昏迷护理全面版课件.pptx

1、昏迷护理第1页/共32页目录1、目的2、昏迷的定义和分类3、昏迷的原因4、护理评估5、护理措施第2页/共32页1、目的提高昏迷患者的护理质量培养护士运用护理程序的能力提高带教质量，了解什么是昏迷及昏迷的相关知识 第3页/共32页2、昏迷01是一种严重的意识障碍，02是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果，03病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒，04意识障碍的程度是判断病情轻重和病情变化和预后的重要依据和指标。昏迷定义第4页/共32页血压增高/脉搏加快/呼吸快-缺氧的表现每次10分钟，逐渐增加至30分钟。体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征多无明显改变。培养护士运用护理程序的能力急性

2、起病常见于外伤、感染、脑血管病可有无意识自发活动，对疼痛刺激有反应有条件者可请专职医师进行穴位按摩和针灸，促进肢体康复。可有无意识自发活动，对疼痛刺激有反应可有无意识自发活动，对疼痛刺激有反应进行膀胱肌功能锻炼，定时开放尿管，夹紧尿管，每1-3小时放尿一次，并逐渐延长。9分11分：中度意识障碍可有无意识自发活动，对疼痛刺激有反应双手按摩肌肉自上而下、反复按摩，关节保持屈位、伸位交替放置，下垫软枕。各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，病理反射阳性可有呼吸不规则、血压下降、全身肌肉松弛等升高感染病灶或者中枢神经高热无意识，自发活动减少或消失，重刺激可有反应各种生理反射减弱或消

3、失病理反射阳性生命体征轻度改变。可有无意识自发活动，对疼痛刺激有反应各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，病理反射阳性体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征多无明显改变。p无意识自发活动消失，对各种刺激皆无反应p各种生理反射和病理反射消失p可有呼吸不规则、血压下降、全身肌肉松弛等浅昏迷中昏迷深昏迷2、昏迷第5页/共32页包括脑血管疾病、脑外伤、脑肿瘤、重症脑炎、癫痫；包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、肝昏迷；安眠药过量、农药中毒、中暑、溺水等。昏迷 原因由于大脑病变引起 由于全身疾患引起其他3、昏迷原因第6页/共32页对短暂昏迷者应注意癫痫或昏厥等疾病内科疾病心脏骤停、窒息等 中毒和外

4、伤有无农药、煤气、安眠镇静药等中毒昏迷是否为首发症状和病程中出现糖尿病患者出现高深昏迷，肝硬化患者出现肝昏迷等重点了解昏迷起病的缓急及发病过程急性起病常见于外伤、感染、脑血管病疾病了解4、护理评估（1）第7页/共32页每次10分钟，逐渐增加至30分钟。应给予病人高热量、易消化流质食物；可有呼吸不规则、血压下降、全身肌肉松弛等急性起病常见于外伤、感染、脑血管病可有无意识自发活动，对疼痛刺激有反应糖尿病患者出现高深昏迷，肝硬化患者出现肝昏迷等用格拉斯哥昏迷评分法来判断病人的意识情况比较客观提高昏迷患者的护理质量安眠药过量、农药中毒、中暑、溺水等。体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征多无明显改变。是由英

5、国格拉斯哥大学的两位神经外科教授Graham Teasdale与Bryan J.Jennett在1974年首先应用；是医学上评估病人昏迷程度的方法。4、护理评估（2）拉斯哥昏迷评分法（GCS,Glasgow Coma Scale），第8页/共32页睁眼反应运动反应 正常睁眼 4分 呼唤睁眼 3分 刺痛睁眼 2分 无 反 应 1分 回答正确 5分 回答错误 4分 含混不清 3分 唯有声叹 2分 无 反 应 1分 遵命动作 6分 定位动作 5分 肢体回缩 4分 肢体屈曲 3分 肢体过伸 2分 无 反 应 1分231言语反应格拉斯哥昏迷评分细则：4、护理评估（3）第9页/共32页格拉斯哥昏迷评分标准

6、分数越低则意识障碍越重3分：提示脑死亡或预后极差 8分以下：为昏迷9分11分：中度意识障碍14分12分：轻度意识障碍15分：正常用格拉斯哥昏迷评分法来判断病人的意识情况比较客观4、护理评估（4）第10页/共32页要使病人平卧，头侧向一侧，以保持呼吸道通畅。病人有活动性假牙,应立即取出，以防误入气管观察患者是否有自主呼吸，如果呼吸停止，则立即简易呼吸器辅助呼吸，通知医生紧急气管插管，呼吸机辅助呼吸。密切观察病情变化，经常呼唤病人，以了解意识情况。对躁动不安的病人，要加强保护，防止意外损伤。A C B 突然昏迷的病人5、护理措施（1）第11页/共32页并发症基础护理眼护理坠床神志饮食瞳孔观察长期昏

7、迷的病人护理体温 脉搏 呼吸 血压5、护理措施（2）康复期护理第12页/共32页体温升高感染病灶或者中枢神经高热骤降病情好转或者是进一步恶化脉搏脉率慢/呼吸慢/血压高-脑内压增高的表现血压血压增高/脉搏加快/呼吸快-缺氧的表现呼吸潮式呼吸多见于颅内压增高、脑缺氧病人。间断呼吸常见于颅内病变或呼吸中枢衰竭。浅表性呼吸-浅表而不规则的呼吸呈叹状，多见于濒死病人。体温 脉搏 呼吸 血压5、护理措施（2）特别注意对合并其他部位损伤患者，如出现血压下降、呼吸不规则、脉搏细弱应高度怀疑出现休克第13页/共32页双侧瞳孔大小不等，或忽大忽小多为脑疝征兆2双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定于正中位是临终表现

