内科护理学病例分析课件.ppt

1、病例分析:临床思维黄涛内科护理学病例分析1Case 1Case 2Case 4Case3内科护理学病例分析2 Case1：患者，男，患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促岁。反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作。近年，冬季易发作。近23年来症状加重，发作年来症状加重，发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。10天前受凉天前受凉后咳嗽，气喘症状加重，咳黄痰，心悸，夜间不后咳嗽，气喘症状加重，咳黄痰，心悸，夜间不能平卧。吸烟史能平卧。吸烟史30年，每日年，每日10支，否认饮酒史。支，否认饮酒史。内科护理学病例分析3 体检：体检：T38.1，P120次分，次分，BPl4

2、8kPa。慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，口唇发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多干湿罗音。心尖搏动位于剑突下，心率多干湿罗音。心尖搏动位于剑突下，心率120次分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及次分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级级收缩期吹风样杂音，收缩期吹风样杂音，P2A2。腹软，全腹无压。腹软，全腹无压痛，肝肋下痛，肝肋下2cm，剑突下，剑突下5cm，质软、光滑，质软、光滑，肝颈回流征阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷肝颈

3、回流征阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指性浮肿。无杵状指(趾趾)。内科护理学病例分析4 血常规血常规:血红蛋白血红蛋白156gL，红细胞，红细胞4.81012L，白细胞白细胞14.01012L，中性粒细胞，中性粒细胞0.86，淋巴细，淋巴细胞胞0.14。血清。血清 K+4.2mmol/L，Na+136mmolL，C1-100mmolL。胸部。胸部X线片，两肺透亮度增高，线片，两肺透亮度增高，纹理增多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干纹理增多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。，右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG：窦性心动过速，肺型窦性心动过速，肺型P

4、波，电轴右偏波，电轴右偏+120。动。动脉血气脉血气pH 7.35，PaC02 54mmHg，Pa02 42mmHg(吸空气吸空气)。内科护理学病例分析5 1、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。2、依据你所学的知识及上述特点，你认为本、依据你所学的知识及上述特点，你认为本病人主要患何疾病？有哪些基础疾病及合并症？病人主要患何疾病？有哪些基础疾病及合并症？3、可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全？、可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全？为什么？为什么？内科护理学病例分析6 4、本病例临床分期属哪期？、本病例临床分期属哪期？5、目前的治疗原则是什么？、目前的

5、治疗原则是什么？6、本病人是否需给氧？为什么？若需给、本病人是否需给氧？为什么？若需给氧，应如何给？氧，应如何给？7、如何指导病人防止疾病复发？、如何指导病人防止疾病复发？内科护理学病例分析7Case2:患者，男性，患者，男性，50岁，驾驶员。因活动岁，驾驶员。因活动后胸闷半年，加重后胸闷半年，加重1周而入院。患者于半年前出周而入院。患者于半年前出现上现上4楼有胸闷发作，持续约楼有胸闷发作，持续约5分钟，休息后能缓分钟，休息后能缓解。近解。近1周来上述症状加重，稍活动即感胸闷，周来上述症状加重，稍活动即感胸闷，发作频繁，每天发作频繁，每天34次，每次发作持续次，每次发作持续810分分钟，休息及

6、含硝酸甘油能缓解。同时半夜也有胸钟，休息及含硝酸甘油能缓解。同时半夜也有胸闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血压史压史10年，高血脂史年，高血脂史5年，吸烟史年，吸烟史20年，每日年，每日1包。包。内科护理学病例分析8体格检查体格检查：T37T37，P100P100次分，次分，R20R20次分，次分，BP165BP165112mmHg112mmHg。一般情况良好。颈静脉无怒。一般情况良好。颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心尖搏张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，心率动向左下移位，心界向左下扩大，心率1

7、33133次次分，第一心音减弱，可闻及第四心音，心尖部分，第一心音减弱，可闻及第四心音，心尖部闻及闻及2 2级收缩期杂音级收缩期杂音(SM(SM级级)，吹风样，向左腋，吹风样，向左腋下传导，下传导，A2P2A2P2。腹平软，无压痛，未扪及肿块。腹平软，无压痛，未扪及肿块。肝脾未扪及。下肢无浮肿。肝脾未扪及。下肢无浮肿。内科护理学病例分析9辅助检查：辅助检查：血常规血常规(一一)，尿常规，尿常规(一一)，血胆固醇，血胆固醇6.8mmol6.8mmolL L，甘油三酯，甘油三酯3.2mmol3.2mmolL L，HDL-C 1.09mmolHDL-C 1.09mmolL L，LDL-C 5.10m

8、molLDL-C 5.10mmolL L，Apo-A0.93gApo-A0.93gL L，Apo-B Apo-B 1.38g1.38g儿，血糖儿，血糖6.1 mol6.1 molL L。ECGECG示窦性心律，示窦性心律，VlVlVsVs导联导联STST段下斜型压低段下斜型压低0.15mV0.15mV，T T波浅倒。胸部波浅倒。胸部X X线示两线示两肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。内科护理学病例分析10 1、请归纳出该病例的临床特点，并做、请归纳出该病例的

