呼吸系统的评估与护理概要课件.ppt

1、学习目标学习目标n1、熟悉呼吸系统的组成n2、掌握呼吸系统的评估要点n3、掌握氧气疗法的实施方法n4、熟悉有效排痰的护理 病人，女，病人，女，6868岁，咳、痰、喘岁，咳、痰、喘1515年，咳嗽加剧年，咳嗽加剧1 1天入院，天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1 1周来，患者发热，痰量增多、周来，患者发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血脉血PaOPaO2 243mmHg43mmHg，PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg。初步诊断：。初步诊断：COPDCOPD、型呼吸型呼吸衰

2、竭衰竭；在你巡房时发现患者；在你巡房时发现患者SPOSPO2 2 85%85%，口唇、末梢紫绀，口唇、末梢紫绀病例导入病例导入1.作为管床护士，你应该怎么做？作为管床护士，你应该怎么做？2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何 去执行？去执行？3.对于该患者，你拟采取何种措施进行护理？对于该患者，你拟采取何种措施进行护理？呼吸系统的组成呼吸系统的组成1、呼吸中枢、呼吸中枢2、呼吸肌、呼吸肌3、胸廓、胸廓4、呼吸道、呼吸道5、肺泡、肺泡1、呼吸中枢、呼吸中枢呼吸系统的组成呼吸系统的组成脑干脑干-延髓呼吸中枢：延髓呼吸中枢：产生基本呼吸节律产生基本呼吸节律 -脑

3、桥呼吸调节中枢：脑桥呼吸调节中枢：使吸气向呼气转换使吸气向呼气转换,使呼吸节律完善。使呼吸节律完善。大脑皮层大脑皮层：本身不产生呼吸节：本身不产生呼吸节 律，但能有意识地律，但能有意识地 控制呼吸频率、节控制呼吸频率、节 律和深度，以更律和深度，以更 好好 地适应生活环境。地适应生活环境。1、呼吸中枢、呼吸中枢呼吸系统的组成呼吸系统的组成颈椎骨折的病人为什么要颈椎骨折的病人为什么要绝对的平卧位，并使用颈绝对的平卧位，并使用颈托保护？托保护？呼吸系统的组成呼吸系统的组成1、呼吸中枢、呼吸中枢2、呼吸肌、呼吸肌呼吸的动力呼吸的动力重症肌无力患者为什么重症肌无力患者为什么常常要使用呼吸机辅助常常要使

4、用呼吸机辅助通气？通气？呼吸系统的组成呼吸系统的组成1、呼吸中枢、呼吸中枢2、呼吸肌、呼吸肌3、胸廓、胸廓12个胸椎个胸椎12对肋骨对肋骨锁骨锁骨胸骨胸骨呼吸系统的组成呼吸系统的组成1、呼吸中枢、呼吸中枢2、呼吸肌、呼吸肌3、胸廓、胸廓多发肋骨骨折患者在呼多发肋骨骨折患者在呼吸方面有什么异常表现？吸方面有什么异常表现？严重的闭合性胸部损伤导致多根多处肋骨骨折，使局部胸壁失去肋骨支撑而软化，并出现反常呼吸即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突称为连枷连枷胸胸呼吸系统的组成呼吸系统的组成呼吸系统的组成呼吸系统的组成1、呼吸中枢、呼吸中枢：2、呼吸肌、呼吸肌：3、胸廓、胸廓:4、呼吸道：、呼吸道：上呼吸

5、道上呼吸道下呼吸道下呼吸道环状软骨呼吸系统的组成呼吸系统的组成1、呼吸中枢、呼吸中枢：2、呼吸肌、呼吸肌：3、胸廓、胸廓:4、呼吸道、呼吸道：5、肺泡：、肺泡：气体的交换气体的交换氧气从肺泡进入血液氧气从肺泡进入血液呼吸系统的组成呼吸系统的组成1、呼吸中枢、呼吸中枢：2、呼吸肌、呼吸肌：3、胸廓、胸廓:4、呼吸道、呼吸道：5、肺泡：、肺泡：无论比值增大还是减小，都妨碍了有效的气体交换，可导致血液缺O2和CO2储留如何对一个病人进行全面的如何对一个病人进行全面的呼吸功能评估？呼吸功能评估？听：听：呼吸音呼吸音强度、音调、时相、性质的变化强度、音调、时相、性质的变化视：视：胸廓的形态胸廓的形态有无

