外科护理学之损伤患者的护理课件.ppt

1、第九章第九章 损伤病人护理损伤病人护理外科护理外科护理1学习目标学习目标1 1了解创伤的病因和分类、病理生理、创伤的修复，了解创伤的病因和分类、病理生理、创伤的修复，掌握临床表现与诊断、治疗原则、健康教育；熟悉护理掌握临床表现与诊断、治疗原则、健康教育；熟悉护理评估、常见护理问题评估、常见护理问题/诊断，掌握护理措施。会正确制订诊断，掌握护理措施。会正确制订护理计划并实施。护理计划并实施。2 2熟悉烧伤的病理生理；掌握临床表现与诊断、处理熟悉烧伤的病理生理；掌握临床表现与诊断、处理原则、护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施、原则、护理评估、护理诊断及合作性问题、护理措施、健康教育。会正确制

2、订护理计划并实施。健康教育。会正确制订护理计划并实施。3 3了解蛇毒的分类；掌握毒蛇咬伤临床表现与诊断、了解蛇毒的分类；掌握毒蛇咬伤临床表现与诊断、治疗原则、护理评估、常见护理问题治疗原则、护理评估、常见护理问题/诊断；掌握护理措诊断；掌握护理措施、健康教育。施、健康教育。4 4了解犬咬伤及狂犬病的病因和病理、临床表现、治了解犬咬伤及狂犬病的病因和病理、临床表现、治疗原则；熟悉护理措施、健康教育。会正确制订护理计疗原则；熟悉护理措施、健康教育。会正确制订护理计划并实施。划并实施。2第一节第一节 创伤病人护理创伤病人护理3损伤：指各种致病因子作用于人体造成的组织器官结构破坏和功能障碍。创伤：机械

3、性致伤因子所致的损伤。41、机械性损伤：指各种形式的暴力（如锐器切割伤、重力挤压伤、顿器打击、枪弹伤等）作用于机体所造成的损伤。2、物理性损伤：指由高温、低温、电流、放射线、激光、声波等物理性因素造成的损伤。3、化学性损伤：如强酸、强碱、黄磷、毒气等造成的损伤。4、生物性损伤：以毒蛇、狂犬和昆虫咬伤最常见。除可引起局部的机械性损伤外，还可经伤口带入毒素和致病微生物。5创 伤6烧 伤7咬 伤8创伤病人的护理 1、按致伤因素分：、按致伤因素分：锐器所致的刺伤、切割伤；锐器所致的刺伤、切割伤；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；钝性暴力所致的挫伤、挤压伤；切线方向暴力可致擦伤、撕裂伤等；切线方向暴力可致擦伤

4、、撕裂伤等；子弹、弹片所致的火器伤；子弹、弹片所致的火器伤；高压高速气浪所致的冲击伤。高压高速气浪所致的冲击伤。9 2、按皮肤黏膜完整性分类：、按皮肤黏膜完整性分类：闭合性损伤：皮肤或黏膜保持完整性，多有闭合性损伤：皮肤或黏膜保持完整性，多有钝性暴力引起。钝性暴力引起。开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭开放性损伤：受伤部位皮肤或黏膜完整性遭到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性到破坏，深部组织伤口与外界相通。多有锐性暴力引起。暴力引起。10开放性损伤（1）擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。）擦伤：皮肤被粗糙物摩擦造成的表皮剥脱。小出血点，少许血浆渗出。小出血点，少许血浆渗出。（2）刺

5、伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的）刺伤：尖锐而细长的物品穿入组织所造成的损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，损伤。伤口小而深，可伤及深部器官，留有异物，感染破伤风。感染破伤风。（3）切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创）切割伤：刃器或锐利的物品造成的损伤，创缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神缘整齐，周围组织损伤轻，但出血多，易合并神经、血管、肌腱损伤。经、血管、肌腱损伤。11（4）裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口）裂伤：钝器打击造成的软组织裂开。伤口不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。不整，污染和周围组织损伤严重，易合并感染。（5）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉

6、等造成）撕脱伤：由旋转暴力或碾压、牵拉等造成的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导的大块皮肤和深部组织的撕脱。可因出血而导致休克。致休克。（6）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多）火器伤：是弹片、枪弹所造成的损伤。多见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，见于战时。分为贯通伤和盲管伤。伤情复杂，污染重，留有异物，感染破伤风。污染重，留有异物，感染破伤风。12火器伤13闭合性损伤（1 1）挫伤）挫伤 钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤钝器打击造成皮下组织的损伤。重者伤及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，及筋膜、肌肉等。局部肿痛、淤斑或血肿形成，头、胸、腹部挫伤可合并内脏损伤。头、胸、腹

