ICU患者营养支持护理课件.ppt

1、ICU患者营养支持护理患者营养支持护理v 营养支持基本概述营养支持基本概述v 患者代谢特点患者代谢特点v 患者营养评估患者营养评估及及风险筛查风险筛查v 患者营养需要患者营养需要v 肠内营养治疗的途径肠内营养治疗的途径 v 患者的血糖及代谢应激调理患者的血糖及代谢应激调理v 患者营养支持的护理患者营养支持的护理2营养支持营养支持应用于20世纪上半叶 发展于20世纪下半叶 60年代末，等 成功经深静脉置管 提供营养物质v临床营养支持为治疗的三大支柱技术之一，及技术、器官移植并称临床营养支持为治疗的三大支柱技术之一，及技术、器官移植并称2020世纪医学发展里程碑世纪医学发展里程碑3 4过剩过剩5.

2、,1992,16:197 H.,.,R.:,25,2,2006,180-186 6流行病学流行病学(营养不足）营养不足）v住院患者营养不良发生率住院患者营养不良发生率40-60%40-60%v年龄年龄7575岁住院患者营养不良发生率岁住院患者营养不良发生率65%65%v呼吸道疾病营养不良发生率呼吸道疾病营养不良发生率45%45%v恶性肿瘤营养不良发生率恶性肿瘤营养不良发生率85%85%v患者营养不良发生率患者营养不良发生率40-100%40-100%7营养不良在患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到营养不良在患者中非常常见，曾报道发生率最高可达到40%，并且及发病率和死亡率的增加相关。，并且及

3、发病率和死亡率的增加相关。(),40%.,2003;27(5):355-373.8患者患者营养不良营养不良免疫功能损害换气动力损害发病率死亡率上升呼吸肌衰弱换气依赖延长 ,2003;27(5):355-373.需要营养支持治疗需要营养支持治疗9营养支持治疗的意义促进伤口愈合减少损伤的分解代谢反应改善消化道结构改善临床结果降低并发症率缩短住院期减少相关花费 ,2003;27(5):355-373.10v及单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病及单纯的饥饿时发生的营养障碍有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利

4、用也受到了限制。人中脂肪的利用也受到了限制。v危重病人在病程的初期：危重病人在病程的初期：v合并水、电解电解质及酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒合并水、电解电解质及酸硷平衡的紊乱，易于产生水钠潴留，代谢性酸中毒v机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改变v在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能达到营养支持的目的，反而会引起更多的代谢紊乱11中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)早期早期侧重于对热卡和多种基本营侧重

5、于对热卡和多种基本营养素的补充养素的补充现代现代超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡正氮平衡”的范畴，而通过代谢调的范畴，而通过代谢调理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着理和免疫功能调节，从结构支持向功能支持发展，发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组的重要作用，成为现代危重病治疗的重要组成部分。成部分。12v重症患者常合并代谢紊乱及营养不良，需给予营养支持重症患者常合并代谢紊乱及营养不良，需给予营养支持v重症患者的营养支持应尽早开始重症患者的营养支持应尽早开始v重症患者的营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力重症患者的营养支持

6、应充分考虑到受损器官的耐受能力v严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施严重肝功能障碍、肝性脑病、严重氮质血症、严重高血糖未得到有效控制情况下，营养支持很难有效实施中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)13v营养评估营养评估v主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等主观症状和体格检查：食欲、有无进食和吞咽困难、味嗅觉异常、腹胀腹泻等v人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围人体测量：体重、体重指数、皮褶厚度和臂围v实验室检查：血浆白蛋白（实验室检查：血浆白蛋白（3030）、净蛋白利用率、肌酐身高指

7、数、）、净蛋白利用率、肌酐身高指数、3-3-甲基组氨酸、免疫功能甲基组氨酸、免疫功能14营养评估营养评估人体测量体重体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人 体营养状况。北方理想体重（）=身高()-1500.6+50南方理想体重（）=身高()-1500.6+48标准测量方法：晨起时，空腹，排大小便后，拙内衣裤测定。体重减少：是营养不良的最重要指标之一应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。1516171819v（五）氮平衡（）（五）氮平衡（）v按下列公式计算按下列公式计算v摄入氮量（）摄入氮量（）-尿中尿氮量（）尿中尿氮量（）+3+3v1 1克蛋白质中含有克蛋白质中含有16%1