6、畸形有无畸形 呼吸运动呼吸运动胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频 率、节律、幅度、对称度率、节律、幅度、对称度 颜面部等颜面部等有无紫绀、呼吸困难等有无紫绀、呼吸困难等触：触：呼吸深浅度呼吸深浅度叩：叩：有无胸水、气胸等有无胸水、气胸等呼吸系统的评估呼吸系统的评估呼吸系统的评估呼吸系统的评估视诊：视诊：胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率、节胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率、节律、幅度、对称度、颜面部等律、幅度、对称度、颜面部等有无紫绀、有无紫绀、呼吸困难等呼吸困难等听诊：听诊：是否有痰鸣音是否有痰鸣音呼吸道：呼吸道：咳嗽、痰液性状咳嗽、痰液性状供氧状况评估：供氧状况评估：末梢血氧饱和度

7、、血气分析末梢血氧饱和度、血气分析n观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱观察患者胸部起伏，是否存在呼吸增强或减弱n观察患者呼吸肌的作用，是否存在吸气性或呼观察患者呼吸肌的作用，是否存在吸气性或呼气性呼吸困难气性呼吸困难n胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸胸式呼吸减弱而腹式呼吸增强，可能提示有胸和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见和肺的损伤。腹式呼吸减弱而胸式呼吸增强见于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气于腹腔压力增加。呼吸运动减弱或消失提示气胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重胸、胸腔积液等。呼吸运动增强，常见于严重酸中毒。酸中毒。外伤病人查看有无反常呼吸。外伤病人查看有

8、无反常呼吸。呼吸系统的评估呼吸系统的评估视诊视诊 频率异常频率异常 深浅度异常深浅度异常 节律异常节律异常 声音异常声音异常 颜面部等颜面部等呼吸系统的评估呼吸系统的评估视诊视诊正常呼吸：正常呼吸：1218次次/min呼吸过速呼吸过速：24次次/min,发热、缺氧、甲亢等发热、缺氧、甲亢等呼吸过缓呼吸过缓：10次次/min，镇静剂过量、颅内压增高镇静剂过量、颅内压增高 频率异常频率异常正常呼吸正常呼吸呼吸深快：呼吸深快：过度通气、呼碱；过度通气、呼碱；剧烈运动、情绪激动或过度剧烈运动、情绪激动或过度紧张紧张 深浅度异常深浅度异常 呼吸深大：呼吸深大：库氏呼吸；库氏呼吸；代酸（尿毒症、糖尿病）代

9、酸（尿毒症、糖尿病）呼吸浅快：呼吸浅快：肺受到压迫或呼吸中枢、肺受到压迫或呼吸中枢、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、肺实质性病变，如呼吸肌麻痹、严重腹水、胸水、肺炎等严重腹水、胸水、肺炎等潮式呼吸潮式呼吸（CheyneCheyne-Stokes-Stokes respitationrespitation）：）：周期性，约周期性，约3030120s120s 节律异常节律异常PaCO2上升上升刺激化学感受器刺激化学感受器呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋PaCO2浓度回复浓度回复化学感受器刺激渐弱化学感受器刺激渐弱呼吸中枢兴奋渐弱呼吸中枢兴奋渐弱PaCO2浓度正常浓度正常化学感受器刺激消失化学感受器刺激消失呼吸

10、中枢兴奋性暂停呼吸中枢兴奋性暂停 节律异常节律异常间断呼吸（间断呼吸（BiotsBiots respiration respiration）：）：呼吸与呼吸暂停现象交替出现。呼吸与呼吸暂停现象交替出现。发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前出发生机理：同潮式呼吸，比潮式呼吸更为严重，多在临终前出 现。现。常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭常见原因：颅内病变或呼吸中枢衰竭 节律异常节律异常叹息样呼吸（叹息样呼吸（sighing respirationsighing respiration）在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有叹息在一段浅快的呼吸节律中插入一次深大呼吸，并伴有

11、叹息声声发生机理：一般为呼吸功能性改变发生机理：一般为呼吸功能性改变常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。常见：神经衰弱、精神紧张或忧郁症患者，也见于临终患者。节律异常节律异常蝉鸣样呼吸蝉鸣样呼吸 吸气时发出高音调的音响，吸气时发出高音调的音响，见于喉头水见于喉头水 肿痉挛、喉头异物等病人。肿痉挛、喉头异物等病人。鼾声呼吸鼾声呼吸 呼气时发出粗糙的鼾声，呼气时发出粗糙的鼾声，见于舌后见于舌后 坠深昏迷等病人。坠深昏迷等病人。声音异常声音异常 颜面部等颜面部等附附:皮下气肿皮下气肿n对于创伤病人、胸腔闭式引流病人、肺对于创伤病人、胸腔闭式引流病人、肺气肿、肺大泡等患者要注意观察有

