动脉瘤夹闭术的护理查房参考课件.ppt

1、颅内动脉瘤夹闭术的护理颅内动脉瘤夹闭术的护理查房查房1 参加人员参加人员 2概论概论v颅内动脉瘤是由于局部血管异常改变产生的脑血管瘤样突起，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因。其主要症状多由出血引起，部分因瘤体压迫，动脉痉挛及栓塞所致。任何年龄均可发病。目前颅内动脉瘤治疗的首选方法是开颅显微镜下动脉瘤夹闭术，即在显微镜下用特制的动脉瘤夹将瘤颈夹闭，使动脉瘤排除于血循环之外，以防发生再次破裂，并保持载瘤动脉通畅，保证灌注区供血。3病例介绍病例介绍v患者，因常年头痛，近半年头痛加剧，呕吐于患者，因常年头痛，近半年头痛加剧，呕吐于2013年年4月月27日入院，于日入院，于5月月4日在我院行左侧后

2、日在我院行左侧后交通动脉夹闭术。交通动脉夹闭术。v体检：体检：T：36.4，P：90次次/分，分，R：22次次/分，分，BP：140/90mmHg.患者自主体位，发育正常，患者自主体位，发育正常，全身皮肤黏膜无黄染，无红疹，无浮肿，皮肤弹全身皮肤黏膜无黄染，无红疹，无浮肿，皮肤弹性较差，手术野的皮肤无瘢痕，无损伤裂伤，无性较差，手术野的皮肤无瘢痕，无损伤裂伤，无硬结，无炎症。四肢肌力肌张力正常。硬结，无炎症。四肢肌力肌张力正常。4辅助检查辅助检查vMRI:左侧后交通动脉起始段局部向外下方膨隆，左侧后交通动脉起始段局部向外下方膨隆，约为约为2.6MM*3.5MMv实验室检查：实验室检查：WBC：

3、9.26109/L,HGB:115/L,HBSAG(-)5 发病机制发病机制v1.先天性因素先天性因素 最为多见，占最为多见，占80%90%，大多呈，大多呈囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处囊状。多发生在脑底动脉环的动脉分叉处，此处与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。与动脉中层最薄弱而又承受血流冲击力最大有关。v2.后天因素后天因素 与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动与动脉硬化有关，称为动脉硬化性动脉瘤；占脉瘤；占10%18%。v3.感染性动脉瘤感染性动脉瘤 又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占又称霉菌性或细菌性动脉瘤，占0.5%2.0%。v4.外伤性动脉瘤外伤性动脉瘤 又称假性动脉瘤，

4、占又称假性动脉瘤，占0.5%左右。左右。6术前准备术前准备v1.术前访视术前访视 颅内动脉瘤可因情绪波动、过度紧颅内动脉瘤可因情绪波动、过度紧张、兴奋悲伤等情绪变动而危及生命。因此，巡张、兴奋悲伤等情绪变动而危及生命。因此，巡回护士要在手术的前一天访视患者，做好其心理回护士要在手术的前一天访视患者，做好其心理护理，向家属及意识清醒的患者介绍手术室的环护理，向家属及意识清醒的患者介绍手术室的环境，手术目的，禁食，水的时间，麻醉方法，手境，手术目的，禁食，水的时间，麻醉方法，手术过程以及需要患者及家属配合的注意事项。术过程以及需要患者及家属配合的注意事项。v2.手术器械及物品的准备手术器械及物品的

5、准备 除常规开颅器械外，还除常规开颅器械外，还需准备夹闭的特殊器械，各型号瘤夹，显微镜，需准备夹闭的特殊器械，各型号瘤夹，显微镜，脑科专用头架，电动颅钻，双极电凝等，备两台脑科专用头架，电动颅钻，双极电凝等，备两台吸引器，以防夹闭时大出血时急用。吸引器，以防夹闭时大出血时急用。7手术步骤手术步骤v 1.消毒皮肤，铺巾，贴手术贴膜。消毒皮肤，铺巾，贴手术贴膜。v 2.头皮注射：沿切口每隔头皮注射：沿切口每隔2-3cm做腱膜下注射。备生理盐水做腱膜下注射。备生理盐水250ml+肾上腺素肾上腺素4-5滴，递滴，递10ml注射器做皮下注射，固定吸引器头、双极电凝器。注射器做皮下注射，固定吸引器头、双极

