护理不良事件分析和对策培训课件.ppt

1、护理不良事件分析和护理不良事件分析和对策对策今天共同探讨几个方面的问题：今天共同探讨几个方面的问题：1、护理安全的定义、护理安全的定义2、不良事件的定义、不良事件的定义3、不良事件的分级、不良事件的分级4、不良事件发生的原因与特点分析、不良事件发生的原因与特点分析5、减少护理不良事件的对策、减少护理不良事件的对策护理不良事件分析和对策2“患者安全与护理安全管理患者安全与护理安全管理”在二在二级综合医院评审标准实施细则中占级综合医院评审标准实施细则中占了两个章节，第三章和第五章，在了两个章节，第三章和第五章，在第五章护理管理与质量持续改进中，第五章护理管理与质量持续改进中，关于关于“护理安全管理

2、护理安全管理”，其中，其中5.4.2.1有主动报告护理不良事件制有主动报告护理不良事件制度与激励措施和度与激励措施和5.4.3.1有针对不良有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。事件案例成因分析及讨论记录。护理不良事件分析和对策35.4.3.1有针对不良事件案例成因分有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。析及讨论记录。C1、护理不良事件有成因分析和讨、护理不良事件有成因分析和讨论。论。2、定期对护士进行安全警示教育。、定期对护士进行安全警示教育。3、护理部有、护理部有“不良事件案例成因不良事件案例成因分析分析”年度报告。年度报告。护理不良事件分析和对策4B1、科室有、科室有“不良事件案例成因分

3、不良事件案例成因分析析”年度书面总结。年度书面总结。2、护理部应用年度不良事件案例、护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培作制度或完善工作流程，并落实培训。训。护理不良事件分析和对策5A1、修订后的工作制度或流程、修订后的工作制度或流程执行情况有督查。执行情况有督查。2、对各科室落实的成效，有、对各科室落实的成效，有评价与持续改进。评价与持续改进。护理不良事件分析和对策6护理安全的定义护理安全的定义护理安全护理安全 是指在实施护理的全过程中，患者是指在实施护理的全过程中，患者不发生法律和法定的规章制度允许范不发生法律

4、和法定的规章制度允许范围以外的心理，机体结构或功能上的围以外的心理，机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。损害、障碍、缺陷或死亡。具体表现为不发生护理不良事件具体表现为不发生护理不良事件护理不良事件分析和对策7产生护理安全问题的背景产生护理安全问题的背景护理队伍严重缺编护理队伍严重缺编护士人数占国家人口的比例在全世界排名护士人数占国家人口的比例在全世界排名倒数第三倒数第三护理人才流失严重护理人才流失严重护理工作过于繁重护理工作过于繁重护士职业没有得到应有的尊重护士职业没有得到应有的尊重护理不良事件分析和对策8护士面临过大压力护士面临过大压力工作压力：来自工作量和工作环境、生理工作压力：来自

5、工作量和工作环境、生理和心理和心理生活压力：包括收入、住房、生活方式等生活压力：包括收入、住房、生活方式等方面方面继续教育压力继续教育压力科研压力科研压力晋升压力晋升压力护理不良事件分析和对策9何谓护理不良事件？何谓护理不良事件？是指在护理过程中发生的、不在计是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件非正常的护理意外事件。护理不良事件

6、分析和对策10目的。目的。规范护理安全（不良）事件与隐患规范护理安全（不良）事件与隐患的主动报告，增强风险防范意识，的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良使护理管理者及时了解并掌握不良事件，以及时采取干预措施，有效事件，以及时采取干预措施，有效减少恶性事件发生，尽量避免不良减少恶性事件发生，尽量避免不良后果。后果。护理不良事件分析和对策11报告范围报告范围 凡在医院内发生的或在院外凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。均属主动报告的范围。护理不良事件分析和对

7、策12不良事件分级不良事件分级级事件（警告事件）：级事件（警告事件）：非预期的死非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。性功能丧失。级事件（不良后果事件）：级事件（不良后果事件）：在疾在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。造成的病人机体与功能损害。护理不良事件分析和对策13不良事件分级不良事件分级级事件（未造成后果事件）：级事件（未造成后果事件）：虽虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任能造成任何损害，或有