9、临床特点，并做出解释。出解释。2、依据你所学的知识及上述特点，你、依据你所学的知识及上述特点，你认为本病人主要患何疾病？有何依据？认为本病人主要患何疾病？有何依据？3、可否考虑急性心肌梗死、心脏神经、可否考虑急性心肌梗死、心脏神经官能症或肋间神经痛？为什么？官能症或肋间神经痛？为什么？4、写出本病人的治疗要点及护理。、写出本病人的治疗要点及护理。内科护理学病例分析11Case3:Case3:患者男，患者男，4343岁。岁。2 2天前食少量海鲜后出现天前食少量海鲜后出现发热、腹痛、腹泻，呈稀水样，无粘液、脓血，发热、腹痛、腹泻，呈稀水样，无粘液、脓血，不伴里急后重。恶心、呕吐，呕吐物初为酸水、不

10、伴里急后重。恶心、呕吐，呕吐物初为酸水、苦水，继之出现少量咖啡样物。在附近肠道门诊苦水，继之出现少量咖啡样物。在附近肠道门诊就诊，化验血常规就诊，化验血常规WBCl3.2WBCl3.210109 9L L，N 0.88N 0.88，L0.12L0.12；粪常规：肉眼为稀水样便，镜下；粪常规：肉眼为稀水样便，镜下WBC lWBC l3 3HPHP，RBC 0RBC 01 1HPHP；便培养未见致病菌生长。；便培养未见致病菌生长。以急性胃肠炎在肠道门诊留观，给予抗感染和大以急性胃肠炎在肠道门诊留观，给予抗感染和大量补液量补液(24(24小时补液小时补液3000m1)3000m1)。内科护理学病例分

11、析12 因急于止泻，未通过医生，家属给患者服用某强因急于止泻，未通过医生，家属给患者服用某强力止泻药物。尽管患者腹泻迅速停止，但逐渐出现力止泻药物。尽管患者腹泻迅速停止，但逐渐出现腹胀、烦躁，恶心加重，频繁呕吐。腹胀、烦躁，恶心加重，频繁呕吐。4 4小时前出现小时前出现头晕、黑朦、乏力、出汗、心悸。头晕、黑朦、乏力、出汗、心悸。2 2小时前突然大小时前突然大呕血。既往史：呕血。既往史：3 3年前诊断为酒精性肝硬化，在医年前诊断为酒精性肝硬化，在医生指导下，应用保肝、利尿药物维持治疗。一年前生指导下，应用保肝、利尿药物维持治疗。一年前做食管做食管X X线检查，显示食管中、下端呈虫蚀样或蚯线检查，

12、显示食管中、下端呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽。蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽。内科护理学病例分析13PEPE：表情淡漠，烦躁不安。言语不清，对所处场表情淡漠，烦躁不安。言语不清，对所处场所模糊。脉搏细数所模糊。脉搏细数110110次分，血压次分，血压757550mmHg50mmHg。皮肤湿冷，查体欠合作，消瘦。面部。皮肤湿冷，查体欠合作，消瘦。面部毛细血管扩张，可见巩膜黄染、颈胸部多处蜘毛细血管扩张，可见巩膜黄染、颈胸部多处蜘蛛痣，乳房发育。双肺呼吸音清晰，心率蛛痣，乳房发育。双肺呼吸音清晰，心率110110次分，心律整。蛙形腹，肝脾未触及，移动次分，心律整。蛙形腹，肝脾未触及，

13、移动性浊音阳性。肠鸣音性浊音阳性。肠鸣音1212次分，不亢进。可见次分，不亢进。可见肝掌，双手有轻微细颤，腱反射亢进。肝掌，双手有轻微细颤，腱反射亢进。内科护理学病例分析14 1 1、该患者的病史有何特点、该患者的病史有何特点?2 2、上消化道大出血有哪些常见原因，该患者、上消化道大出血有哪些常见原因，该患者上消化道出血的原因可能是什么上消化道出血的原因可能是什么?3、结合该患者的病史特点，出现肝性脑病的诱结合该患者的病史特点，出现肝性脑病的诱因可能是什么因可能是什么?此外还有哪些因素能诱发肝性脑此外还有哪些因素能诱发肝性脑病？肝性脑病如何分期？该患者目前属哪期？病？肝性脑病如何分期？该患者目

14、前属哪期？内科护理学病例分析15 4、如何评估上消化道出血量？该患者的出血如何评估上消化道出血量？该患者的出血量大概为多少？量大概为多少？5、你为急诊科护士，在医生未下医嘱前，你你为急诊科护士，在医生未下医嘱前，你应采取哪些护理措施？应采取哪些护理措施？6 6、该患者的病情监测要点有哪些？、该患者的病情监测要点有哪些？7 7、本例目前应采取哪些积极的治疗措施、本例目前应采取哪些积极的治疗措施?内科护理学病例分析168 8、有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血？、有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血？9、医嘱应用三腔二囊管压迫止血，下管成功后应医嘱应用三腔二囊管压迫止血，下管成功后应如何管理？如何管理？10、如何做好该患者的饮食护理？如何做好该患者的饮食护理？内科护理学病例分析17内科护理学病例分析18内科护理学病例分析19内科护理学病例分析20内科护理学病例分析21内科护理学病例分析22 1、依据所学知识，你考虑本病人患何疾病？、依据所学知识，你考虑本病人患何疾病？为什么？为什么？2、哪些病能引起继发性血小板减少性紫癜？、哪些病能引起继发性血小板减少性紫癜？3、请列出本病人的主要护理诊断及相应的护、请列出本病人的主要护理诊断及相应的护理措施。理措施。内科护理学病例分析23