8、6%的氮的氮v+3+3指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮指粪氮、体表丢失氮及非蛋白氮营养评估营养评估20营养评估营养评估v（六）血浆氨基酸谱（六）血浆氨基酸谱v营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。营养不良时，血浆总氨基酸值明显下降，但不同种类氨基酸浓度下降并不一致。v必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显必须氨基酸下降较非必须氨基酸更明显v非必须氨基酸非必须氨基酸/必须氨基酸必须氨基酸3 3，可考虑蛋白质营养不良，可考虑蛋白质营养不良21营养风险筛查由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计划营养风险筛查由医务人员进行的快速、简便方法，决定是否需要制订营养计

9、划营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证营养评定由营养专业人员对患者的营养代谢、机体功能等进行全面检查，用于制订营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用和可能的副作用22v营养风险营养风险v基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代基于机体本身的营养状态，结合因临床疾病的代谢性应激等因素所造成营养代谢及功能障碍的风险。谢及功能障碍的风险。v能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断有无进一步发生营养不足的危险。能够动态评估患者有无营养风险并籍此判断有无进一步发生营养不足的危险。232425 3项问题任一个符合就按照其

10、分值，几项都有按照高分值为准项问题任一个符合就按照其分值，几项都有按照高分值为准26v总评分及营养风险的关系总评分及营养风险的关系v总评分总评分3 3分者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持分者重度营养风险或营养不良可能，即应该使用营养支持v总评分总评分31015%1015%v18.518.5v3 3分或分或 C C级评分级评分v血浆白蛋白血浆白蛋白30(1212小时小时 4243v对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要对危重症病人来说，维持机体水、电解质平衡为第一需要 v营养液的容量应根据病情及每个病人具体需要，综合考虑每日液体平衡营养液的容量应根据病情及每个病人具体需

11、要，综合考虑每日液体平衡及及前负荷状态确定，并根据需要予前负荷状态确定，并根据需要予以调整以调整v时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质时水、电解质等丢失量较大，应注意监测血电解质v每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷每日常规所需要的电解质主要包括钾、钠、氯、钙、镁、磷44v推荐意见推荐意见5:5:维生素维生素及及微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及病人，应适当增加抗微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及病人，应适当增加抗氧化维生素（氧化维生素（C C级）及硒的补充量（级）及硒的补充量（B B级）级）v可添加、和可添加、和-胡萝卜素等抗氧

12、化物质胡萝卜素等抗氧化物质 2006中华医学会重症医学分会指南45v维持和改善肠粘膜屏障功能维持和改善肠粘膜屏障功能v促进肠蠕动功能的恢复促进肠蠕动功能的恢复v加速门静脉系统的血液循环加速门静脉系统的血液循环v促进胃肠道激素的分泌促进胃肠道激素的分泌v营养物质中的营养因子直接进入肝脏营养物质中的营养因子直接进入肝脏黎介寿,中国临床营养杂志 2003;11(3):171-172.46v胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养v只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养

13、不可实施时才考虑肠外营养 v多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上多项临床研究得出肠外营养能增加感染并发症，肠内营养无论是在支持效果、花费、安全性还是可行性上都要明显优于肠外营养都要明显优于肠外营养 47经口摄食不能、不足或禁忌者；经口摄食不能、不足或禁忌者；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；营养的需要量增加，而摄食不足者：大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；胃肠道疾病：短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等；其它：术前、后的营养补充，

14、肝、肾功能不全的患者等。其它：术前、后的营养补充，肝、肾功能不全的患者等。只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养Q：早期肠内营养：早期肠内营养及及延迟肠内营养，哪个更好？延迟肠内营养，哪个更好？中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)48v当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠当重症病人出现肠梗阻、肠道缺血时，肠内营养往往造成肠管过度扩张，肠道血运恶化，甚至肠坏死、肠穿孔穿孔v严重腹胀或腹腔间室综合症时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并严重腹胀或腹腔间室综合症

15、时，肠内营养增加腹腔内压力，高腹压将增加返流及吸入性肺炎的发生率，并使呼吸循环等功能进一步恶化使呼吸循环等功能进一步恶化v对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养对于严重腹胀、腹泻，经一般处理无改善的病人，建议暂时停用肠内营养 49v肠内营养途径肠内营养途径v经口经口v管饲管饲v鼻胃管鼻胃管v鼻空肠鼻空肠v经皮内镜下胃造口（经皮内镜下胃造口（,),)v经皮内镜下空肠造口术（经皮内镜下空肠造口术（,）v术中胃术中胃/空肠造口空肠造口v经肠瘘口经肠瘘口50v经鼻胃管途径经鼻胃管途径v常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管饲即可过渡到常用于胃肠功能正常，非昏迷以及经短时间管

