乳腺癌的围手术期护理.ppt

1、乳房的解剖概要n女性乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大女性乳房是两个半球形的性征器官，位于胸大肌浅表、前胸第肌浅表、前胸第2至至6肋骨水平浅筋膜的浅、深肋骨水平浅筋膜的浅、深层之间。乳头位于乳房中心，周围色素沉着区层之间。乳头位于乳房中心，周围色素沉着区为乳晕。乳房的外上方形成腋部，向腋窝呈角为乳晕。乳房的外上方形成腋部，向腋窝呈角状延伸。状延伸。乳房的生理概要n正常乳腺的生理活动受垂体前叶、卵巢正常乳腺的生理活动受垂体前叶、卵巢和肾上腺皮质等分泌的激素的影响。妊和肾上腺皮质等分泌的激素的影响。妊娠和哺乳期乳腺增生明显，绝经后乳腺娠和哺乳期乳腺增生明显，绝经后乳腺逐渐萎缩，由脂肪组织替代。逐

2、渐萎缩，由脂肪组织替代。乳房的生理概要n乳房淋巴液主要沿四条途径输出。乳房淋巴液主要沿四条途径输出。n1大部分经胸大肌外缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流大部分经胸大肌外缘淋巴管流至腋窝淋巴结，再流经锁骨下淋巴结，最后到达锁骨上淋巴结；经锁骨下淋巴结，最后到达锁骨上淋巴结；2来自乳来自乳房中央区和内侧的淋巴液，沿肋间歇流向胸骨旁淋巴房中央区和内侧的淋巴液，沿肋间歇流向胸骨旁淋巴结，最后至锁骨上淋巴结；结，最后至锁骨上淋巴结；n3乳房深部淋巴结网与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴乳房深部淋巴结网与腹直肌鞘和肝镰状韧带的淋巴管相通，进入肝脏；管相通，进入肝脏；n4两侧乳房皮下有交通淋巴网，并与胸壁、颈部、腹两

3、侧乳房皮下有交通淋巴网，并与胸壁、颈部、腹部的皮下淋巴网有广泛联系；一侧乳房淋巴液可流向部的皮下淋巴网有广泛联系；一侧乳房淋巴液可流向对侧乳房，甚至达双侧腹股沟淋巴结。对侧乳房，甚至达双侧腹股沟淋巴结。乳腺癌的病因乳腺癌的病因n乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤。乳腺癌是女性乳房最常见的恶性肿瘤。近年来发病率为近年来发病率为23/10万，占各种恶性肿万，占各种恶性肿瘤的瘤的710，已成为我国女性发病，已成为我国女性发病率最高的恶性肿瘤。乳腺癌多发生于率最高的恶性肿瘤。乳腺癌多发生于4060岁，绝经前后的妇女，病因不明，岁，绝经前后的妇女，病因不明，雌激素与乳房癌的发生关系密切雌酮和雌激素与乳房癌

4、的发生关系密切雌酮和雌二醇与它的发生直接相关。雌二醇与它的发生直接相关。乳腺癌的病因乳腺癌的病因n易感因素为：易感因素为：n1、乳腺癌家族史（尤其是生母和同胞姐妹患、乳腺癌家族史（尤其是生母和同胞姐妹患有乳腺癌）；有乳腺癌）；n2内分泌因素：月经初潮早于内分泌因素：月经初潮早于12岁、绝经期迟岁、绝经期迟于于50岁、岁、40岁以上未孕或初次足月产迟于岁以上未孕或初次足月产迟于35岁；岁；n3部分乳房良性疾病；部分乳房良性疾病；n4高脂饮食；高脂饮食；n5环境因素和生活方式。环境因素和生活方式。乳腺癌的病理乳腺癌的病理 n乳腺癌病理分类：乳腺癌病理分类：n1非浸润性癌，及原位癌，早期，预后非浸润

