一份护理查房课件.pptx

1、中风及继发性癫痫的中风及继发性癫痫的护理护理 v疾病的相关知识v患者基本资料v护理评估治疗原则病程记录辩证施护u护理效果评价u健康指导u需要上级护士解决的问题脑梗死的相关知识脑梗死的相关知识 脑梗死脑梗死：是缺血性卒中的总称，包括脑血：是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全栓形成、腔隙性梗死和脑栓塞等，约占全部脑卒中的部脑卒中的70%，是脑血液供应障碍引起，是脑血液供应障碍引起脑部病变。脑部病变。脑梗死是由于脑组织局部供血脑梗死是由于脑组织局部供血动脉血流的突然减少或停止，造成该血管动脉血流的突然减少或停止，造成该血管供血区的脑组织缺血、缺氧导致脑组织坏供血区的脑组织

2、缺血、缺氧导致脑组织坏死、软化，并伴有相应部位的临床症状和死、软化，并伴有相应部位的临床症状和体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症体征，如偏瘫、失语等神经功能缺失的症候。候。脑梗死的相关知识脑梗死的相关知识 脑梗死发病脑梗死发病2448h后，脑后，脑CT扫描可见相扫描可见相应部位的低密度灶，边界欠清晰，可有一应部位的低密度灶，边界欠清晰，可有一定的占位效应。脑定的占位效应。脑MRI检查能较早期发现脑检查能较早期发现脑梗死。梗死。发病机制发病机制 1.血管壁病变血管壁病变：动脉粥样硬化板块形成，使动：动脉粥样硬化板块形成，使动脉管腔狭窄或闭塞，或动脉粥样硬化斑块脱落脉管腔狭窄或闭塞，或动脉粥样硬

3、化斑块脱落阻塞脑血管，导致脑组织局部动脉血流灌注减阻塞脑血管，导致脑组织局部动脉血流灌注减少或中止。少或中止。2.血液成分的改变血液成分的改变：红细胞增多症、血小板增：红细胞增多症、血小板增多症、白血病、严重贫血等，均易促使血栓形多症、白血病、严重贫血等，均易促使血栓形成。成。3.血流动力学异常血流动力学异常：血压的改变是影响脑血流血压的改变是影响脑血流量的重要因素之一，血压过高或过低都可影响量的重要因素之一，血压过高或过低都可影响脑组织的血液供应。脑组织的血液供应。4.栓塞性脑梗死栓塞性脑梗死 是人体血液循环中某些异是人体血液循环中某些异常的固体、液体或气体等栓子物质随血流常的固体、液体或气

4、体等栓子物质随血流进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，这些栓进入脑动脉或供应脑的颈部动脉，这些栓子随血流流动堵塞脑血管。子随血流流动堵塞脑血管。5.其他：其他：(1)总热能的摄入、饮食钙摄总热能的摄入、饮食钙摄入量。入量。(2)不良生活习惯：吸烟、酗酒不良生活习惯：吸烟、酗酒便秘体育锻炼、超重与脑血管病高盐便秘体育锻炼、超重与脑血管病高盐饮食饮食(3)糖尿病。糖尿病。临床表现临床表现 中风以猝然昏扑、不省人事或突然发生口中风以猝然昏扑、不省人事或突然发生口眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍眼歪斜、半身不遂、舌强言蹇、智力障碍为主要特征。发生在一侧大脑半球者，有为主要特征。发生在一侧大脑半球者，有对

5、侧三瘫，即对侧的偏瘫、偏身感觉障碍对侧三瘫，即对侧的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲症状，或同时有失语。发生在脑干、偏盲症状，或同时有失语。发生在脑干、小脑者则有同侧脑神经麻痹、对侧偏瘫、小脑者则有同侧脑神经麻痹、对侧偏瘫或偏身感觉障碍，同侧肢体共济失调。严或偏身感觉障碍，同侧肢体共济失调。严重病例有头痛、呕吐、意识障碍，甚至发重病例有头痛、呕吐、意识障碍，甚至发生脑疝或死亡。生脑疝或死亡。继发性癫痫的相关知识继发性癫痫的相关知识 继发性癫痫，又称症状性癫痫，指由其他继发性癫痫，又称症状性癫痫，指由其他疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多疾病导致的癫痫，可见于任何年龄，大多起病于青壮年之后。发作形式多