7、部挫伤可合并内脏损伤。（2 2）扭伤）扭伤 外力作用于关节部位，使关节发生异常外力作用于关节部位，使关节发生异常扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌扭转，超出正常的范围，造成关节囊、韧带、肌腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动腱等组织的撕裂。可出现关节肿胀、疼痛和活动障碍等。障碍等。14（3 3）挤压伤）挤压伤 指人体肌肉丰富的部位受重物长时指人体肌肉丰富的部位受重物长时间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织间挤压所造成的损伤。严重者，受伤部位组织广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰广泛缺血、坏死，可导致休克和急性肾功能衰竭，临床称挤压综合征，常危及病人的生命。竭，临床称挤压

8、综合征，常危及病人的生命。（4 4）爆震伤）爆震伤 又称冲击伤。是有爆炸产生的高压又称冲击伤。是有爆炸产生的高压和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气和变速的冲击波所致。体表多无损伤，而含气体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发体或液体较多的胸、腹腔内脏、耳鼓膜，可发生出血、破裂或水肿。生出血、破裂或水肿。15创伤的修复1.1.创伤的修复过程：创伤的修复过程：充填期充填期 增生期增生期 塑型期塑型期 （3-5d3-5d）（1-2w1-2w）(约约1y1y）16创伤的修复过程充填期：血凝块充填充填期：血凝块充填血浆纤维蛋白充填。血浆纤维蛋白充填。增生期：成纤维细胞和内皮细胞增生增生期：成纤维

9、细胞和内皮细胞增生新生毛细新生毛细血管和肉芽组织形成并充填组织裂隙血管和肉芽组织形成并充填组织裂隙成纤维细成纤维细胞合成胶原纤维增多，伤口强度增加胞合成胶原纤维增多，伤口强度增加新生上皮新生上皮细胞覆盖创面，临床愈合（此期还包括软骨细胞、细胞覆盖创面，临床愈合（此期还包括软骨细胞、成骨细胞、间叶细胞等增生）。成骨细胞、间叶细胞等增生）。塑型期：促进伤处功能再建。塑型期：促进伤处功能再建。17创伤的修复伤口愈合的类型伤口愈合的类型一期愈合一期愈合二期愈合二期愈合 18一期愈合组织修复以本来组织修复以本来细胞为主，仅含细胞为主，仅含少量纤维组织，少量纤维组织，创口对合良好，创口对合良好，整齐、平滑

10、、呈整齐、平滑、呈线状。线状。预后功预后功能良好。能良好。19二期愈合组织修复以纤维组织为主，创口较大，创缘不齐，通过肉芽组织增生和伤口收缩达到愈合。预后不良203.影响修复的因素影响修复的因素局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大局部因素：如局部感染、异物残留、缺损组织大等。等。全身因素：如年龄、营养不良、低蛋白血症、贫全身因素：如年龄、营养不良、低蛋白血症、贫血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。血、肥胖、疾病、药物使用、免疫力低下者。21创伤的病理生理创伤性局部炎症反应创伤性局部炎症反应创伤性全身反应创伤性全身反应创伤的修复创伤的修复22创伤性局部炎症反应创伤后的细胞受损炎症介质和

11、细胞因子释放血管通透性红肿热痛症状微血管扩张、收缩以至栓塞组织器官灌注不足组织肿胀血浆成分外渗23全身反应：全身反应：1.体温改变体温改变2.神经内分泌反应神经内分泌反应3.代谢反应代谢反应4.免疫反应免疫反应并发症：感染、休克、挤压综合征、多系统器并发症：感染、休克、挤压综合征、多系统器官功能衰竭官功能衰竭24身体状况1.1.局部症状局部症状疼痛：疼痛：2-3d2-3d逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；逐渐缓解，若持续加重，可能为感染；创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛创伤并发休克时常无主诉，内脏损伤所致疼痛定位不准确。定位不准确。肿胀：局部出血及创伤性炎症反应所致，肿胀处肿胀：局部出

12、血及创伤性炎症反应所致，肿胀处可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。可有触痛、红、青紫、瘀斑或水肿。功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所功能障碍：因解剖结构破坏、疼痛或炎症反应所致。致。25伤口和创面：开放性伤口的特有征象。伤口和创面：开放性伤口的特有征象。按伤口清洁度可分为三度：按伤口清洁度可分为三度：1 1）清洁伤口）清洁伤口2 2）污染伤口）污染伤口3 3）感染伤口）感染伤口262.全身表现全身表现发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以发热：创伤出血或组织坏死分解产物吸收以及术后均可发生吸收热。及术后均可发生吸收热。全身炎症反应综合症：脉搏、血压、呼吸的全身炎症反应综合症：脉搏、血压、呼

