教学培训-神经外科危重症患者的主要监测内容及护理课件.ppt

1、神经外科危重症患者的主要神经外科危重症患者的主要监测内容及护理监测内容及护理 神经外二科神经外二科l神经系统功能的监护l呼吸系统的监护l循环系统的监护l液体及电解质平衡维持l营养支持l肺部感染神经系统功能的监护神经系统功能的监护意识水平的监测意识水平的监测颅内压监测颅内压监测脑血流与脑代谢的监测脑血流与脑代谢的监测脑电生理监测脑电生理监测意识水平的监护意识水平的监护 正常意识状态，即清醒状态，正常意识的内容需功能完整的大脑皮层来维持，正常的觉醒状态需功能完整的上行网状结构激活系统维持。各种原因使大脑皮质和上行网状结构的功能损害，便可出现意识内容的缺失或改变及意识觉醒水平降低等各种意识障碍。意识

2、障碍的分类意识障碍的分类 之之急性意识障急性意识障碍碍 以意识水平降低为主的意识障碍：根据意识水平降低的程度，分为轻、中、重三个级别，分别命名为嗜睡状态、昏睡状态和昏迷状态。以意识内容改变为主的意识障碍：谵妄状态，大量幻觉致使病人紧张、恐惧、兴奋不安及行为冲动、喃喃自语等。以意识范围缩小为主的意识障碍：朦胧状态以意识范围缩小，意识活动集中在较狭窄而孤立的范围内。能自理简单生活，表情茫然迷惘，或有焦虑、恐惧、暴怒和狂喜等。嗜睡状态嗜睡状态意识清晰度轻度降低，以各种心理过程反应迟钝为特征。病人经常处于病理性睡眠状态，可被唤醒，并能正确回答问题，或作出各种反应，但理解能力差，回答问题迟缓而简单。计算

3、困难，记忆力减退。注意力不集中，定向力不全。常用于脑室外引流术的病人，易引起感染。去皮层强直（decorticateposture）弥漫性大脑皮层损害。正常意识状态，即清醒状态，正常意识的内容需功能完整的大脑皮层来维持，正常的觉醒状态需功能完整的上行网状结构激活系统维持。单纯疱疹、水痘-带状疱疹、Becet病、药物中毒各种原因使大脑皮质和上行网状结构的功能损害，便可出现意识内容的缺失或改变及意识觉醒水平降低等各种意识障碍。33mmHg）（5.以意识水平降低为主的意识障碍：根据意识水平降低的程度，分为轻、中、重三个级别，分别命名为嗜睡状态、昏睡状态和昏迷状态。先将传感器与大气相通，按压监测仪ZE

4、RO调零，再将传感器与脑室内引流管相通，开始监测颅内压。l液体及电解质平衡维持注意力不集中，定向力不全。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔妥善固定脑室外引流管，患者头下铺无菌巾，保持无菌巾平整干燥。以语言反应接近消失为特征，不能理解别人的语言。自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧抽泣样呼吸（共济失调呼吸）昏睡状态昏睡状态病人处于昏睡状态，与环境失去接触能力。以语言反应接近消失为特征，不能理解别人的语言。痛觉反应存在，但迟钝，对强烈痛刺激有回避动作。昏迷状态昏迷状态意识完全丧失。以痛觉反应消失为特征，无自发运动。以昏迷程度的不同，生理反射正常、减弱或消失，

5、生命体征稳定或不稳定，分为轻度、中度和重度昏迷。Glasgow昏迷量表昏迷量表1无运动无运动2刺痛时肢体伸直刺痛时肢体伸直1不能言语不能言语3刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲2只能发声只能发声1不睁眼不睁眼4刺痛时躲避刺痛时躲避3答非所问答非所问2刺痛睁眼刺痛睁眼5刺痛能定位刺痛能定位4回答有错误回答有错误3呼唤睁眼呼唤睁眼6按吩咐动作按吩咐动作5回答准确回答准确4自动睁眼自动睁眼计分计分运动反应运动反应计分计分言语反应言语反应计分计分睁眼反应睁眼反应轻度：轻度：1315 中度：中度：912 重度：重度：48 脑死亡：脑死亡：3眼征瞳孔眼征瞳孔颞叶钩回疝、动眼神经麻颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性

