官下段横切口、术后无感染、两次分娩间隔时间超过18个月，且胎儿体重适中时，剖宫产术后再次妊娠阴道试产成功率较高。