ICU护理查房(定稿)课件.ppt

1、ICUICU护理查房案例：高氯毒死蜱中毒2015-11病史介绍病史介绍治疗经过治疗经过护理体检护理体检护理诊断与措施护理诊断与措施教育查房教育查房病史介绍 7床，袁卫良，女，床，袁卫良，女，56岁，因岁，因“口服口服高氯毒死蜱高氯毒死蜱后后神志不清三小时神志不清三小时”于于2015-11-09 19：10入我科。入我科。入院时已在当地医院予以入院时已在当地医院予以“洗胃，洗胃，静脉注射静脉注射阿托阿托品品”处理处理(具体剂量不详具体剂量不详)。病史介绍 入科查体：入科查体：T 36.0，P：108次次/分，分，R：24次次/分分，Bp：134/81mmHg。神志昏迷，双瞳直径。神志昏迷，双瞳直

2、径4mm，对光反应迟钝。面色潮红，全身皮肤干燥，有，对光反应迟钝。面色潮红，全身皮肤干燥，有大蒜味，双肺闻及湿性啰音，四肢肌张力增强。大蒜味，双肺闻及湿性啰音，四肢肌张力增强。入院诊断：入院诊断：1、急性混合性农药中毒、急性混合性农药中毒 2、抑郁症、抑郁症既往史 既往有既往有“抑郁症抑郁症”病史三个月，曾在南通四院就病史三个月，曾在南通四院就诊，服用诊，服用“奥氮平奥氮平”治疗。治疗。家庭支持系统 育有一女，配偶身体健康，家庭关系和睦，家属育有一女，配偶身体健康，家庭关系和睦，家属积极支持治疗积极支持治疗主要治疗过程11-0911-09（入科当日）（入科当日）20:30 20:30患者流涎患

3、者流涎,遵嘱阿托品遵嘱阿托品0.5mg0.5mg静脉注射静脉注射 20:45 20:45患者屏气予经口气管插管，导管尖端距门齿患者屏气予经口气管插管，导管尖端距门齿23cm23cm，气，气 囊压力囊压力29cmH29cmH2 2O O 21 21:3030予呼吸机辅助呼吸，模式予呼吸机辅助呼吸，模式SIMV,SIMV,潮气量潮气量400ml,Fio2:45400ml,Fio2:45 予右侧腹股沟置血透管行血液灌流予右侧腹股沟置血透管行血液灌流 22:03 22:03患者全身皮肤潮湿患者全身皮肤潮湿,遵嘱阿托品遵嘱阿托品2mg2mg静脉注射静脉注射 11-1011-10（入院第二天）（入院第二天

4、）00:2200:22血液灌流结束血液灌流结束 00:58 00:58患者鼻腔内出血，遵嘱予鱼精蛋白患者鼻腔内出血，遵嘱予鱼精蛋白 50mg 50mg静脉静脉 注射，血凝酶注射，血凝酶2u2u静脉注射静脉注射 08:25 08:25鼻腔出血予棉球填塞鼻腔出血予棉球填塞 13:31 13:31鼻腔出血停止取出填塞棉球鼻腔出血停止取出填塞棉球 16:0916:09神志由昏迷转为模糊，双瞳直径神志由昏迷转为模糊，双瞳直径3mm,3mm,对光反射对光反射 迟钝，评估肌力为迟钝，评估肌力为1 1级级 19:02 19:02神志转清，评估肌力为神志转清，评估肌力为2 2级级11-1111-11（入院第三天

5、）（入院第三天）07:20 07:20 遵嘱试脱呼吸机遵嘱试脱呼吸机 10:30 10:30 患者流涎、全身皮肤潮湿遵嘱阿托品患者流涎、全身皮肤潮湿遵嘱阿托品 0.5mg0.5mg静脉注射静脉注射 12:20 12:20 患者呼吸浅快，呼吸频率为患者呼吸浅快，呼吸频率为3636次次/分，分，继续予呼吸机辅助呼吸继续予呼吸机辅助呼吸 20:04 20:04 患者全身皮肤潮湿，遵嘱阿托品患者全身皮肤潮湿，遵嘱阿托品0.5mg0.5mg 静脉注射静脉注射 11-1211-12（入院第四天）（入院第四天）16:05 16:05 患者流涎，遵嘱阿托品患者流涎，遵嘱阿托品0.5mg0.5mg静脉注射静脉注