8、轻微后果而不需任何处理可完全康复。何处理可完全康复。级事件（隐患事件）：级事件（隐患事件）：由于及时发由于及时发现错误，但未形成事实现错误，但未形成事实.护理不良事件分析和对策14护理不良事件分级护理不良事件分级（香港医管局）（香港医管局）0 级：事件在执行前被制止级：事件在执行前被制止.级：事件发生并已执行，但未造成级：事件发生并已执行，但未造成伤害。伤害。级：轻微伤害，生命体征无改变，级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。需进行临床观察及轻微处理。级：中度伤害，部分生命体征有改级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。变，需进一步临床观察及简单处理。护

9、理不良事件分析和对策15级：重度伤害，生命体征明级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧显改变，需提升护理级别及紧急处理。急处理。级：永久性功能丧失。级：永久性功能丧失。级：死亡。级：死亡。护理不良事件分析和对策16护理不良事件上报程序护理不良事件上报程序 1、一般不良事件（、一般不良事件（、级事件）：立即级事件）：立即报告护士长，报告护士长，24-48小时内填报小时内填报护理不良护理不良事件报告单事件报告单上报护理部。上报护理部。2、严重不良事件（、严重不良事件（、级事件）：当事级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部，由护

10、理部核实结果后上报时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于分管院领导，护士长于6小时内填报小时内填报护理护理不良事件报告单不良事件报告单。护理不良事件分析和对策17报告形式报告形式 1、口头报告：发生严重不良事件时，知情、口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。理部口头报告事件情况。2、书面报告：知情人员书面填写、书面报告：知情人员书面填写护理不护理不良事件报告单良事件报告单上报护理部。上报护理部。3、网络报告：知情人员登陆医院内网，填、网络报告：知情人员登陆医院内网，填写完成写完成护理不良

11、事件报告单护理不良事件报告单电子表格，电子表格，以电子邮件形式报告。以电子邮件形式报告。护理不良事件分析和对策18下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属于护理不良事件吗？1)口服药错发，但能及时发现，未造成后口服药错发，但能及时发现，未造成后果。果。2)静脉注射：药外漏，面积静脉注射：药外漏，面积5cm；错配，；错配，造成药液浪费，但能及时发现，未造成后造成药液浪费，但能及时发现，未造成后果。果。3)留取标本：时间延误，但没影响检验结留取标本：时间延误，但没影响检验结果。果。4)病人发生压疮：病人发生压疮：度压疮。度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，但能及时发执行医嘱：没有及时执行，但能及时发

12、现，未造成后果。现，未造成后果。护理不良事件分析和对策19下例情况属于护理不良事件吗？下例情况属于护理不良事件吗？1)口服药：错发，造成组织器官可愈性损口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。害。2)静脉注射药：外漏，静脉注射药：外漏，5cm面积面积10cm；造成病人痛苦，但无严重后果。造成病人痛苦，但无严重后果。3)留取标本：溶血，造成病人血液浪费，留取标本：溶血，造成病人血液浪费，造成治疗延后。造成治疗延后。4)病人发生压疮：病人发生压疮：度压疮。度压疮。5)执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延执行医嘱：没有及时执行，影响疗效，延长疗程。长疗程。护理不良事件分析和对策20常见护理不良事件的分

13、类常见护理不良事件的分类输液相关事件输液相关事件47例例 43.52%管路滑脱管路滑脱12例例11.11%漏执行医嘱漏执行医嘱给药错误给药错误标本采集错误标本采集错误8例例7.41%跌倒、坠床跌倒、坠床3例例2.78%分娩意外分娩意外压疮压疮患者自杀患者自杀烫伤烫伤4例例3.70%针刺伤针刺伤5例例4.63其他其他护理不良事件分析和对策21发生在我们身边的事发生在我们身边的事输液相关事件输液相关事件：包括特殊药物静脉包括特殊药物静脉输液外渗、外漏；错加药物、错换输液外渗、外漏；错加药物、错换液体；查对不严导致液体未输完提液体；查对不严导致液体未输完提前拔针；未掌握药物配伍禁忌，导前拔针；未掌握

