下消化道出血伴失血性休克护理查房课件-2.ppt

1、主要内容主要内容 一、一、疾疾病病相相关关知知识识 二、二、病病史史介介绍绍及及病病史史演演变变 三、三、辅辅助助检检查查 四、四、护护理理体体检检 五、五、护护理理诊诊断断及及措措施施 六、六、小小结结一、疾病相关知识消化道一、疾病相关知识定义：定义：下消化道出血：是指距十二指肠悬韧带以下的肠段包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便隐血阳性或黑便，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。约占全部消化道出血的3%-5%。分类：分类：急性下消化道出血：最近3天发生的出血，伴生命体征的不稳定、贫血或需要输血治疗。慢性下消化道出血：超过数天的出血，主要表现为黑便、

2、大便隐血阳性，肉眼可见鲜血。一、疾病相关知识下消化道出血的主要病因主要病因：结肠癌、息肉、血管病（包括痔和血管畸 形）、粘膜下肿物（平滑肌瘤或平滑肌肉瘤）、溃疡性结肠炎、缺血性肠病、淋巴瘤等 结肠段的肿块有溃疡一、疾病相关知识小肠血管畸形出血？小肠血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常无特殊的临床症状和体征，早期小肠血管畸形是引起急、慢性消化道出血重要原因之一，常无特殊的临床症状和体征，早期为隐匿性出血或慢性出血，常因反复消化道出血或消化道大出血而就诊。可呈现贫血。症状为隐匿性出血或慢性出血，常因反复消化道出血或消化道大出血而就诊。可呈现贫血。症状可持续发生，也可呈间歇性或阶段性。因

3、常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位，以致得不可持续发生，也可呈间歇性或阶段性。因常规检查及剖腹探查难以发现病灶部位，以致得不到治愈，或者给予错误的手术治疗到治愈，或者给予错误的手术治疗。一、疾病相关知识临床表现：临床表现：血便血便 根据出血的部位、出血量及出血速度的不同，临床表现不同下消化道出血，如出血量多则呈鲜红色，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠肿瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪便混合，仅粘附于粪便表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。慢性出血，出血量1000ml），则可出现头晕、心慌、冷汗、乏力、口干等症状，甚至晕厥、四肢冰冷、尿少、烦躁不安、休克等症状。一

4、、疾病相关知识伴随症状：里急后重(tenesmus),提示肛门，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠等一、疾病相关知识辅助检查辅助检查：1、常规实验室检查：包括血尿便常规、粪隐血（便潜血）、肝肾功能、凝血功能等。2、胃管吸引：如抽出的胃液内无血液而又有胆汁，则可肯定出血来自下消化道。3、内镜检查：十二指肠镜、小肠镜、胶囊内镜、结肠镜以明确病因及出血部位。4、选择性血管造影：通过数字剪影技术，血管内注入造影剂观察造影

5、剂外溢的部位。一、疾病相关知识治治疗疗 1、病病因因治治疗：疗：根根据据不不同同病病因因采采取取不不同同的的治治疗疗方方法，法，如如药药物物治治疗，疗，内内镜镜治治疗，疗，外外科科手手术术治治疗。疗。2、维维持持有有效效循循环环血血容容量：量：急急性性大大量量出出血血时，时，应应迅迅速速静静脉脉输输液，液，维维持持血血容容量，量，防防止止血血压压下下降；降；血血红红蛋蛋白白低低于于60g/l，收收缩缩血血压压低低于于12kPa（90mmHg）时，时，应应考考虑虑输输血。血。要要避避免免输输血、血、输输液液量量过过多多而而引引起起急急性性肺肺水水肿肿或或诱诱发发再再次次出出血。血。3、止止血血治

