利用现代信息技术提升护理质量课件.pptx

1、关关键键环节质控，实现闭环管环节质控，实现闭环管理理利用利用现现代信代信息息技术技术提提升护升护理理质质量量19181918年年建院建院之之初初 没有没有一一位位 正规正规护护士士19421942年年建立建立护护理理 部全部全院院护护 士士5050人人19511951年年建立建立护护理理 工作工作的的规规 章制度章制度19451945年年招聘招聘正正规规 护校护校毕毕业业 的护士的护士年年总床位数总床位数护士总数护士总数总床护比总床护比病房护士数病房护士数床护比床护比非病房非病房 护士数护士数2013165716661.00511090.6695572014187418781.00213070

2、.6975712015190820181.05814720.7715462016167716801.00211590.6915181300人人2013201420162100人人1900人人1700人人1500人人 1878人人2018人人20151680人人 1666人人配配备备充足的人力充足的人力 20132013 -2016-2016 年护士人数年护士人数护士人员概况护士人员概况2017/8/24转抄转抄医嘱错医嘱错误误识别识别患者错患者错误误20102010年年护护理不理不良良识识事事别别药药件件品品自自错错误误愿愿上上报情况报情况剂量剂量错错误误 2017/8/24台湾台湾医疗不医疗

3、不良良事件事件发发生率排生率排行行总合总合排序排序 0303年排序年排序0404年排序年排序医疗医疗不良不良事事件种类件种类个案数个案数百百分比分比累计累计百分比百分比1 11 11 1给药给药错误错误包包括口括口服服药和药和针针剂剂312531252222 .2%.2%22.2%22.2%2 22 24 4医疗医疗处置处置导导致的致的感感染染1566156611.1%11.1%33.4%33.4%3 34 43 3住院住院病人病人发发生院生院内内跌倒跌倒导导致严致严重重伤害伤害1451145110.3%10.3%43.7%43.7%4 43 36 6手术手术中中或或手手术术后后发发生生并并发

4、发症症137413749.8%9.8%53.4%53.4%5 56 65 5呼吸呼吸器相器相关关意外意外导导致病致病人人伤害伤害123412348.8%8.8%62.2%62.2%6 67 71111点滴点滴泵失泵失常常导致导致病病人伤害人伤害9539536.8%6.8%69.0%69.0%7 78 89 9约束约束病人病人导导致的致的伤伤害害8378376.0%6.0%74.9%74.9%8 89 98 8住院住院病人病人自自杀杀7697695.5%5.5%80.4%80.4%9 910107 7意外意外针针扎扎事事件件导导致致病病人人伤伤害害7687685.5%5.5%85.9%85.9%

5、101011111010输血输血错误错误5985984.3%4.3%90.1%90.1%111112121313手术手术病人病人或或手术手术部部位错误位错误4784783.4%3.4%93.5%93.5%1212-2 2病人病人辩识辩识错错误误（20042004年年新新增）增）4604603.3%3.3%96.8%96.8%131313131212误用误用高危高危险险性药性药物物导致导致病病人伤害人伤害4504503.2%3.2%100%100%2017/8/249医生医生/Doctor药房药房/Pharmacy护理护理/Nursing医生医生差差错错35%可以可以被药剂被药剂师师纠纠正正35

6、%of doctors mistakes can be corrected by a pharmacist药剂药剂师的错误师的错误12%可以可以被被护护士纠士纠正正12%of pharmacist mistakes can be corrected by a nurse护士护士是医嘱是医嘱的的最后最后执执行者，行者，护护士的士的差差错如错如何何纠正纠正？As the last order executor,how to correct nurses mistake?2017/8/24Andrew YeEnjoyor上线背景护士面临的压力护士面临的压力护士面临护士面临 的压力的压力Nursing

7、 Pressure识别识别医医嘱嘱 Med Order Identification 识别识别药药物物 Medication Identification 识别识别病病人人 Patient Identification识别识别资资产产Asset Identification差错事故差错事故/Nursing Accident2017/8/24护理护理管理者管理者面面临着临着严严峻问峻问题题如何提升护理质量？！如何提高护理工作效率？！2017/8/24要素质量要素质量全面全面医疗质医疗质量量管管理理北京大学人民医院预防预防性性包括包括人人员、员、技技术、术、物物资、资、规规章章制度制度、时、时间间

