上颈椎患者的护理查房课件.ppt

1、主要内容主要内容基本资料基本资料治疗经过治疗经过护理诊断护理诊断疑惑疑惑病史汇报病史汇报患者王某某，女性，39岁，因“车祸外伤致颈部疼痛伴活动受限1小时”拟诊“上颈椎骨折脱位”于2015年10月3日20:59收住入院。入院时患者神志清，精神可，T：36.9、R:20次/分、P：90次/分、BP：122/72mmHg。过敏史：自诉头孢类、青霉素皮疹史。传染病史：否认肝炎、肺结核等传染病史。体格检查体格检查患者神志清，精神软，发育正常，营养良好。全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。头面五官无畸形。颈后部压痛伴活动受限，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓扁平，对称无压痛。两肺

2、野呼吸音清，律齐，各听诊区未及明显病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛，肠鸣音正常，未及移动性浊音。肝脾肋下未及。肾区无叩击痛。前后阴部未检查。舌红苔薄。专科检查专科检查颈后部压痛伴活动受限，脊柱无侧弯、后凸畸形，生理曲度存在，双侧锁骨致下方15cm范围内感觉减退：急诊时自诉双手感麻木，到病房后症状明显好转。双上肢肌力IV-V，双下肢感觉无明显异常，肌力V级，双下肢髌键反射、跟腱反射正常。巴氏征（-）。辅助检查辅助检查入院急诊查CT示：颈2双侧椎弓骨折、颈3左侧椎弓骨折、颈2椎体向前轻度移位。治疗经过治疗经过10-3：患者入科时神志清，精神软，头部颈托固定，稍感头晕，颈部疼痛，四肢无麻木，双

3、上肢肌力四级，双下肢肌力5级，医嘱予一级护理病重、禁食、吸氧、心电监护、脱水消肿、抗炎、护胃、营养神经药物治疗。颅骨牵引2kg，颈部沙袋制动。10-6：遵医嘱颅骨牵引改为3kg,为方便做好牵引皮肤护理为患者剃光头。治疗经过治疗经过10-7 10：53 遵医嘱改颅骨牵引4kg。6/10床边颈椎x线检查示颈2大体复位，但未完全解剖复位，17:00在局麻下调整颅骨牵引，增加牵引重量，改为7kg,并再次行床边拍片。遵医嘱改流质饮食。10-8：术前讨论：患者排除手术禁忌症，定于9/10在会麻下行颈2双侧椎弓骨折及颈3左侧椎弓骨折后路切开加压+椎弓根内固定术。治疗经过治疗经过10-9：患者在全麻下行颈2双

4、侧椎弓骨折及颈3左侧椎弓骨折后路切开减压+椎弓根内固定+人工植骨术，术后入ICU。带回颈后伤口引流管一根、右股深静脉一根、导尿管一根。头颅两侧颞部牵引2kg，予心电监护，呼吸机辅助通气。减轻水肿、抗感染抑酸护胃、化痰、镇痛等对症补液支持治疗。密观意识瞳孔及及生命体征情况。治疗经过治疗经过10-10：患者神志清，精神软，自诉颈部切口处稍有麻木，疼痛，无头疼头晕，无恶心呕吐。颈部伤口少量渗血，伤口引流管共引流出100ML血性液体。四肢活动可，四肢肌力4级。6:00予脱机训练，改气管插管接鼻导管吸氧，10:30血气结果基本无殊，予充分吸痰后拔除气管插管，改鼻导管吸氧。治疗经过治疗经过10-11：患者

5、生命体征平稳，病情稳定，经上级医生同意后由ICU转入我科继续治疗。入科时患者神志清，精神软，带入伤口引流管一根、右股深静脉一根、导尿管一根、胃肠减压管一根，胃肠减压管予夹闭。持续颅骨牵引2kg，颈部沙袋制动。医嘱予一级护理、流质饮食、减轻水肿、抗感染抑酸护胃、化痰、镇痛等对症补液支持治疗。治疗经过治疗经过10-12：拆除颅骨牵引，拔除胃肠减压管及导尿管。查血常规+CRP示：中性粒细胞75.6%，淋巴百分数16.7%，凝血类示：D-二聚体2.74mg/l,APTT:18.9秒，遵医嘱予克林霉素，拜瑞妥治疗。伤口引流管24小时共引流出260ML的血性液体。患者自诉喉中有异物感，痰多，无头痛头晕，无