13、吸的改变改变其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。其他：口渴、尿少、疲倦、失眠等。3.辅助检查辅助检查27处理原则全身治疗全身治疗 积极抗休克、保护积极抗休克、保护器官功能、加强营养支器官功能、加强营养支持。持。对开放性创伤应使对开放性创伤应使用有效的抗生素，预防用有效的抗生素，预防继发性感染，并常规注继发性感染，并常规注射破伤风抗毒素预防破射破伤风抗毒素预防破伤风。伤风。28局部治疗局部治疗1.闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。闭合性损伤：无合并伤者休息、冷敷、理疗等。2.开放性损伤：及早的清创缝合（伤后开放性损伤：及早的清创缝合（伤后6-8h是最是最佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，

14、去佳清创时机），即在麻醉下彻底清洗伤口，去除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为除失活组织、异物、血块等，使污染伤口变为清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。清洁或接近清洁伤口，争取一期愈合。29清创术清洗去污清洗去污 过氧化氢或生理盐水过氧化氢或生理盐水冲洗伤口，除去伤口内冲洗伤口，除去伤口内可见的异物、血凝块等。可见的异物、血凝块等。清理伤口清理伤口 麻醉消毒后检查伤口麻醉消毒后检查伤口组织受伤情况，清理血组织受伤情况，清理血块和异物，切除失活组块和异物，切除失活组织，修剪伤口边缘皮肤。织，修剪伤口边缘皮肤。30修复和引流修复和引流 修复肌腱、神经、修复肌腱、神经、血管等及缝合皮肤血管等及缝

15、合皮肤.清洁或已彻底清创清洁或已彻底清创的污染伤口可做一期缝的污染伤口可做一期缝合；污染较重或处理时合；污染较重或处理时超过超过8-12h的伤口做二的伤口做二期缝合（延期缝合）期缝合（延期缝合）.较深伤口或二期缝较深伤口或二期缝合伤口放置引流物合伤口放置引流物.31包扎包扎 清创后创面用敷料清创后创面用敷料覆盖加以包扎，目的覆盖加以包扎，目的是保护伤口、减少污是保护伤口、减少污染，有助于止血和固染，有助于止血和固定敷料定敷料.32护理诊断及目标护理诊断及目标1、疼痛、疼痛缓解或消失缓解或消失2、组织完整性受损、组织完整性受损伤口妥善处理伤口妥善处理3、体液不足、体液不足补液，使代谢稳定补液，使

16、代谢稳定4、躯体移动障碍、躯体移动障碍伤处制动伤处制动5、有感染的危险、有感染的危险预防感染预防感染6、体温过高、体温过高恢复正常恢复正常7、组织灌注量改变、组织灌注量改变组织器官功能趋于完善组织器官功能趋于完善8、营养失调、营养失调维持适当营养维持适当营养9、焦虑、焦虑情绪稳定情绪稳定33保存生命第一保存生命第一恢复功能第二恢复功能第二顾全解剖完整性第顾全解剖完整性第三三341.抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、抢救生命：先抢救窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。心肺复休克、腹腔脏器脱出等特别危及的伤员。心肺复苏、接触窒息。苏、接触窒息。2.判断病情，及时止

17、血判断病情，及时止血 紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，紧急处理后，迅速作出全身伤情初步判断，尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有尤其是注意内出血、颅脑损伤、脊椎骨折，若有肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不肢体麻痹或瘫痪，要注意保护脊椎，不可忽视不出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致出声、无呻吟的伤员，警惕脑伤或重度休克所致的意识丧失。的意识丧失。353.包扎伤口包扎伤口 颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包颅脑、胸部、腹部伤口用无菌敷料或干净布料包扎扎.4.有效固定有效固定 肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折肢体骨折或脱位可用夹板固定，疑有颈椎骨折须用颈托

18、固定。须用颈托固定。5.防治休克：止痛、有效止血和扩容。防治休克：止痛、有效止血和扩容。36伤员转送迅速：先联系好医院或急救中迅速：先联系好医院或急救中心。心。安全：在搬运和转运过程中应安全：在搬运和转运过程中应避免医源性损害，如输液过快避免医源性损害，如输液过快所致的肺水肿、脑水肿等。所致的肺水肿、脑水肿等。平稳：救护车内是足向车头，平稳：救护车内是足向车头，头向车尾平卧。驾车要稳，刹头向车尾平卧。驾车要稳，刹车要缓。车要缓。37搬 运38软组织闭合性创伤的护理观察病情观察病情局部制动：抬高患肢局部制动：抬高患肢15-30减轻肿胀和疼痛。减轻肿胀和疼痛。局部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，局