6、电凝器。v 3.弧形切开皮肤，皮下及腱膜：递干纱布弧形切开皮肤，皮下及腱膜：递干纱布2块于切口两侧，递块于切口两侧，递22#刀切开，上刀切开，上头皮夹止血，吸引器持续吸引。头皮夹止血，吸引器持续吸引。v 4.暴露骨板：递暴露骨板：递22#刀片游离皮瓣，电凝止血，递头皮拉钩（弹簧拉钩）牵引刀片游离皮瓣，电凝止血，递头皮拉钩（弹簧拉钩）牵引拉开皮瓣，暴露骨板。拉开皮瓣，暴露骨板。v 5.切开及剥离骨膜：递切开及剥离骨膜：递22#刀切开，骨膜剥离子剥离。刀切开，骨膜剥离子剥离。v 6.骨板上方钻孔：递手摇骨钻或电动颅骨钻钻孔，冲洗球（洗创器）抽吸生骨板上方钻孔：递手摇骨钻或电动颅骨钻钻孔，冲洗球（洗

7、创器）抽吸生理盐水，边钻边滴于孔周围，骨蜡止血。递线锯导引、线锯柄、线锯条锯开理盐水，边钻边滴于孔周围，骨蜡止血。递线锯导引、线锯柄、线锯条锯开骨板，骨蜡止血。骨板，骨蜡止血。v 7.撬开骨瓣：递骨膜剥离子撬开骨瓣，浸泡于庆大盐水中。撬开骨瓣：递骨膜剥离子撬开骨瓣，浸泡于庆大盐水中。v 8.显露硬脑膜：创面止血，冲洗切口，保护手术野。递鹰嘴咬骨钳咬除不整显露硬脑膜：创面止血，冲洗切口，保护手术野。递鹰嘴咬骨钳咬除不整齐的骨缘，骨蜡止血；递冲洗球（洗创器）抽吸生理盐水冲洗；递盐水脑棉齐的骨缘，骨蜡止血；递冲洗球（洗创器）抽吸生理盐水冲洗；递盐水脑棉片保护脑组织，更换细吸引器头，术者洗手；显露硬脑

8、膜。片保护脑组织，更换细吸引器头，术者洗手；显露硬脑膜。v 9.“U”型切开硬脑膜（蒂在后方），向后翻开硬脑膜：递脑膜钩勾起脑膜，型切开硬脑膜（蒂在后方），向后翻开硬脑膜：递脑膜钩勾起脑膜，11#刀切一小孔，脑膜剪刀切一小孔，脑膜剪“U”形剪开硬脑膜；巡回护士协助摆好显微镜。形剪开硬脑膜；巡回护士协助摆好显微镜。8手术步骤手术步骤v（以下步骤在显微镜下进行）（以下步骤在显微镜下进行）10.暴露瘤体：递神经剥离子、显微镊、暴露瘤体：递神经剥离子、显微镊、显微剪、显微刀小心分离（勿做钝性分离，避免牵拉，勿使瘤体破裂）显微剪、显微刀小心分离（勿做钝性分离，避免牵拉，勿使瘤体破裂）边剪断边游离，盐水脑

9、棉片和明胶海绵保护。备好动脉夹，以备瘤体边剪断边游离，盐水脑棉片和明胶海绵保护。备好动脉夹，以备瘤体劈裂时临时夹闭动脉主干两端。劈裂时临时夹闭动脉主干两端。v 11.充分暴露动脉瘤颈：递显微剪分离，充分暴露动脉瘤颈，递动脉充分暴露动脉瘤颈：递显微剪分离，充分暴露动脉瘤颈，递动脉瘤夹钳夹。瘤夹钳夹。v 12.彻底止血，冲洗切口：递电凝、止血纱布、明胶海绵，冲洗球彻底止血，冲洗切口：递电凝、止血纱布、明胶海绵，冲洗球（洗创器）冲洗切口。（洗创器）冲洗切口。v 13.缝合硬脑膜：清点物品无误后，递缝合硬脑膜：清点物品无误后，递617的圆针的圆针1#线缝合。线缝合。v 14.颅骨瓣回植（同自体颅骨修补