14、药物配伍禁忌，导致在加药或为患者更换液体时发生致在加药或为患者更换液体时发生药液浑浊；管道标识不明显，更换药液浑浊；管道标识不明显，更换液体时发生混淆。液体时发生混淆。护理不良事件分析和对策22发生在我们身边的事发生在我们身边的事管道滑脱管道滑脱：晨间护理时发现患者晨间护理时发现患者床单潮湿，检查发现患者导尿管床单潮湿，检查发现患者导尿管与引流袋连接处脱落。立即给予与引流袋连接处脱落。立即给予消毒、重新连接好，为患者更换消毒、重新连接好，为患者更换床单，并交代好患者注意事项。床单，并交代好患者注意事项。护理不良事件分析和对策23发生在我们身边的事发生在我们身边的事漏执行医嘱漏执行医嘱：患者女，

15、因子宫出血待患者女，因子宫出血待查入院，入院后医嘱给予抗炎、止血查入院，入院后医嘱给予抗炎、止血药物应用，并给黄体酮药物应用，并给黄体酮20mg肌注，肌注，9月月3号下午号下午15点核对医嘱发现这项医嘱点核对医嘱发现这项医嘱未能转抄到肌注单，致使未能转抄到肌注单，致使9月月2号黄体号黄体酮未肌注，汇报值班医生后，补抄肌酮未肌注，汇报值班医生后，补抄肌注单，及时与病人沟通，取得谅解。注单，及时与病人沟通，取得谅解。护理不良事件分析和对策24发生在我们身边的事发生在我们身边的事标本采集错误标本采集错误（1）护士在给病人抽血时未认真核对护士在给病人抽血时未认真核对患者床号、姓名等，导致标本采集漏患者

16、床号、姓名等，导致标本采集漏采、错采的发生，引起病人的不满。采、错采的发生，引起病人的不满。（2）值班护士某某把血糖条码贴在血）值班护士某某把血糖条码贴在血常规试管上，导致无法正常化验常规试管上，导致无法正常化验.护理不良事件分析和对策25发生在我们身边的事发生在我们身边的事违反操作常规违反操作常规：（1）值班护士某某为患者更换微量泵上值班护士某某为患者更换微量泵上的硝酸甘油液体，由于未及时检查，注的硝酸甘油液体，由于未及时检查，注射器与推杆接触不好，但机器未报警。射器与推杆接触不好，但机器未报警。导致硝酸甘油未进入患者体内，巡视病导致硝酸甘油未进入患者体内，巡视病房发现病人血压高，及时调整接

17、触位置，房发现病人血压高，及时调整接触位置，汇报医生给予处理，未造成严重后果。汇报医生给予处理，未造成严重后果。护理不良事件分析和对策26（2）值班护士某某为气管插管）值班护士某某为气管插管的患者进行吸氧，没注意患者的患者进行吸氧，没注意患者的呼吸方式的改变，仍把鼻塞的呼吸方式的改变，仍把鼻塞放在患者鼻孔内，被其他巡视放在患者鼻孔内，被其他巡视病房的护士及时发现，没有造病房的护士及时发现，没有造成严重后果。成严重后果。护理不良事件分析和对策27发生在我们身边的事发生在我们身边的事烫伤烫伤：患者下床时脚碰倒开水患者下床时脚碰倒开水瓶，导致脚面烫伤，立即给予瓶，导致脚面烫伤，立即给予冷水冲洗，冷敷

18、等对症处理，冷水冲洗，冷敷等对症处理，皮肤表面发红，未出现水泡，皮肤表面发红，未出现水泡，未造成严重后果。未造成严重后果。护理不良事件分析和对策28发生在我们身边的事发生在我们身边的事针刺伤针刺伤：供应室某某护士接收供应室某某护士接收回收的污染物品时，被某科室回收的污染物品时，被某科室暴露在包外的针头刺伤，立即暴露在包外的针头刺伤，立即采用清水冲洗，由近心端向远采用清水冲洗，由近心端向远心端挤压，并给予消毒处理，心端挤压，并给予消毒处理，上报感染办、护理部。上报感染办、护理部。护理不良事件分析和对策29发生在我们身边的事发生在我们身边的事跌倒跌倒：患者去做检查时在一楼患者去做检查时在一楼楼梯口