6、瞳孔痹、强直性瞳孔一侧散大一侧散大脑疝早期、眼交感神经麻脑疝早期、眼交感神经麻痹（痹（Horner征）征）一侧缩小一侧缩小濒死状态、乙醇、乙醚、濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等癫痫发作、尿毒症等双侧散大双侧散大脑桥出血、吗啡类、巴比脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮唑类中毒苯二氮唑类中毒双侧缩小双侧缩小可能疾患可能疾患瞳孔改变瞳孔改变眼征眼姿和眼动眼征眼姿和眼动眼征瞳孔眼征瞳孔额部病变引起者可经头额部病变引起者可经头眼反射和眼前庭反射诱眼反射和眼前庭反射诱发眼球向

7、凝视对侧运动发眼球向凝视对侧运动眼底改变眼底改变糖尿病、尿毒症、高血压糖尿病、尿毒症、高血压动脉硬化动脉硬化视网膜渗出或出血视网膜渗出或出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血视网膜前边界整齐的大片视网膜前边界整齐的大片状出血状出血原发或继发视神经萎缩原发或继发视神经萎缩视乳头苍白视乳头苍白球后视神经炎球后视神经炎视力正常，眼底正常视力正常，眼底正常视神经乳头炎视神经乳头炎眼底出血、视乳头水肿、眼底出血、视乳头水肿、急剧视力障碍急剧视力障碍外伤、脑出血、颅内占位外伤、脑出血、颅内占位致颅内压增高致颅内压增高眼底出血、视乳头水肿、眼底出血、视乳头水肿、早期无明显视力障碍早期无明显视力障碍脑干反射脑干反射

8、感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升）库欣反应：此种危象多见于急性颅内压增高者，慢性者则不明显。痛觉反应存在，但迟钝，对强烈痛刺激有回避动作。2、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）。视网膜前边界整齐的大片状出血测压准确可靠，不易并发感染或血肿。可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。额部病变引起者可经头眼反射和眼前庭反射诱发眼球向凝视对侧运动刺激无反应偏身感觉障碍单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。以语言反应接近消失为特征，不能理解别人的语言。视网膜前边界整齐的大片状

9、出血如有污染及破损随时更换。自主呼吸延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。以语言反应接近消失为特征，不能理解别人的语言。丛集性呼吸延髓高位病变。l呼吸系统的监护脑膜刺激征脑膜刺激征v蛛血蛛血v脑膜炎脑膜炎脑膜刺激征脑膜刺激征v蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血v脑膜炎脑膜炎感觉感觉v强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双强疼痛刺激诱发肢体防御反应，注意比较双侧肢体对刺激的反应程度。侧肢体对刺激的反应程度。v刺激无反应刺激无反应偏身感觉障碍偏身感觉障碍v刺激无反应但有痛苦表情刺激无反应但有痛苦表情偏瘫而感觉存偏瘫而感觉存在在肢体运

10、动肢体运动v注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、注意躯干和肢体的姿势，有无肢体自发运动、不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。不自主运动、有无去脑强直和去皮层强直。v可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激可通过压眶、压胸骨和压挤指甲等疼痛刺激观察肢体活动的速度和幅度。观察肢体活动的速度和幅度。v上肢坠落试验上肢坠落试验v下肢坠落试验下肢坠落试验vKennedy征征瘫痪侧下肢外旋、足外展位瘫痪侧下肢外旋、足外展位v足外旋试验足外旋试验将双足扶直并拢，突然松手将双足扶直并拢，突然松手后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。后，瘫痪侧足立即外旋倾倒。肢体运动肢体运动v去大脑强直（去大脑强直（decerebra

11、te posture）中中脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后脑损害致大脑与脑干联系诊断。表现为头后仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、仰，躯干过伸，上肢伸直、旋前，下肢强直、内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。内收，足跖屈，疼痛刺激可引起角弓反张。v去皮层强直（去皮层强直（decorticate posture）弥弥漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，漫性大脑皮层损害。表现为上肢屈曲于胸前，下肢伸直。下肢伸直。神经系统功能监护之神经系统功能监护之颅内压监护颅内压监护正常的颅内压力为70-200毫米水柱（5.86-13.33mmHg）（5.86-13.33mmHg）0.78 1.7