6、治疗：疗：血血酶酶或或云云南南白白药药保保留留灌灌肠、肠、血血管管活活性性药药物、物、急急症症手手术术二、病史介绍及病史演变二、病史介绍及病史演变患者患者 史丹，女，史丹，女，2121岁。患者因岁。患者因“便血便血1010余天，加重一天余天，加重一天”入院。患者系入院。患者系1010天前无明显诱因天前无明显诱因下出现黑便，无腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，未予重视，当天再次排便时出现血便，暗红色，下出现黑便，无腹痛、腹胀，无恶心，呕吐，未予重视，当天再次排便时出现血便，暗红色，量多，伴心慌、胸闷，量多，伴心慌、胸闷，在当地治疗无明显好转，渐进加重，在当地治疗无明显好转，渐进加重，便血增多，便血增多，

7、8 8次次/天，量多，于天，量多，于2015-9-132015-9-13来我院就诊，拟来我院就诊，拟“下消化道出血、失血性休克下消化道出血、失血性休克”入住急诊外科。当日查血红蛋白入住急诊外科。当日查血红蛋白70g/l,70g/l,外院结肠镜、胃镜未见明显出血性病变。因活动性出血加重，呈鲜红色血便，量约外院结肠镜、胃镜未见明显出血性病变。因活动性出血加重，呈鲜红色血便，量约1500ml,1500ml,多巴胺维持血压多巴胺维持血压70/50mmHg70/50mmHg，于，于2015-9-142015-9-14在全麻下急行在全麻下急行“剖腹探查术剖腹探查术+部分小肠切除部分小肠切除术术+端侧吻合术

8、端侧吻合术”，术后转入，术后转入ICUICU。二、病史介绍及病史演变二、病史介绍及病史演变入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为入室时情况：患者全麻未醒，重度贫血貌，自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸，方式：气管插管，接呼吸机辅助呼吸，方式：SIMV+PSVSIMV+PSV ，FiOFiO2 250%50%，VT480mlVT480ml，R15R15次次/分分,PEEP5cmH2O,PEEP5cmH2O，听诊两肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音，听诊两肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音，HR152HR152次次/分，分，BP75/

9、40mmHgBP75/40mmHg，予去，予去甲肾上腺素静脉持续泵入维持血压，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水肿甲肾上腺素静脉持续泵入维持血压，腹腔、盆腔引流管各一根，引流液呈淡血性，全身水肿明显。明显。治疗：予止血，扩容补液等抗休克处理，维持内环境稳定，保护重要脏器。治疗：予止血，扩容补液等抗休克处理，维持内环境稳定，保护重要脏器。二、病史介绍及病史演变二、病史介绍及病史演变9 9月月1414日日 ：患者较烦躁，为防止意外脱管及跌倒坠床，遵医嘱予镇静处理。血气分析示钾：患者较烦躁，为防止意外脱管及跌倒坠床，遵医嘱予镇静处理。血气分析示钾3.0mmol/l,3.0mmol/l,乳

10、酸乳酸6.8mmol/l,6.8mmol/l,血红蛋白血红蛋白37g/l,37g/l,遵医嘱予纠酸、补钾，输血及白蛋白处理。遵医嘱予纠酸、补钾，输血及白蛋白处理。9 9月月1515日：日：患者神志逐渐转为清楚，自主呼吸恢复，遵医嘱予拔出气管插管，改鼻塞吸氧，患者神志逐渐转为清楚，自主呼吸恢复，遵医嘱予拔出气管插管，改鼻塞吸氧，拔管后患者呼吸循环稳定，能自主咳痰。拔管后患者呼吸循环稳定，能自主咳痰。9 9月月1616日：日：解暗红色血便，量少，全身水肿较前减轻，生命体征稳定，遂转回急诊外科继续解暗红色血便，量少，全身水肿较前减轻，生命体征稳定，遂转回急诊外科继续治疗。治疗。三、辅助检查血气分析P

11、HPO2mmHgPCO2mmHgHCO3-mmol/L乳酸乳酸mmol/L钾钾mmol/LHbg/L9月月14日日7.2457241.718.56.813.0379月月15日日16:307.42814834.522.46.952.9659月月15日日22:087.58116631.527.63.203.47719月月16日日0.80三、辅助检查生化检查钾mmol/LHCO3-mmol/L总蛋白g/L白蛋白g/L球蛋白g/L谷草转氨酶u/L葡萄糖mmol/L9月14日3.3815.420.010.010.01510.399月15日2.8731.040.123.615.6448.159月16日3.