19、部治疗：早期冷敷，减少渗血和肿胀，24h后后可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大可热敷和理疗，促进炎症吸收和消退。血肿较大者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎。防治感染。者，无菌技术下穿刺抽吸，加压包扎。防治感染。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。促进功能恢复：理疗、按摩、功能锻炼。39软组织开放性创伤的护理术前准备：配合医生行清创手术。术前准备：配合医生行清创手术。术后护理：术后护理：观察病情；观察病情；加强支持治疗；加强支持治疗；预防感染；预防感染；心理护理；心理护理；功能锻炼。功能锻炼。40纠正水电解质、酸碱失衡和代谢紊乱纠正水电解质、酸碱失衡和代谢紊乱应用抗生素和感染的防治应用抗生

20、素和感染的防治对于伤口深、感染重、异物存留等，注射破伤对于伤口深、感染重、异物存留等，注射破伤风抗毒素风抗毒素各器官功能的维护各器官功能的维护41思思 考考 题题1.开放性损伤与闭合性损伤的主要区别是（）A.是锐性暴力还是钝性暴力所致 B.皮肤或粘膜是否保持完整C.是否合并有内脏损伤 D.是否引起局部感染E.是直接暴力还是间接暴力所致B.皮肤或粘膜是否保持完整42思思 考考 题题2.创伤现场急救下列哪项错误（）A.对窒息患者立即送医院抢救 B.作简要的全身检查C.有活动出血者立即包扎止血 D.严密观察生命体征E.可疑骨折就局部固定A.对窒息患者立即送医院抢救创伤病人的护理43思思 考考 题题3

21、.盲管伤是指（）A.皮肤粘膜无破损的损伤 B.皮肤粘膜有破损的损伤C.只有入口没有出口的损伤 D.易引起急性肾衰竭的损伤E.关节过度屈伸或旋转的损伤C.只有入口没有出口的损伤44第二节第二节 烧伤病人护理烧伤病人护理45 患者：蒋某，男性，患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，岁，未婚，因火灾烧伤，于于2000年年5月月18日入院。日入院。【病史】病人于【病史】病人于5月月18日在一次意外事故中，不慎日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射等初步治疗后立即转院进一步诊治。创、注射等初步治疗后立即转院进一步诊治。【

22、专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约，三度烧伤面积约10%。P：98次，律齐；次，律齐；T36.3；：；：14.2/11.3；R：32次，次，伴有呼吸困难。伴有呼吸困难。学习案例学习案例46 病例导入病例导入请回答：请回答：1、初步诊断。、初步诊断。2、具体护理措施、具体护理措施47烧伤：广义指各种热力、电流、激光、化学腐蚀剂、放射线等因素作用于人体所引起的一种损伤。狭义指单纯因热力因素如火焰、高温固体、高温液体

23、、高温气体等所致的组织损伤。48烧伤的病理生理分期急性体液渗出期（休克期）体液渗出，2-3小时最快，8小时达高峰，48小时后渐稳定并开始回吸收。由于组织间毛细血管通透性增加体液渗出烧伤后48小时内，最大的危险是低血容量性休克。49感染期从回吸收期开始持续到创面愈合。烧伤后3-5日是急性感染的高峰。皮肤生理屏障功能破坏创面坏死组织和蛋白质的渗出液良好培养基全身免疫功能低下，抗感染能力下降烧伤创面脓毒症：创面表现污秽，出现褐色、绿色坏死斑片，覆盖脓性分泌物，并有臭味，边缘皮肤易被侵袭溶解。50修复期炎症反应的同时组织开始修复，浅度烧伤可自行修复，烧伤只能靠皮肤移植修复。严重烧伤可因瘢痕挛缩而致畸形

24、和功能障碍。51护理评估身体状况1、烧伤面积的估算 中国新九分法 主要用于成人，将人体按体表面积分为11个9%另加1%进行计算。儿童由于头部较大而下肢较短，应结合年龄进行计算。52头颈面头颈面333333 （9%9%*1 1）手臂肱手臂肱567567 （9%9%*2 2）躯干会阴躯干会阴27 27（9%9%*3 3）臀为臀为5 5足为足为7 7 小腿大腿小腿大腿1313，2121（9%9%*5+1%5+1%）53手掌法：多用于估算小面积烧伤。5455举例：2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？烧伤面积？头、面、颈部：9+（12-2）=1

25、9会阴：1双下肢：46-（12-2）=36合计：56%562、深度估计（三度四分法）、深度估计（三度四分法）浅度烧伤：浅度烧伤：I 及浅及浅 烧伤烧伤深度烧伤：深度烧伤：深深 及及 烧伤烧伤5758仅伤及表皮浅层，生发层仅伤及表皮浅层，生发层健在健在表面红斑状、干燥、烧灼表面红斑状、干燥、烧灼感感3-7天脱屑痊愈天脱屑痊愈短期内有色素沉着短期内有色素沉着I烧伤59I烧伤60浅 烧伤伤及表皮的生发层、真皮的乳头层伤及表皮的生发层、真皮的乳头层局部红肿明显，有水泡形成局部红肿明显，有水泡形成水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧水泡剥脱后，创面红润、潮湿、疼痛剧烈烈如无感染，如无感染，1-2周内愈合周