19、处跌倒，护士接到通知楼梯口处跌倒，护士接到通知后，及时通知值班医生。立即后，及时通知值班医生。立即给予检查，未发现明显外伤。给予检查，未发现明显外伤。医嘱给予摄片检查，必要时请医嘱给予摄片检查，必要时请骨科会诊等对症处理。骨科会诊等对症处理。护理不良事件分析和对策30发生在我们身边的事发生在我们身边的事有疑问的医嘱应询问医生后执行有疑问的医嘱应询问医生后执行：（1）责任护士在护理某危重患者时，接到）责任护士在护理某危重患者时，接到医嘱：医嘱：10氯化钾氯化钾30ml口服口服st。当时该护士。当时该护士工作较忙，印象中该患者一个小时前好像工作较忙，印象中该患者一个小时前好像已经口服过已经口服过3

20、0ml氯化钾，但当时没有去仔氯化钾，但当时没有去仔细询问医生，查对了医嘱单无误后就执行细询问医生，查对了医嘱单无误后就执行了。但是过了一个小时左右，该护士突然了。但是过了一个小时左右，该护士突然发现患者心电监护上心电图波形有高血钾发现患者心电监护上心电图波形有高血钾的表现，立即喊来床位医生。的表现，立即喊来床位医生。护理不良事件分析和对策31询问后才发现患询问后才发现患者确实是口服了者确实是口服了两次氯化钾，第一次医嘱是值班医两次氯化钾，第一次医嘱是值班医生下的，当时下的口头医嘱，忘记生下的，当时下的口头医嘱，忘记补在医嘱单上。该患者经过积极抢补在医嘱单上。该患者经过积极抢救，没有生命危险。救

21、，没有生命危险。护理不良事件分析和对策32发生在我们身边的事发生在我们身边的事（2）值班医生为患者下达临时医）值班医生为患者下达临时医嘱：西地兰嘱：西地兰0.2mg静注静注st。值班护。值班护士接到医嘱后，发现西地兰是应该士接到医嘱后，发现西地兰是应该稀释后静注的，赶紧去询问值班医稀释后静注的，赶紧去询问值班医生，该医生才发现时自己马虎大意生，该医生才发现时自己马虎大意下错了医嘱。下错了医嘱。护理不良事件分析和对策33不良事件发生的原因与特点分析不良事件发生的原因与特点分析一、未严格执行查对制度一、未严格执行查对制度给药过程未严格查对。护士为患者输给药过程未严格查对。护士为患者输液或发药时，安

22、全意识薄弱，责任心液或发药时，安全意识薄弱，责任心不强，未采用反问式核对方法，未认不强，未采用反问式核对方法，未认真进行每一查每一对。主要为用错时真进行每一查每一对。主要为用错时间、用错剂量、用错患者、遗漏给药间、用错剂量、用错患者、遗漏给药等。等。护理不良事件分析和对策34二、医嘱查对不严，处理错误。护士二、医嘱查对不严，处理错误。护士在核对医嘱时注意力不集中，没有从在核对医嘱时注意力不集中，没有从源头上保障医嘱的正确性；个别护士源头上保障医嘱的正确性；个别护士在转抄治疗单时造成床号、姓名或剂在转抄治疗单时造成床号、姓名或剂量上的人为错误。各班护士再次核对量上的人为错误。各班护士再次核对时也

23、不仔细，没有在环节上堵漏，最时也不仔细，没有在环节上堵漏，最终造成医嘱执行错误。终造成医嘱执行错误。护理不良事件分析和对策35三、未认真对患者进行评估三、未认真对患者进行评估我院我院2013年度发生的由于护理人员对年度发生的由于护理人员对患者评估不足而采取相应防范措施造患者评估不足而采取相应防范措施造成的不良事件成的不良事件11起，占起，占10.2，主要为，主要为跌倒，坠床，压疮等，原因主要为对跌倒，坠床，压疮等，原因主要为对老年患者、小儿患者未引起足够重视老年患者、小儿患者未引起足够重视进行认真评估，采取相应措施进行预进行认真评估，采取相应措施进行预防。防。护理不良事件分析和对策36有关研究

24、表明：不良事件相关护士有关研究表明：不良事件相关护士46.27的护龄在的护龄在5年以内，且资历也较年以内，且资历也较低（低（52.54职称为护士）。护士的评职称为护士）。护士的评估和沟通能力会直接影响患者整体护估和沟通能力会直接影响患者整体护理质量。理质量。沟通不良也已成为医院不良事件的主沟通不良也已成为医院不良事件的主要原因之一。要原因之一。护理不良事件分析和对策37四、实习带教方面的问题四、实习带教方面的问题带教老师未真正做到放手不放眼，带教老师未真正做到放手不放眼，带教不到位，平时对实习生考核不带教不到位，平时对实习生考核不够。够。实习生工作被动性太强，缺乏主动实习生工作被动性太强，缺乏

