脑梗死护理查房培训课件.ppt

1、脑梗死护理查房 概念概念:脑梗死指因脑部血液循环障碍，导致脑组织缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死脑梗死:包括脑血栓形成腔隙性梗死和脑栓塞等。约占全部脑卒中的70%2脑梗死护理查房一、脑血栓形成脑血栓形成：是脑梗死最常见的类型斑块不稳定斑块不稳定和血栓形成和血栓形成斑块形成斑块形成炎症炎症/氧化氧化内皮功能受损内皮功能受损斑块破裂斑块破裂泡沫细胞泡沫细胞单核细单核细胞胞黏附分子黏附分子胆固醇胆固醇3脑梗死护理查房病因和发病机制病因和发病机制1.动脉粥样硬化：发生在管径动脉粥样硬化：发生在管径500500 m m以上以上 高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬高血压病、糖尿病和高

2、脂血症可加速动脉粥样硬化。化。常见部位：常见部位：颈总动脉与颈内、颈外颈总动脉与颈内、颈外 动脉分叉处动脉分叉处 大脑前、中动脉起始段大脑前、中动脉起始段 椎动脉进入颅内段椎动脉进入颅内段 基底动脉起始段基底动脉起始段 和分叉部和分叉部 椎动脉在锁骨下椎动脉在锁骨下 动脉起始部动脉起始部4脑梗死护理查房病因和发病机制病因和发病机制 2.2.动脉炎：动脉炎动脉炎：动脉炎(结缔组织病结缔组织病&细菌、病毒、螺细菌、病毒、螺旋体感染等旋体感染等)3.3.少见原因：药源性少见原因：药源性(可卡因、安非他明可卡因、安非他明)；血液；血液系统疾病（红细胞增多症、血小板增多症、血栓系统疾病（红细胞增多症、血

3、小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、栓塞性血小板减少性紫癜、弥漫性血管内凝血、镰状细胞贫血、抗凝血酶镰状细胞贫血、抗凝血酶缺乏、高凝状态等）；缺乏、高凝状态等）；蛋白蛋白C C 和蛋白和蛋白S S异常；脑淀粉样血管病、异常；脑淀粉样血管病、MoyamoyaMoyamoya病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等病、肌纤维发育不良、夹层动脉瘤等5脑梗死护理查房病理和病理生理病理和病理生理 1.1.病理：闭塞血管内可见动脉粥样硬化，血管病理：闭塞血管内可见动脉粥样硬化，血管炎，血栓形成和栓子。炎，血栓形成和栓子。梗死区脑组织软化、坏死，梗死区脑组织软化、坏死，伴脑水肿和毛细血管周围点

4、状出血。伴脑水肿和毛细血管周围点状出血。大面积脑梗死可发生出血性梗死。大面积脑梗死可发生出血性梗死。脑梗死发生率：脑梗死发生率：颈内动脉系统约占颈内动脉系统约占80%80%，椎椎-基底基底动脉系统约动脉系统约20%20%病变血管部位依次为：病变血管部位依次为：颈内颈内A A 大脑中大脑中A A 大脑大脑 后后A A 大脑前大脑前A A 椎椎-基底基底A A6脑梗死护理查房7脑梗死护理查房病理和病理生理病理和病理生理 脑缺血性病变病理分期脑缺血性病变病理分期：超早期超早期(1(1-6h):6h):部分血管内皮细胞、神经细胞、星形部分血管内皮细胞、神经细胞、星形 胶质细胞肿胀胶质细胞肿胀,线粒体肿

5、胀空化。线粒体肿胀空化。急性期急性期(6(6-24h):24h):缺血脑组织苍白、轻度肿胀缺血脑组织苍白、轻度肿胀,神经神经 细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。细胞、胶质细胞、内皮细胞明显缺血改变。坏死期坏死期(24(24-48h):48h):大量神经细胞消失大量神经细胞消失,胶质细胞坏胶质细胞坏 变变,中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润中性粒细胞、淋巴、巨噬细胞浸润,脑组织水肿脑组织水肿软化期软化期(3d(3d-3w):3w):病变区液化变软病变区液化变软恢复期恢复期(3(3-4w4w后后):):坏死脑组织被格子细胞清除坏死脑组织被格子细胞清除,脑脑 组织萎缩组织萎缩,小病灶形成胶质瘢痕小病