12、7 Kpa 颅内压增高的原因有颅内容物体积增大如脑水肿、脑积水；颅内空间变小如颅内肿瘤及血肿等颅内血肿引起颅内压增高颅内血肿引起颅内压增高颅内压监测颅内压监测-类型类型导管法：将导管置入侧脑室，另一端与换能器连接。常用于脑室外引流术的病人，易引起感染。脑室外引流10天感染率达100%。光导纤维测压系统：颅骨钻孔后，将传感探头以水平位插入2厘米，置放在硬膜外，可以连续监测(最长可置放40日)。测压准确可靠，不易并发感染或血肿。导管法的护理导管法的护理妥善固定脑室外引流管，患者头下铺无菌巾，保持无菌巾平整干燥。每四小时更换一次。如有污染及破损随时更换。脑室内引流管与传感器相连接，传感器与有创监测导

13、连线相连接；监测颅内压之前，将传感器与基点相平（病人仰卧位时以患侧耳屏为基点，侧卧位时以患者眉心为基点），下铺无菌巾。先将传感器与大气相通，按压监测仪ZERO调零，再将传感器与脑室内引流管相通，开始监测颅内压。密切观察颅内压力的变化，正常成人颅内压力为：0.781.77Kpa(80-180mmH2O)（5.86-13.33mmHg）如有颅内压力过高或过低及时通知医生及时处理。6准确记录监测数值在护理记录上，频次同其他生命体征。颅内压增高后果颅内压增高后果脑血流量的减低，脑缺血甚至死亡脑移位和脑疝脑水肿库欣反应：此种危象多见于急性颅内压增高者，慢性者则不明显。当颅内压急剧增高时，患者出现血压升高

14、（全身血管加压反应），心跳和脉搏缓慢，呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化。胃肠功能紊乱及消化道出血神经源性肺水肿颅内压增高之临床表现颅内压增高之临床表现头痛：最常见症状，部位多位于额部及颞部，可从颈枕部向前放射至眼眶。头痛程度随颅内压增高而进行性加重呕吐：常呈喷射状，当头痛剧烈时，可伴有恶心和呕吐眼底视盘水肿意识障碍及生命体征的变化其他症状和体征：头晕、头皮静脉怒张等循环功能监测循环功能监测心电监测动脉血压监测中心静脉压监测循环功能监测循环功能监测动脉血压动脉血压1、血压过低：各种休克，如失血性休克、低血容量性血压过低：各种休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等

15、，化学药物、毒休克、感染性休克、心源性休克等，化学药物、毒物所致机体中毒，延髓损伤等。物所致机体中毒，延髓损伤等。平均血压低于脑能够自动调节的水平（平均血压低于脑能够自动调节的水平（60mmHg），），在慢性高血压患者中此数值更高。在慢性高血压患者中此数值更高。2、血压过高：原发性高血压病、脑血管痉挛、颅内、血压过高：原发性高血压病、脑血管痉挛、颅内压增高等、各种不良刺激。压增高等、各种不良刺激。心电监测心电监测1、过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、过慢：颅内高压、心脏病（传导阻滞、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、病窦等）、药物中毒或副作用（立其丁、心得安）。心得安）。2、过快：高热、感染

16、、低血容量、甲亢、过快：高热、感染、低血容量、甲亢、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、贫血、心脏病（预激综合征、室上速、室速）、毒物或药物（可卡因、阿托室速）、毒物或药物（可卡因、阿托品）。品）。体温体温：昏迷患者应用肛表测体温。昏迷患者应用肛表测体温。v发热发热 感染（感染（免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、免疫抑制、老年、代谢内分泌异常如尿毒症、甲减时，严重感染体温也不升甲减时，严重感染体温也不升）中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变。中枢性高热蛛网膜下腔出血、下丘脑病变。寒战而不出汗脑干病变。寒战而不出汗脑干病变。单侧性寒战而无汗深部脑出血。单侧性寒战而无汗深部脑出血。中暑、甲状腺

17、危象。中暑、甲状腺危象。药物中毒：发热无汗阿托品中毒。药物中毒：发热无汗阿托品中毒。v低温低温 寒冷寒冷 休克休克 败血症败血症 甲减甲减 垂体功能减退垂体功能减退 Werniche脑病脑病 药物：巴比妥类药物：巴比妥类 下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩，反下丘脑后部病变不出现寒战、血管收缩，反而出汗。而出汗。除中暑和恶性高热外，除中暑和恶性高热外，发热本身并不导致昏迷；发热本身并不导致昏迷；相反，体温过低将直接相反，体温过低将直接导致意识障碍。导致意识障碍。呼吸呼吸v随意呼吸随意呼吸大脑皮层，通路行于脊髓皮质大脑皮层，通路行于脊髓皮质脊髓束背侧。脊髓束背侧。v自主呼吸自主呼吸延髓，通路行于