12、无气肿、肺大泡等患者要注意观察有无皮皮下气肿下气肿。n体征：皮下组织肿胀，触之有海绵样感体征：皮下组织肿胀，触之有海绵样感觉和觉和捻发音或握雪感。捻发音或握雪感。在临床中识别过那些在临床中识别过那些呼吸异常情况？呼吸异常情况？呼吸系统的评估呼吸系统的评估听诊听诊n听诊时听诊时,患者取座位或卧位患者取座位或卧位,微张口作均匀呼吸微张口作均匀呼吸,必要时作深呼吸或咳嗽数次后立即听诊。必要时作深呼吸或咳嗽数次后立即听诊。n顺序自上而下顺序自上而下,自自肺尖肺尖开始从开始从前胸前胸（沿锁骨中（沿锁骨中线和腋前线）线和腋前线）到到侧胸侧胸（沿腋中线和腋后线）（沿腋中线和腋后线）再再到到背部背部（沿肩胛线

13、）（沿肩胛线）,同时上下、左右对称部同时上下、左右对称部位进行对比。位进行对比。n长期卧床病人注意背部及双腋处听诊。长期卧床病人注意背部及双腋处听诊。n咳嗽咳嗽是呼吸系统最常见的症状，是一种呈突然是呼吸系统最常见的症状，是一种呈突然爆发爆发性的呼气运动，以清除气道分泌物。性的呼气运动，以清除气道分泌物。咳嗽本质是一种咳嗽本质是一种反射性防御动作。反射性防御动作。干性咳嗽：干性咳嗽：咳嗽无痰或痰量甚少。咳嗽无痰或痰量甚少。湿性咳嗽：湿性咳嗽：伴有咳痰的咳嗽。伴有咳痰的咳嗽。呼吸系统的评估呼吸系统的评估呼吸道（咳嗽）呼吸道（咳嗽）黏液性痰黏液性痰：多见于急性支气管炎、支气管哮喘、大叶性：多见于急性

14、支气管炎、支气管哮喘、大叶性肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。肺炎的初期，也可见于慢性支气管炎、肺结核等。脓性痰脓性痰：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。：见于化脓性细菌性下呼吸道感染。恶臭痰恶臭痰：提示有厌氧菌感染。：提示有厌氧菌感染。铁锈色痰铁锈色痰：为典型肺炎球菌肺炎的特征。：为典型肺炎球菌肺炎的特征。黄绿色或翠绿色痰黄绿色或翠绿色痰：提示铜绿假单胞菌感染。：提示铜绿假单胞菌感染。痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出：提示有真菌感染：提示有真菌感染粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。粉红色泡沫痰：是肺水肿的特征。人工气道患者痰液性状的评估人工气道患者痰液性状的评估呼吸系统

15、的评估呼吸系统的评估呼吸道（痰液性状）呼吸道（痰液性状）n手指末端、口唇紫绀程度手指末端、口唇紫绀程度n呼吸、脉搏、血压、指氧饱和度呼吸、脉搏、血压、指氧饱和度、血气分析检测结果。、血气分析检测结果。通过指氧饱和度估计氧分压：通过指氧饱和度估计氧分压：指氧饱和度指氧饱和度95%,氧分压小于氧分压小于80mmHg;指氧饱和度指氧饱和度 6lpm,应更换其他吸氧装应更换其他吸氧装置置氧气枕法氧疗的护理氧疗的护理吸氧方式吸氧方式普通面罩氧流量至少氧流量至少6 lpm冲走呼出气中的冲走呼出气中的CO2防止重复吸入防止重复吸入CO2若患者为低通气,CO2可能蓄积在面罩内,造成高碳酸血症储氧面罩氧疗的护理

16、氧疗的护理吸氧方式吸氧方式麻醉气囊通常应用于抢救的时候氧疗的护理氧疗的护理吸氧方式吸氧方式文丘里Venturi面罩确保氧流量与Venturi装置标记一致,才能保证FiO2准确不应使用湿化瓶氧疗的护理氧疗的护理吸氧方式吸氧方式雾化面罩 病人，女，病人，女，6868岁，咳、痰、喘岁，咳、痰、喘1515年，咳嗽加剧年，咳嗽加剧1 1天入院，天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1 1周来，患者神志清醒，发热，周来，患者神志清醒，发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查：动脉血室检查：动脉血PaOPaO2