16、饲即可过渡到口服饮食的患者口服饮食的患者v优点：简单易行优点：简单易行v缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼缺点：返流、误吸、鼻窦炎、上呼v 吸道感染的发生率增加吸道感染的发生率增加v经鼻空肠置管经鼻空肠置管v优点：返流及误吸的发生率降低、优点：返流及误吸的发生率降低、v 患者对肠内营养的耐受性增患者对肠内营养的耐受性增v 加加v缺点：喂养开始阶段，营养液渗透缺点：喂养开始阶段，营养液渗透v 压不宜过高压不宜过高中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)51经鼻胃管途径经鼻胃管途径经鼻空肠置管经鼻空肠置管经胃经胃/空肠造口空肠造口经皮内镜下胃造口术经皮内镜下胃造口术经皮内镜下空肠造口术

17、经皮内镜下空肠造口术肠内营养的途径肠内营养的途径52鼻胃管饲否鼻肠管饲是高度肺吸入风险鼻胃(肠)管饲否胃造口术否空肠造口术是高度肺吸入风险胃肠造口术是预测时间6周?管饲喂养53v推荐意见推荐意见2 2：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（：对不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的重症病人，宜选择经空肠营养。（B B级）级）v减少胃潴留、呕吐和误吸减少胃潴留、呕吐和误吸及及肺炎的发生肺炎的发生v提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量提高重症病人的热卡和蛋白的摄取量v缩短达到目标肠内营养量的时间缩短达到目标肠内营养量的时间 54v分次给予：分次给予：v分次推注分次推注100

18、-200100-200，10-2010-20完成完成v分次输注：每次量在分次输注：每次量在2-3h2-3h完成，间隔完成，间隔2-3h2-3hv连续输注：连续输注：2020起，逐渐维持滴速起，逐渐维持滴速100-120100-120v 宜从少量开始，宜从少量开始，250-500250-500，5-7d5-7d达到全量达到全量55v推荐意见推荐意见3 3：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到：重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到30304545 v头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性 56v在肠内营养

19、输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：在肠内营养输注过程中，以下措施有助增加对肠内营养的耐受性：v对肠内营养耐受不良（胃潴留对肠内营养耐受不良（胃潴留200200、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物v肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓v使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增v在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受57病人能经口进食吗病人能经口进食吗?否否胃肠是否有功能？胃肠是否有功能？经口进食经口进食(能摄入能摄入80以上的营养以上的营养)

20、有有消化吸收功能？消化吸收功能？肠外营养肠外营养高高 血血 脂？脂？预消化配方预消化配方否否否否是是无无是是是是是是是是是是否否高高 血血 糖？糖？肠道功能问题？（腹泻便秘）肠道功能问题？（腹泻便秘）需要限制水的摄入需要限制水的摄入标标 准准 配配 方方否否否否膳食纤维配方膳食纤维配方低低 糖糖 配配 方方低低 脂脂 配配 方方高高 热热 卡卡 配配 方方58腹泻高血糖腹胀59v应激性高血糖v中普遍存在的一种临床现象v直接影响各类重症患者预后的独立因素v高血糖的发病原因v接受高热卡膳：(6.288.37)103v糖尿病v高代谢或皮质激素治疗期间v老年患者：糖耐量不足中国重症加强治疗病房危重患者

21、营养支持指导意见(2006)彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.60v严格控制血糖的意义v降低病死率(多器官功能衰竭引起的死亡)v降低并发症(感染、脓毒血症等等)v缩短机械通气时间及住院时间v降低住院总费用中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)E理想的目标血糖：理想的目标血糖：6.1-8.3 61v密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生密切检测血糖，及时调整胰岛素用量，防止低血糖发生v控制葡萄糖的摄入量控制葡萄糖的摄入量及及速度在速度在200200v营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免

22、血糖波动E任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3，并应避免低血糖发生，并应避免低血糖发生中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见(2006)62v推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平150150，并应避免低血糖发，并应避免低血糖发生。（生。（A A级）级）v在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发生在实施强化胰岛素治疗期间，应当密切监测血糖，及时调整胰岛素用量，防治低血糖发

23、生 v重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分重症病人的营养支持中，葡萄糖常作为非蛋白质热量的主要组成部分,葡萄糖的摄入的量葡萄糖的摄入的量及及速度，直接影速度，直接影响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在响血糖水平。一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在200 200 v营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动营养液的输入应当注意持续、匀速输注，避免血糖波动 63v同服治疗药物v抗生素治疗改变了肠道内正常菌群v营养不良或低蛋白血症v小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降v膳食因素v膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压v细菌污染v配制、输送、室温下时间