12、9130.046.829.417.4255.47三、辅助检查凝血功能PTSAPTTSTTS9月14日30.168.125.49月15日16.835.714.19月16日15.149.918.9三、辅助检查血常规WBC109/L嗜中性粒细胞百分比%淋巴细胞百分比%嗜酸性粒细胞百分比%RBC1012/L血红蛋白g/L红细胞比容%血小板计数109/L血小板压积%9月14日5.8369.422.300.000.73226.80390.059月15日12.6983.3412.840.042.918624.9630.089月16日8.0584.3110.820.103.019027.10710.09四、护

13、理体检入室床旁护理体检入室床旁护理体检意识：麻醉未醒瞳孔：等大等圆，双瞳孔3mm，对光反射灵敏生命体征：HR152次/分，BP75/40，R15次/分，SPO2 91%，自主呼吸弱，气管插管接呼吸机辅助呼吸双肺呼吸音低，肺底散在湿性啰音管道：腹腔、盆腔引流管各一根；留置尿管及动脉测压管全身高度水肿评分：压疮危险因素评估16分，跌倒坠床评分20分，管道 滑脱危险因素评估16分 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施首优问题 体液不足 低效性呼吸形态 清理呼吸道无效 组织灌注改变 酸碱失衡及电解质紊乱 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施 中优问题 疼痛 排便异常 营养失调低于机体需要量 有皮肤完整

14、性受损的危险 潜在并发症：DIC 潜在并发症:感染次优问题 u 焦虑u 知识缺乏 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P1 P1 体液不足体液不足与小肠血管畸形致大量出血、禁食、液体摄入不与小肠血管畸形致大量出血、禁食、液体摄入不 足有关足有关预期目标：及时补充体液，维持循环稳定预期目标：及时补充体液，维持循环稳定1 1、患者术前解数次血便且量多，建立两路静脉通路，遵医嘱补液、患者术前解数次血便且量多，建立两路静脉通路，遵医嘱补液2 2、观察和记录出入量（出入量，血便量）观察和记录出入量（出入量，血便量）3 3、密切观察生命体征变化及神志变化。、密切观察生命体征变化及神志变化。4 4、行有床动

15、脉压监测、密切监测动脉压变化（、行有床动脉压监测、密切监测动脉压变化（7575131/131/404094mmHg94mmHg）5 5、患者入室时心率快、患者入室时心率快(1(15252次次/分），血压偏低（分），血压偏低（7575/4040mmHg)mmHg)，升压药的使用，升压药的使用(5%GS 50ml+(5%GS 50ml+去甲肾去甲肾6mg 6mg 以以8ml/h8ml/h泵入泵入 9.159.15停用去甲肾）停用去甲肾）评价：评价：9.169.16患者体液得到补充患者体液得到补充 ，血压（，血压（120/80mmHg120/80mmHg左右左右)及心率及心率(100(100次次/分

16、左右）基本恢复至正常水分左右）基本恢复至正常水平平 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P2P2低效性呼吸型态低效性呼吸型态与麻醉及大量失血自主呼吸能力减弱有关与麻醉及大量失血自主呼吸能力减弱有关预期目标：患者能够保持良好的呼吸状况预期目标：患者能够保持良好的呼吸状况,无呼吸困难和紫绀无呼吸困难和紫绀,动脉血气分动脉血气分 析值正常析值正常 1 1、患者入室后自主呼吸微弱，、患者入室后自主呼吸微弱，带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助带入喉罩急请麻醉科紧急更换为气管插管，接呼吸机辅助呼吸呼吸 2 2、循环稳定后予半卧位，促使膈肌下降，有利于呼吸的改善、循环稳定后予半卧位，促使膈肌