6、为部分性起病于青壮年之后。发作形式多为部分性发作，如单纯部分性发作（运动性、感觉发作，如单纯部分性发作（运动性、感觉性、植物神经性）、复杂部分性发作（精性、植物神经性）、复杂部分性发作（精神运动性发作）等，少数患者可发展为全神运动性发作）等，少数患者可发展为全身性发作。抗癫痫药物治疗效果不好，若身性发作。抗癫痫药物治疗效果不好，若能去除原发病，癫痫大多可以得到根治。能去除原发病，癫痫大多可以得到根治。病因病因 继发性癫痫的原因很多，许多中枢神经系继发性癫痫的原因很多，许多中枢神经系统疾病或全身疾病都可以引起癫痫。常见统疾病或全身疾病都可以引起癫痫。常见致病因素有：致病因素有：1先天性疾病先天性

7、疾病2产前期和产前期和围生期损伤围生期损伤3热性惊厥后遗热性惊厥后遗4.颅脑损伤颅脑损伤5颅内感染颅内感染6.中毒：重金属、有害气体、化中毒：重金属、有害气体、化学物品及药物中毒均可引起脑损害学物品及药物中毒均可引起脑损害7颅内颅内肿瘤肿瘤8脑血管疾病脑血管疾病9营养、代谢性疾病营养、代谢性疾病发作类型发作类型大发作大发作突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常突然意识丧失，继之先强直后阵挛性痉挛。常伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫伴尖叫、面色青紫、尿失禁、舌咬伤、口吐白沫或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛或血沫、瞳孔散大。持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。

8、醒后有短时间的发作自然停止，进入昏睡状态。醒后有短时间的头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。若癫头昏、烦躁、疲乏，对发作过程不能回忆。若癫痫连续多次发作，发作间期意识不清或一次发作痫连续多次发作，发作间期意识不清或一次发作持续持续30分钟以上者称癫痫持续状态，常可危及分钟以上者称癫痫持续状态，常可危及生命。生命。发作类型发作类型 小发作小发作突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵突发性精神活动中断，意识丧失、可伴肌阵挛或自动症。一次发作数秒至十余秒。脑电挛或自动症。一次发作数秒至十余秒。脑电图出现图出现3次次/秒棘慢或尖慢波综合。秒棘慢或尖慢波综合。单纯部分性发作单纯部分性发作某一局部或一侧

9、肢体的强直、阵挛性发作，某一局部或一侧肢体的强直、阵挛性发作，或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。或感觉异常发作，历时短暂，意识清楚。复杂部分性发作复杂部分性发作精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有精神感觉性、精神运动性及混合性发作。多有不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感不同程度的意识障碍及明显的思维、知觉、情感和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症和精神运动障碍。可有神游症、夜游症等自动症表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、表现。有时在幻觉、妄想的支配下可发生伤人、自伤等暴力行为。自伤等暴力行为。植物神经性发作植物神经性发作可有头痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血可有头

10、痛型、腹痛型、肢痛型、晕厥型或心血管性发作。管性发作。继发性癫痫多为部分性发作，亦可见全身性发作继发性癫痫多为部分性发作，亦可见全身性发作。患者基本资料患者基本资料 杨过，女杨过，女，63岁岁 床号：床号：51床床 住院号：住院号：职业：退休职业：退休 民族：汉族民族：汉族 文化程度：高中文化程度：高中 婚姻状况：已婚婚姻状况：已婚 宗教信仰：无宗教信仰：无 过敏史：无过敏史：无 发病节气：大寒发病节气：大寒 入院时间：入院时间：2015-0-23 入院方式：平车入院方式：平车患者基本资料患者基本资料 中医诊断：中风中医诊断：中风 中脏腑中脏腑-痰蒙清窍痰蒙清窍 西医诊断：西医诊断：1、脑梗死

11、（恢复期）、脑梗死（恢复期）2、继发性癫痫、继发性癫痫 3、肺部感染、肺部感染 4、尿路感染、尿路感染 5、高血压病、高血压病 6、下腔静脉滤网植入术后、下腔静脉滤网植入术后 7、右下肢静脉血栓形成、右下肢静脉血栓形成 8、气管切开术后、气管切开术后简要病史简要病史 患者家属代诉患者家属代诉4月前无明显诱因下患者出现四月前无明显诱因下患者出现四肢活动障碍、意识障碍，呼之不应，二便失禁肢活动障碍、意识障碍，呼之不应，二便失禁，即由，即由120送到我院送到我院ICU住院，头颅住院，头颅MRI提示提示脑桥急性梗死，予对症处理后病情稍好转，转脑桥急性梗死，予对症处理后病情稍好转，转江滨医院康复治疗，在