5、性癌，及原位癌，早期，预后好。好。2早期浸润性癌。早期浸润性癌。n3、浸润性特殊癌。、浸润性特殊癌。n4浸润性非特殊癌。浸润性非特殊癌。n5其他罕见癌：幼年型癌，分泌脂质型其他罕见癌：幼年型癌，分泌脂质型癌，纤维腺瘤癌变，乳头状腺癌等。癌，纤维腺瘤癌变，乳头状腺癌等。乳腺癌的病理乳腺癌的病理n转移途径：转移途径：n1局部扩散；局部扩散；n2淋巴转移，转移部位与乳腺癌细胞原淋巴转移，转移部位与乳腺癌细胞原发病灶有关。例。发病灶有关。例。n3血运转移，远处转移易侵犯肺、骨骼血运转移，远处转移易侵犯肺、骨骼（椎骨、骨盆和股骨）和肝脏。（椎骨、骨盆和股骨）和肝脏。临床表现n乳房包块：常无自觉症状，病人

6、多在无乳房包块：常无自觉症状，病人多在无意间发现乳房外上象限（意间发现乳房外上象限（4550）、）、乳头、乳晕（乳头、乳晕（1520）或内上象限）或内上象限（1215）有无痛、单发的小肿块，）有无痛、单发的小肿块，质硬，表面不光滑，与周围组织分解不质硬，表面不光滑，与周围组织分解不清不易推动。清不易推动。临床表现n乳房外形改变：表现为乳房局部隆起；乳房外形改变：表现为乳房局部隆起；若癌肿侵犯若癌肿侵犯COOPER韧带（乳房悬韧韧带（乳房悬韧带），癌肿表面皮肤凹陷，呈带），癌肿表面皮肤凹陷，呈“酒窝酒窝征征”；临近乳头或乳晕的癌肿因侵犯乳；临近乳头或乳晕的癌肿因侵犯乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿

7、侧；乳管使之收缩，可将乳头牵向癌肿侧；乳头深部癌块侵犯乳管可是乳头内陷。头深部癌块侵犯乳管可是乳头内陷。临床表现n晚期表现晚期表现：全身表现为恶病质：消瘦、全身表现为恶病质：消瘦、乏力、贫血、发热。局部癌肿固定，橘乏力、贫血、发热。局部癌肿固定，橘皮样变（因皮下淋巴管阻塞引起局部淋皮样变（因皮下淋巴管阻塞引起局部淋巴结水肿），卫星节结，皮肤破溃，外巴结水肿），卫星节结，皮肤破溃，外形似弹坑或外翻似菜花状，易出血、伴形似弹坑或外翻似菜花状，易出血、伴恶臭。恶臭。临床表现n特殊类型乳腺癌：特殊类型乳腺癌：n1、炎性乳腺癌，、炎性乳腺癌，n2、乳头湿疹样癌。、乳头湿疹样癌。诊断要点诊断要点 n 1、

8、乳房包块；、乳房包块；n 2、乳房外形改变；、乳房外形改变；n 3、细胞学诊断、影像学、组织病检，、细胞学诊断、影像学、组织病检，阳性体征可协助诊断阳性体征可协助诊断 乳腺癌分期乳腺癌分期 n国际抗癌联盟（国际抗癌联盟（UICC）制定的制定的TNM分分期是目前常用的临床分期方法。期是目前常用的临床分期方法。手术治疗手术治疗 n为提高乳腺癌治疗效果和病人生活质量，为提高乳腺癌治疗效果和病人生活质量，近年来更趋向于根据肿瘤分期实施不同近年来更趋向于根据肿瘤分期实施不同类型手术。类型手术。n1、保留乳房手术、保留乳房手术 使用于：乳房内单使用于：乳房内单个肿瘤，直径小于等于个肿瘤，直径小于等于3CM

9、，距离乳头距离乳头2CM以上；腋窝淋巴结无转移；钼靶摄以上；腋窝淋巴结无转移；钼靶摄片提示局限性钙化灶；年龄小于片提示局限性钙化灶；年龄小于35岁。岁。手术治疗手术治疗n2、乳腺癌改良根治术、乳腺癌改良根治术n3、乳腺癌标准根治术、乳腺癌标准根治术n4、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌扩大根治术n5、乳房单纯切除术、乳房单纯切除术化疗、放疗、激素治疗n化学药物治疗化学药物治疗 是一种必要的全身性辅助治是一种必要的全身性辅助治疗。需在手术后近期内开始，一般联合用药。疗。需在手术后近期内开始，一般联合用药。推荐方案有推荐方案有CAF（环磷酰胺、阿霉素、氟尿环磷酰胺、阿霉素、氟尿嘧啶）、嘧啶）、CMF（环磷