10、术）。颅骨瓣回植（同自体颅骨修补术）。v 15放置引流管，缝合引流管切口：递酒精纱球消毒、放置引流管，缝合引流管切口：递酒精纱球消毒、11#刀片切口、刀片切口、放置引流管，放置引流管，924角针角针7#线固定引流管。线固定引流管。v 16.缝合腱膜及皮下组织：再次清点物品无误后，递缝合腱膜及皮下组织：再次清点物品无误后，递824圆针圆针4#线线缝合腱膜及皮下组织，双极电凝止血，酒精纱球消毒切口周围。缝合腱膜及皮下组织，双极电凝止血，酒精纱球消毒切口周围。17缝合皮肤：缝合皮肤：924角针角针7#线缝合头皮，垫酒精纱球，干纱布敷盖线缝合头皮，垫酒精纱球，干纱布敷盖切口。切口。9术中配合要点术中配

11、合要点v 1.巡回护士配合：（巡回护士配合：（1）巡回护士到病房与病房护士共同）巡回护士到病房与病房护士共同核对患者无误后核对患者无误后，将患者接至指定术间，将患者接至指定术间，巡巡 回护士与麻回护士与麻醉师，手术医生，患者本人四方核对无误后醉师，手术医生，患者本人四方核对无误后，迅速建立，迅速建立两条静脉通路，一般选择在下肢，以保证麻醉，两条静脉通路，一般选择在下肢，以保证麻醉，输液，输液，输血通畅。并为患者进行导尿，妥善固定尿管。（输血通畅。并为患者进行导尿，妥善固定尿管。（2）巡）巡回护士协助麻醉师进行麻醉诱导，气管插管，深静脉穿刺，回护士协助麻醉师进行麻醉诱导，气管插管，深静脉穿刺，动

12、脉压监测。（动脉压监测。（3）巡回护士与麻醉师，手术医生共同摆）巡回护士与麻醉师，手术医生共同摆放体位。用脑科专用头架固定好头部，放体位。用脑科专用头架固定好头部，使其充分暴露术使其充分暴露术野，并为患者粘好眼贴，涂好眼膏，防止眼结膜干燥受损。野，并为患者粘好眼贴，涂好眼膏，防止眼结膜干燥受损。(4)巡回护士正确连接高频电刀，双极电凝，显微镜巡回护士正确连接高频电刀，双极电凝，显微镜,电动电动颅钻等设备颅钻等设备.（5）严密观察手术进展，根据手术需要配合）严密观察手术进展，根据手术需要配合麻醉医生进行控制性降压，同时观察生命体征及出血量，麻醉医生进行控制性降压，同时观察生命体征及出血量，随时调

13、节输液速度，必要时输血。随时调节输液速度，必要时输血。10术中配合要点术中配合要点v2.器械护士的配合器械护士的配合（1）洗手护士提前洗手护士提前30分钟洗手，分钟洗手，检查术中用物是否齐备完好。于巡回护士清点物检查术中用物是否齐备完好。于巡回护士清点物品，尤其是动脉夹的数目。修剪棉片、明胶海绵、品，尤其是动脉夹的数目。修剪棉片、明胶海绵、纱布备用。（纱布备用。（2)密切观察手术步骤，密切观察手术步骤，做好瘤体破做好瘤体破裂出血的应急准备。准确传递各种器械各种规格裂出血的应急准备。准确传递各种器械各种规格的明胶海绵及棉片的明胶海绵及棉片，根据术中情况及术者要求，根据术中情况及术者要求，选择合适

14、的动脉瘤夹选择合适的动脉瘤夹 用动脉瘤夹持器夹好后递于用动脉瘤夹持器夹好后递于术者。动脉瘤夹小且较贵重，使用时防止丢失。术者。动脉瘤夹小且较贵重，使用时防止丢失。(3)瘤体夹闭后瘤体夹闭后，巡回护士与器械护士认真清点棉，巡回护士与器械护士认真清点棉片及其他用物片及其他用物，并登记在护理记录单。，并登记在护理记录单。11配合体会配合体会v 1 术前物品要准备充分，精心选择和认真检查器械及仪器术前物品要准备充分，精心选择和认真检查器械及仪器。防止术防止术 中出现差错中出现差错。v 2 巡回护士要密切观察血压变化，手术的进展，为手术及巡回护士要密切观察血压变化，手术的进展，为手术及时提供物品。时提供