8、、环、环境境六个六个基基本要本要素素管理管理事后事后控制控制以以数数据为据为依依据综据综合合评价评价医医疗疗 终末终末效果效果，发现发现并并解决解决医医疗质疗质量量问题问题过程过程包包括医括医疗疗服务服务、诊断、诊断、治疗治疗、护、护理理等过等过程程管理管理以质量以质量为核心为核心 全员参全员参与与为基础为基础终末质终末质量量环节质量环节质量追踪追踪、追、追溯溯、统、统计计、分、分析析、个、个体体纠正纠正人：人：医、医、护护、技、技、药、药、辅辅助、学助、学 生生、志愿者志愿者、患、患、外外服服物：物：药、药、试试剂、剂、高高低低值值耗材、耗材、医医疗疗设备、设备、通通用、用、流程流程：医：医

9、、护、护、物物流流效果效果：预预后后、效效率率、满满意意率率2017/8/24可全员追踪可全员追踪可全程追溯可全程追溯可切实操作可切实操作可科学统计可科学统计可全面分析可全面分析可个体纠正可个体纠正全面质量管全面质量管理理闭环闭环管管理理2017/8/24用用利利信信息化手段提高医息化手段提高医疗疗服务服务质质量量其他信息系统模块医 院 信 息 系 统(HIS)临床信息系统(CIS)运 营 管 理 系 统ICU手术麻醉ADT门诊管理RIS/PACS临床记录与 文档临床决策支持临床信息/报告 管理和分发医嘱管理临床工作 与任务管理护理管理决策支持医院绩效临床业务统计分析业务分析运营管理分析病 人

10、 关 系 管 理临床知识库科研支持分析临床/科研分析集成办公环境RTN放疗临床支持信息系统LIS药房心电血库临床数据库CDREPMI收费与帐务 管理资源调度病理B超/内窥镜其他营养医疗质量控制病案管理临床路径管理科研管理教学管理急诊管理信息交换平台预约医生预约检查会诊中心双向转诊处方共享报告共享影像共享急救通道Portal区 域 医 疗 卫 生 信 息 系 统（IDS)医院信息系医院信息系统统架架构构（20092009年）年）ERP实现财务 物流一体化2017/8/24医嘱医嘱临床临床路径路径(CPOECP)电子病历电子病历（EMREMR）收入成本收入成本（HRP）血库心电图ICU呼吸睡眠导管

11、肌电图Echo消化内镜Holter气管镜膀胱镜Etc放射常规超声核医学微生物手术病理AMISProcs/Ops影像检验细胞病理移动医疗病理手术麻醉逐步形成以电子病历逐步形成以电子病历为核心的医院临床信息系统为核心的医院临床信息系统形态学移动医疗安全核查移动护理2017/8/242017/8/24护理信息化护理信息化建建设设（20102010年）年）HISCISLISPACSMISBIS？BEA中间件医院内部局域网（LAN）广域网（WAN）无线局域网（WLAN）医保卫生管理机构医生办公场所护士工作站医疗检查科室院长室行政管理收费处药房MC50 MC50数据交换平台网络传输平台系统应用前端外网应用

12、院内固定点应用临床、移动应用推动医院信息化建设向“无纸化、无胶片化和无线网络化”的目标迈进。Personal DigitalPersonal Digital AssistantAssistant，PDA PDA 个人数字助手个人数字助手解决临床信解决临床信息息化化的的20米米Mobile NursingMobile Nursing Cart Cart 移动推车移动推车2017/8/24移动护理管移动护理管理理信信息系息系统统以病以病人为中人为中心心移动药移动药 物管理物管理 系统系统智能智能识别识别（条码条码、RFID）移动移动计算计算（MC55、MCA类类移动移动终终端）端）移动临移动临 床

13、护理床护理 信息系信息系 统统移动门移动门 诊输液诊输液 管理信管理信 息系统息系统移动中移动中 心供应心供应 室质量室质量 追溯系追溯系 统统移动血移动血 库全条库全条 码追溯码追溯 系统系统标准化医疗标准化医疗流流程程管理管理平平台台（提高提高医医疗安疗安全全和和质质量量）医疗信息集医疗信息集成成平平台（台（HL7、IHE）移动中移动中 心手术心手术 室管理室管理 信息系信息系 统统物（物（对象）对象）网（网（流程）流程）联（联（互联）互联）移动急移动急 诊留观诊留观 管理信管理信 息系统息系统护理护理 管理管理2017/8/24利用现代信利用现代信息技息技术术助力助力护护理工理工作作持续