6、射 18:17 18:17患者全身皮肤潮湿，遵嘱阿托品患者全身皮肤潮湿，遵嘱阿托品0.5mg0.5mg静脉注射静脉注射11-1311-13（入院第五天）（入院第五天）02:30 02:30患者患者 全身潮湿，遵嘱阿托品全身潮湿，遵嘱阿托品0.5mg0.5mg静脉注射静脉注射 08:3608:36患者患者 全身潮湿，遵嘱阿托品全身潮湿，遵嘱阿托品0.5mg0.5mg静脉注射静脉注射 10:00 10:00遵嘱拔血透管。遵嘱拔血透管。11-1411-14（入院第六天）（入院第六天）02:45 02:45 患者神志转中度昏迷，肌力为患者神志转中度昏迷，肌力为1 1级级 11:09 11:09患者流涎

7、，遵嘱阿托品患者流涎，遵嘱阿托品0.5mg0.5mg静脉注射静脉注射 17:53 17:53遵嘱留置胃管，予活性炭遵嘱留置胃管，予活性炭30g30g，甘露醇，甘露醇250mlq8h250mlq8h胃管注入，胃管注入，能全力肠内营养泵入能全力肠内营养泵入11-1511-15（入院第七天）（入院第七天）08:10 08:10 患者神志转为嗜睡，评估肌力为患者神志转为嗜睡，评估肌力为2 2级，呼吸机模式改为级，呼吸机模式改为SPONTSPONT，Fio Fio2 2:45:4511-1611-16（入院第八天）（入院第八天）03:15 03:15患者全身潮湿，遵嘱阿托品患者全身潮湿，遵嘱阿托品1mg

8、1mg静脉注射静脉注射 11-1811-18（入院第十天）（入院第十天）评估患者今日神志转清，评估患者今日神志转清，双瞳直径双瞳直径3mm，对光，对光 反射灵敏，全身皮肤干燥，反射灵敏，全身皮肤干燥，肌力评估为肌力评估为3 3级。级。目前病史介绍 今天是患者入科的第今天是患者入科的第12天，患者神志处于清醒状态天，患者神志处于清醒状态，双瞳直径，双瞳直径3mm，对光反射灵敏。经口气管插管，对光反射灵敏。经口气管插管在位在位 ，导管尖端距门齿距离导管尖端距门齿距离23cm，气囊压力气囊压力30cmH30cmH2 2O,07:21O,07:21呼吸机试脱机至现在，患者生命体呼吸机试脱机至现在，患者

9、生命体征平稳，征平稳，留置胃管深留置胃管深55cm，左上肢浅静脉留置在，左上肢浅静脉留置在位，留置尿管通畅，全身皮肤完整。全身皮肤干位，留置尿管通畅，全身皮肤完整。全身皮肤干燥。前日燥。前日24h总入量为总入量为3784mL，出量为，出量为3680mL。目前治疗呼吸支持：呼吸机辅助呼吸呼吸支持：呼吸机辅助呼吸利尿，解毒：呋塞米，阿托品、碘解磷定、血必净利尿，解毒：呋塞米，阿托品、碘解磷定、血必净化痰：盐酸溴已新化痰：盐酸溴已新抗感染：头孢哌酮钠他唑巴坦抗感染：头孢哌酮钠他唑巴坦预防应激性溃疡：泮托拉唑预防应激性溃疡：泮托拉唑护肝：还原性谷胱甘肽护肝：还原性谷胱甘肽营养支持：复方氨基酸营养支持：

10、复方氨基酸脱水护脑促醒：复方甘露醇、纳洛酮脱水护脑促醒：复方甘露醇、纳洛酮阳性体征正常范围11-0911-1111-1311-1511-17尿素氮尿素氮(BUN)(BUN)2.5-6.4 mmol/l5.16.07.09.26.4肌酐肌酐(UA)(UA)62-133 umol/l4858434746尿酸尿酸(Ua)(Ua)160-440 umol/l25818721916059钾钾(K)(K)3.6-5 mmol/l3.144.182.78补液中1.5g钾3.23补液中2.0g钾3.79钠钠(Na)(Na)137-145 mmol/l137.6126.5148.3155.5147.0谷草转氨酶

11、（谷草转氨酶（ASTAST）15-46U/L52均正常谷丙转氨酶（谷丙转氨酶（ALTALT）9-52U/L38胆碱酯酶（胆碱酯酶（CHECHE）30-806碘解磷定1511102 体格检查（床边）护理诊断？护理措施？护理措施？护理诊断1.1.生命体征的改变生命体征的改变 :与中毒有关与中毒有关2.2.清理呼吸道无效清理呼吸道无效 ：与分泌物过多有关：与分泌物过多有关3.3.低效性呼吸形态低效性呼吸形态 ：与呼吸肌麻痹有关：与呼吸肌麻痹有关4.4.水、电解质、酸碱平衡失调水、电解质、酸碱平衡失调5.5.感染感染 ：与长期卧床，分泌物过多：与长期卧床，分泌物过多,长期机械通气长期机械通气 有关有关