6、恶心呕吐不适，继续予爱全乐雾化。治疗经过治疗经过10-13:患者伤口引流管24小时共引流出140 ML的血性液体。因患者引流量多，予特丽仙预防感染。10-14:患者伤口引流管24小时共引流出20 ML的血性液体，予拔除伤口引流管，床头摇高30度左右。患者诉颈部疼痛较前缓解，咳嗽，痰粘，喉中异物感减轻，患者夜间左侧上肢出现片状皮疹，后蔓延至全身，最高体温38。治疗经过治疗经过10-15:患者皮疹较前缓解，考虑可能与药物有关，停杏丁，予地米抗过敏，沐舒坦化痰，补钾对症治疗。改饮食为半流质饮食。10-16：患者全身皮疹，予芦柑洗剂外用，恩理思、仙特明口服，地米抗过敏，体温仍存，请皮肤科，感染科会诊。

7、治疗经过治疗经过10-17：患者皮疹较前缓解，拒绝使用激素治疗，予停用甲强龙，地塞米松。10-20：患者体温偏高，最高38.2度，偶有咳嗽，痰少。床边胸片x线检查示：两肺及心膈未见明显异常改变，,排除肺部感染。10-21目前发热原因待查，请感染科会诊。四天大便未解，予苁蓉通便口服液通便。治疗经过治疗经过10-22：患者颈后切口愈合佳，拆线。治疗后皮疹好转，体温在37.5-38.2之间波动。10-23：患者PCT、血常规+CRP正常，患者诉每天下午体温渐升，无腹痛腹泻、无咳嗽、无尿频尿急尿痛。考虑感染科会诊意见后不排除药物热可能，予停用仙特明、恩理思等药物。治疗经过治疗经过10-24：患者最高体

8、温38.2，遵医嘱予拔除右股内深静脉，外送外周血培养、导管血培养并留取管头培养。10-26：患者甲状腺类示：抗甲状腺球蛋白抗体 8.0（IU/ML）,甲状腺过氧化物酶抗体 41.6（IU/ML），胸部平扫未见明显异常。予甲状腺B超检查，请内分泌科会诊后予抽血沉、免疫球蛋白、ANA、ANCA。结果无殊。实验室检查实验室检查凝血类凝血类10-410-810-910-1010-1110-1210-25正常值正常值APTT23.018.7 C26.021.620.218.9 C22.523.5-36.5秒 D-D2.351.061.87 2.36 2.482.741.840.00-0.55mg/l实验

9、室检查实验室检查PCT10-1910-26正常值正常值PCT0.030.030.05健康人，0.05PCT0.5局部感染可能，PCT0.5全身感染可能实验室检查实验室检查10-2810-28皮质醇（皮质醇（AM:8AM:8：0000）皮质醇（皮质醇（AM:4AM:4：0000）结果14378.4正常值（nmol/l）240-618 276手术前护理诊断手术前护理诊断低效性呼吸形态的改变低效性呼吸形态的改变A恐惧与焦虑恐惧与焦虑BC有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险CCCC（一）（一）低效性呼吸形态的改变低效性呼吸形态的改变:呼吸无力、窒息与颈呼吸无力、窒息与颈2 2、颈、颈3 3椎弓

10、骨折呼吸肌麻痹有关。椎弓骨折呼吸肌麻痹有关。护理目标：患者在术前呼吸异常能够及时发现并得到解决。护理措施：1、遵医嘱予吸氧、心电监护，密切关注生命体征、胸廓起伏变化，如有异常及时告知医生。2、告知患者家属心电监护观察要点及正常范围，如有异常按床头铃并告知医护人员。（一）（一）低效性呼吸形态的改变低效性呼吸形态的改变:呼吸无力、窒息与颈呼吸无力、窒息与颈2 2、颈、颈3 3椎弓骨折呼吸肌麻痹椎弓骨折呼吸肌麻痹有关。有关。3、提高警惕、保持呼吸道通畅，防止肺部感染、及时清除气道内分泌物。予爱全乐雾化，沐舒坦静滴。4、床边备吸痰用物，气切包，其他急救药品及物品处于良好备用状态。（一）（一）低效性呼吸