26、内愈合一般不留瘢痕，多数有色素沉着一般不留瘢痕，多数有色素沉着61表皮游离表皮游离大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅 烧伤626364深烧伤伤及皮肤的真皮层伤及皮肤的真皮层可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝可有水泡，水泡剥脱后创面微湿，红白相间，痛觉较迟钝有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复有残存的皮肤附件，如无感染，可融合修复需时需时3-4周，且常有瘢痕增生周，且常有瘢痕增生65表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（深度）基底苍白痛觉迟钝（度）666768皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨胳创面无水泡，如皮革状，痂下血

27、管栓塞创面无水泡，如皮革状，痂下血管栓塞痛觉消失痛觉消失除小面积烧伤外，常需要植皮除小面积烧伤外，常需要植皮瘢痕增生明显瘢痕增生明显烧伤69度烧伤创面焦黄炭化部分呈皮革样痛觉消失或非常迟钝703、烧伤严重程度的分类以上烧伤面积以上烧伤面积轻度：轻度：9%以下以下中度：中度：10-29%，或有度烧伤但在，或有度烧伤但在10%以下以下重度：重度：30-49%或度或度10-19%或虽小于或虽小于30%但伴有其它较重伤但伴有其它较重伤特重度：总面积在特重度：总面积在50%以上或度以上或度20%以上，或已有以上，或已有严重并发症严重并发症714、吸入性损伤吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟吸入

28、火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤。雾或气体等，导致呼吸道烧伤。72【临床表现】：【临床表现】：口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼口鼻粘膜脱落、咳出炭末样痰，声音嘶哑、呼吸困难，严重者伴有肺水肿表现。吸困难，严重者伴有肺水肿表现。吸入性损伤的诊断依据：吸入性损伤的诊断依据：1、燃烧现场相对封闭；、燃烧现场相对封闭；2、呼吸道刺激症状，咳出碳末样痰，声音嘶哑，、呼吸道刺激症状，咳出碳末样痰，声音嘶哑，呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音；呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音；3、面、颈、口鼻周围有深度烧伤，鼻毛烧焦，口、面、颈、口鼻周围有深度烧伤，鼻毛烧焦，口鼻有黑色分泌物。鼻

29、有黑色分泌物。73 患者：蒋某，男性，患者：蒋某，男性，24岁，未婚，因火灾烧伤，岁，未婚，因火灾烧伤，于于2000年年5月月18日入院。日入院。【病史】病人于【病史】病人于5月月18日在一次意外事故中，不慎日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射等初步治疗后立即转院进一步诊治。创、注射等初步治疗后立即转院进一步诊治。【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积有二度烧伤面积30

30、%，三度烧伤面积约，三度烧伤面积约10%。P：98次，律齐；次，律齐；T36.3；：；：14.2/11.3；R：32次，次，伴有呼吸困难。伴有呼吸困难。病例分析病例分析74【医学诊断】重度烧伤，伴吸入性烧伤。【医学诊断】重度烧伤，伴吸入性烧伤。诊断依据：患者面部、颈部、前胸、双上肢分别诊断依据：患者面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约，三度烧伤面积约10%。伴。伴有呼吸困难。有呼吸困难。烧伤严重程度的分类以上烧伤面积中度：10-29%，或有度烧伤但在10%以下重度：30-49%或度10-19%或虽小于30%但伴有其它较重伤 病例分析病例分析75病人入院

31、后立即给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于病人入院后立即给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于烧伤病房，采用暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，烧伤病房，采用暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后12d病人创面病人创面有大量液体渗出，经计算制定出补液方案。按照计划输入有大量液体渗出，经计算制定出补液方案。按照计划输入晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第4d开开始，先后分始，先后分4次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病人先后人先后 出现剧

32、烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及情绪出现剧烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及情绪波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。并适时进行心理护理，缓解病人紧张、焦虑支持等治疗。并适时进行心理护理，缓解病人紧张、焦虑情绪；观察呼吸情况，每日情绪；观察呼吸情况，每日4次超声雾化吸入，及时清除次超声雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物；创面处理时严格无菌操作，保持干燥，并呼吸道分泌物；创面处理时严格无菌操作，保持干燥，并严密观察创面变化、按时翻身。严密观察创面变化、按时翻身。2周以后病情明显改善，周以后病情明显改善，病人情绪稳定，食欲增加。第