25、主动意识，没有严格执行操作规程和三意识，没有严格执行操作规程和三查七对制度查七对制度护理不良事件分析和对策38 五、不严格执行护理规章制度和违反五、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗；工作随意性太强，静脉注射药液外渗；工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，转床时未及时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名，或凭主观认定患者，不核对患者名，或凭主观认定患者，不核对患者身份就发药，张冠李戴发错药。身份就发药，张冠李戴发错药。

26、护理不良事件分析和对策39六、不严格执行护理分级制度：六、不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没有认真落实病人交接班察和巡视，没有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：可能发生的不良后果无预见性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，造成患者坠床。护理措施不到位，造成患者坠床。护理不良事件分析和对策40七、由于低年资、低职称护士较多，工作七、由于低年资、低职称护士较多，工作经验不足，责任心不强，对一些专科知识、经

27、验不足，责任心不强，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意程不熟悉，查对制度落实不认真，安全意识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目识缺乏，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。及时判断而导致护理不良事件的发生。护理不良事件分析和对策41九、护士消极倦怠心理极引起护理九、护士消极倦怠心理极引起护理不良事件发生：不良事件发生：表现出思想不集中，工作缺乏热情，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏

28、对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。交流而造成不良事件发生。护理不良事件分析和对策43十、护士长现场督导力度不大，十、护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：对一些经常犯的错误重视程度不够，如：高危患者是否采取有效防范措施，护士执高危患者是否采取有效防范措施，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救行医嘱、治疗时是否严格查对等；非抢救病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护病人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便执行口头医嘱。有随便执行口头医嘱。护理不良事件分析和对策44十一、不良事件

29、发生的时间段分析十一、不良事件发生的时间段分析不良事件的发生同时间段有关，不同班次中白班不良事件的发生同时间段有关，不同班次中白班出错率最多。在白班中出错率最多。在白班中8:00-12:00是护理不良事件是护理不良事件的高发时段，其原因主要有三个方面：的高发时段，其原因主要有三个方面：（1）要办）要办理患者出入院手续，同时处理医嘱，事情比较繁理患者出入院手续，同时处理医嘱，事情比较繁杂，容易出错。杂，容易出错。（2）各种治疗、护理操作集中在此时段，工作比）各种治疗、护理操作集中在此时段，工作比较繁忙。（较繁忙。（3）医生不断接收新患者或者转床，患）医生不断接收新患者或者转床，患者较多，而护士相

30、对不足。者较多，而护士相对不足。护理不良事件分析和对策45减少护理不良反应的对策减少护理不良反应的对策一、严格执行查对制度一、严格执行查对制度 严格执行查对制度是预防护理不良事严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中，一方面护件的有效措施。在护理工作中，一方面护士自身要有安全意识，有一定的责任心，士自身要有安全意识，有一定的责任心，各项操作应严格执行三查七对原则，实行各项操作应严格执行三查七对原则，实行双核对，反问式核对，采取两种以上方式双核对，反问式核对，采取两种以上方式核对患者的身份，创伤操作要和患者双向核对患者的身份，创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行；确认无误后才

31、能执行；护理不良事件分析和对策46另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的另一方面，鼓励团队协作，在繁忙的工作中互相提醒，唤起有意注意，对工作中互相提醒，唤起有意注意，对护理人员来说，执行任何一项护理技护理人员来说，执行任何一项护理技术操作时，必须在有意注意的状态下术操作时，必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。才能保质保量完成护理任务。护理不良事件分析和对策47二、合理安排护理人力资源二、合理安排护理人力资源 上午是护理不良事件的高发时段，上午是护理不良事件的高发时段，护理管理者应从组织上重视人员配置护理管理者应从组织上重视人员配置的改善。按卫生部优质护理要求，每的改善。按卫生部优质护理要