6、灶形成胶质瘢痕,大病灶大病灶中风囊中风囊8脑梗死护理查房病理和病理生理病理和病理生理 脑组织对缺血、缺氧损害极敏感；脑组织对缺血、缺氧损害极敏感；阻断血流阻断血流3030秒脑代谢发生改变；秒脑代谢发生改变；缺血缺血1 1分钟神经元功能活动停止；分钟神经元功能活动停止；完全性脑缺血完全性脑缺血55分钟分钟脑梗死。脑梗死。神经元缺血损伤具有选择性神经元缺血损伤具有选择性 轻度缺血：仅某些神经元丧失；轻度缺血：仅某些神经元丧失；完全缺血：神经元、胶质完全缺血：神经元、胶质C C、内皮、内皮C C均坏死。均坏死。9脑梗死护理查房病理和病理生理病理和病理生理 急性脑梗死病灶：中心坏死区急性脑梗死病灶：中

7、心坏死区-完全缺血完全缺血脑细胞死亡脑细胞死亡 周围缺血半暗带：存在侧支循环周围缺血半暗带：存在侧支循环&部分血供，部分血供，有大量可存活神经元，如血流恢复、脑代谢有大量可存活神经元，如血流恢复、脑代谢改善，神经细胞仍可恢复功能。改善，神经细胞仍可恢复功能。缺血半暗带脑细胞损伤的缺血半暗带脑细胞损伤的可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学可逆性是急性脑梗死患者急诊溶栓的病理学基础。基础。10脑梗死护理查房病理和病理生理病理和病理生理 缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限缺血半暗带脑组织损伤的可逆性是有时间限制的，即：制的，即：治疗时间窗治疗时间窗，脑缺血超早期治疗，脑缺血超早期治疗时间窗在时

8、间窗在6h6h之内。之内。脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续脑血流再通超过此时间窗，脑损伤可继续加剧，甚至产生加剧，甚至产生再灌注损伤再灌注损伤。11脑梗死护理查房病理和病理生理病理和病理生理再灌注损伤机制：自由基再灌注损伤机制：自由基“瀑布式瀑布式”连锁反应。连锁反应。神经细胞内钙超载；神经细胞内钙超载；兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等；兴奋性氨基酸细胞毒性作用和酸中毒等；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；抢救缺血半暗带，关键是超早期溶栓；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；减轻再灌注损伤，应积极进行脑保护；缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更新了急缺血半暗带和再灌注损伤概念提出，更新了急性

9、脑梗死的临床治疗观念。性脑梗死的临床治疗观念。12脑梗死护理查房临床表现临床表现脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。脑梗死包括脑血栓形成、脑栓塞和腔隙性脑梗死。他们病理表现相同，但起病形式有所区别：他们病理表现相同，但起病形式有所区别：脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征脑血栓形成：多于安静或睡眠中发病，局灶性体征在发病后在发病后1010余小或余小或1 1-2 2天达高峰。天达高峰。脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内脑栓塞：常于活动中突然发病，可立即或数小时内达到高峰。达到高峰。腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。腔隙性脑梗死：可毫无征兆或有轻度症状体征。均可有

10、均可有TIATIA前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等。前驱症状：如言语不清、肢麻、无力等。一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现一般意识清楚，基底动脉或大面积脑梗死可出现意识障碍意识障碍13脑梗死护理查房临床表现临床表现 不同脑血管闭塞的临床特点不同脑血管闭塞的临床特点 1.1.颈内动脉闭塞颈内动脉闭塞可无症状可无症状(取决于侧支循环取决于侧支循环););单眼一过性黑矇单眼一过性黑矇;偶见永久性失明偶见永久性失明(视网膜动脉缺血视网膜动脉缺血);Horner Horner征征(颈上交感神经节后纤维受损颈上交感神经节后纤维受损);伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲等伴对侧偏瘫、偏身感觉障碍

11、、同向性偏盲等 (大脑中动脉缺血大脑中动脉缺血);优势半球伴失语症优势半球伴失语症,非优势半球可有体象障碍非优势半球可有体象障碍;颈动脉搏动减弱和血管杂音颈动脉搏动减弱和血管杂音.14脑梗死护理查房临床表现临床表现 2.2.大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞主干闭塞主干闭塞 病灶对侧中枢性面舌瘫和对侧均等性偏瘫，偏身病灶对侧中枢性面舌瘫和对侧均等性偏瘫，偏身感觉障碍和同向偏盲感觉障碍和同向偏盲(三偏三偏)。优势半球优势半球完全性失语完全性失语,非优势半球非优势半球体象障碍。体象障碍。15脑梗死护理查房临床表现临床表现 2.2.大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞皮质支闭塞皮质支闭塞 上部分支卒中上部分支卒中

