护理不良事件管理黄淑敏课件.ppt

1、病人安全病人安全o近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府近年来，病人安全问题已成为医院质量管理关注的焦点，病人安全是全世界医院共同面对的问题，受到各国政府及世界卫生组织的高度关注。及世界卫生组织的高度关注。o倡导病人安全，是倡导病人安全，是2121世纪在全球的重要举措世纪在全球的重要举措.o安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标安全是病人基本需要之一，是优质护理服务的基本要求，更是护理质量监控和管理的核心目标.2基本概念基本概念o医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任

2、何可能影响病人的诊疗结果、增加病人医疗安全（不良）事件：是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。件。3医疗安全（不良）事件的分级医疗安全（不良）事件的分级o9 9分类法：将有无过错事实、是否产生后果作为医疗安全（不良）事件的分类原则，据此方法，将医疗安全（分类法：将有无过错事实、是否产生后果作为医疗安全（不良）事件的分类原则，据此方法，将医疗安全（不良）事件分为级：不

3、良）事件分为级：oI I 级级有过错事实并且造成后果的事件：如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成有过错事实并且造成后果的事件：如果两者有因果关系，根据后果的严重程度构成“医疗事故医疗事故”或或“医疗差错医疗差错”，在不良事件中级别应属最高。，在不良事件中级别应属最高。o级级无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，无过错事实但造成后果的事件：医疗行为无过错，主要由药物、医疗器械、植入物等造成的医疗意外，或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不构成或不可避免的医疗并发症和疾病的自然转归，其后果可能比较严重，但一般不

4、构成“医疗事故医疗事故”或或“医疗差医疗差错错”。4医疗安全（不良）事件的分级医疗安全（不良）事件的分级n级级有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指错误的行为已实施在患者身上），但未给有过错事实但未造成后果的事件：虽然发生的错误事实（指错误的行为已实施在患者身上），但未给病人机体病人机体及及功能造成任何损害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。功能造成任何损害或有轻微后果，不需任何处理可完全康复。n级级无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错误，未形成医疗行为的过错事实，其级别最低。无过错事实也未造成后果的事件：由于及时发现错误，未形成医疗行为的过错事实，其级别最低。5患者安

5、全国内外现状患者安全国内外现状据文献报道：据文献报道：在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国在美国、加拿大、新西兰、澳大利亚、英国等国 住院患者发生医疗事故的比例在住院患者发生医疗事故的比例在2.9%2.9%16.6%16.6%，其中导致患者死亡占其中导致患者死亡占3%3%13.6%13.6%，导致患者永久伤残导致患者永久伤残 2.6 2.616.6%16.6%，而这些事故中的而这些事故中的27%27%51%51%是应该可以预防的。是应该可以预防的。6患者安全国内外现状患者安全国内外现状o目前我国医疗风险、病人不安全的因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。目前我国医疗风险、病人不安全的

6、因素在不断增加，已经引起了社会的普遍关注。o调查显示：在医疗不安全问题上，护理不良事件占调查显示：在医疗不安全问题上，护理不良事件占 40%40%。o护理工作及病人安全息息相关。护理工作及病人安全息息相关。7基本概念基本概念o护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。护理不良事件：是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到的或通常不希望发生的意外事件。o凡在住院期间发生的跌倒凡在住院期间发生的跌倒坠床、静脉输液意外、输血意外、误吸坠床、静脉输液意外、输血意外、误吸窒息、烫伤、意外脱管、分娩意外、约束具使窒息、烫伤、意外脱管、分娩意外、约束具使用问

7、题、转运过程问题以及其他及病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。用问题、转运过程问题以及其他及病人安全相关的，非正常的护理意外事件，均属于护理不良事件。8护理不良事件分类护理不良事件分类o跌倒跌倒 0-3 0-3级级o坠床坠床 0-3 0-3级级o压疮压疮 6 6o脱管脱管 1-7 1-7级级o组织损伤组织损伤 5 5种种o给药错误给药错误 7 7级级o其它其它9不良事件上报管理不良事件上报管理 每件严重不良事件背后可能隐藏着每件严重不良事件背后可能隐藏着10件轻微的不良事件件轻微的不良事件 存在存在10件未造成伤害的差错可能存在件未造成伤害的差错可能存在200件引发意外的

8、件引发意外的异常事件异常事件没有一件不良事件应该被忽视！没有一件不良事件应该被忽视！10不良事件上报管理不良事件上报管理o提高对不良事件报告的认识提高对不良事件报告的认识o医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。、促进医学发展和保护患者利益的重要措施。o主动报告分析事件原因采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生。主动报告分析事件原因采取相应措施，最大限度地避免类似事件的发生。o为他人提供借鉴为他人提供

9、借鉴o达到发现各种隐患、持续改进医疗质量、确保医疗安全的目的。达到发现各种隐患、持续改进医疗质量、确保医疗安全的目的。11不良事件上报管理不良事件上报管理o如何保证上报工作顺利进行如何保证上报工作顺利进行o 主动性：鼓励通过主动呈报来发现问题主动性：鼓励通过主动呈报来发现问题o 非惩罚性：对在规定时限内主动报告的减免处罚非惩罚性：对在规定时限内主动报告的减免处罚o 保密性保密性:当事人、报告者及所涉及的其他人和部门的信息均不可泄露给当事人、报告者及所涉及的其他人和部门的信息均不可泄露给o 无关人无关人o多途径上报多途径上报 o 电话：电话上报，本人或科室护士长。电话：电话上报，本人或科室护士长