12、住院期间出现右下肢静江滨医院康复治疗，在住院期间出现右下肢静脉血栓形成，转区人民医院行下腔静脉滤网植脉血栓形成，转区人民医院行下腔静脉滤网植入术，病情好转后于入术，病情好转后于2014-12-26转回江滨医院转回江滨医院康复治疗，病情未见明显好转，仍反复肢体抽康复治疗，病情未见明显好转，仍反复肢体抽搐、四肢活动障碍，家属要求转我院住院。搐、四肢活动障碍，家属要求转我院住院。既往史：既往有既往史：既往有“左乳腺癌左乳腺癌”病史，行手病史，行手术切除治疗，术切除治疗，2014年年9月复查无复发。有月复查无复发。有“高血压病高血压病”史，血压控制好。史，血压控制好。生命体征：生命体征：T：36.4，

13、P：90次次/分，分，R：20次次/分分，BP：139/92mmHg专科评估专科评估 四肢肌肉废用性萎缩，四肢肌力检查不配四肢肌肉废用性萎缩，四肢肌力检查不配合，左侧肢体对疼痛刺激无回避反应，右合，左侧肢体对疼痛刺激无回避反应，右侧肢体疼痛刺激轻微回避反应，左侧肢体侧肢体疼痛刺激轻微回避反应，左侧肢体肌张力增高，右侧肢体肌张力下降。肌张力增高，右侧肢体肌张力下降。中医护理评估中医护理评估 望诊望诊：嗜睡，咳痰，面白唇暗，发育正常：嗜睡，咳痰，面白唇暗，发育正常，营养欠佳，形体消瘦，舌质紫暗、苔厚，营养欠佳，形体消瘦，舌质紫暗、苔厚腻左侧胸部可见弧形手术疤痕腻左侧胸部可见弧形手术疤痕 闻诊闻诊：

14、无异味：无异味 问诊问诊：患者失语，家属代诉患者时有强哭：患者失语，家属代诉患者时有强哭，陈发性左侧肢体抽搐，二便自遗，陈发性左侧肢体抽搐，二便自遗 切诊切诊：脉滑：脉滑治疗原则治疗原则 燥湿化痰，醒神开窍，活血化瘀，熄风定燥湿化痰，醒神开窍，活血化瘀，熄风定痫。痫。1.针灸：针足三里、三阴交、涌泉穴等，温针灸：针足三里、三阴交、涌泉穴等，温经通络，调和气血，促进肢功能恢复。经通络，调和气血，促进肢功能恢复。2.中药内服：半夏、橘红、茯苓、竹茹、胆中药内服：半夏、橘红、茯苓、竹茹、胆南星、菖蒲、枳实、甘草燥湿化痰，醒神南星、菖蒲、枳实、甘草燥湿化痰，醒神开窍。开窍。3.中药穴位贴敷：贴肾俞、脾

15、俞、肝俞健脾中药穴位贴敷：贴肾俞、脾俞、肝俞健脾化痰化痰西医治疗西医治疗前列地尔：改善循环奥拉西坦：营养神经哌拉西林：抗感染丙戊酸钠及卡马西平：抗癫痫地西泮：抗癫痫发作时辅助检查辅助检查 1-23：1.血常规：血红蛋白：血常规：血红蛋白：105g/L。2.电解质：电解质：K+3.21mmol/L 3.尿常规：白细胞尿常规：白细胞 2+、隐血、隐血2+1-24:1.电解质：电解质：3.44mmol/L辅助检查辅助检查 2014-9-26头颅头颅MRI：脑桥急性脑梗死，两：脑桥急性脑梗死，两侧额、顶叶皮层下及侧脑室旁白质小缺血侧额、顶叶皮层下及侧脑室旁白质小缺血灶灶 2015-01-26主要护理诊