12、(眶额眶额 额部额部 中央前回中央前回 顶前部分支顶前部分支)；病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫和感觉缺失；病灶对侧面部、手、上肢轻偏瘫和感觉缺失；优势半球伴运动性失语，非优势半球伴体象障碍；优势半球伴运动性失语，非优势半球伴体象障碍；无同向性偏盲。无同向性偏盲。16脑梗死护理查房临床表现临床表现 2.2.大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞皮质支闭塞皮质支闭塞 下部分支卒中下部分支卒中(颞极颞极 颞枕颞枕 颞叶前中后分支颞叶前中后分支)对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲(下部视野受损较重下部视野受损较重)；对侧皮质感觉明显受损对侧皮质感觉明显受损(图形觉图形觉 实体辨别觉实体辨别觉)；病觉缺失、穿衣失用、结构

13、性失用等病觉缺失、穿衣失用、结构性失用等,无偏瘫；无偏瘫；优势半球感觉性失语优势半球感觉性失语,非优势半球急性模糊状态。非优势半球急性模糊状态。17脑梗死护理查房临床表现临床表现 2.2.大脑中动脉闭塞大脑中动脉闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性均等性偏瘫对侧中枢性均等性偏瘫,可伴面舌瘫可伴面舌瘫;对侧偏身感觉障碍对侧偏身感觉障碍,可伴对侧同向性偏盲可伴对侧同向性偏盲;优势半球出现皮质下失语优势半球出现皮质下失语 （音量小、语调低）（音量小、语调低）.18脑梗死护理查房临床表现临床表现 3.3.大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞 前交通动脉前主干闭塞前交通动脉前主干闭塞-无症状无症状(对侧代偿对侧

14、代偿)前交通动脉后闭塞前交通动脉后闭塞-对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫；对侧中枢性面舌瘫和下肢瘫；尿潴留、尿急尿潴留、尿急(旁中央小叶受损旁中央小叶受损)；淡漠、反应迟钝、欣快、缄默等淡漠、反应迟钝、欣快、缄默等(额极额极 胼胝体受胼胝体受损损)；强握、吸吮反射强握、吸吮反射(额叶受损额叶受损)；优势半球出现运动性失语和上肢失用。优势半球出现运动性失语和上肢失用。19脑梗死护理查房临床表现临床表现 3.3.大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞皮质支闭塞皮质支闭塞 对侧中枢性下肢瘫；对侧中枢性下肢瘫；可伴感觉障碍可伴感觉障碍(胼周和胼缘动脉闭塞胼周和胼缘动脉闭塞)；对侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状对

15、侧肢体短暂性共济失调、强握反射、精神症状 (眶动脉和额极动脉闭塞眶动脉和额极动脉闭塞)。深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。对侧中枢性面舌瘫和上肢近端轻瘫。(累及内囊膝部和部分前肢累及内囊膝部和部分前肢)20脑梗死护理查房临床表现临床表现 4.4.大脑后动脉闭塞大脑后动脉闭塞主干闭塞主干闭塞 对侧同向性偏盲对侧同向性偏盲(上部视野受损较重上部视野受损较重)；黄斑视力可不受累黄斑视力可不受累(大脑中大脑中 后动脉双重供血后动脉双重供血)；优势半球枕叶受累优势半球枕叶受累-命名性失语、失读、不伴失命名性失语、失读、不伴失写。写。21脑梗死护理查房临床表现临床表现 4.4.大脑后动

16、脉闭塞大脑后动脉闭塞 中脑水平大脑后动脉起始处闭塞：中脑水平大脑后动脉起始处闭塞：垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹；垂直性凝视麻痹、动眼神经瘫、核间性眼肌麻痹；眼球垂直性反向偏斜；眼球垂直性反向偏斜；双侧大脑后动脉闭塞：双侧大脑后动脉闭塞：皮质盲、记忆受损皮质盲、记忆受损(累及颞叶累及颞叶)；不能识别熟悉面孔不能识别熟悉面孔(面容失认面容失认)、幻视、行为综合征。、幻视、行为综合征。22脑梗死护理查房临床表现临床表现 特殊类型的脑梗死特殊类型的脑梗死 1.1.大面积脑梗死大面积脑梗死颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中；颈内动脉主干、大脑中动脉主干及皮质支完全性卒中；病灶对