14、持续改改进进 入院流程管理入院流程管理 药物医嘱闭环管理药物医嘱闭环管理 临床用血闭环管理临床用血闭环管理 手术患者闭环管理手术患者闭环管理 护理文书记录与关键环节预警提醒护理文书记录与关键环节预警提醒 护理质量评价闭环管理护理质量评价闭环管理 检验标本闭环管理检验标本闭环管理 无菌包闭环管理无菌包闭环管理 患者患者入院流入院流程程步骤步骤11住住院院处工处工作作人员人员打打印条印条码码腕带腕带患者患者入院流入院流程程步骤步骤22病病区区护士护士核核对并对并为为患者患者佩佩戴腕带戴腕带步骤步骤33病区病区护护士扫士扫描描腕带记腕带记录录入科入科时间时间患者患者入院流入院流程程患者患者入院流入院

15、流程程包：黄色圆包：黄色圆点点表表示必示必选选包包 例如：例如：护理、饮食护理、饮食、术术式式等等 特点：特点：性质相同，性质相同，互互相相排斥排斥；多多选选一一组：多条功组：多条功能能相相近的近的医医嘱嘱的的组组合合 特点：特点：用途相似，用途相似，不不会会排斥排斥；多多选选多多患者患者入院流入院流程程患者患者入院流入院流程程步骤步骤44打印打印带带条码条码的的床头床头卡卡患者患者入院流入院流程程步骤步骤55进行进行入入院评院评估估和入院和入院宣教宣教患者患者入院流入院流程程步步骤骤66将将带条带条码码的床的床头头卡卡和和各种各种标标识置识置于于床床尾尾放打印床头卡放打印床头卡打印床头卡打印

16、床头卡住院处打印住院处打印腕腕带带入院评估、宣教入院评估、宣教佩戴腕带佩戴腕带患者患者入院流入院流程程利用现代信利用现代信息技息技术术助力助力护护理工理工作作持续持续改改进进 入院流程管理入院流程管理 药物医嘱闭环管理药物医嘱闭环管理 临床用血闭环管理临床用血闭环管理 手术患者闭环管理手术患者闭环管理 护理文书记录与关键环节预警提醒护理文书记录与关键环节预警提醒 护理质量评价闭环管理护理质量评价闭环管理 检验标本闭环管理检验标本闭环管理 无菌包闭环管理无菌包闭环管理 3232传统方式存传统方式存在在的的问问题题 护士在做注射药的核对护士在做注射药的核对 护士在做口服药的核对护士在做口服药的核对

17、 护士在做部分口服药的调剂护士在做部分口服药的调剂 护士在做注射药品的摆药工作护士在做注射药品的摆药工作 护士在运送药品护士在运送药品 Page33用药事故原因分析用药事故原因分析-传统人工环境传统人工环境Anatomy of Medical Errors医疗差错原因解析医疗差错原因解析包药包药机摆药机摆药片片剂剂UDD识别识别口服口服药闭环药闭环管理管理特殊特殊口服药口服药品品手工手工粘贴粘贴口服口服药闭环药闭环管理管理口服口服药闭环药闭环管理管理住院住院药药房房-药师审核药师审核口服口服药闭环药闭环管理管理工人工人配送配送取取药核药核对对口服口服药闭环药闭环管理管理病区病区交接交接接接收核

18、收核对对口服口服UDD床旁执行扫药袋床旁执行扫药袋口服口服药闭环药闭环管理管理医医 生生 开开 医医 嘱嘱药剂药剂师审师审核核自动自动包药机包药机单单剂量剂量包药包药药剂药剂师核师核对对护士护士核核对对 发放发放病病人人病人病人服服药药口服药品闭口服药品闭环环管管理理保证患保证患者者安安全全医医 生生 开开 医医 嘱嘱药药 剂剂 师师 审审 方方SPDSPD人员摆药人员摆药护护 士士 接接 收收 核核 对对双人双人配药配药复核复核床旁床旁输液输液执行执行工工 人人 配配 送送签签打印打印表单表单和和标标药剂师审核药剂师审核静脉输液闭静脉输液闭环环管管理理保证患保证患者者用药用药安全安全跟踪医嘱