16、断主要护理诊断 1.有窒息的危险：与痰液阻塞气道有关有窒息的危险：与痰液阻塞气道有关 2.潜在并发症：脑疝潜在并发症：脑疝 3.有管道脱落的危险：与留置气管切开套有管道脱落的危险：与留置气管切开套管、胃管、尿管有关管、胃管、尿管有关 4.有外伤的危险有外伤的危险：与癫痫发作抽搐有关：与癫痫发作抽搐有关主要护理诊断主要护理诊断5自理缺陷自理缺陷 :与神志不清无自理能力有关与神志不清无自理能力有关6排便失禁排便失禁：与排便意识降低有关：与排便意识降低有关7排尿异常：尿失禁排尿异常：尿失禁 与感觉障碍，对尿意与感觉障碍，对尿意不能及时做出反应有关。不能及时做出反应有关。8有皮肤受损的危险有皮肤受损的

17、危险：与长期卧床有关。：与长期卧床有关。9有废用综合征的危险：与肝阴不足，筋有废用综合征的危险：与肝阴不足，筋脉失养有关。脉失养有关。10语言沟通障碍：与舌路瘀阻有关。语言沟通障碍：与舌路瘀阻有关。11并发症：坠积性肺炎并发症：坠积性肺炎 与外邪上犯，肺与外邪上犯，肺失肃降有关。失肃降有关。12并发症：尿路感染并发症：尿路感染 与二便失禁有关与二便失禁有关。辨证施护辨证施护护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价1.有窒息的危险：与痰液阻塞气道有关(1)及时清除口腔内积物，必要时使用吸引器吸出，吸痰前先拍背，以松动痰液，便于吸出。(2)痰液粘稠且部位较深不易吸出者，遵医嘱行雾化吸入一天

18、三次。(3)备好各种抢救药械，以备急用。(4)做好气管切开护理，每日遵医嘱予气道湿化。遵医嘱予温开水鼻饲，与静脉补液，保证足够的入量。住院至今无窒息发生辨证施护辨证施护护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价 2.潜在并发症：脑疝（1）定时测量生命体征，准备好各种抢救物品。（2）密切观察病情，注意神志、瞳孔、血压、呼吸、舌象、脉象的变化，若出现头痛、呕吐加剧，面白肢冷，呼吸不规则，双侧瞳孔不等大，是发生脑疝的征象，应立即报告医生，紧急抢救。（3）呕吐剧烈时，应将头偏向一侧，以免呕吐物呛入气管，造成误吸。（4）必要时遵医嘱合理使用脱水剂，保证快速输入，以降低颅内压。患者住院期间无脑疝发生

19、。辨证施护辨证施护护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价3.有管道脱落的危险：与留置气管切开套管、胃管、尿管有关（1）每班严格交接班，定时检查，气管套管用绳子妥善固定，翻身时一定要注意，防止过度牵拉导致导管脱出。躁动的病人应该给予适当的约束，定期检查气囊的压力，及时给予充气。（2）胃管和尿管也要妥善固定，每班注意观察深度，指导家属和陪人给 病人翻身时要注意，防止牵拉引起管道脱落。患者住院期间无管道脱落发生。辨证施护辨证施护护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价 4.有外伤的危险：与癫痫发作抽搐有关(1)病室内备好防护设施和用品：牙垫、开口器、棉垫、床护栏等。(2)癫痫频发时

20、，应注意架好床护栏，防止疾病发作时患者不慎坠床。(3)癫痫发作牙关紧闭时用开口器使其口张开后，将牙垫置于上下臼齿之间，防止舌被咬伤。(4)遵医嘱予患者使用抗癫痫的药物，例如地西泮，并注意观察用药后效果。患者住院期间无受伤发生。辨证施护辨证施护护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价5自理缺陷 :与神志不清无自理能力有关 (1)卧床期间做好洗漱、进食、大小便、个人卫生等生活护理。(2)为患者做治疗时注意保暖，避免不必要的暴露，预防感冒。患者卧床期间生活需要得到满足。辨证施护辨证施护护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价6.排便失禁：与排便意识降低有关(1)每次排便后，用热毛巾清

21、洗局部，使患者清洁舒适。(2)随时更换污染床单及衣裤。(3)脾胃虚弱者注意腹部保暖，必要时置热水袋或用艾灸中脘、神阙等穴位，以温暖脾胃。(4)加强饮食调护，给予清淡易消化的流质。脾胃虚弱者，可配合补中益气之品，如用大枣、苡仁、山药等煮粥食用，忌生冷及刺激性强的食物。患者大便失禁次数逐渐减少辨证施护辨证施护护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价 7排尿异常：尿失禁 与感觉障碍，对尿意不能及时做出反应有关。(1)按摩膀胱部位，以增加膀胱内压力，使尿道括约肌放松。(2)用温水轻轻冲洗会阴部，以刺激排尿。(3)遵医嘱给予导尿并留置。患者扔不能控制排尿。辨证施护辨证施护护理诊断护理诊断护理措施