12、6.6.潜在并发症：潜在并发症：深静脉血栓、皮肤受损深静脉血栓、皮肤受损护理措施诊断：生命体征的改变诊断：生命体征的改变目标：患者生命体征平稳目标：患者生命体征平稳措施：措施：1.241.24小时专人护理，观察病情变化，发现病小时专人护理，观察病情变化，发现病 情及时报告处理。情及时报告处理。2.2.观察生命体征，特别是神志，瞳孔，全身观察生命体征，特别是神志，瞳孔，全身皮肤干燥情况，肌张力情况。皮肤干燥情况，肌张力情况。诊断：清理呼吸道无效诊断：清理呼吸道无效 与分泌物过多有关与分泌物过多有关目标：分泌物较前减少目标：分泌物较前减少措施：措施：1.1.保持呼吸道通畅：及时吸出呼吸道分泌物，保

13、持通保持呼吸道通畅：及时吸出呼吸道分泌物，保持通畅，采用人工鼻保证气道一定湿度。畅，采用人工鼻保证气道一定湿度。2.2.用药护理：遵医嘱用药，并观察药物疗效和不良反用药护理：遵医嘱用药，并观察药物疗效和不良反应。应。3.3.病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的病情观察：密切观察咳嗽、咳痰情况，包括痰液的颜色、量及性状。观察呼吸道是否通畅。颜色、量及性状。观察呼吸道是否通畅。诊断：低效性呼吸形态诊断：低效性呼吸形态 与呼吸肌麻痹有关与呼吸肌麻痹有关目标：呼吸肌麻痹现象有所好转目标：呼吸肌麻痹现象有所好转措施：措施：1.1.气管插管，呼吸机辅助呼吸气管插管，呼吸机辅助呼吸 2.2.体位应利

14、于呼吸运动取半卧位。体位应利于呼吸运动取半卧位。3.3.遵嘱使用阿托品和解毒剂缓解遵嘱使用阿托品和解毒剂缓解N N样症状。样症状。诊断：水、电解质、酸碱平衡失调诊断：水、电解质、酸碱平衡失调目标：水、电解质、酸碱平衡目标：水、电解质、酸碱平衡措施：措施：1.1.休息与体位：卧床休息以减轻肾脏负担，抬高下肢休息与体位：卧床休息以减轻肾脏负担，抬高下肢促进血液回流。促进血液回流。2.2.维持与监测水平衡：严格记录维持与监测水平衡：严格记录2424小时出入液量。小时出入液量。3.3.监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：监测血监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调：监测血清钾、钠、钙等电解质的变化密切观察

15、有无低钾或高钾清钾、钠、钙等电解质的变化密切观察有无低钾或高钾血症的征象限制钠盐密切观察有无低钙血症的征象血症的征象限制钠盐密切观察有无低钙血症的征象诊断：与长期卧床，分泌物过多诊断：与长期卧床，分泌物过多,长期机械通气长期机械通气 有关有关目标：感染有所控制，分泌物有所减少目标：感染有所控制，分泌物有所减少措施：措施：1.1.保持病室内空气流通，保持床单元整洁。保持病室内空气流通，保持床单元整洁。2.2.医务人员做好手卫生，严格无菌操作。医务人员做好手卫生，严格无菌操作。3.3.病人物品做到专人专用，防止交叉感染。病人物品做到专人专用，防止交叉感染。4.4.半卧位，床头抬高半卧位，床头抬高3

16、030-45-45。5.5.规范使用呼吸机管道，做好口腔护理。规范使用呼吸机管道，做好口腔护理。潜在并发症诊断：深静脉血栓诊断：深静脉血栓目标：未出现深静脉血栓目标：未出现深静脉血栓措施：措施：1.1.控制血糖，抬高下肢，禁止下肢穿刺。控制血糖，抬高下肢，禁止下肢穿刺。2.2.测量患者腿围，班班交接。测量患者腿围，班班交接。3.3.双下肢使用弹力袜，加强功能锻炼。双下肢使用弹力袜，加强功能锻炼。潜在并发症诊断：皮肤完整性受损诊断：皮肤完整性受损目标：皮肤完整目标：皮肤完整措施：措施：1.1.保持床单元平整，清洁干燥。保持床单元平整，清洁干燥。2.2.保持皮肤清洁干燥。大小便污染后要及时保持皮肤