19、的跟踪医嘱的全全生生命周命周期期保证医保证医嘱嘱正正确确转抄医嘱转抄医嘱全部由计算机打印全部由计算机打印静脉静脉药药品品闭环闭环管管理理跟踪医嘱的跟踪医嘱的全全生生命周命周期期保证药保证药品品正正确确配药护士确认配药护士确认核对护士确认核对护士确认静脉静脉药药品品闭环闭环管管理理跟踪医嘱的跟踪医嘱的全全生生命周命周期期保证药保证药品品正正确确输液执行时间不能提前超 过两小时输液静脉静脉药药品品闭环闭环管管理理跟踪医嘱的跟踪医嘱的全全生生命周命周期期保证患保证患者者正正确确静脉静脉药药品品闭环闭环管管理理 输液巡视：输液巡视：输液输液过程中过程中进进行行巡巡 视时视时使使用用 暂停用药：暂停用药

20、：输液输液过程中过程中病病人人外外 出检出检查等使查等使用用 停止用药：停止用药：输液输液过程中过程中出出现现输输 液反液反应等使应等使用用 结束用药：结束用药：输液输液结束时结束时使用使用跟踪医嘱的跟踪医嘱的全全生生命周命周期期输液过输液过程程记记录录静脉静脉药药品品闭环闭环管管理理错误的患者错误的患者错误的药品错误的药品错误的时间错误的时间医嘱已停医嘱已停跟踪医嘱的跟踪医嘱的全全生生命周命周期期保证患保证患者者安安全全静脉静脉药药品品闭环闭环管管理理药品全流程药品全流程闭闭环环管管理理Who When Where What注射药注射药按患者在住院药按患者在住院药 房进行房进行预先摆药预先摆

21、药打印拣打印拣药单、摆药单、药单、摆药单、注射卡注射卡、贴瓶条等、贴瓶条等专业人专业人员运输员运输 至病区至病区护士站护士站核对用药（移动护理平台）与移动与移动护理平台对接护理平台对接医生下达医嘱（HIS）确认医嘱信息（HIS）口服药口服药采用全自采用全自 动摆药动摆药机摆药机摆药护士站护士站病区医生病区医生住院药房住院药房药师进药师进行复核行复核扫扫描确描确认认的意的意义义 记录审核者（是谁、在什么时候审核了送往哪 个病房的药品）记录业务量（所需时间及审核量）记录配送情况（什么时间送出或者尚未送出）化疗及肠外化疗及肠外营营养养PIVASPIVAS闭闭环管环管理理医嘱审核医嘱审核打印摆药单、贴

22、瓶条等打印摆药单、贴瓶条等专业配送专业配送核对接收/用药（PDA）医生下达医嘱医生下达医嘱（HIS）确认医嘱信息（确认医嘱信息（HIHIS S）护士站护士站病区医生病区医生药剂师摆药药剂师摆药药品配制药品配制贴条码贴条码复核交接单复核交接单扫描执行扫描执行保证患保证患者者用药用药安全安全PIVPIVASAS药房药房化疗配制室化疗配制室配置前复核配置前复核医医 生生 开开 医医 嘱嘱尝试尝试基数药基数药品品的闭的闭环环管管理理护士确认医嘱护士确认医嘱医嘱取药医嘱取药补充药品补充药品智能柜的应用智能柜的应用基数药医嘱的实时基数药医嘱的实时传输、及时执行传输、及时执行对所有基数药品均可进对所有基数药

23、品均可进 行取药、盘点、报损、行取药、盘点、报损、卸载，进行批号管理、卸载，进行批号管理、有效期管理有效期管理麻醉药品和高危药品的麻醉药品和高危药品的单剂量计数管理单剂量计数管理对护理工作对护理工作过过程程进行进行全全员员、全面、全程全面、全程监监控控京大干人氏区优-位-己:OPLE1S R OSPlT ADrug bar-code、Patient bar-code5 rights(JCI*)nRight patientnRight drug=nRight dosageI nRight timenRight route,Plus:nRight documentation6 Rights(!)J