17、下降，有利于呼吸的改善3 3、带气管插管时，保持气道通畅，防止插管移位。、带气管插管时，保持气道通畅，防止插管移位。4 4、拔管后及时给氧，予肺部体疗（雾化吸入，深呼吸，、拔管后及时给氧，予肺部体疗（雾化吸入，深呼吸，胸部叩击，胸部震颤或可使用振动胸部叩击，胸部震颤或可使用振动排痰机排痰机）4 4、密切观察呼吸的频率，节律、深浅的变化等密切观察呼吸的频率，节律、深浅的变化等评价：评价：9.169.16日患者顺利拔管，自主呼吸平稳、血气分析值基本正常。日患者顺利拔管，自主呼吸平稳、血气分析值基本正常。五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P3P3清理呼吸道无效清理呼吸道无效与人工气道置入、腹部疼痛

18、、咳嗽咳痰力量缺乏有关与人工气道置入、腹部疼痛、咳嗽咳痰力量缺乏有关预期目标：保持呼吸道通畅，能自行咳出痰液预期目标：保持呼吸道通畅，能自行咳出痰液1 1、带气管插管期间按需吸痰，及时清除口腔及气道分泌物，观察痰液的量，色及性状、带气管插管期间按需吸痰，及时清除口腔及气道分泌物，观察痰液的量，色及性状2 2、加强口腔护理，预防感染、加强口腔护理，预防感染3 3、Q2hQ2h翻身拍背，腹部切口处予腹带绑定，护士双手加压固定切口旁皮肤，嘱其深呼吸，咳嗽翻身拍背，腹部切口处予腹带绑定，护士双手加压固定切口旁皮肤，嘱其深呼吸，咳嗽排痰排痰4 4、化痰药物及雾化的应用：、化痰药物及雾化的应用：9.159

19、.15予以氨溴索予以氨溴索45mg/45mg/次次 静脉推注（全天共给予三次静脉推注（全天共给予三次,共共135mg135mg）11:0011:00拔除气管插管后予以雾化吸入一次拔除气管插管后予以雾化吸入一次5 5、补充肠外营养，恢复患者咳嗽咳痰的能力、补充肠外营养，恢复患者咳嗽咳痰的能力评价：评价：9.16 9.16患者能自行咳出少许痰液患者能自行咳出少许痰液 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P P4 4组组织织灌灌注注改改变变与与有有效效循循环环血血量量减减少少有有关关预预期期目目标：标：及及时时纠纠正正血血容容量量的的不不足，足，保保持持患患者者循循环环稳稳定定状状态态1.1.患患者

20、者入入科科期期间间输输入入数数个个单单位位红红细细胞，胞，血血浆、浆、白白蛋蛋白白用用以以补补充充血血容容量量（红红细细胞胞6 6U,U,血血浆浆9 95 50 0m ml,l,白白蛋蛋白白2 20 0g g）2.2.密密切切观观察察神神志，志，面面色，色，生生命命体体征，征，末末梢梢循循环环及及尿尿量量的的变变化化3.3.合合理理补补液液4.4.取取休休克克体体位：位：将将病病人人置置于于仰仰卧卧中中凹凹位，位，以以增增加加静静脉脉回回心心血血量，量，减减轻轻呼呼吸吸负负担，担，但但该该病病人人多多以以半半卧卧位位为为主主5 5、运运用用血血管管活活性性药药物物（5 5%G GS S 5 5