11、形态的改变低效性呼吸形态的改变:呼吸无力、窒息与颈呼吸无力、窒息与颈2 2、颈、颈3 3椎弓骨折呼吸肌麻痹椎弓骨折呼吸肌麻痹有关。有关。5、嘱患者多饮水、深呼吸、有效咳嗽咳痰，保持口腔清洁，病室温度适宜。效果评价：患者生命体征平稳，未诉胸闷、气急不适。（10-5）（二）恐惧与焦虑：（二）恐惧与焦虑：与担心治疗效果及费用有关与担心治疗效果及费用有关护理目标：患者在手术前焦虑程度有所缓解。护理措施：1、评估患者的心理状态、焦虑的原因及程度。2、关心体贴病人，多与患者及家属沟通，争取病人的信心。（二）恐惧与焦虑：与担心治疗效果及费用有关（二）恐惧与焦虑：与担心治疗效果及费用有关3、介绍病室环境及管床

12、医生，责任护士，消除或缓解患者对环境的陌生感。4、向患者及家属告知各项检查、治疗、用药及护理的目的、方法、注意事项。5、加强巡视，及时向患者进行心理疏导，告知患者及其家属其相似疾病成功案例，使病人加强自信。效果评价：患者仍感焦虑，但焦虑有所缓解。（10-4）（三）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床制动有关（三）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床制动有关护理目标：患者尽可能不发生皮肤受损。护理措施：1、根据病情需求，取颈部制动平卧，间歇性解除压迫每2-3小时轴线翻身。2、予卧气垫床，尾骶部及后枕部定时更换水垫。保持床单位的清洁干燥，避免潮湿。（三）有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床制动有关（三）

13、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床制动有关3、加强营养，增加机体抵抗力，做好卫生处置，保持皮肤衣物清洁。4、指导陪护人员修剪指甲，避免佩戴首饰，翻身时动作轻柔。效果评价：患者未发生压疮。（10-9）手术后护理诊断01020304050607有脑脊液漏的危险有脑脊液漏的危险体温过高？体温过高？伤口出血伤口出血疼痛疼痛排便异常排便异常深静脉血栓深静脉血栓知识缺乏知识缺乏01030405060702（一）有脑脊液漏的危险：与手术损伤硬脊膜有关（一）有脑脊液漏的危险：与手术损伤硬脊膜有关护理目标：患者脑脊液漏能够及时发现，并正确处理。护理措施：1、严密观察患者的生命体征变化，倾听患者主诉，如有头晕、恶

14、心呕吐、头部疼痛情况加强警惕。2、密切观察后颈部伤口引流管引流液的颜色、量、性质，若引流量多或颜色呈淡血性、清及时告知医生。（一）有脑脊液漏的危险：与手术损伤硬脊膜有关（一）有脑脊液漏的危险：与手术损伤硬脊膜有关 3、避免咳嗽及用力屏气等加大腹压活动。生大黄贴敷神阙穴，苁蓉通便口服液口服防止大便秘结，避免腹内压增高。效果评价：患者未发生脑脊液漏。（10-14）（二）伤口出血：与手术创面大有关（二）伤口出血：与手术创面大有关护理目标：病人切口渗血得到及时处理。护理措施：1、严密观察术后24小时伤口出血量，观察伤口辅料，颈部沙袋制动，避免出血。2、保持伤口引流管通畅，密切观察引流液的性质、量、色，

15、有异常及时告知医生。效果评价:患者渗血可，术后6天拔除伤口引流管。（三）疼痛：与骨折、手术有关（三）疼痛：与骨折、手术有关护理目标：患者术后3天疼痛感减轻、能耐受。护理措施：1、尊重并接受病人疼痛的反应，建立良好的护患关系，与患者做好沟通。2、解释疼痛的原因、机理，介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛压力。3、术后应用镇痛泵。效果评价：患者术后3天主诉疼痛感减轻能耐受，疼痛评分2分。（10-11）（四）排便异常：便秘与代谢降低及体力活动引起肠蠕动减慢有关。（四）排便异常：便秘与代谢降低及体力活动引起肠蠕动减慢有关。护理目标：患者不感觉到腹胀，2-3天解一次大便。护