24、oint Commission International利用现代信利用现代信息技息技术术助力助力护护理工理工作作持续持续改改进进 入院流程管理入院流程管理 药物医嘱闭环管理药物医嘱闭环管理 临床用血闭环管理临床用血闭环管理 手术患者闭环管理手术患者闭环管理 护理文书记录与关键环节预警提醒护理文书记录与关键环节预警提醒 护理质量评价闭环管理护理质量评价闭环管理 检验标本闭环管理检验标本闭环管理 无菌包闭环管理无菌包闭环管理 录入配血医嘱录入配血医嘱常用配血医嘱：1.配红细胞2.配血浆3.配血小板4.自体输血注：没有对应收费的配血小板医嘱也需要录入输血申请单录入页面输血申请单录入页面红色标注为必

25、填项ABO血型为待定时，需填写备注说明原因特急用输血在半小时内完成取数按钮自动从检验系统读取检验结 果先保存，再打印输血申请单打印输血申请单打印血库审核、血库审核、化化验验及配及配血血 使用血使用血库系统、库系统、L LI IS S实验室实验室系系统进统进行行输血科输血科辅辅助管助管理理 血型复血型复核核经经L LI IS S系系统统发至血发至血库库系统系统，不符合不符合给给予提予提示示 适应症适应症判断可判断可调调阅电阅电子子病病历历自动生成输血医嘱自动生成输血医嘱取血交接取血交接扫描取血单上的条码和血 袋上的两个条码进行核对PDA显示需核对的13项内 容，系统默认勾选已经匹 配完成的内容，

26、其他项需护士人工核对并勾选输血输血执执行行核对核对扫描病人腕带和血袋上的条码识别病人正确后，PDA上显示需核对的13项内容，系统默认勾选已经匹配完成的内容，其他项需护士人工核对并勾选；一名护士 核对完成后，系统提示请另一位护士复核进入执行复核页面，另一位护士用自己的工号和密码登录进行 执行复核，方法同前输血输血执执行行复核复核护士进行暂停用血时，必须填写备注输血结束后，护士点击“结束用血”输血输血过过程程管理管理和和结束结束记记录录输血输血不不良良反应反应回回报单报单发发血血(血库血库)确认医嘱信息（确认医嘱信息（HISHIS）病区护士病区护士病区医生病区医生血库血库填写输填写输血申请单血申请

27、单（HISHIS）输血执输血执行行(PDA)(PDA)交接复交接复核核(PDA)(PDA)采集血采集血标标本本(PDA)(PDA)血库审核、化验及配血血库审核、化验及配血(血库血库)血液交血液交接接(PDA)(PDA)输血巡视输血巡视(PDA)(PDA)血样及申请单送血库九项检验结 果自动提取输血申请单 与血袋关联）扫取血单条码，与 血袋核对（十三对 取血单交血库填写取填写取血单（血单（HIHIS S）扫描标本条码 核对患者腕带执行复执行复核核(PDA)(PDA)下达配血下达配血医医嘱（嘱（HISHIS）不良反应回报单（不良反应回报单（HISHIS）临床用血闭临床用血闭环环管管理理保证患保证患

28、者者用血用血安全安全利用现代信利用现代信息技息技术术助力助力护护理工理工作作持续持续改改进进 入院流程管理入院流程管理 药物医嘱闭环管理药物医嘱闭环管理 临床用血闭环管理临床用血闭环管理 手术患者闭环管理手术患者闭环管理 护理文书记录与关键环节预警提醒护理文书记录与关键环节预警提醒 护理质量评价闭环管理护理质量评价闭环管理 检验标本闭环管理检验标本闭环管理 无菌包闭环管理无菌包闭环管理 手术患手术患者者术术前交前交接接单单及及离室离室时时间记间记录录手术手术患者患者闭闭环管理环管理手术手术患者患者闭闭环管理环管理进入并核对手术间进入并核对手术间进入手术室进入手术室核对交接单核对交接单手术患手术

29、患者者手手术室术室核核对对患患者者记录此手术间为病人实 际手术间成功！手术室手术室无菌包的管理无菌包的管理手术手术患者患者闭闭环管理环管理手手术术室无菌包的管理室无菌包的管理手术手术患者患者闭闭环管理环管理艺 手术护理记录单打印预览的另存.pdf-Foxit手术护理记录单打印预览的另存.pdf三百三呻6-I T2 文件 包）飞3 苦云：视 图 叨文档Ql)工具(!)IReader 1.3-帮助Q!)竺Foxit PDF严r,M吐均 your PDF!寸 口百回 闭V 已至固8!二兰 艺手 术 护 理 记 录酥环 二 畴 上辑 科别 丰屯住 痕历号 也H订 71手术名称f叩诃 不术日期 知己 心