21、0 0m ml l+去去甲甲肾肾6 6m mg g 根根据据血血压压调调整整泵泵入）入），密密切切监监测测血血压压状状况，况，防防止止药药液液外外渗渗评评价：价：9.9.1 16 6 循循环环稳稳定，定，生生命命体体征征平平稳稳 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P5P5酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）酸碱失衡及电解质紊乱（低钾血症）与失血性休克，长期大量便血及钾摄入不足有关与失血性休克，长期大量便血及钾摄入不足有关预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱预期目标：酸碱平衡，血钾逐渐恢复正常，无电解质紊乱 1 1、注意患者是否有酸碱失衡及低钾血症的临床表现（腹胀，恶心，心律失常等）

22、、注意患者是否有酸碱失衡及低钾血症的临床表现（腹胀，恶心，心律失常等）2 2、及时遵医嘱抽取标本送检，动态监测酸碱（、及时遵医嘱抽取标本送检，动态监测酸碱（PHPH值值7.2457.5817.2457.581，HCO3HCO3-18.527.6mmol/L,18.527.6mmol/L,PaCOPaCO2 241.731.5mmHg41.731.5mmHg）及电解质变化）及电解质变化(钾钾2.93.91m2.93.91mm mol/Lol/L）3 3、密切监测准确记录、密切监测准确记录24h24h出入量，严格监测尿量变化，关注有无便血及便血的量，色等（出入量，严格监测尿量变化，关注有无便血及便

23、血的量，色等（9.159.15解鲜解鲜血性便一次血性便一次50ml50ml，9.169.16上午解暗血性便两次量约上午解暗血性便两次量约100ml100ml）立即告知医师，未给予特殊处理）立即告知医师，未给予特殊处理 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P P5 5酸酸碱碱失失衡衡及及电电解解质质紊紊乱乱（低低钾钾血血症）症）与与失失血血性性休休克，克，长长期期 大大量量便便血血及及钾钾摄摄入入不不足足有有关关预预期期目目标：标：酸酸碱碱平平衡，衡，血血钾钾逐逐渐渐恢恢复复正正常，常，无无电电解解质质紊紊乱乱 4.4.在在保保证证患患者者尿尿量量的的基基础础上，上，遵遵医医嘱嘱予予以以1 10

24、 0%氯氯化化钾钾静静脉脉输输入入（9.9.1 14 4 5 5%G GS S1 10 0m ml l+1 10 0%M Mg gS SO O4 41 10 0m ml l+1 10 0%K KC CL L3 30 0m ml l以以6 6m ml l/h h泵泵入入,9.9.1 15 5予予静静脉脉输输液液中中补补钾钾 ）评评价：价：患患者者酸酸碱碱仍仍呈呈失失衡衡状状态，态，但但较较前前好好转；转；9.9.1 16 6化化验验显显示示 血血钾钾3.3.9 91 1m mm mo ol l/L,L,未未见见其其他他电电解解质质紊紊乱乱 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P6P6疼痛疼痛与术

25、后切口有关与术后切口有关预期目标：疼痛缓解预期目标：疼痛缓解1 1、评估疼痛的部位、程度及性质，必要时遵医嘱予以止痛药使用、评估疼痛的部位、程度及性质，必要时遵医嘱予以止痛药使用2 2、协助其深呼吸咳嗽咳痰时予双手加压固定切口处以减轻张力、协助其深呼吸咳嗽咳痰时予双手加压固定切口处以减轻张力3 3、床旁播放舒缓音乐，分散患者注意力、床旁播放舒缓音乐，分散患者注意力4 4、心理护理：认同感、加强交流、心理护理：认同感、加强交流评价：评价：9.169.16患者疼痛改善患者疼痛改善 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P P7 7排排便便异异常常（血血便便）与小肠血管畸形病变导致出血有关预预期期目目