16、理措施：1、指导患者顺时针按摩脐周，开放饮食后多食水果、粗纤维饮食。2、每天予生大黄贴敷神阙穴以通腑泻下。3、予苁蓉通便口服液通便。（四）排便异常：便秘与代谢降低及体力活动引起肠蠕动减慢有关。（四）排便异常：便秘与代谢降低及体力活动引起肠蠕动减慢有关。效果评价：患者大便2-3天自解。（五）深静脉血栓：与患者活动受限，长期卧床有关（五）深静脉血栓：与患者活动受限，长期卧床有关护理目标：深静脉血栓得到预防、及时发现和处理。护理措施：1、颈部制动的前提下加强患者床上功能锻炼。2、嘱患者多喝水，每天约2000ML。每天予气压治疗促进血液循环，预防深静脉血栓。（五）深静脉血栓：与患者活动受限，长期卧床有

17、关（五）深静脉血栓：与患者活动受限，长期卧床有关3、予拜瑞妥口服、速碧林皮下注射。4、加强巡视病房，倾听患者主诉，经常做腓肠肌挤压试验排查深静脉血栓。效果评价：患者目前未发生深静脉血栓。（五）深静脉血栓：与患者活动受限，长期卧床有关（五）深静脉血栓：与患者活动受限，长期卧床有关3、予拜瑞妥口服、速碧林皮下注射。4、加强巡视病房，倾听患者主诉，经常做腓肠肌挤压试验排查深静脉血栓。效果评价：患者目前未发生深静脉血栓。（11-4）（六）知识缺乏：与疾病专业性强，缺乏对本疾病的了解有关。（六）知识缺乏：与疾病专业性强，缺乏对本疾病的了解有关。护理目标：患者术后一周对自身疾病有一个简单的了解，功能锻炼能

18、够掌握。护理措施：1、简单介绍疾病的相关知识，尽量少用或不用医学术语。2、嘱患者及其家属床头摇高或外出检查勿忘戴颈托。（六）知识缺乏：与疾病专业性强，缺乏对本疾病的了解有关。（六）知识缺乏：与疾病专业性强，缺乏对本疾病的了解有关。3、做好心理护理，指导患者功能锻炼。效果评价：患者目前对自身疾病有一个简单的了解，家属能够简单的说和做医护人员教给的功能锻炼。（10-12）（七）体温过高：可能与全身感染、导管感染、肺部感染、药物、甲亢等有关。（七）体温过高：可能与全身感染、导管感染、肺部感染、药物、甲亢等有关。护理目标：找到引起体温发热的原因、使恢复到正常体温。护理措施：1、患者体温从10-19出现

19、午后低热，波动在37.5-38.2，请感染科会诊，考虑可能是药物引起或深静脉导管感染引起，予拔除深静脉、停所有药物。抽PCT、外周、中心血培养，并留取管头培养，结果无殊。2、停药物后体温仍波动在37.5-38.2，请呼吸科会诊，胸部平扫结果无殊。（七）体温过高：可能与全身感染、导管感染、肺部感染、药物、甲亢等有关。（七）体温过高：可能与全身感染、导管感染、肺部感染、药物、甲亢等有关。3、患者抽甲状腺功能类示：抗甲状腺球蛋白抗体 8.0（IU/ML）（正常值4.1）,甲状腺过氧化物酶抗体 41.6（IU/ML）（正常值：5.61），请内分泌科会诊后予甲状腺B超检查，予抽血沉、免疫球蛋白、ANA、ANCA，结果无殊。4.请内分泌科会诊后予抽皮质醇，皮质醇（AM:8：00）143（正常值240-618nmol/l）,皮质醇（AM:4：00）结果无殊，予强的松5mg/tid口服。颈椎病人前、后路手术后观察要点及区别。疑惑？疑惑？谢谢大家谢谢