30、0手术体位上 片手术闸 0092血型 峓2床号已 如 剪物过敏丈 趴A 噙灌鄱筐Ji.,4-2-3-e-2一1一2-4-2-2-2-I-3-e-2-I-4-2-4-2 一 一1-a-2-2禹4-2-3-e-2一1一2-4-2-2-2-I-3-e-2-I-4-2-4-2 一 一1-a-2-2禹4-2-3-o-2一1一2-0 一2-2-2-I-3-0 一2-I-4-2-2-0-0 一1-0-2-2手 术 暑 械 清 点广名孰箱 吐 术 域 妞 归 失呱名彝首摘点术中 加傲失休桩首 失体腔夤11 刀II)222已H I头I)222 JJ 行I)lll18星暴鱼化lfllI)lll妞11)21212义

31、 啊 11fiI)222沁匣狂 四I)22222J/I 午I)9992心妇 归I)222竺长膏刀I222,Q!t,稣 四I)222如.I)222乎勾I)222各 tl廿I)2224Ht 廿。2l 222 22)f L l l t恤人易（从崔t i长寸晊 心。)大咙0刀II!&行了tlI材髦勺O,.头牙 圾O0O0I&I)O。2l 222 222l 222&922析欢射旧剞心大甲代勾片 廿挣 虹 码 仗，归),t lfl孔,.干霄伸)I震t可 立气旦中 习止皇付归cm芍止皇廿llllcm 小长刀村小q 刀片J,l卜宁抖让）寸佩刀片 凡m鲨匾11-tl fi刀 霞r17I)I)I)I)2 I)I)

32、I)II)I)I)I I)I)I)I)I)I)I)eI)I)I)2l 22I)222l 222&922I2,I2l 222,Ial 222l 222&9222,Ial 22lf4 tf-。1 1 勾.ll员 心 I互 勺 震的:)llJ,J气噙式止蠡111 可止血 仆出Ion无钮诅.,.加小穴刀片 小MJ.,.汗小J,frlll蠡行咧雇计 匾凡气11.11 匾礼.鞭1/tlll022 I)&I)I)lflI手术患手术患者者回回室时室时间间记记录录手术手术患者患者闭闭环管理环管理手术患手术患者者体体温单温单显显示示手手术天术天数数手术手术患者患者闭闭环管理环管理手术手术患者患者闭闭环管理环管理1

33、-1-离开病区离开病区4-4-进入并核对进入并核对 手术间手术间8-8-关腔后检查关腔后检查10-10-返回病区返回病区5-5-术前清点术前清点2-2-进入手术室进入手术室6 6-术术 中中 添添 加加7-7-关腔前检查关腔前检查9-9-自动生成手自动生成手 术清点记录单术清点记录单3-3-核对交接单核对交接单11-11-返回床位返回床位利用现代信利用现代信息技息技术术助力助力护护理工理工作作持续持续改改进进 入院流程管理入院流程管理 药物医嘱闭环管理药物医嘱闭环管理 临床用血闭环管理临床用血闭环管理 手术患者闭环管理手术患者闭环管理 护理文书记录与关键环节预警提醒护理文书记录与关键环节预警提

34、醒 护理质量评价闭环管理护理质量评价闭环管理 检验标本闭环管理检验标本闭环管理 无菌包闭环管理无菌包闭环管理 床旁床旁手写后手写后再再录入录入电脑电脑步骤步骤11生生命命体征体征床床旁录入旁录入体温单录入体温单录入、查查看看步骤步骤22体体温温单查询单查询生命体征查询生命体征查询特殊病人提醒特殊病人提醒体温单录入体温单录入、查查看看步步骤骤33系系统在统在自自动提动提示示打打印印体温单录入体温单录入、查查看看体温单质量体温单质量控控制制护理记录是护理记录是护护士士针对针对护护理理对对象进象进行行的一的一系系列列护护 理活动的真理活动的真实实反反映，映，它它不不仅仅是衡是衡量量护理护理质质量量，