17、侧完全性偏瘫；病灶对侧完全性偏瘫；偏身感觉障碍；偏身感觉障碍；向病灶对侧凝视麻痹。向病灶对侧凝视麻痹。椎椎-基底动脉主干梗死基底动脉主干梗死意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹意识障碍、四肢瘫、多数脑神经麻痹,进行性加重；进行性加重；明显脑水肿、颅内压增高征象明显脑水肿、颅内压增高征象,甚至发生脑疝。甚至发生脑疝。23脑梗死护理查房临床表现临床表现 2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死是相邻血管供血区分界处和边缘带是相邻血管供血区分界处和边缘带(border zone)(border zone)缺血；缺血；典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压降低；典型为颈内动脉严重狭窄和闭塞伴血压降低；心源性和动脉源性

18、栓塞；心源性和动脉源性栓塞；卒中样发病卒中样发病 症状较轻症状较轻 恢复较快。恢复较快。24脑梗死护理查房临床表现临床表现 2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死 皮质前型皮质前型-大脑前、大脑中动脉分水岭梗死：大脑前、大脑中动脉分水岭梗死：病灶位于额中回；病灶位于额中回；以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍；以上肢为主的偏瘫和偏身感觉障碍；情感障碍、强握反射、局灶性癫痫；情感障碍、强握反射、局灶性癫痫；主侧病变出现经皮质运动性失语。主侧病变出现经皮质运动性失语。25脑梗死护理查房临床表现临床表现 2.2.分水岭脑梗死分水岭脑梗死 皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大脑前、大皮质后型：大脑中、大脑后动脉，大脑

19、前、大脑中、大脑后动脉皮质支分水岭梗死：脑中、大脑后动脉皮质支分水岭梗死：病灶位于顶、枕、颞交界区；病灶位于顶、枕、颞交界区；偏盲偏盲,下象限盲为主；下象限盲为主；皮质性感觉障碍皮质性感觉障碍,无偏瘫或较轻；无偏瘫或较轻；情感淡漠、记忆力减退和情感淡漠、记忆力减退和 Gerstmann Gerstmann综合征（朊综合征（朊病毒感染，小脑共济失调伴有痴呆和脑内淀粉样病毒感染，小脑共济失调伴有痴呆和脑内淀粉样蛋白沉积，多为家族性）；蛋白沉积，多为家族性）；主侧病变主侧病变-经皮质感觉性失语经皮质感觉性失语,非主侧非主侧-体象障体象障碍。碍。26脑梗死护理查房临床表现临床表现 2.2.分水岭脑梗死

20、分水岭脑梗死 皮质下型皮质下型-大脑前、中、后动脉皮质支与大脑前、中、后动脉皮质支与深穿支分水岭梗死；深穿支分水岭梗死；或大脑前动脉回返支或大脑前动脉回返支(Heubner(Heubner动脉动脉)与大脑中与大脑中动脉豆纹动脉分水岭梗死。动脉豆纹动脉分水岭梗死。病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等；病灶位于大脑深部白质、壳核、尾状核等；纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动等。纯运动性轻偏瘫、感觉障碍、不自主运动等。27脑梗死护理查房临床表现临床表现 3 3 出血性脑梗死出血性脑梗死脑梗死灶动脉坏死使血液脑梗死灶动脉坏死使血液漏出并继发出血；漏出并继发出血；常见于大面积脑梗死后。常见于大面积脑梗

21、死后。4 4 多发性脑梗死多发性脑梗死 2 2个以上不同供血系统个以上不同供血系统脑血管闭塞引起的梗死：脑血管闭塞引起的梗死：反复发生脑梗死所致。反复发生脑梗死所致。28脑梗死护理查房辅助检查辅助检查 1.1.神经影像学检查神经影像学检查 CTCT检查检查,病后病后24h24h逐渐显示低密度梗死灶，逐渐显示低密度梗死灶，病后病后2 2-15d15d见均匀片状和楔形低密度灶；见均匀片状和楔形低密度灶；大面积脑梗死伴脑水肿和占大面积脑梗死伴脑水肿和占 位效应；位效应；出血性梗死呈混杂密度；出血性梗死呈混杂密度；病后病后2 2-3w“3w“模糊效应模糊效应”，CTCT难以分辨病灶；难以分辨病灶；梗死