33、病人情绪稳定，食欲增加。第6周伤口基本愈合。病人准周伤口基本愈合。病人准备回当地医院继续治疗，第备回当地医院继续治疗，第7周出院。周出院。病例分析病例分析76烧伤病人的现场急救1.迅速脱离热源。迅速脱离热源。2.抢救生命。抢救生命。3.保护创面和保温。保护创面和保温。4.保持呼吸道通畅。保持呼吸道通畅。5.其它救治：复合伤的处理、纠正低其它救治：复合伤的处理、纠正低血容量、镇静止痛等。血容量、镇静止痛等。6.快速转送。快速转送。77迅速消除致伤因素一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火一般火焰：迅速脱去燃烧的衣服，就地滚压灭火焰，或跳入水中灭火焰，或跳入水中灭火化学烧伤：立即用水反复冲洗干

34、净，尽快缩短化化学烧伤：立即用水反复冲洗干净，尽快缩短化学剂接触皮肤的时间学剂接触皮肤的时间电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线电烧伤：迅速切断电源，用绝缘的物品挑开电线如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道如有浓烟，用湿布掩盖口鼻保护呼吸道热力致伤者，可用冷水，水温热力致伤者，可用冷水，水温520 C，冷敷或，冷敷或浸泡创面浸泡创面782、烧伤处理（1）保护烧伤创面，防止和清除外源性污染）保护烧伤创面，防止和清除外源性污染度烧伤创面：保护创面，避免再污染或损伤度烧伤创面：保护创面，避免再污染或损伤度以上烧伤创面：创面清创术度以上烧伤创面：创面清创术 剃除周围毛发、肥皂水擦洗健康皮肤、生理盐

35、剃除周围毛发、肥皂水擦洗健康皮肤、生理盐水冲洗创面及周围皮肤、消毒创面。水冲洗创面及周围皮肤、消毒创面。肢体创面肢体创面包扎包扎特殊部位特殊部位暴露或半暴露疗法暴露或半暴露疗法79（2）防治低血容量性休克液体疗法是防治烧伤休克的主要措施，越早越好。第1个24h补液量 =烧伤面积（%）体重（）1.52000 烧伤面积指及烧伤 系数：成人1.5，儿童1.8，婴儿2.0 生理需要量：成人2000，儿童60-90，婴儿10080u晶体和胶体的比例为晶体和胶体的比例为2:1（中度、重度烧伤）（中度、重度烧伤）u 伤情严重者为伤情严重者为1:1（特重度烧伤）（特重度烧伤）u第一个第一个24小时：小时：u

36、伤后伤后8小时：输液总量的小时：输液总量的1/2u 第二个第二个8小时：输液总量的小时：输液总量的1/4u 第三个第三个8小时：输液总量的小时：输液总量的1/4u第二个第二个24小时：小时：u 第一天晶体液第一天晶体液1/2+胶体液胶体液1/2+生理需要量生理需要量81晶体液：晶体液：平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症平衡盐溶液：首选，能纠酸又避免高氯血症等渗盐水等渗盐水胶体液：胶体液：血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症血浆、白蛋白：首选，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过右旋糖酐、代血浆：用量不宜超过100010008

37、2举例烧伤面积烧伤面积60、体重、体重50、年龄、年龄30岁岁.第一个第一个24小时补液总量？小时补液总量？应补胶体和电解质液？应补胶体和电解质液？胶体胶体 电解质液电解质液 水？水？总量？总量？60*50*1.5=4500ml4500/2=2250ml4500/2=2250ml每日生理需水量2000ml6500ml83举例举例烧伤面积烧伤面积60、体重、体重50、年龄、年龄30岁岁.第二个第二个24小时补液总量？小时补液总量？应补胶体和电解质液？应补胶体和电解质液？胶体胶体 电解质液电解质液 水？水？总量？总量？60*50*1.5=4500ml2250/2=1125ml2250/2=1125

38、ml每日生理需水量2000ml4250ml84（3）烧伤全身性感染的防治1.及时积极地纠正休克。及时积极地纠正休克。2.正确地处理创面。正确地处理创面。3.合理使用抗生素。合理使用抗生素。4.加强支持治疗：平衡水电解质、营养支持加强支持治疗：平衡水电解质、营养支持（尽可能肠内营养）。（尽可能肠内营养）。（4）促使创面愈合，降低致残率 外涂药+手术（切痂、削痂、植皮）858687888990护理诊断及目标1.有窒息的危险有窒息的危险呼吸正常，无呼吸困难、发绀呼吸正常，无呼吸困难、发绀2.皮肤完整性受损皮肤完整性受损创面干洁、无分泌物，创面逐渐恢复创面干洁、无分泌物，创面逐渐恢复或植皮后愈合或植皮