35、提供诊疗的提供诊疗的依依据据，同，同时时也也是是医医疗疗事故事故处处理条理条 例所规定例所规定的的法法庭证庭证据据。目前存在问目前存在问题题：书写书写不不规规范范，记，记录录缺失缺失，未未及及 时将体温、时将体温、脉脉搏搏、呼、呼吸吸等等记记录，录，监监护记护记录录单录单录 入不及时等。入不及时等。护理文书记录护理文书记录卫生部办公卫生部办公的通知（卫医的通知（卫医卫生部关于卫生部关于 医政医政发发20102010卫生部关于卫生部关于 知（卫医政发知（卫医政发印印1111号号印印2 2关于在关于在发发2020发发 病病）发发 的通知（卫的通知（卫子病历基本规范（试行子病历基本规范（试行）的通的

36、通4 4号）。号）。修订护理文书修订护理文书厅厅政政护理文书记录护理文书记录护理文书记录护理文书记录护理文书记录护理文书记录扫描患者腕带核对并记录开始和结束时间扫描患者腕带核对并记录开始和结束时间对护理工作对护理工作过过程程进行进行全全员员、全面、全程全面、全程监监控控护理护理文文书书记录记录日常生活能力评定量表（日常生活能力评定量表（ADLADL评分）评分）护理护理文书记文书记录录日常生活能力评定量表（日常生活能力评定量表（ADLADL评分）评分）100100分：生活分：生活自自理理6 61 19999分：轻分：轻度度功功能障能障碍碍4 41 16060分：中分：中度度功功能障能障碍碍404

37、0分分：重度功能障碍重度功能障碍2012011 1版版住住院院病病案案首首页页Company Logo日常生活能力量表评定得分：入院 出院胡20112011版版住住院院病病案案首首页页目前各科室制定护理记录目前各科室制定护理记录 模板模板1792条，涵盖入院、条，涵盖入院、手术前后、并发症预防及手术前后、并发症预防及 处理、出院等记录模板。处理、出院等记录模板。制定护理记录模板制定护理记录模板护理文书记录护理文书记录总项总项目目自动生自动生成成勾选勾选/简单描述简单描述项项目目插入项插入项目目项目项目入院评估入院评估单单33 33 项项 10 10 项项 21 21 项项 2 2 项项每日评估

38、每日评估单单18 18 项项 7 7 项项 10 10 项项 1 1 项项一般护理记录一般护理记录单单11 11 项项 7 7 项项 3 3 项项 1 1 项项健康教育记录健康教育记录单单22 22 项项 7 7 项项 14 14 项项 1 1 项项危重病人护理记录危重病人护理记录单单20 20 项项 11 11 项项 6 6 项项 3 3 项项 交接班记录交接班记录单单25 25 项项 20 20 项项 3 3 项项 2 2 项项监护记录监护记录单单13 13 项项 8 8 项项 4 4 项项 1 1 项项 手术病人交接记录手术病人交接记录单单 51 51 项项 19 19 项项 30 30

39、 项项 2 2 项项 转科病人交接记录转科病人交接记录单单21 21 项项 10 10 项项 8 8 项项 3 3 项项护理文护理文书共需填书共需填写写214214项项 自自动动生生成成项项目目9 99 9项项，占占46.26%46.26%勾选勾选/插入项目插入项目9 99 9项，占项，占4646.2 26 6%简单描述简单描述项项目目1616项，占项，占 7.48%7.48%护护理理文书记录文书记录移动护理信息系统上线后与移动护理信息系统上线后与优优质护质护理理工作工作试试点前后点前后护护理工理工时时比较比较护士书写护理文件平均每个病人用时3分钟，每个护士分管68个病人，和间基础基础护护人理

40、理均项项目目用时情观察时约20分钟，总总而用用时时健康教育病护士护士人均人均用用时时增加试试点点1前前个时试点后试点后试点前试点前试试点后点后使用使用PDAPDA后后治疗治疗性护理性护理2 20.0.0 0h h（3 35.5.7 7%）2 20.0.0 0h h（3 35.5.7 7%）2.86h2.86h2.86h2.86h3.00h3.00h护理护理文件文件书书写写1 13.3.6 6h h（2 24.4.2 2%）1 10.0.5 5h h（1 18.8.8 8%）1.94h1.94h1.50h1.50h0.33h0.33h其它其它（陪（陪检检、领、领物物、送、送标标本）本）6.6.7