18、脊髓皮质脊髓延髓，通路行于脊髓皮质脊髓腹外侧腹外侧呼吸呼吸v外周性外周性 减慢代谢性或中毒性疾病在在：减慢代谢性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、麻醉、中枢神经系统抑制药物过量。中枢神经系统抑制药物过量。增快低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、增快低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、高热、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、败血症、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水杨酸盐类）等。水杨酸盐类）等。v中枢性中枢性 Cheyne-Stokes双侧半球、间脑病变或双侧双侧半球、间脑病变或双侧前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位前脑至上部桥脑之间的下降通路受损。单侧占位出现可能是脑疝的早期征象。出现

19、可能是脑疝的早期征象。v中枢性中枢性 快速呼吸快速呼吸4070次次/分，导水管或第四脑室分，导水管或第四脑室腹侧脑桥中央顶盖区受损。腹侧脑桥中央顶盖区受损。长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。长吸气呼吸脑桥背外侧下半部病变。丛集性呼吸延髓高位病变。丛集性呼吸延髓高位病变。共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼共济失调性呼吸延髓病变。常为临终前的呼吸模式。吸模式。延髓被盖部、高颈髓延髓被盖部、高颈髓Ondine咒语（睡眠时无自咒语（睡眠时无自主呼吸）主呼吸）延髓呼吸中枢（延髓背内延髓呼吸中枢（延髓背内侧）侧）抽泣样呼吸（共济失调呼抽泣样呼吸（共济失调呼吸）吸）延髓下部延髓下部不规则呼吸不规则呼吸小脑

20、幕上颅内压增高小脑幕上颅内压增高呼吸徐缓呼吸徐缓脑桥下部或延髓上部脑桥下部或延髓上部丛集性呼吸丛集性呼吸脑桥三叉神经运动核水平脑桥三叉神经运动核水平延续性呼吸（吸气期延长，延续性呼吸（吸气期延长，继呼吸停止）继呼吸停止）中脑中脑机械样规律呼吸机械样规律呼吸双侧大脑半球双侧大脑半球潮式呼吸潮式呼吸双侧大脑半球、中脑被盖双侧大脑半球、中脑被盖上部上部过度换气过度换气中枢损伤平面中枢损伤平面呼吸异常呼吸异常皮肤检查皮肤检查皮肤热而干燥中毒皮肤热而干燥中毒皱缩、干燥脱水皱缩、干燥脱水多汗低血压、低血糖多汗低血压、低血糖耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折耳后皮下淤斑、熊猫眼颅底骨折脑膜炎球菌、淋球菌、葡脑膜炎

21、球菌、淋球菌、葡萄球菌血症、亚急心萄球菌血症、亚急心出血点出血点-紫斑性皮疹紫斑性皮疹单纯疱疹、水痘单纯疱疹、水痘-带状疱带状疱疹、疹、Becet病、药物中毒病、药物中毒疱疹疱疹慢性酒精中毒慢性酒精中毒毛细血管扩张毛细血管扩张DIC、血栓性血小板减少、血栓性血小板减少性紫癜、药物中毒性紫癜、药物中毒出血点出血点肝性脑病、溶血性贫血肝性脑病、溶血性贫血黄疸黄疸CO中毒中毒樱桃红樱桃红动脉栓塞、血管炎动脉栓塞、血管炎局限性紫绀局限性紫绀低氧血症、低氧血症、CO2中毒中毒全身性紫绀全身性紫绀Addison病、卟啉病、慢病、卟啉病、慢性营养不良、播散性恶性性营养不良、播散性恶性黑色素瘤、化疗黑色素瘤、化疗色素增多色素增多垂体功能减退垂体功能减退菜色虚胖面容菜色虚胖面容贫血、出血贫血、出血苍白苍白静脉毒瘾过量静脉毒瘾过量针眼针眼可能病因可能病因皮肤病损皮肤病损大蒜味大蒜味砷中毒砷中毒肝性脑病肝性脑病腐臭味或肝恶臭腐臭味或肝恶臭尿毒症尿毒症氨味氨味糖尿病酮症糖尿病酮症丙酮味丙酮味酒精中毒酒精中毒酒味酒味可能疾患可能疾患气味气味口腔气味检查口腔气味检查