26、标：标：及及时时发发现现出出血血倾倾向、向、采采取取积积极极措措施施促促使使排排便便正正常常1 1、密密切切关关注注观观察察并并准准确确记记录录大大便便的的量，量，色色及及性性状状（9.9.1 15 5解解鲜鲜血血性性便便一一次次5 50 0m ml l，9.9.1 16 6上上午午解解暗暗血血性性便便两两次次量量约约1 10 00 0m ml l），并并及及时时告告知知医医师师2 2、协协助助患患者者做做好好肛肛周周皮皮肤肤护护理，理，及及时时擦擦洗洗肛肛周周皮皮肤、肤、保保持持干干燥。燥。评评价：价：9.9.1 16 6患患者者解解暗暗血血性性便便两两次次 五、护理诊断及措施五、护理诊断及

27、措施P P8 8营营养养失失调调低低于于机机体体需需要要量量-与与下下消消化化道道出出血血血血液液丢丢失失过过多；多；限限制制饮饮食，食，营营养养摄摄入入不不足足有有关关 预预期期目目标：标：营营养养情情况况得得到到改改善善1 1、监监测测营营养养状状况况好好转转恶恶化化的的化化验验指指标标 (9.9.1 14 49.9.1 16 6日，日，白白蛋蛋白白 1 10 0 2 29.9.4 4g g/L L，H Hb b 2 22 2 9 90 0g g/L L，W WB BC C计计数数基基本本正正常常)2 2、遵遵医医嘱嘱予予以以静静脉脉营营养养（氨氨基基酸，酸，耐耐能能等等所所需需物物质）质

28、），患患者者在在科科期期间间补补充充（红红细细胞胞6 6U U，血血浆浆9 95 50 0m ml l，白白蛋蛋白白2 20 0g)g)3 3、待待肠肠道道功功能能恢恢复，复，考考虑虑肠肠内内营营养，养，患患者者现现阶阶段段减减轻轻肠肠道道负负担担评评价：价：9.9.1 16 6 化化验验显显示示患患者者血血清清白白蛋蛋白白及及血血红红蛋蛋白白仍仍偏偏低，低，但但较较入入科科时时明明显显改改善，善，白白细细胞胞计计数数基基本本正正常常 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P P9 9有有皮皮肤肤完完整整性性受受损损的的危危险险与与严严重重低低蛋蛋白白血血症、症、水水肿、肿、频频繁繁血血便便有有

29、关关预预期期目目标：标：保保持持皮皮肤肤完完整整性性1 1、定定期期观观察察水水肿肿部部位位（入入室室时时全全身身水水肿肿明明显，显，9.9.1 16 6水水肿肿较较前前明明显显消消退）退），按按时时翻翻身身Q Q2 2h h，关关注注肛肛周周皮皮肤肤2 2、遵遵医医嘱嘱予予以以静静脉脉补补充充胶胶体体(9.9.1 14 4-9.9.1 16 6日，日，患患者者共共输输注注R RB BC C 6 6U U，血血浆浆 9 95 50 0m ml,l,白白蛋蛋白白2 20 0g)g)以以提提高高胶胶体体渗渗透透压，压，并并适适当当利利尿尿(该该患患者者只只因因尿尿少，少，于于9.9.1 15 5遵

30、遵医医嘱嘱予予以以托托拉拉塞塞米米3 30 0m mg g分分两两次次静静脉脉注注射）射）3 3、定定期期监监测测肝肝功功能能（9.9.1 14 4-9.9.1 16 6日，日，患患者者白白蛋蛋白白1 10 0 2 29.9.4 4g g/L,L,球球蛋蛋白白1 10 0 1 17.7.4 4g g/L L）评评价：价：入入住住I IC CU U期期间间患患者者皮皮肤肤完完整整无无破破损损 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P10P10潜在并发症：潜在并发症：DIC-DIC-与失血性休克导致微循环障碍、术后凝血异常有关与失血性休克导致微循环障碍、术后凝血异常有关 预期目标：未发生上述并发症预

