1、妇科腹腔镜手术解妇科腹腔镜手术解出血少出血少创伤小创伤小并发症低并发症低手术时间短手术时间短术后切口术后切口疤痕小疤痕小术后恢复快术后恢复快腹腔镜手术2医学课件腔镜手术切口3医学课件 妇科腹腔镜技术无论从全国医院普及程度及技术先进性已今非昔比4医学课件膀胱上动脉膀胱上动脉闭孔内肌及盆内筋膜闭孔内肌及盆内筋膜键弓键弓膀胱腹下筋膜膀胱腹下筋膜Fig.2.膀胱侧间隙和直肠侧间隙（右膀胱侧间隙和直肠侧间隙（右侧）：耻骨；提肛肌；闭侧）：耻骨；提肛肌；闭孔神经；闭孔静脉和动脉；髂孔神经；闭孔静脉和动脉；髂外动脉；髂内动脉；膀胱上动外动脉；髂内动脉；膀胱上动脉；髂外静脉；髂内静脉；脉；髂外静脉；髂内静脉；
2、直肠侧间隙；输尿管；直肠侧间隙；输尿管；膀胱腹下筋膜；子宫膀胱腹下筋膜；子宫 5医学课件输尿管、膀胱损伤1胃肠道损伤2腹腔内出血3阴道残端出血46医学课件 妇科腹腔镜手术致输尿管损伤国内外文献报道发生率为0.3%3.8%。其中输尿管损伤是腹腔镜子宫切除术最常见的泌尿系损伤。7医学课件 术中发现的手术副损伤，可以叫并发症；术后发现的副损伤都会导致医疗投诉；往往腹腔镜手术副损伤是术后发现的8医学课件 妇科手术医师的女性生殖器官解剖是清楚的9医学课件10医学课件11医学课件 电凝切断圆韧带 处理卵巢固有韧带和输卵管/骨盆漏斗韧带 打开阔韧带 分离宫旁组织 打开膀胱腹膜返折并下推膀胱 电凝子宫动、静脉
3、 电凝切入阴道 缝合阴道残端 检查手术创面12医学课件熟悉各种血管闭合器功能特点因地制宜，总结有个人特点的技巧循序渐进，不急不躁，一气呵成13医学课件个人技巧浅析14医学课件1血管最少2距离髂血管最远3距离子宫动脉最远15医学课件16医学课件 距离宫角太近，血管回缩止血困难 距离子宫过远，影响卵巢的血运17医学课件处理骨盆漏斗韧带时，距离卵巢越近，损伤输尿管的机会就越小；反之，损伤输尿管的机会就越大。高位电凝骨盆漏斗韧带时：1.明确输尿管的位置2.保持和输尿管的距离3.避免电凝时热传导和热辐射对于邻近组织的影响，如输尿管、乙状结肠、回盲部18医学课件手术视野模糊电凝止血过度输尿管损伤距离子宫太
4、近距离子宫太近打开阔韧带最佳位置：和宫旁血管相距1-2cm19医学课件判断膀胱的界限两侧达宫旁深部达到可以清楚判断上举之穹窿膀胱向两侧下推直至宫旁将膀胱腹膜提起，横向弧形切开膀胱腹膜返折 技巧性关系到膀胱和输尿管损伤的发生20医学课件打开膀胱腹膜返折后打开膀胱腹膜返折后下推膀胱后，并将膀胱向两侧适当下推下推膀胱后，并将膀胱向两侧适当下推处理干净宫旁组织、子宫动、静脉血脉已处理干净宫旁组织、子宫动、静脉血脉已清楚游离和暴露清楚游离和暴露将子宫向上尽量推举将子宫向上尽量推举4123时机的掌握时机的掌握21医学课件将举宫器尽量向上推举或用举宫器将阴道穹窿顶起时位置的掌握举宫器的边缘相对应的部位 是处
5、理子宫动脉的最佳位置22医学课件位置选择过高位置选择过高：大量的迂曲的静脉处大量的迂曲的静脉处 理时极易引起出血理时极易引起出血位置选择过低位置选择过低：极易引起膀胱和输极易引起膀胱和输尿管的热损伤尿管的热损伤23医学课件采用单击电凝切的方式较好，边切边凝阴道的切开采用超声刀，速度较慢需要仔细止血24医学课件 尽可能在腹腔镜下进行，减少阴道残端肉芽组织出血25医学课件个人对腹腔镜泌尿系统损伤的体会与思考26医学课件如果在游离膀胱或粘连时用力过猛，可发生钝伤。膀胱与子宫前壁之间的粘连应进行锐剥离。电凝器械和激光易损伤膀胱，而且经过一段时间后方出现症状。27医学课件术中出血可能引起解剖标志不清，止
6、血过程中无意钳夹、电凝损伤输尿管引起输尿管瘘或输尿管阻塞或部分阻塞，因此，术中小心止血，始终保持良好的术野是非常重要的。28医学课件腹腔镜子宫切除术或肌瘤剔除术输尿管损伤，发生在输尿管穿过子宫动脉下方时，特别是出血引起术野不清，或子宫肌瘤、子宫内膜异位症或盆腔粘连引起解剖结构变异。29医学课件多数输尿管损伤在术中未能被发现，而在术后诊断医疗投诉、纠纷赔偿。30医学课件由于女性泌尿道和生殖系统解剖关系密切，妇科腹腔镜手术可能发生泌尿道损伤。预防损伤发生，包括常规引流膀胱，辨认解剖标识，小心止血。灵活运用膀胱镜或其他术中检查手段，减少术中未能发现的损伤，以减少术后并发症纠纷。术中发现及时修补。31医学课件对各种利用能源完成切割和凝固组织的内镜手术来说，减少不可预知的电热损伤依赖于正确的解剖，高超的视觉空间技术和稳定的熟练应用，效果可靠的能源设备。32医学课件电外科并发症一直是腹腔镜手术最值得关注的问题，结扎、切割和局部凝血，都可能向术野外传导电流，不慎引起严重的电热损伤。美国腹腔镜外科手术协会2005年调查显示，当前医疗官司中13%的患者是一项或多项腹腔镜电外科的医疗事故。33医学课件如果术中不能及时有效止血，中转开腹。34医学课件谢谢！