15、物品。v 3 保持手术间安静、有序，控制非手术人员人数保持手术间安静、有序，控制非手术人员人数，排，排 除除干扰，便于医生集中精力手术。医生操作时随时提醒周围干扰，便于医生集中精力手术。医生操作时随时提醒周围人员勿触碰手术床、人员勿触碰手术床、显微镜、手术者及助手等，显微镜、手术者及助手等，以免影以免影响手术操作。响手术操作。v 4 护士须具备丰富的专业理论知识护士须具备丰富的专业理论知识,术前应询问医师有关的术前应询问医师有关的器械及配合要领器械及配合要领,熟悉相关手术步骤、局部解剖、操作程熟悉相关手术步骤、局部解剖、操作程序。熟练使用颅骨钻、铣刀等特殊设备序。熟练使用颅骨钻、铣刀等特殊设备

16、,传接器械时做到传接器械时做到轻、稳、准。注意保护显微器械轻、稳、准。注意保护显微器械,随时注意清点棉片随时注意清点棉片,做到做到心中有数。监督术者的无菌操作心中有数。监督术者的无菌操作,及时添加无菌巾及时添加无菌巾,保护术保护术野不被污染野不被污染,及时配臵冲洗伤口的抗生素盐水及时配臵冲洗伤口的抗生素盐水,以防止感染。以防止感染。12配合体会配合体会v 5 巡回护士应严密观察手术进展巡回护士应严密观察手术进展,夹闭动脉瘤前夹闭动脉瘤前,麻醉实施麻醉实施控制性降压的同时应限制输液控制性降压的同时应限制输液,以确保术中尽量降低脑血以确保术中尽量降低脑血流、颅内压流、颅内压,避免脑水肿避免脑水肿,

17、脑组织轻微回缩脑组织轻微回缩,手术野暴露清晰手术野暴露清晰,有利于术者操作。随时减慢输血输液速度有利于术者操作。随时减慢输血输液速度,以确保术中降以确保术中降低脑血流量低脑血流量,利于术者操作。密切观察病人的生命体征和利于术者操作。密切观察病人的生命体征和尿量尿量,保证两路静脉通道通畅保证两路静脉通道通畅,根据患者血压和出血量及时根据患者血压和出血量及时调节补液补血速度调节补液补血速度,防止由于术前禁食禁饮、全麻血管扩防止由于术前禁食禁饮、全麻血管扩张及控制性降压引起血容量相对不足而出现心律失常。张及控制性降压引起血容量相对不足而出现心律失常。v 总之总之,颅内动脉瘤夹闭术风险大颅内动脉瘤夹闭

18、术风险大,要求技术高要求技术高,术前要有充分术前要有充分的心理和充足的物资准备的心理和充足的物资准备,术中巡回护士密切配合并全面术中巡回护士密切配合并全面观察病情观察病情,特别应注意血压的变化。洗手护士要熟悉手术特别应注意血压的变化。洗手护士要熟悉手术步骤步骤,做到医护配合默契做到医护配合默契,防止意外的发生。防止意外的发生。13护理诊断护理诊断v 1 焦虑，恐惧：与担心手术的成功与否有关。护理目标：焦虑，恐惧：与担心手术的成功与否有关。护理目标：患者能够以平和的心态接受手术。措施：术前访视。患者能够以平和的心态接受手术。措施：术前访视。v 2 有血容量不足的危险：与手术、术中动脉瘤可能破裂有

19、有血容量不足的危险：与手术、术中动脉瘤可能破裂有关。护理目标：手术期间病人的血容量维持在正常范围内，关。护理目标：手术期间病人的血容量维持在正常范围内，出入量平衡。出入量平衡。v 4 有皮肤完整性受损的危险：与术中制动，强迫体位有关。有皮肤完整性受损的危险：与术中制动，强迫体位有关。护理目标：患者手术期间皮肤完好，无压红、无烫伤。措护理目标：患者手术期间皮肤完好，无压红、无烫伤。措施：手术台面保持清洁干燥，臀下垫硅胶软垫，膝下垫长施：手术台面保持清洁干燥，臀下垫硅胶软垫，膝下垫长条软垫，足跟抬高；使用头架钉确保着力均匀，术毕撤头条软垫，足跟抬高；使用头架钉确保着力均匀，术毕撤头架时正确操作，避免尖端划伤皮肤。术中每架时正确操作，避免尖端划伤皮肤。术中每2小时轻抬高小时轻抬高足跟，轻活动受压肢体。足跟，轻活动受压肢体。14护理提问护理提问v1 动脉瘤的临床表现有哪些？动脉瘤的临床表现有哪些？v2 动脉瘤夹闭术后的护理并发症有哪些？怎么预动脉瘤夹闭术后的护理并发症有哪些？怎么预防？防？1516