41、 7h h（1 12.2.0 0%）0 00.96h0.96h0 00 0生活生活护理护理4 4.0.0h h（7 7.2 2%）1 17.7.3 3h h（3 30.0.9 9%）0.57h0.57h2.47h2.47h2.47h2.47h健康健康教育教育2 2.7.7h h（4 4.8 8%）2.7h2.7h（4.8%4.8%）0.39h0.39h0.39h0.39h0.92h0.92h病情病情观察观察2 2.0.0h h（3 3.6 6%）2.0h2.0h（3.6%3.6%）0.28h0.28h0.28h0.28h0.78h0.78h护士护士生理生理需需求求7.7.0 0h h（1 12

42、.2.5 5%）3.5h3.5h（6.2%6.2%）1.00h1.00h0.50h0.50h0.50h0.50h合合计计8.0h8.0h*7 7人人8.0h8.0h*7 7人人8.00h8.00h8.00h8.00h8.00h8.00h小王泠王泠,王王杉杉,刘帆刘帆,等等.现代现代信信息技息技术术助力助力优优质护质护理理服务服务.中中国国数字数字医医学学,2011,6(12):40-73,2011,6(12):40-73护护理理文书记录文书记录利用现代信利用现代信息技息技术术助力助力护护理工理工作作持续持续改改进进 入院流程管理入院流程管理 药物医嘱闭环管理药物医嘱闭环管理 临床用血闭环管理临

43、床用血闭环管理 手术患者闭环管理手术患者闭环管理 护理文书记录与关键环节预警提醒护理文书记录与关键环节预警提醒 护理质量评价闭环管理护理质量评价闭环管理 检验标本闭环管理检验标本闭环管理 无菌包闭环管理无菌包闭环管理 护理质量评护理质量评价价科科学化学化、专专业业化化流程流程一：表一：表格格制制作作步骤一：定步骤一：定制制表表格格整块选取内容逐项选取内容从表格库中选 定检查表，再 派送检查人员步骤二：分步骤二：分配配任任务务可以针对护士长、科护士长分可以针对护士长、科护士长分 别进行派送；别进行派送；可以对普通病房、特殊病房护可以对普通病房、特殊病房护 士长分类派送不同表单士长分类派送不同表单

44、步骤三：实步骤三：实施施检检查查前后扫描科室 条码现场检查对护理管理者进行监督对护理管理者进行监督点击点击某个某个检检 查任务查任务显示显示临时临时指指 派给派给该登该登录录 用户用户的检的检查查 任务任务步骤三：实步骤三：实施施检检查查如检如检查结果查结果合合格，格，则则 点击点击勾选勾选框框如检如检查结果查结果不合不合 格，格，点击点击“评评”按钮按钮进行扣进行扣分分步骤三：实步骤三：实施施检检查查提发2岔大干人民区扰二晓蕾评价病区：1 B病 区午976:49:52 下-大类小项聿麻药品使用记录填写及时准确，尤尘 未用完的麻醉药品，双人核对剩余2相关制度匕一寸F核胃1、送发能不成完未项示查

45、提检送示个6畔雷塑 lI确定护士知晓本科室常用药品得分厂尸二匕 二 ，怎 退 出直 保 存。D古-已i.,-.;:一_ 勹 冒-.-己 一 二._-三-:-.喧 .-.-;-:.毛 、,-r-一-.-.-.-步骤四：实步骤四：实时时查查看看可随时查询已完成和未可随时查询已完成和未 完成的检查完成的检查步步骤骤五：统五：统计计分分析析多种统计方式多种统计方式结果更具 针对性统计统计分分析析实施实施检检查查分配分配任任务务持续持续改改进进定制定制表表格格质质 量量 检检 查查统计分析，统计分析，找找出出关键关键点点集思广益，集思广益，解解决决问问题题针对性实施针对性实施、改改善善护理质量评护理质量评价价闭闭环管环管理理科学化、专业化、精细科学化、专业化、精细化化 现代医院运营管理现代医院运营管理医疗护理服务不断改善医疗护理服务不断改善医疗护理质量持续改进医疗护理质量持续改进医院管理面医院管理面临临的的挑挑战战2017/8/24谢谢谢谢！2017/8/24