22、吸收期梗死吸收期,水肿消失水肿消失 和吞噬细胞浸润。和吞噬细胞浸润。29脑梗死护理查房辅助检查辅助检查MRIMRI清晰显示早期缺血性梗死清晰显示早期缺血性梗死,梗死后数小时：梗死后数小时：T1WI T1WI低信号低信号T2WIT2WI高信号病灶，出血性梗死混杂高信号病灶，出血性梗死混杂T1WIT1WI高信号高信号,钆增强敏感。钆增强敏感。DWIDWI发病发病2h2h内可显示病变。内可显示病变。图：MRI显示右颞枕叶大面积脑梗死(A:T1,B:T2)右侧外侧裂池明显变窄,脑沟几乎消失。30脑梗死护理查房辅助检查辅助检查DSADSA 发现血管狭窄和闭塞部位；发现血管狭窄和闭塞部位；显示动脉炎、显示

23、动脉炎、MoyamoyaMoyamoya病、动脉瘤、动静脉畸形。病、动脉瘤、动静脉畸形。图：DSA显示闭塞大脑中动脉31脑梗死护理查房辅助检查辅助检查 2.2.腰穿检查腰穿检查 无条件做无条件做CTCT检查和临床难以区别脑梗死或脑出血检查和临床难以区别脑梗死或脑出血者：脑压和者：脑压和 CSF CSF常规正常。常规正常。3.3.经颅多普勒经颅多普勒(TCD)(TCD)发现颅内外动脉狭窄、动脉发现颅内外动脉狭窄、动脉粥样硬化斑、血栓形成。粥样硬化斑、血栓形成。4.4.超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液超声心动图检查发现心脏附壁血栓、心房粘液瘤、二尖瓣脱垂。瘤、二尖瓣脱垂。5.5.血液化验和

24、心电图检查。血液化验和心电图检查。32脑梗死护理查房诊断诊断 中年以上，有高血压及动脉硬化患者；中年以上，有高血压及动脉硬化患者；静息状态下或睡眠中突然发病；静息状态下或睡眠中突然发病；一至数日出现脑局灶性损害症状体征；一至数日出现脑局灶性损害症状体征；可归因于某颅内动脉闭塞综合征；可归因于某颅内动脉闭塞综合征；CTCT或或MRIMRI检查发现梗死灶可以确诊；检查发现梗死灶可以确诊；有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑有明显感染或炎症性疾病史的年轻患者需考虑 动脉炎致血栓形成的可能。动脉炎致血栓形成的可能。33脑梗死护理查房鉴别诊断鉴别诊断(1)脑出血：脑梗死与脑出血的鉴别要点脑梗死脑出血

25、发病年龄多年龄偏大（60岁以上）多年龄偏小（60岁以下）起病状态安静或睡眠中活动中或情绪激动起病速度10余h&12d症状达到高峰数10min至数h 症状达到高峰全脑症状轻或无头痛呕吐嗜睡打哈欠等颅压高症状意识障碍通常较轻或无较重神经体征非均等性偏瘫(大脑中动脉主干和皮质支)多均等性偏瘫(基底节区)CT检查脑实质内低密度病灶脑实质内高密度病灶脑脊液无色透明血性(洗肉水样)34脑梗死护理查房鉴别诊断鉴别诊断 (2)(2)脑栓塞起病急骤起病急骤,局灶性体征数秒至数分钟达到高峰；局灶性体征数秒至数分钟达到高峰；心源性栓子来源心源性栓子来源(风心病风心病 冠心病冠心病 心肌梗死心肌梗死 亚急亚急性细菌性

26、心内膜炎性细菌性心内膜炎),),合并心房纤颤；合并心房纤颤；大脑中动脉栓塞常见大脑中动脉栓塞常见大面积脑梗死大面积脑梗死脑水肿和脑水肿和颅内压增高颅内压增高,可伴痫性发作。可伴痫性发作。35脑梗死护理查房 鉴别诊断鉴别诊断(3)颅内占位病变：卒中样发病的颅内肿瘤卒中样发病的颅内肿瘤,硬膜下血肿硬膜下血肿,脑脓肿脑脓肿 出现偏瘫等局灶性体征。出现偏瘫等局灶性体征。颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。颅内压增高征象不明显时易与脑梗死混淆。CT CT 和和 MRI MRI可鉴别。可鉴别。36脑梗死护理查房治疗治疗 要点提示：急性卒中和短暂性脑缺血发作是神经内科急症；急性卒中和短暂性脑缺血发作是神经