22、护理措施护理评价护理评价8有皮肤受损的危险：与长期卧床有关。(1)定时翻身，如果受压部位的皮肤发红在翻身后l小时仍未消退，则需增加翻身次数。(2)翻身及拿取便盆时，避免推、拉动作，以免损伤皮肤。(3)每日温水擦浴一次，受压部位用红花酒精按摩，以促进局部气血流通。(4)酌情在骨突部位使用软枕、棉垫，以避免受压。(5)每次便后清洗臀部，以保持局部清洁卫生。(6)定期更换床单，保持床铺清洁平整干燥。患者在卧床期间皮肤保持清洁完整，不发生压疮。辨证施护辨证施护护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价9有废用综合征的危险：与肝阴不足，筋脉失养有关。(1)患者卧床期间，协助肢体保持功能位置。(2)

23、病情稳定时，可协助患者做肢体各关节的活动及按摩。(3)遵医嘱进行针刺、理疗等治疗，以促进局部气血流通。患者卧床期间肢体关节处于功能位置。辨证施护辨证施护护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价10语言沟通障碍：与舌路瘀阻有关。（1）注意保护患者自尊心，鼓励患者慢慢由简入繁地进行语音训练，不要急躁。（2）指导患者语言训练，利用手语、唇语获得患者要表达的信息。（3）观察患者语言功能恢复情况，随时给予鼓励及指导。患者仍失语。辨证施护辨证施护护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价11并发症：坠积性肺炎 与外邪上犯，肺失肃降有关。(1)保持病室空气新鲜，定时通风换气。限制探视，防止交叉

24、感染。(2)每2小时翻身拍背一次，做好口腔护理，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。床头抬高30度。(3)痰液粘稠者遵医嘱进行雾化吸入，合理使用祛痰药。(4)遵医嘱合理使用抗生素，预防和控制感染。(5)气管切开处每日用无菌辅料覆盖，并注意随脏随换。(6)遵医嘱予穴位贴敷肺腧等穴健脾化痰。患者痰液较前减少。辨证施护辨证施护护理诊断护理诊断护理措施护理措施护理评价护理评价12并发症：尿路感染 与二便失禁有关。(1)加强二便护理，便后及时清洗臀部，每日清洗外阴保持局部清洁干燥。(2)留置导尿管后，每天清洁尿道口，保持导尿管清洁，固定良好，每周更换一次引流袋。(3)观察患者尿量、尿液颜色及性质，发现

25、异常及时报告医生。(4)定期采集尿标本进行尿液培养，遵医嘱合理使用抗生素。患者尿液颜色较之前清。健康指导健康指导 1.心理心理 鼓励病人，保持心情舒畅，避免七鼓励病人，保持心情舒畅，避免七情内伤，指导家人宽容理解病人。情内伤，指导家人宽容理解病人。2.饮食饮食 低盐低脂丰富维生素为原则，少食低盐低脂丰富维生素为原则，少食奶油蛋黄动物内脏等。奶油蛋黄动物内脏等。健康指导健康指导 3.休息与活动休息与活动 指导家人帮其勤翻身，被动指导家人帮其勤翻身，被动活动肢体，按磨受压部位以防发生褥疮；活动肢体，按磨受压部位以防发生褥疮；指导病人肢体放在功能位，并指导家人进指导病人肢体放在功能位，并指导家人进行

26、肢体按摩；指导病人进行深呼吸锻炼，行肢体按摩；指导病人进行深呼吸锻炼，防止发生肺炎等防止发生肺炎等 4用药用药 遵医嘱按时按量用药，并注意观察用遵医嘱按时按量用药，并注意观察用药后效果。药后效果。p 经常不断地学习,你就什么都知道。你知道得越多,你就越有力量p Study Constantly,And You Will Know Everything.The More You Know,The More Powerful You Will Be写在最后Thank You在别人的演说中思考，在自己的故事里成长Thinking In Other PeopleS Speeches，Growing Up In Your Own Story讲师：XXXXXX XX年XX月XX日