31、期目标：未发生上述并发症1 1、补充血容量，改善休克状态、补充血容量，改善休克状态2 2、患者术后、患者术后PT,APTT,TTPT,APTT,TT值均上升，遵医嘱值均上升，遵医嘱9.149.14予以凝血酶原复合物予以凝血酶原复合物40ml40ml使用，定时监测凝血功使用，定时监测凝血功能指标能指标3 3、密切关注患者各引流管引流液的色，量及性状（盆腔、密切关注患者各引流管引流液的色，量及性状（盆腔80150ml80150ml淡血性淡血性,腹腔腹腔100130ml100130ml淡血性淡血性,尿量尿量31707270ml31707270ml黄色澄清），每小时动态监测记录，如有异常立即汇报医师黄

32、色澄清），每小时动态监测记录，如有异常立即汇报医师4 4、基础操作时（如：口腔护理操作时关注口腔是否易出血），静脉穿刺按压时凝血是否正常、基础操作时（如：口腔护理操作时关注口腔是否易出血），静脉穿刺按压时凝血是否正常5 5、关注腹部切口敷料有无渗液渗血、关注腹部切口敷料有无渗液渗血评价：患者评价：患者9.16 PT15.1 S9.16 PT15.1 S，APTT 49.9SAPTT 49.9S，TT 18.9STT 18.9S，9.16 9.16 血乳酸血乳酸 0.8 mmol/l0.8 mmol/l 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P1P11 1潜在并发症：感染潜在并发症：感染予大量失血

33、，机体抵抗力下降及手术有关予大量失血，机体抵抗力下降及手术有关预期目标：患者入室期间未发生感染预期目标：患者入室期间未发生感染1 1、遵医嘱予以头孢美唑钠静脉输入，预防感染、遵医嘱予以头孢美唑钠静脉输入，预防感染2 2、定期监测血常规、定期监测血常规,体温变化体温变化3 3、胸片、胸片4 4、腹部切口、腹部切口5 5、引流液的情况、引流液的情况评价：患者评价：患者9.16 WBC9.169.16 WBC9.16*10109 9,术后体温术后体温3637.93637.9 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P1P12 2焦虑焦虑与环境不适应及担心疾病预后有关与环境不适应及担心疾病预后有关预期目标

34、：情绪稳定，焦虑减轻预期目标：情绪稳定，焦虑减轻1 1、介绍病室环境，给予安全感，耐心倾听患者诉说，查明原因并予以心理疏导（剖宫产术、介绍病室环境，给予安全感，耐心倾听患者诉说，查明原因并予以心理疏导（剖宫产术后三月）后三月）2 2、告知患者出血的原因已找到并手术予以处理，让其了解疾病大概的转归过程、告知患者出血的原因已找到并手术予以处理，让其了解疾病大概的转归过程3 3、理解病人的心情，鼓励患者（包括家属探视时一起予以鼓励），树立其战胜疾病的信心、理解病人的心情，鼓励患者（包括家属探视时一起予以鼓励），树立其战胜疾病的信心4 4、治疗费用、治疗费用评价：评价：9.169.16日患者情绪稳定，

35、主动配合治疗及护理日患者情绪稳定，主动配合治疗及护理 五、护理诊断及措施五、护理诊断及措施P1P13 3知识缺乏知识缺乏与缺乏失血性休克（下消化道出血）相关知识有关与缺乏失血性休克（下消化道出血）相关知识有关预期目标：预期目标：1 1、运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗及预后概况、运用通俗易懂的语言向病人介绍病程及治疗及预后概况 2 2、加强沟通，鼓励病人提出问题，耐心给予解答、加强沟通，鼓励病人提出问题，耐心给予解答 3 3、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导、通过交谈确认病人对疾病和未来生活方式的顾虑，针对病人的顾虑给予解释或指导评价：对相关疾病知识有所了解评价：对相关疾病知识有所了解六、小结 患者治疗予以补液，补充白蛋白血浆红细胞等支持，纠正休克，抗炎，止血，升压，抑酶，补钾稳定内环境等综合对症处理，病情平稳，机体营养改善，于9.16转回急诊外科继续治疗。