27、内科急症；时间就是生命；时间就是生命；应用溶栓药、抗血小板药、抗凝药、外科手术治应用溶栓药、抗血小板药、抗凝药、外科手术治疗可取得较好疗效；疗可取得较好疗效；早期诊断、超早期治疗至关重要。早期诊断、超早期治疗至关重要。37脑梗死护理查房Brain protection treatment early thrombolysis调整血压调整血压Hyperbaric oxygen tank treatment Adjust blood pressuretreatment高压氧舱治疗高压氧舱治疗Control brain edema 防止脑水肿防止脑水肿On the antiplatelet aggr

28、etion treatment抗血小板聚抗血小板聚集治疗集治疗 脑保护治疗脑保护治疗早期溶栓早期溶栓38脑梗死护理查房病史汇报 患者洪金礼，男，59岁，诊断脑梗死 主诉：“（代）意识不清伴肢体活动障碍10小时余”入院时间：2017-09-12 15:18 现病史：患者于2017-09-12 5时许发现患者呼之不醒，强烈呼喊及拍打后可睁眼，但无法理解言语，不能言语，对刺激反应差，继而复睡。后于7:30由120送至含山县医院行急诊头颅CT未见明显出血，含山县医院建议患者转至上级医院就诊，患者于12:00送至我院急诊科，急诊科测血压130/80mmHg，随机血糖6.3mmol/L，考虑为急性脑血管病

29、转入我科，我科拟诊断为脑梗死收住入院，患者病程中无呕吐、无黑便血便。入院查体：体温36.7 脉搏54次/分 呼吸20次/分 血压125/77mmHg 体重62kg39脑梗死护理查房体格检查 NIHSS评分25分，患者昏睡状，精神差，听理解等高级只能检查不配合，查体不能配合，不能遵嘱动作，言语不能，双眼左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，径2mm，对光反射存在，口角左偏，伸舌不配合，颈软，四肢肌力检查不配合，粗测右侧上肢肌力0-级，右侧下肢肌力-，左侧肢体肌力级，四肢未见明显不自主运动，双侧肢体痛感觉、深感觉检查不能配合，右侧肢张力较左侧稍减低，双侧膝腱反射亢进，右侧Babinshi征（+），颈软，无强

30、直，皮肤无异常出汗，无大小便失禁。40脑梗死护理查房既往史 疾病史：否认高血压、心脏病史、糖尿病、脑血管疾病、精神病史。过敏史：否认食物药物过敏史 传染病史：否认肝炎、结核、疟疾等传染病史 手术外伤史：否认手术、外伤 输血史：无41脑梗死护理查房实验室检查异常指标 嗜中性粒细胞百分比：84.61%淋巴细胞百分比：11.02%红细胞计数：4.13(1012/L）血红蛋白：130（g/L）血小板计数：170（109/L）钾：3.83（mmol/L）肌酐：54.2（umol/L）葡萄糖：4.94（mmol/L）同型半胱氨酸：18.06（超敏）C-反应蛋白4.40（mg/L）42脑梗死护理查房辅助检查

31、颈动脉超声：颈部动脉内中膜限局性增厚伴斑块形成（多发）左侧颈内动脉起始段闭塞头颅磁共振提示：左侧大脑中动脉供血区急性脑梗死左侧颈内动脉流空消失双侧上颌窦炎43脑梗死护理查房护理诊断 头痛：与血压升高有关 躯体移动障碍：与肢体运动障碍有关 有受伤的危险：与肢体运动障碍有关 语言沟通障碍：与脑部疾病损害语言功能区有关 自理能力缺陷：与肢体无力有关 营养失调：低于机体需要量 便秘：与长期卧床、年老体弱有关 知识缺乏：缺乏疾病的饮食、服药、康复相关知识 有皮肤完整性受损的危险：长期卧床有关 潜在并发症：出血 与患者应用抗血小板聚集药物有关44脑梗死护理查房头痛：与血压升高有关 护理目标：患者血压稳定