17、清洁干燥。大小便污染后要及时更换。更换。3.3.避免局部长期受压：使用气垫床，做到每避免局部长期受压：使用气垫床，做到每2H2H翻身。翻身。效果评价l 患者生命体征平稳患者生命体征平稳l 呼吸道通畅，未出现窒息呼吸道通畅，未出现窒息l 呼吸机模式由同步间歇指令通气调整为自主模呼吸机模式由同步间歇指令通气调整为自主模式式l 未出现低血钾症，低血钙症。未出现低血钾症，低血钙症。l 皮肤未受损，双侧腿围等同皮肤未受损，双侧腿围等同 知识链接（教育查房）1.1.有机磷农药的中毒机制有机磷农药的中毒机制2.2.有机磷农药中毒临床表现有机磷农药中毒临床表现3.3.有机磷农药中毒的救治原则有机磷农药中毒的救

18、治原则4.4.阿托品化与阿托品中毒阿托品化与阿托品中毒5.5.什么是血液灌流什么是血液灌流6.6.CRRTCRRT上机、下机操作视频上机、下机操作视频中毒机制 毒物进入人体后与体内胆碱酯酶结合，造成胆碱酯毒物进入人体后与体内胆碱酯酶结合，造成胆碱酯酶活力降低，而体内乙酰胆碱大量蓄积，引起胆酶活力降低，而体内乙酰胆碱大量蓄积，引起胆碱能神经先兴奋后抑制的症状碱能神经先兴奋后抑制的症状有机磷农药中毒临床表现1.1.毒蕈碱样症状（毒蕈碱样症状（M M样）：出现最早，表现为平滑肌痉挛和样）：出现最早，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床上表现为腺体分泌增加。临床上表现为瞳孔缩小、支气管痉挛、恶瞳孔缩小

19、、支气管痉挛、恶心、呕吐、血压升高心、呕吐、血压升高、流泪、流涎、流汗流泪、流涎、流汗、脑水肿、肺水脑水肿、肺水肿肿。此类症状可以用阿托品对抗。（。此类症状可以用阿托品对抗。（四缩三流二肿四缩三流二肿）2.2.烟碱样症状（烟碱样症状（N N样）：乙酰胆碱在横纹肌神经肌蓄积，持样）：乙酰胆碱在横纹肌神经肌蓄积，持续刺激烟碱受体导致。临床上表现为面部，四肢以及全身续刺激烟碱受体导致。临床上表现为面部，四肢以及全身横纹肌的震颤，甚至是强制性痉挛。到后期可出现肌力的横纹肌的震颤，甚至是强制性痉挛。到后期可出现肌力的减退和瘫痪，甚至是呼吸肌的麻痹。此类症状不可以用阿减退和瘫痪，甚至是呼吸肌的麻痹。此类症

20、状不可以用阿托品对抗。（托品对抗。（肌颤肌颤肌无力肌无力肌麻痹肌麻痹）3.3.中枢神经系统症状：中枢神经受到乙酰胆碱刺激后出现头中枢神经系统症状：中枢神经受到乙酰胆碱刺激后出现头痛、头晕、疲乏、谵妄、抽搐和昏迷等表现痛、头晕、疲乏、谵妄、抽搐和昏迷等表现救治原则 1、立即终止接触毒物、立即终止接触毒物 2、清除尚未吸收的毒物、清除尚未吸收的毒物（催吐、洗胃、导泻、灌肠）（催吐、洗胃、导泻、灌肠）3、促进已吸收毒物的排出（、促进已吸收毒物的排出（利尿、血液净化利尿、血液净化）4、特殊解毒剂的应用（、特殊解毒剂的应用（阿托品、碘解磷定、氯解磷定、双阿托品、碘解磷定、氯解磷定、双复磷等复磷等）5、对

21、症治疗、对症治疗阿托品化与阿托品中毒 阿托品化阿托品化 阿托品中毒阿托品中毒神经系统 意识清楚或模糊 谵妄、躁动、幻觉、双手抓空、抽搐、昏迷 皮肤 颜面潮红、干燥 紫红、干燥 瞳孔 由小扩大后不再缩小 极度散大 体温 正常或轻度升高 高热，40 心率 120次/分，脉搏快而有力 心动过速，甚至有室颤发生什么是血液灌流 广泛应用于广泛应用于ICUICU的一种血液净化技术，主要用于治的一种血液净化技术，主要用于治疗急性药物和毒物中毒。它是利用体外循环灌流疗急性药物和毒物中毒。它是利用体外循环灌流器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物器中吸附剂的吸附作用清除外源性和内源性毒物、药物以及代谢废产物等，从而达到净化血液的、药物以及代谢废产物等，从而达到净化血液的目的。目前临床上常用的吸附剂有目的。目前临床上常用的吸附剂有活性炭活性炭和和树脂树脂连续性肾脏替代治疗CRRTCRRT上机、下机操作流程请批评指正！请批评指正！