17、 243mmHg43mmHg，PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg。初步诊断：。初步诊断：COPDCOPD、型呼吸衰竭型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者；在你巡房时发现患者SPOSPO2 2 85%85%，口唇、末梢，口唇、末梢紫绀紫绀病例导入病例导入2.医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何医生下达医嘱：持续低流量给氧，你如何 去执行？选择何种吸氧方式？去执行？选择何种吸氧方式？1、吸入氧浓度怎么计算？、吸入氧浓度怎么计算？2、面罩吸氧、面罩吸氧15L/分，吸氧浓分，吸氧浓度多少？度多少？氧疗的护理氧疗的护理吸氧方式吸氧方式吸氧装置吸氧装置氧流量氧流量FiO2说明说明鼻导管鼻导管0.5

18、6 lpm0.24 0.44*6 lpm普通面罩普通面罩6 10 lpm0.35 0.55*6 lpm储氧面罩10 15 lpm0.60 0.80*储气囊不得塌陷Venturi面罩3 lpm0.24,0.26,0.31*阅读使用说明6 lpm0.35,0.40,0.50*雾化面罩 8 lpm0.28,0.30,0.35*必须看见气雾0.40,0.50,0.70*麻醉气囊面罩麻醉气囊面罩12 15 lpm1.0 12 lpm*呼吸频率,潮气量和吸气流量不同 时FiO2不同n气道湿化、雾化n翻身n叩击震颤n旋转振动排痰仪n有效咳嗽n体位引流n机械排痰n四字诀湿、翻、拍、咳（吸）有效排痰的护理有效排

19、痰的护理常见的排痰方式常见的排痰方式有效排痰的护理有效排痰的护理排痰步骤排痰步骤n评估n选择排痰方法n实施n评价排痰效果n神志，理解配合程度n咳嗽能力n病情，诊断，生命体征、SPO2，n血气分析、痰液检查结果n看胸片结果确定病灶、胸部听诊确定湿罗音集中部位（上中下肺、特别注意肺底的听诊，每个部位听一个呼吸周期）有效排痰的护理有效排痰的护理评估与准备评估与准备 项项 目目 适应症适应症有效咳嗽有效咳嗽 神志清醒，能够配合，痰多粘稠，不神志清醒，能够配合，痰多粘稠，不宜咳出和术后病人宜咳出和术后病人体位引流体位引流 支气管支气管-肺疾病有大量痰液者肺疾病有大量痰液者扣击震颤扣击震颤 长期卧床，痰液

20、粘稠、不易咳出和长长期卧床，痰液粘稠、不易咳出和长期建立人工气道者期建立人工气道者 吸痰吸痰危重、年老体弱、新生儿、神志不清、危重、年老体弱、新生儿、神志不清、人工气道等不能进行有效咳嗽者人工气道等不能进行有效咳嗽者有效排痰的护理有效排痰的护理选择排痰方法选择排痰方法 病人，女，病人，女，6868岁，咳、痰、喘岁，咳、痰、喘1515年，咳嗽加剧年，咳嗽加剧1 1天入院，天入院，既往有慢性咳嗽、咳痰史，近既往有慢性咳嗽、咳痰史，近1 1周来，患者神志清醒，发热，周来，患者神志清醒，发热，痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验痰量增多、粘稠不易咳出，自述咳嗽无力、呼吸困难。实验室检查

21、：动脉血室检查：动脉血PaOPaO2 243mmHg43mmHg，PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg。初步诊断：。初步诊断：COPDCOPD、型呼吸衰竭型呼吸衰竭；在你巡房时发现患者；在你巡房时发现患者SPOSPO2 2 85%85%，口唇、末梢，口唇、末梢紫绀紫绀病例导入病例导入3、该病人你选择何种排痰方式？、该病人你选择何种排痰方式？n咯血、年老体弱、不能耐受忌体位引流n以下禁忌扣击和震颤：n脑出血急性期（7-10天），颅内动脉瘤或动静脉畸形，颅内手术后7天以内。n咯血、肺大泡n低血压、肺水肿、心血管不稳定，近期有急性心肌梗死、心绞痛史。n未引流的气胸、近期肋骨骨折或有严重骨质