32、护理措施：1.心理护理，评估病人头晕头痛的情况，持续时间，防止跌倒，变换体位动作要慢;2.保持病室安静，光线柔和，避免劳累，情绪紧张，嘱病人合理安排休息，放慢生活节奏，戒烟限酒养成良好的饮食习惯 3.用药护理，遵医嘱给予降压药治疗，测量用药后的血压，判断疗效，观察用药副作用。坚持服用降压药，不得随意增减药量 评价：患者血压稳定45脑梗死护理查房躯体移动障碍：与肢体运动障碍有关 护理目标：患者患侧肢体肌力改善，能下床行走 护理措施：1.保持良肢位，指导体位转移训练。2.康复治疗师进行康复训练。3.协助患者生活护理及进行日常生活能力训练。评价：患者现仍无法活动46脑梗死护理查房有受伤的危险：与肢体

33、运动障碍有关 护理目标：患者无跌倒坠床现象 护理措施：1.进行跌倒、坠床风险评估。2.给患者及家属讲解预防跌倒、坠床十知。3.告知及告知书的使用，设立高危跌倒、坠床患者明显警识标牌。4.提供安全的医疗环境 评价：病人未发生摔倒、坠床现象47脑梗死护理查房自理能力缺陷：与肢体无力有关 护理目标：患者在家属的协助下能进行体位转移，做力所能及的事。护理措施：1.进行日常生活能力训练，让病人做力所能及的事。2.指导患者体位转移。体位转移项目：床上移动 躺坐 坐站 床轮椅 巴氏握手 搭桥训练。3.指导患者穿衣、洗涮。评价:患者现仍无法活动。49脑梗死护理查房营养失调：低于机体需要量护理目标：护理措施：1

34、.根据患者的理想体重及活动量，参照生活习惯等因素计算每日所需热量及碳水化合物、蛋白质、脂肪的比例，制定合理的饮食计划。2.讲解合理饮食与疾病治疗的关系，嘱患者按时、按量进餐。3.加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁以增进食欲。4.定期测量体重、查血象，掌握数据变化。评价：患者现50脑梗死护理查房便秘：与长期卧床、年老体弱有关 护理目标：患者每天排便一次 护理措施：1）行顺时针腹部按摩，适当增加活动量以刺激肠蠕动 2）鼓励患者多饮温开水，每天至少喝15002000ml的液体 3）增加饮食中的纤维素含量，并介绍含纤维素多的食物种类；。讲解饮食平衡的重要性。4）建议早餐前30分钟喝一杯水，可刺激排便 5

35、）要强调避免排便时用力，以预防生命体征发生变化、头晕或出血。6）病人排便期间，提供安全而隐蔽的环境，并避免干扰。7）必要时按医嘱使用缓泻剂。8）鼓励病人养成定时排便习惯。评价：患者现无便秘现象。51脑梗死护理查房知识缺乏：缺乏疾病的饮食、服药、康复相关知识 护理目标：了解疾病的相关知识 护理措施：1.向病人及家属讲解疾病的相关知识，讲解高血压对健康的危害，指导病人学会自我心理调节，保持乐观情绪。2.合理饮食，多食含纤维素和维生素C的食物，少食肥腻油炸食品。日常生活中保证足量饮水，“睡前一杯水，起床一杯水”，病人能正确服药，饮食清淡，了解脑梗塞疾病的相关知识。3.向病人及家属讲解良肢位、体位转移

36、、有关安全的知识。评价:病人家属了解疾病的相关知识52脑梗死护理查房有皮肤完整性受损的危险：长期卧床有关护理目标：患者皮肤完好无破损护理措施：1.保持床单位干燥整洁。2.加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3.进高蛋白高维生素富热量食物。4.每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。5.静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。护理评价评价：患者现皮肤完整无破损53脑梗死护理查房潜在并发症：出血 与患者应用抗血小板聚集药物有关护理目标：患者无出血现象护理措施：1.密切观察患者口腔黏膜等处有无出血。2.密切观察患者大小便情况注意有无内脏出血。3.观察有无恶心、呕吐、头痛等出血症状。如有异常及时通知医生。护