32、求，每名护士分管患者数应名护士分管患者数应8人，护士才能人，护士才能有更多的时间直接护理患者，加强对有更多的时间直接护理患者，加强对患者的评估，采取相应的护理措施更患者的评估，采取相应的护理措施更好地为患者服务。好地为患者服务。护理不良事件分析和对策48 真正按照患者的需求，各科实行弹性安真正按照患者的需求，各科实行弹性安排护理人力资源是降低护理风险，减少不排护理人力资源是降低护理风险，减少不良事件发生的有效途径。护理管理者应科良事件发生的有效途径。护理管理者应科学测算每个时段护理工作量，根据工作量学测算每个时段护理工作量，根据工作量合理有效安排护理人力，充分挖掘现有人合理有效安排护理人力，充

33、分挖掘现有人力。此外，对高年资护士、身体不适的护力。此外，对高年资护士、身体不适的护士、情绪波动的护士给予关心，实施士、情绪波动的护士给予关心，实施“以以人为本人为本”的护理柔性管理，的护理柔性管理，护理不良事件分析和对策49满足护士生理、心理、社会等多方满足护士生理、心理、社会等多方面的需求，做到关心人与关心工作面的需求，做到关心人与关心工作并重，将其思想感情与工作联系起并重，将其思想感情与工作联系起来，激发其自我管理意识。防止负来，激发其自我管理意识。防止负性情绪给护理工作带来的不良影响。性情绪给护理工作带来的不良影响。护理不良事件分析和对策50三、加强工作中评估和沟通工作的三、加强工作中

34、评估和沟通工作的及时性、有效性。及时性、有效性。善用各种告知书和评估量表。善用各种告知书和评估量表。(入院病入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、表、Braden评分表以及住院患者健康评分表以及住院患者健康教育评价表等教育评价表等)护理不良事件分析和对策51四、加强带教老师的工作责任心。四、加强带教老师的工作责任心。带教老师要加强自身业务能力的培养带教老师要加强自身业务能力的培养与学习，包括带教的方式、方法。与学习，包括带教的方式、方法。带教老师要做到放手不放眼。带教老师要做到放手不放眼。告知护

35、生如有疑问（病人或家属），告知护生如有疑问（病人或家属），一定要核查清楚才能执行，不要主观一定要核查清楚才能执行，不要主观臆断。臆断。护理不良事件分析和对策52五、加强教育培训五、加强教育培训 护士的素质和能力与护理不良事件的护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系，各科护士长要做好新发生具有直接联系，各科护士长要做好新护士、低年资护士、进修护士和实习护生护士、低年资护士、进修护士和实习护生基本的及专科的理论知识、技能的教育培基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座，强化责任意识、法律意识、质量意识、座，强化责任意识

36、、法律意识、质量意识、风险意识，定期进行技能培训并不定期进风险意识，定期进行技能培训并不定期进行抽查，让每位护士真正掌握相应的行抽查，让每位护士真正掌握相应的知识知识和技能。和技能。护理不良事件分析和对策53护士长可根据护理部教育培训的内护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充，加强护容在科室进行强化或补充，加强护士行为规范和自律性的监督，同时士行为规范和自律性的监督，同时对发生的不良事件典型案例，组织对发生的不良事件典型案例，组织全科护士进行分析讨论，吸取经验全科护士进行分析讨论，吸取经验教训让大家引以为戒，对护理风险教训让大家引以为戒，对护理风险实行主动管理，只有这样，才能把实

37、行主动管理，只有这样，才能把护理不良事件降到最低，以确保全护理不良事件降到最低，以确保全院的护理安全。院的护理安全。护理不良事件分析和对策54六、护士长加强管理，六、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械管提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识，急救物品要专人理重要性的认识，急救物品要专人管理，定期检查维修、保养，保证管理，定期检查维修、保养，保证功能良好，使抢救物品保持最佳备功能良好，使抢救物品保持最佳备用状态。用状态。护理不良事件分析和对策55七、各项护理措施实施到位，七、各项护理措施实施到位，健康教育达到预期效果，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤和褥疮的发生，防止烫伤、冻

38、伤和褥疮的发生，降低护理风险。降低护理风险。护理不良事件分析和对策56八、提高护士安全防范意识，八、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安全警对一些特殊用药一定要有安全警示，可用红笔做标示加以提醒，认示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、后的查对。真落实操作前、中、后的查对。护理不良事件分析和对策57九、严格执行护理不良事件主动上报九、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作事件进行全员共享，达到安全警示作用用。护理不良事件分析和对策58护理不良事件分析和对策59