10、。o 系统：于系统内填写上报，本人或护士长。系统：于系统内填写上报，本人或护士长。o 书面：书面填写护理安全（不良）事件上报表本人或护士长。书面：书面填写护理安全（不良）事件上报表本人或护士长。o 12不良事件上报管理不良事件上报管理o根据事件严重程度，不同时限进行上报。根据事件严重程度，不同时限进行上报。o未对患者造成影响的事件月底前上报；未对患者造成影响的事件月底前上报；o对患者造成一定影响和伤害的对患者造成一定影响和伤害的2424小时内上报；小时内上报；o严重事件即时上报，由护理部上报主管院长。严重事件即时上报，由护理部上报主管院长。科室护士长或个人报告护理安全（不良）事件（通过电话、上

11、报表或网络OA系统等上报）护理部质量办（每月收集）汇总重大事件分管院长 院长一般事件调查分析，处理意见整改措施组织相关委员会讨论处理意见召开院长办公会讨论处理意见反馈至科室13不良事件上报管理不良事件上报管理o不良事件上报管理规定（奖惩不良事件上报管理规定（奖惩）o对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，每上报对于主动报告医疗安全（不良）事件的个人，每上报1例次奖励例次奖励30元元o每个季度评定并颁发医疗安全（不良）事件报告奖。每个季度评定并颁发医疗安全（不良）事件报告奖。o临床工作中能及时发现及本科协作其他部门的隐患问题，避免差错、事故的发生，视情节予以临床工作中能及时发现及本科协作其他部门

12、的隐患问题，避免差错、事故的发生，视情节予以100-500元奖励。元奖励。o主动上报的不良事件对医院制度完善和流程再造有显著帮助的予以奖励主动上报的不良事件对医院制度完善和流程再造有显著帮助的予以奖励 o瞒报、漏报予以相应处罚瞒报、漏报予以相应处罚o已构成护理事故和差错或致护理纠纷的不良事件，按医院相关规定执行。已构成护理事故和差错或致护理纠纷的不良事件，按医院相关规定执行。14不良事件管理不良事件管理案例：案例：患者治疗组液：生理盐水患者治疗组液：生理盐水500500对氨基水杨酸钠（对氨基水杨酸钠（*6 6支）支）结核科护士在配液时发现配液中心配送药液中结核科护士在配液时发现配液中心配送药液

13、中6 6支错配成支错配成5 5支支1 1支青霉素钠，护士发现后，及时报告护士长，联系配液支青霉素钠，护士发现后，及时报告护士长，联系配液中心更换，避免一例用药错误不良事件的发生，当月考核中对该护士给予中心更换，避免一例用药错误不良事件的发生，当月考核中对该护士给予200200元奖励。元奖励。15安全管理持续改进安全管理持续改进流程管理流程管理关键环节关键环节管理管理细节管理细节管理16不良事件管理不良事件管理o20122012年我院共上报护理不良事件年我院共上报护理不良事件2828件件17不良事件管理不良事件管理 18不良事件管理不良事件管理 19安全管理持续改进安全管理持续改进p不良事件处理

14、不良事件处理p收集资料收集资料p 尽早进行尽早进行p 听取当事人陈述、访谈知情者；听取当事人陈述、访谈知情者；p 物理证据；物理证据；p 书面记录书面记录p专业分析专业分析:分析者应具有临床经验分析者应具有临床经验p 及时性及时性:分析并提出改进建议分析并提出改进建议p系统管理导向性：关注流程、管理运行系统设计系统管理导向性：关注流程、管理运行系统设计p 而非个人表现而非个人表现p 20安全管理持续改进安全管理持续改进p根因分析发现问题根因分析发现问题p 鱼骨图、流程图、系统图、关联图鱼骨图、流程图、系统图、关联图技术因素技术因素 患者因素患者因素设备和环境因素设备和环境因素人员因素人员因素管

15、理因素管理因素21安全管理持续改进安全管理持续改进p坚持预防为主，确保质量安全坚持预防为主，确保质量安全p 加强细节管理，保证护理安全加强细节管理，保证护理安全p 加强流程管理加强流程管理,强化安全程序强化安全程序p加强重点环节管理加强重点环节管理 ，预防安全隐患，预防安全隐患p加强关键问题的管理加强关键问题的管理p加强风险管理加强风险管理p疑难危重病人护理，层层落实把关疑难危重病人护理，层层落实把关22结束语结束语 关爱生命健康，保障患者安全，关爱生命健康，保障患者安全，是我们义不容辞的责任是我们义不容辞的责任!完善安全制度，落实安全责任，完善安全制度，落实安全责任，是我们刻不容缓的工作！是我们刻不容缓的工作！23 感感 谢谢 聆聆 听听24