37、理评价评价：患者现无脑出血及内脏出血倾向。54脑梗死护理查房健康教育 1、做好入院宣教脑梗死患者可出现脑功能障碍，肢体偏瘫、面瘫、舌瘫和失语。定向障碍，时间与人等认知力下降。也可出现情感障碍，有的焦虑、易伤感、易激惹;有的抑郁、苦闷、悲观。（1）患者入院后，应给予热情接待，做好入院宣教。让患者充分信任医护人员，产生信赖感。（2）在与患者的交谈中，应尊重患者、同情患者、关心患者、建立良好的护患关系，为患者提供轻松环境，帮助患者尽快适应住院生活，安心养病。55脑梗死护理查房健康教育 2、进行心理指导（1）通过与患者的接触和交谈，掌握患者的年龄、文化程度、生活阅历、社会背景、经济状况、家庭情况、以及

38、患者心理反应和情绪状况。（2）根据患者的心理反应，分析患者的心理需求，做好心理护理。56脑梗死护理查房健康教育 3、给予饮食指导脑梗死多发于50岁以上，患有动脉硬化者，常伴有高血压、冠心病、糖尿病。因此，对患者饮食的指导十分重要。（1）给患者宣教合理膳食的重要性。采取低脂、低盐、低胆固醇、丰富维生素的饮食。少食动物脂肪、甜食、含胆固醇高的食物。多食清淡食物，新鲜蔬菜、水果、豆制品、鱼虾类。（2）鼓励患者多饮水，适当喝茶。（3）指导患者饮食应有规律，勿暴饮暴食或过分饥饿，养成良好的饮食习惯。（4）告之患者应戒烟酒，以免引起血管改变，而致血压升高，不利疾病康复。57脑梗死护理查房健康教育 4、休息

39、、活动指导（1）指导患者在急性期卧床休息，取平卧位为好，以保证脑血流供给、减轻脑组织缺血状况。（2）保持瘫痪肢体功能位置，帮助患者做患肢及关节的被动运动。（3）病情稳定后，鼓励患者做主动锻炼。尽早下床活动，从起床、患肢平衡、站立、行走进行训练指导，逐步增加活动范围和次数，最后帮助进行上下楼梯训练，让患肢得到运动，利于功能的恢复。58脑梗死护理查房健康教育 5、治疗用药指导（1）根据患者需要和理解能力的不同，对患者有针对性地进行合理用药指导。（2）脑梗死患者的治疗，需要降低血液粘稠度，改善微循环，促进脑功能和肢体功能的恢复。用药过程中，告诉患者有少数人可能发生过敏反应，若出现发热、皮疹等，我们会

40、及时给予处理。（3）长时间服用阿司匹林抗凝治疗，可致胃肠道反应或溃疡，应告诉患者饭后服用。在用药的过程中，若有皮肤瘀斑、牙龈出血、或胃出血，请及时将信息反馈给医护人员，以便调整用药。（4）用降压药或降糖药时，应按医嘱定时、定量服用，不宜自作主张，以免影响治疗效果。59脑梗死护理查房健康教育 6、出院指导（1）指导患者继续保持良好生活习惯，定时作息，保证充足睡眠。坚持适当运动与体育锻炼，选择自己感兴趣且体力所能的活动，如:散步、跳舞、太极拳等，避免过度劳累。（2）注意保持愉快的心情，稳定的情绪，避免过于激动和紧张焦虑。（3）合理安排膳食，控制脂肪摄入，选择清淡、含粗纤维多的食物，控制好体重（4）

41、康复锻炼:脑梗死患者的肢体功能锻炼是长时间坚持锻炼的过程，应尽可能的在日常生活中进行动作训练。如:球、编制毛线、拣豆子、拨算珠、写字、户外活动等。语言功能训练:应指导患者持之以恒地做舌运动，学习发音，使用图片、字卡等多种方法，加强患者语言功能的训练，促进语言恢复。60脑梗死护理查房（5）定期到医院复查血糖、血脂和血压。（6）指导患者注意及早发现脑缺血先兆，如出现:手指麻木无力、短暂失明或短暂说话困难、眩晕、步态不稳等现象，应立即到医院检查，以便及早给予处理。61脑梗死护理查房避免和减少脑梗死复发的因素（1）控制高血压，减慢动脉硬化的发展，按要求服药，使血压维持在正常范围内；（2）吸烟的患者应戒烟，因为吸烟使血小板聚集增高，促进血栓形成；（3）患有糖尿病的患者，血糖应控制在正常水平，血糖升高可加速动脉硬化，促进脑梗死发生。（4）保持良好安逸的心情。62脑梗死护理查房