39、后愈合3.体液不足体液不足维持体液平衡，生命体征稳定，血容量恢复维持体液平衡，生命体征稳定，血容量恢复4.有感染的危险有感染的危险创面妥善处理，感染有效控制创面妥善处理，感染有效控制5.营养失调营养失调营养状况改善，体重保持相对稳定营养状况改善，体重保持相对稳定6.躯体活动障碍躯体活动障碍恢复正常身体活动，减少关节挛缩恢复正常身体活动，减少关节挛缩7.自我形象紊乱自我形象紊乱敢于面对伤后的自我形象，情绪稳定，敢于面对伤后的自我形象，情绪稳定，配合治疗配合治疗8.恐惧恐惧消除或减轻消除或减轻91护理措施护理措施（一）特殊部位烧伤的护理（一）特殊部位烧伤的护理1、吸入性烧伤、吸入性烧伤注意呼吸的变

40、化注意呼吸的变化保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅给予吸氧，雾化吸入给予吸氧，雾化吸入监测脉搏、血压变化，控制输液量及速度监测脉搏、血压变化，控制输液量及速度严格执行呼吸道管理及无菌操作严格执行呼吸道管理及无菌操作922、头面颈部烧伤、头面颈部烧伤半卧位半卧位保持眼、耳、鼻清洁保持眼、耳、鼻清洁防止角膜干燥而发生溃疡防止角膜干燥而发生溃疡保护耳廓，定时清洁口腔保护耳廓，定时清洁口腔3、会阴部烧伤、会阴部烧伤暴露创面，保持局部干燥暴露创面，保持局部干燥保护创面，防止污染，定时换药保护创面，防止污染，定时换药93（二）休克期护理（二）休克期护理1、严密观察病情、严密观察病情2、液体疗法：先晶后胶、先盐后

41、糖、先快后慢、液体疗法：先晶后胶、先盐后糖、先快后慢液体疗法有效的观察指标：生命体征稳定液体疗法有效的观察指标：生命体征稳定尽量避免口服补液尽量避免口服补液（三）创面护理（三）创面护理1、包扎疗法护理、包扎疗法护理2、暴露疗法护理、暴露疗法护理3、半暴露创面护理、半暴露创面护理94包扎疗法护理【适应症】：【适应症】：四肢烧伤、气候寒冷而病房保温条件差和小四肢烧伤、气候寒冷而病房保温条件差和小面积烧伤的门诊病人。面积烧伤的门诊病人。【方法】：【方法】：先盖上一层油纱先盖上一层油纱 厚敷料厚敷料 加压包扎加压包扎95【优点】：保护创面，减轻疼痛，减少污染损伤，及时引流，对病室环境要求较低。【缺点】

42、：换药时痛苦；不利于散热；不利于观察伤口情况96【护理要点】注意感染征象（体温、伤区疼痛、分泌物），及时更换敷料。观察肢体末梢血液循环情况，如皮温和动脉搏动。97暴露疗法护理【适应症】【适应症】不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，不易包扎的部位如头面、会阴部烧伤，大面积大面积烧伤，污染重或感染创面。烧伤，污染重或感染创面。【优点】【优点】使创面保持干燥使创面保持干燥 便于观察，不易感染便于观察，不易感染 节省敷料节省敷料创面可暴露于空气或施以药膏创面可暴露于空气或施以药膏98学习内容学习内容烧伤病人的护理99【缺点】【缺点】护理工作繁重护理工作繁重 对环境条件要求高对环境条件要求高【护理要点】【

43、护理要点】控制室温于控制室温于2832，湿度，湿度50%左右；保持创面干左右；保持创面干燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束燥，随时用无菌吸水敷料或棉签吸净创面渗液；适当约束肢体，防止无意抓伤；翻身床肢体，防止无意抓伤；翻身床 休克、呼吸道烧伤、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用休克、呼吸道烧伤、心力衰竭、病情垂危和昏迷者忌用翻身床。翻身床。学习内容学习内容烧伤病人的护理100（四）防治感染的护理（四）防治感染的护理（五）并发症的观察和护理（五）并发症的观察和护理急性肾衰竭：控制补液量、纠正水、电解质和酸碱急性肾衰竭：控制补液量、纠正水、电解质和酸碱平衡失调等。平衡失调等。急性呼吸窘

44、迫综合征：气管切开、抗菌等急性呼吸窘迫综合征：气管切开、抗菌等应激性溃疡：抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，止血。应激性溃疡：抑制胃酸分泌，保护胃粘膜，止血。学习内容学习内容烧伤病人的护理101（六）心理护理（六）心理护理（七）疼痛护理（七）疼痛护理麻醉止痛剂对有吸入性损伤和老年烧伤者应慎用麻醉止痛剂对有吸入性损伤和老年烧伤者应慎用（八）康复护理（八）康复护理对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用学习内容学习内容烧伤病人的护理102 患者：蒋某，男性，患者：蒋某，男性，24