8、4一侧瞳孔散大多见于单侧脑室积水3 1双侧瞳孔扩大常见于颅内压增高。3 3 瞳孔是观察昏迷病人的重要指征5、护理措施（2）瞳孔观察第14页/共32页嗜睡昏睡昏迷标志之一神志观察反映疾病严重程度5、护理措施（2）神志意识的变化在神经内外科的诊治过程中是需要动态监测的重要体征之一意识观察防止烫伤在使用热水带时，避免烫伤：一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度。第15页/共32页应给予病人高热量、易消化流质食物；记出入量，保持电解质的平衡，以维持全身的营养。也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成匀浆膳。每次鼻饲量200350毫升，每日45次。鼻饲时确保胃管在胃内，应加强病人所用餐具的清洗

9、、消毒。5、护理措施（2）饮食第16页/共32页p防止坠床躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。p眼部护理对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。5、护理措施（2）眼护理坠床第17页/共32页基础护理5、护理措施（2）盐水清洗口腔会阴擦洗二次等擦澡早晚及饭后第18页/共32页每日尿道口护理两次，要注意无菌操作。对已发生感染者除加强膀胱冲洗外，给予足量抗生素，多补充水分，促进排泄。进行膀胱肌功能锻炼，定时开放尿管，夹紧尿管，每1-3小时放尿一次，并逐渐延长。观察尿液的色、量、性质、准确记录。注意病人的膀胱充盈度，尽早导尿，尿失禁患者要

10、及时更换尿布，保持会阴部的清洁。5、护理措施（2）并发症 第19页/共32页病情稳定后，可用胃管鼻饲，防止呛咳，吸入异物及时吸出口腔和气管内分泌物，必要时气管切开做好口腔护理，减少口腔常居菌的密度。舌后坠病人放置口咽通气道昏迷病人，头要偏向一侧，防止分泌物吸入呼吸道造成吸入性肺炎。吸入性肺炎5、护理措施（2）并发症 第20页/共32页预防坠积性肺炎分泌物多时及时吸痰吸痰用物要严格消毒每2-3小时翻身拍背一次，协助排痰保持鼻、口腔清洁，认真做好口腔护理必要时给予雾化吸入及全身应用抗生素5、护理措施（2）并发症 第21页/共32页勤检查、勤擦洗勤按摩、勤整理、勤交待骨头突出部位最好垫软气垫一般每2

11、小时翻身一次预防压疮最根本的办法是定时翻身5、护理措施（2）并发症 第22页/共32页康复原则康复原则加强基础护理和支持疗法 配合理疗针 灸高压氧等促进功能恢复 直到康复帮助病人家属树 立战胜疾病 的信心坚持运动由小到大由弱到强循序渐进5、护理措施（2）康复期护理第23页/共32页5、护理措施（2）康复期护理帮助病人做肢体的屈曲、伸展；每日上、下午各做一次；每次10分钟，逐渐增加至30分钟。A：对昏迷、肢体瘫痪或功能障碍的病人应早期活动四肢或患肢u关节保持屈位、伸位交替放置，下垫软枕。u平卧时四肢伸直顺位，使双足与身体垂直，u侧卧位时屈曲位，双足自由放置p双手按摩肌肉自上而下、反复按摩，p每次

12、15分钟至30分钟，每日3次，防止肌肉萎缩卧床时肢体放置肢体按摩第24页/共32页三三二二一一有条件者可请专职医师进行穴位按摩和针灸，促进肢体康复。开始慢慢坐起，适应后再下床。下床时动作不可过猛，以免引起低血压鼓励病人自己活动上、下肢或下床活动B：病人清醒后且病情允许的情况下5、护理措施（2）康复期护理第25页/共32页做任何护理操作时均应轻柔呼唤其姓名，提出配合要求，语言简单扼要，注意其意识有无好转，也为以后康复训练打下基础。5、护理措施（2）注意第26页/共32页第27页/共32页无意识，自发活动减少或消失，重刺激可有反应各种生理反射减弱或消失病理反射阳性生命体征轻度改变。可有无意识自发活

13、动，对疼痛刺激有反应各种生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等）存在，病理反射阳性体温、脉搏、呼吸和血压等生命体征多无明显改变。p无意识自发活动消失，对各种刺激皆无反应p各种生理反射和病理反射消失p可有呼吸不规则、血压下降、全身肌肉松弛等浅昏迷中昏迷深昏迷2、昏迷第28页/共32页双侧瞳孔大小不等，或忽大忽小多为脑疝征兆2双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定于正中位是临终表现4一侧瞳孔散大多见于单侧脑室积水3 1双侧瞳孔扩大常见于颅内压增高。3 3 瞳孔是观察昏迷病人的重要指征5、护理措施（2）瞳孔观察第29页/共32页基础护理5、护理措施（2）盐水清洗口腔会阴擦洗二次等擦澡早晚及饭后第30页/共32页每日尿道口护理两次，要注意无菌操作。对已发生感染者除加强膀胱冲洗外，给予足量抗生素，多补充水分，促进排泄。进行膀胱肌功能锻炼，定时开放尿管，夹紧尿管，每1-3小时放尿一次，并逐渐延长。观察尿液的色、量、性质、准确记录。注意病人的膀胱充盈度，尽早导尿，尿失禁患者要及时更换尿布，保持会阴部的清洁。5、护理措施（2）并发症 第31页/共32页预防坠积性肺炎分泌物多时及时吸痰吸痰用物要严格消毒每2-3小时翻身拍背一次，协助排痰保持鼻、口腔清洁，认真做好口腔护理必要时给予雾化吸入及全身应用抗生素5、护理措施（2）并发症 第32页/共32页