10、酰胺、甲氨蝶呤、氟尿环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）等。嘧啶）等。n放射治疗。属于局部治疗，术前化疗可以用放射治疗。属于局部治疗，术前化疗可以用于局部进展期乳腺癌；术后化疗可减少腋窝于局部进展期乳腺癌；术后化疗可减少腋窝淋巴结阳性病人的局部复发率。淋巴结阳性病人的局部复发率。n激素治疗。对激素依赖的乳腺癌可通过调节激素治疗。对激素依赖的乳腺癌可通过调节内分泌治疗。内分泌治疗。乳腺癌病人的术前护理乳腺癌病人的术前护理n一、术前评估一、术前评估n 一般资料；过去史；家族史；身体状况；一般资料；过去史；家族史；身体状况；心理和社会支持状况。心理和社会支持状况。n二、术前可能存在的护理问题二、术前可能存

11、在的护理问题n1、恐惧、恐惧/焦虑焦虑 与对癌症的恐惧、乳房缺失后与对癌症的恐惧、乳房缺失后的忧虑有关。的忧虑有关。n2、知识缺乏、知识缺乏n三、预期目标三、预期目标n病人焦虑或恐惧减轻。病人焦虑或恐惧减轻。乳腺癌病人的术前护理乳腺癌病人的术前护理n1、皮肤护理、皮肤护理 对切除范围大、考虑植皮对切除范围大、考虑植皮的病人，需作好供皮区皮肤准备。的病人，需作好供皮区皮肤准备。n2、心理护理、心理护理 患者术前心理变化主要表患者术前心理变化主要表现在对癌症的否认、对手术的害怕、对现在对癌症的否认、对手术的害怕、对预后的恐惧以及对根治术后胸部外形改预后的恐惧以及对根治术后胸部外形改变的担忧。变的担

12、忧。n3、饮食、饮食 鼓励和提供病人进食高蛋白、鼓励和提供病人进食高蛋白、高能量、富含维生素和膳食纤维的食物。高能量、富含维生素和膳食纤维的食物。术后护理术后护理n一、术后评估一、术后评估n1、康复情况：生命体征、切口、引流管、皮瓣等情、康复情况：生命体征、切口、引流管、皮瓣等情况。况。n2、肢体功能：患侧上肢有无水肿、血循环及功能状、肢体功能：患侧上肢有无水肿、血循环及功能状态，锻炼计划实施情况。态，锻炼计划实施情况。n3、心理和认知状况：病人及家属对有关乳房疾病健、心理和认知状况：病人及家属对有关乳房疾病健康教育知识的掌握程度和出院前心理状况。康教育知识的掌握程度和出院前心理状况。n4、预

13、后判断：根据病人的临床症状、特殊检查、手、预后判断：根据病人的临床症状、特殊检查、手术情况和术后病理检查结果，评估癌症的分期和预后。术情况和术后病理检查结果，评估癌症的分期和预后。术后护理术后护理n二、护理诊断二、护理诊断n1、有组织完整性受损的危险：与患侧上肢淋、有组织完整性受损的危险：与患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或巴引流不畅、头静脉被结扎、腋静脉栓塞或感染有关。感染有关。n2、有感染的危险：与引流管留置有关。、有感染的危险：与引流管留置有关。n3、有自我形象紊乱的危险：与乳房或临近组、有自我形象紊乱的危险：与乳房或临近组织被切除、瘢痕形成、乳房再造或义乳造成织被切除、瘢

14、痕形成、乳房再造或义乳造成双侧乳房不对称。双侧乳房不对称。n4、知识缺乏：缺乏有关术后上肢功能锻炼的、知识缺乏：缺乏有关术后上肢功能锻炼的及乳腺癌预防的相关知识。及乳腺癌预防的相关知识。术后护理n三、预期目标三、预期目标n1、患侧上肢肿胀减轻或消失。、患侧上肢肿胀减轻或消失。n2、病人未出现感染、病人未出现感染n3、病人能主动应对自我形象的改变。、病人能主动应对自我形象的改变。n4、能复述功能锻炼和乳腺癌预防的要、能复述功能锻炼和乳腺癌预防的要点和相关知识，且能正确进行功能锻炼点和相关知识，且能正确进行功能锻炼和自我保健。和自我保健。术后护理措施n1 1、体位、体位 n2 2、饮食、饮食 n3