24、过长彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.64高热、脱水补充液体，纠正血容量补充液体，纠正血容量+退热退热+避免抗生素过分使用避免抗生素过分使用脂肪吸收不良建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收建议短肽配合胰酶，帮助脂肪吸收+避免使用脂肪含量过高的营养制剂避免使用脂肪含量过高的营养制剂长期禁食后先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养先用葡萄糖盐水进行过渡，耐受后再行肠内营养药物影响暂停肠内营养暂停肠内营养+尽量停用药物尽量停用药物+霉菌感染，可添加益生菌霉菌感染，可添加益生菌65灌注速度过快速度由低到高，使用肠内营养输注泵速度由低到高，使用肠内营养输注泵用加热器将配方维

25、持在用加热器将配方维持在24-35摄氏度摄氏度每每24小时更换泵管及输注管小时更换泵管及输注管+严格遵守操作规程严格遵守操作规程不含乳糖不含乳糖+含纤维含纤维+低脂配方低脂配方+稀释配方稀释配方配方冷污染营养液配方66v膳食的种类：高浓度、高脂含量膳食的种类：高浓度、高脂含量v药物：麻醉剂药物：麻醉剂v肠麻痹肠麻痹v胃无张力胃无张力v其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后其他疾病：如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后v输注溶液的浓度、温度及速度输注溶液的浓度、温度及速度彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.67v根据病人的具体情况，减慢甚至暂停输注根据病人的

26、具体情况，减慢甚至暂停输注v降低浓度降低浓度v冷液体加温冷液体加温v逐渐加量，使肠道有一定的适应过程逐渐加量，使肠道有一定的适应过程彭承宏等,中国实用外科杂志 1995;15(6):362-364.68 护理诊断护理诊断/问题问题 有误吸的危险：有误吸的危险：及及喂养管移位，病人管饲体位喂养管移位，病人管饲体位 及胃排空速度有关及胃排空速度有关 有胃肠动力失调的危险：留置喂养管静脉导管，有胃肠动力失调的危险：留置喂养管静脉导管，输入高渗液及长时间输液，活动受限有关输入高渗液及长时间输液，活动受限有关 有皮肤完整性受损的危险：有皮肤完整性受损的危险：及及留置喂养管有关留置喂养管有关 潜在的并发症

27、：感染潜在的并发症：感染 69 护理诊断/问题 腹泻：及营养液配方、浓度和温度，输注速 度，喂养管位置有关 潜在并发症：气胸、空气栓塞、血栓性浅静 脉炎、感染、代谢紊乱70 预期目标预期目标 发生误吸的危险性下降或清除发生误吸的危险性下降或清除 未发生感染未发生感染 接受接受 、期间未诉不舒适期间未诉不舒适 接受期间排便习惯正常，未出现腹接受期间排便习惯正常，未出现腹 泻，未发生泻，未发生及及留置喂养管或营养支持留置喂养管或营养支持 相关的并发症相关的并发症717273744.4.感染性并发症的护理感染性并发症的护理吸入性肺炎吸入性肺炎急性腹膜炎急性腹膜炎5.5.其他其他 （1 1）保持喂养管

28、在位、通畅）保持喂养管在位、通畅 妥善固定喂养管妥善固定喂养管 避免喂养管扭曲、折叠和受压避免喂养管扭曲、折叠和受压 定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中定时冲洗喂养管：输液前后，连续管饲中q4hq4h及特殊用药前后用及特殊用药前后用20302030开水或开水或.冲洗冲洗 （2 2）代谢及效果监测）代谢及效果监测757677高热病人的护理高热病人的护理输注营养素所致高热输注营养素所致高热 自行消退自行消退 物理降温物理降温 服用退热药服用退热药感染所致高热感染所致高热 针对病因处理针对病因处理 78护理措施护理措施 心理护理心理护理 解释该项操作和治疗的必要性、安全性和临床解释该项操作和治疗的

29、必要性、安全性和临床意义；意义；告知费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及告知费用、临床效益和并发症，获取理解、配合及支持。支持。79 液的保存和输注液的保存和输注 常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳常温、长期搁置，使某些成分降低、失稳 或产生颗粒沉淀或产生颗粒沉淀 液配制后，若暂时不输，需保存于液配制后，若暂时不输，需保存于4 4 冰箱内，冰箱内，24h24h内输完内输完 液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素液内不宜添加其他治疗用药，如抗生素80811.1.告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理告知营养不良对机体可能造成的危害，认识合理 营养支持的临床意义及其营养支持的临床意义及其及及饮食的区别。饮食的区别。2.2.在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认在可能的情况下，鼓励经口进食，让病人充分认 识对维护肠道结构识对维护肠道结构及及功能、避免肠源性感染的重要意义功能、避免肠源性感染的重要意义3.3.经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应经口饮食是一逐步递增过程，在康复过程中，应 保持均衡饮食保持均衡饮食8283