22、疏松；近期脊柱损伤或脊柱不稳。n胸壁疼痛剧烈、肿瘤部位、肺栓塞、栓子。n任何疾病所致患者生命体征不稳定者。有效排痰的护理有效排痰的护理排除禁忌症排除禁忌症n痰液粘稠不易咳出者，可先用雾化吸入、应用祛痰药（沐舒坦、糜蛋白酶等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂n有条件温化氧气n注意雾化规范操作：体位、病人配合，必要时先吸痰再雾化n无心肾功能不全每日饮水1500ML以上n忌甜食有效排痰的护理有效排痰的护理做好气道湿化做好气道湿化n时机：餐前30分钟和餐后2小时n体位：侧卧或坐位，扣击部位垫薄毛巾n方法：手似杯状，掌指关节屈曲120度，指腹与 大小鱼肌着落，利用腕关节的力量，有节律叩 击，与呼吸过程无关n

23、频率：每个部位1-3分钟，每分钟120-130次n原则：从下至上，从外向内，背部第十肋间隙，胸部第六肋间隙开始有效排痰的护理有效排痰的护理叩背排痰叩背排痰n至少在饭后 2h进行，以避免 发生 呕吐。n避开乳房、脊柱、骨突处、肾脏n注意叩击的力度,用力不可过猛，以免肋骨骨折、肺泡破裂n同时鼓励病人有效咳嗽n 根据其耐受情况，操作可持续 5 15min左右，加震颤共15-20分钟，每日 2 3次n操作中出现呼吸困难与紫绀，立即停止，吸痰吸氧有效排痰的护理有效排痰的护理叩背要点叩背要点优点：体位灵活摆放操作力度和频率可调控低频冲击力可到达细小支气管有垂直力和水平力，易于排出痰液感染的部位多停留时间有

24、效排痰的护理有效排痰的护理旋转振动排痰仪旋转振动排痰仪n分段咳嗽n发声性咳嗽n爆破性咳嗽有效排痰的护理有效排痰的护理有效咳嗽有效咳嗽n原则：抬高患肺位置，使引流支气管开口向下n体位：根据病变部位及病人自身体验，采取相应的体位。n先引流痰液较多的部位，然后进行另一部位有效排痰的护理有效排痰的护理体位引流体位引流n机械吸痰器吸痰n气管镜下吸痰、肺泡灌洗 有效排痰的护理有效排痰的护理吸痰吸痰 病人，男，病人，男，7070岁，咳、痰、喘岁，咳、痰、喘1515年，咳嗽加剧年，咳嗽加剧1 1天入院，天入院，病人神志清醒，可自行进食，生命体征相对平稳；在你巡房病人神志清醒，可自行进食，生命体征相对平稳；在你

25、巡房时发现患者床单枕头上有胃内容物，呼之不应。时发现患者床单枕头上有胃内容物，呼之不应。病例导入病例导入1、作为责任护士，你应该如何处理？、作为责任护士，你应该如何处理？2、在医生到达之前，你首先应该干什么？、在医生到达之前，你首先应该干什么？粗细粗细：根据气管导管的内 径大小选用吸痰管：外径不超过气管导管内径的1/2.透明软硬度透明软硬度：柔软性好的 硅胶管有效排痰的护理有效排痰的护理吸痰（吸痰管的选择）吸痰（吸痰管的选择）有效排痰的护理有效排痰的护理吸痰（吸痰的装置）吸痰（吸痰的装置）吸痰方法：开放式吸痰法：电动吸引器吸痰法 注射器吸痰法 中心吸引装置吸痰法密闭式吸痰法：有效排痰的护理有效

26、排痰的护理吸痰（吸痰的方法）吸痰（吸痰的方法）呼吸系统的组成呼吸系统的评估呼吸系统的护理小结小结1、呼吸中枢、呼吸中枢 2、呼吸肌、呼吸肌3、胸廓、胸廓 4、呼吸道、呼吸道5、肺泡、肺泡呼吸系统的组成呼吸系统的评估呼吸系统的护理小结小结视诊：视诊：胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频胸式呼吸、腹式呼吸，呼吸频率、节律、幅度、对称度、颜面部率、节律、幅度、对称度、颜面部等等有无紫绀、有无紫绀、呼吸困难等呼吸困难等听诊：听诊：是否有痰鸣音是否有痰鸣音呼吸道：呼吸道：咳嗽、痰液性状咳嗽、痰液性状供氧状况评估：供氧状况评估：末梢血氧饱和度、血末梢血氧饱和度、血气分析气分析呼吸系统的组成呼吸系统的评估呼吸系统的护理小结小结气道湿化、雾化气道湿化、雾化翻身翻身叩击震颤叩击震颤旋转振动排痰仪旋转振动排痰仪有效咳嗽有效咳嗽体位引流体位引流机械排痰机械排痰布置作业布置作业1.学习有效咳嗽的方法2.成人吸痰的压力是多少？小儿的吸痰压力是多少？