45、岁，未婚，因火灾烧伤，于岁，未婚，因火灾烧伤，于2000年年5月月18日入院。日入院。【病史】病人于【病史】病人于5月月18日在一次意外事故中，不慎被大火烧日在一次意外事故中，不慎被大火烧伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射等初步治伤。当地医院诊断为大面积烧伤，经清创、注射等初步治疗后立即转院进一步诊治。疗后立即转院进一步诊治。【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁【专科检查】病人神志尚清，紧张、焦虑，大声呼痛，烦躁不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积不安。面部、颈部、前胸、双上肢分别有二度烧伤面积30%，三度烧伤面积约，三度烧伤面积约10%。P：98次，律齐；

46、次，律齐；T36.3；：；：14.2/11.3；R：32次，伴有呼吸困难。次，伴有呼吸困难。【医学诊断】重度烧伤，伴吸入性烧伤。【医学诊断】重度烧伤，伴吸入性烧伤。病例分析病例分析烧伤病人的护理103病人入院后立即给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于病人入院后立即给予创面涂布磺胺嘧啶银软膏后，安置于烧伤病房，采用暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，烧伤病房，采用暴露疗法。入院时因病人出现呼吸困难，立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后立即行气管切开并予以氧气吸入。入院后12d病人创面病人创面有大量液体渗出，经计算制定出补液方案。按照计划输入有大量液体渗出，经计算制定出补液方案。按照计划输入晶体和

47、胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第晶体和胶体溶液后，病人安全度过休克期。伤后第4d开开始，先后分始，先后分4次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病次进行切痂和自体皮肤移植术。治疗期间病人先后人先后 出现剧烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及情绪出现剧烈疼痛、发热、食欲下降、消瘦以及情绪波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养波动等情况，及时止痛、降温、预防性应用抗生素、营养支持等治疗。并适时进行心理护理，缓解病人紧张、焦虑支持等治疗。并适时进行心理护理，缓解病人紧张、焦虑情绪；观察呼吸情况，每日情绪；观察呼吸情况，每日4次超声雾化吸入，及时清除次超声雾化吸入，及时清除呼吸道分泌物；创

48、面处理时严格无菌操作，保持干燥，并呼吸道分泌物；创面处理时严格无菌操作，保持干燥，并严密观察创面变化、按时翻身。严密观察创面变化、按时翻身。2周以后病情明显改善，周以后病情明显改善，病人情绪稳定，食欲增加。第病人情绪稳定，食欲增加。第6周伤口基本愈合。病人准周伤口基本愈合。病人准备回当地医院继续治疗，第备回当地医院继续治疗，第7周出院。周出院。病例分析病例分析烧伤病人的护理104思思 考考 题题烧伤病人的护理1.控制烧伤感染的关键措施是（）A.及时、足量、快速输液 B.正确处理创面 C.早期大剂量应用有效抗菌药物D.密切观察病情变化 E.维持病室内适宜的温度和湿度B.正确处理创面1052.大面

49、积烧伤后24天出现高热应考虑为（）A.合并感染 B.败血症 C.脓毒血症 D.毒血症 E.褥疮并感染思思 考考 题题烧伤病人的护理D.毒血症106第三节第三节 咬伤病人护理咬伤病人护理107学习案例学习案例病人，男性，28岁，农民。因蛇咬伤后疼痛肿胀2小时入院。患者2小时前在行走时被蛇咬伤左踝部，当时给予挤出淤血、加压绑扎伤口近端肢体，并立即送来我院，给予收入院。入科时查体：T 37.3、P 90次/分、R 16次/分、120/75。神志清楚、表情痛苦、心、肺（-），左踝关节外侧有一对蛇牙痕，伤口出血，局部肿胀明显。诊断为蛇咬伤。思考：1说出病人的护理评估。2说出病人的处理原则及方法。108

50、毒蛇咬伤 毒蛇分类神经毒银环蛇、金环蛇、海蛇。神经毒银环蛇、金环蛇、海蛇。血液毒蝰蛇、竹叶青蛇、五步蛇。血液毒蝰蛇、竹叶青蛇、五步蛇。混合毒眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮蛇。混合毒眼睛蛇、眼睛王蛇、蝮蛇。109一、局部体征1、神经毒蛇咬伤者，局部症状较轻，伤口一般、神经毒蛇咬伤者，局部症状较轻，伤口一般不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病不红不肿，无渗液，微痛，甚至麻木，常被病人忽视而不及时处理，所导向的淋巴结肿大和人忽视而不及时处理，所导向的淋巴结肿大和触痛。触痛。2、血循毒蛇咬伤者，局部症状明显，患者一般、血循毒蛇咬伤者，局部症状明显，患者一般都有较粗大而深的毒牙痕，伤口剧痛、肿胀、都有较粗大而