15、 3、伤口护理、伤口护理 n4、潜在并发症的预防n5 5、功能锻炼、功能锻炼 n6 6、心理护理、心理护理 术后护理措施n1、体位、体位：术后血压平稳即可取半卧位，：术后血压平稳即可取半卧位，以利于呼吸和引流。以利于呼吸和引流。n2、饮食：术后、饮食：术后6小时无恶心、呕吐等麻小时无恶心、呕吐等麻醉反应者，可正常饮食，并保证热量和醉反应者，可正常饮食，并保证热量和维生素。维生素。术后护理措施n3、伤口护理、伤口护理n(1)(1)皮瓣：观察皮瓣颜色及创面愈合情皮瓣：观察皮瓣颜色及创面愈合情况并记录。手术部位用胸带加压包扎，况并记录。手术部位用胸带加压包扎，使皮瓣紧贴创面，松紧适宜，以维持正使皮瓣

16、紧贴创面，松紧适宜，以维持正常血供为宜；观察患侧上肢血供，若肢常血供为宜；观察患侧上肢血供，若肢体呈青紫色伴皮温降低，脉搏不能扪及，体呈青紫色伴皮温降低，脉搏不能扪及，提示腋部血管受压，应该及时调整。提示腋部血管受压，应该及时调整。术后护理措施n（2)引流管的护理引流管的护理：乳房切除术后，皮瓣下常乳房切除术后，皮瓣下常规放置引流管，以及时引流皮瓣下的渗液和规放置引流管，以及时引流皮瓣下的渗液和积气，使皮瓣紧贴创面，避免坏死、感染，积气，使皮瓣紧贴创面，避免坏死、感染，促进愈合。促进愈合。A妥善固定。妥善固定。B保证有效负压。保证有效负压。C观察引流液情况。术后观察引流液情况。术后12天，每日

17、引流量天，每日引流量100毫升左右，逐渐减少。术后毫升左右，逐渐减少。术后45天，根据天，根据情况可拔管。情况可拔管。D引流过程中的观察，如果有局引流过程中的观察，如果有局部积液、皮瓣不能紧贴胸部且有波动感，应部积液、皮瓣不能紧贴胸部且有波动感，应及时报告医生，及时处理。及时报告医生，及时处理。术后护理措施n潜在并发症的预防潜在并发症的预防n（1）患侧上肢肿胀：术后忌患侧上肢测血压、）患侧上肢肿胀：术后忌患侧上肢测血压、抽血、静脉或皮下注射等。指导病人自我保抽血、静脉或皮下注射等。指导病人自我保护患侧上肢：平卧时置软枕抬高；下床活动护患侧上肢：平卧时置软枕抬高；下床活动时置吊带托扶；需他人扶持

18、时扶健侧；按摩时置吊带托扶；需他人扶持时扶健侧；按摩上肢并进行功能锻炼。肿胀明显的可带弹力上肢并进行功能锻炼。肿胀明显的可带弹力袖。袖。n（2）气胸；术后加强观察，及早发现和处气胸；术后加强观察，及早发现和处理。理。术后护理措施n功能锻炼功能锻炼 n 循序渐进，加强指导和督促。循序渐进，加强指导和督促。心理护理心理护理 n 给予心理支持，保护隐私，避免暴露。给予心理支持，保护隐私，避免暴露。术后护理n护理评价护理评价 健康教育n1、活动、活动 术后近期内避免患侧上肢负重。术后近期内避免患侧上肢负重。n2、避孕、避孕 术后五年内应避免妊娠。术后五年内应避免妊娠。n3、放疗或化疗、放疗或化疗n4、义乳或假体、义乳或假体健康教育健康教育n自查：每月一次自自查：每月一次自查，每年一次体检。查，每年一次体检。n自查方法：视、触、自查方法：视、触、扪、挤。扪、挤。