表格式护理文件书写解读培训课件.ppt

1、表格式护理文件书写解读卫生部卫生部2010年护理工作精神年护理工作精神|贯彻落实护士条例，规范护理执业行为|“以病人为中心”，改进临床护理服务|全面履行护士义务，落实基础护理职责|简化护理文件书写，促进护士贴近患者 表格式护理文件书写解读2护理文书填写总体说明护理文书填写总体说明表格式护理文件书写解读3护理文书填写总体说明护理文书填写总体说明|住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单v各医疗机构可根据患者病情和医院的实际各医疗机构可根据患者病情和医院的实际情况选择护理评估记录单。情况选择护理评估记录单。v我院所有住院患者都必须评估和填写。我院所有住院患者都必须评估和填写。表格式护理文件书写

2、解读4护理文书填写总体说明护理文书填写总体说明护理记录单适用范围护理记录单适用范围|一般手术患者病情观察一般手术患者病情观察|告病重、病危患者告病重、病危患者|病情发生变化、需要监护的患者病情发生变化、需要监护的患者|需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者表格式护理文件书写解读5护理文书填写总体说明护理文书填写总体说明护理文件书写表格选择护理文件书写表格选择|ICUICU护理记录单护理记录单:v适用于危重症监护患者适用于危重症监护患者|手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单：手术科室护理记录单、非手术科室护理记录单：v适用于手术后的患者、普通病区

3、的重危患者及病情发生适用于手术后的患者、普通病区的重危患者及病情发生变化、需要监护的患者变化、需要监护的患者|儿科护理记录单、新生儿科护理记录单：儿科护理记录单、新生儿科护理记录单：v适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需适用于儿科和新生儿科的重症患儿、病情发生变化、需要监护的患儿要监护的患儿|需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用单一的专项表格进行观察记录，如表格进行观察记录，如“引流管（导管）观察记录引流管（导管）观察记录”、“出入液量观察记录出入液量观察记录”、“疼痛观察记录疼痛观察记录”、“压疮观压疮观察记录察记录”等等表格式护

4、理文件书写解读6护理文书填写总体说明护理文书填写总体说明填写说明：填写说明：|1 1、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后、住院患者首次护理评估单，应在患者入院后4 4小时内完成小时内完成|2 2、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录单，、医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录单，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，应当根据相应的的客观记录，应当根据相应的专科护理特点专科护理特点书书写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、写。书写内容包括患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量

5、、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟分钟表格式护理文件书写解读7护理文书填写总体说明护理文书填写总体说明填写说明：填写说明：|3 3、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病、普通病区的重危患者和手术后的患者根据病情需要选择情需要选择“手术科室护理记录单手术科室护理记录单”和和“非手术非手术科室护理记录单科室护理记录单”。原则上只记录病情观察的内。原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需立即记录患者的容，若病情发生特殊变化时，需立即记录患者的病情变化、护理

6、措施和效果；记录的频次或停止病情变化、护理措施和效果；记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定记录时间应当根据病情或医嘱决定|4 4、“ICUICU护理记录护理记录”中常用的护理措施用统一的中常用的护理措施用统一的编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当编码代替，记录时根据采取的相应措施选择适当的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异的代码即可；护理记录中部分病情观察内容无异常时，用英文字母常时，用英文字母“N”N”表示（表示（NormalNormal：普通的，：普通的，正常的）正常的）表格式护理文件书写解读8护理文件书写分类护理文件书写分类体温单体温单 1医嘱单医嘱单（长期、临时）

7、（长期、临时）2住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单（成人、儿科、新生儿）（成人、儿科、新生儿）3护理记录单护理记录单（ICU、手术、非手术、儿科等）、手术、非手术、儿科等）4手术清点记录手术清点记录5其他单项记录单其他单项记录单（管道、出入液量、压疮等）（管道、出入液量、压疮等）6表格式护理文件书写解读9|取消取消：护士交班报告、病室日志、一般护 理记录单|简化简化：住院患者首次护理评估单、手术、非手术护理记录单、“手术护理记录单”更改为“手术清点 记录单”，并进行简化表格式护理文件书写解读10一、体温单一、体温单|格式修改：呼吸栏增加单位格式修改：呼吸栏增加单位-次次/分分|书写要

8、求：和原来的书写要求基本一致书写要求：和原来的书写要求基本一致表格式护理文件书写解读11呼吸栏增加呼吸栏增加单位：单位：次次/分分表格式护理文件书写解读12二、长期医嘱单二、长期医嘱单&临时医嘱单临时医嘱单|格式修改：格式修改：患者信息栏内删除患者信息栏内删除“病室病室”|书写要求：书写要求：和原来的书写要求基本一致和原来的书写要求基本一致|护士不得开具医嘱，也不能将医嘱单作为护士不得开具医嘱，也不能将医嘱单作为记账单记账单表格式护理文件书写解读13|医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定医嘱是医生根据患者病情需要，为达到诊治目的而拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：

9、的书面嘱咐，由医护人员共同执行。医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查及治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和治疗、术前准备、医生和护士签名。医嘱有长期医嘱和临时医嘱两种临时医嘱两种|医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦医嘱单用蓝黑墨水或碳素墨水填写，字迹清楚，不得潦草和随意涂改草和随意涂改删除删除“病室病室、性性别别、年龄年龄”删除删除“病室病室”表格式护理文件书写解读14|长期医嘱单由医师填写起始日

10、期和时间、长期医长期医嘱单由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱内容、停止日期和时间，并签全名；由执行医嘱处理工作的护士签全名嘱处理工作的护士签全名|临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临临时医嘱应由医师填写开具医嘱日期、时间、临时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护时医嘱内容及医生签全名；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签全名士填写执行时间并签全名删除删除“用药总用药总量、量、划价划价”表格式护理文件书写解读15二、长期医嘱单二、长期医嘱单&临时医嘱单临时医嘱单|重整医嘱在医嘱栏第一行书写重整医嘱在医嘱栏第一行书写“重整医嘱重整医嘱”字样，字样

11、，在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对在其下划单红线，重整医嘱的时间据实书写，对继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医继续执行的医嘱照抄原医嘱时间及内容，执行医师栏由重整医嘱医师签名。术后医嘱、转科医嘱师栏由重整医嘱医师签名。术后医嘱、转科医嘱等同重整医嘱处理等同重整医嘱处理|一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医视情况将上一页剩下几行放弃，并在日期栏、医嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下嘱栏和签名栏分别划斜线注销，表示作废，在下一页填写医嘱一页填写医嘱|护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给

12、药单、输护士每天执行长期医嘱及临时医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历，但应由医疗机构保存但应由医疗机构保存2 2年年表格式护理文件书写解读16三、护理评估单三、护理评估单住院患者首次护理评估单住院患者首次护理评估单|格式修改格式修改：v删除出生日期、入院时间、联系电话、主诉、删除出生日期、入院时间、联系电话、主诉、营养和情绪评估、健康教育认知评估、营养和情绪评估、健康教育认知评估、v 简化跌倒风险评估、疼痛评估简化跌倒风险评估、疼痛评估|书写要求书写要求：v和原来基本一致和原来基本一致 （所有住院病人均需填写）（所有住院病人均

13、需填写）表格式护理文件书写解读17表格式护理文件书写解读18|跌倒风险评估跌倒风险评估v慢性病：选项以外的需在慢性病：选项以外的需在“其他其他”栏内描写具体的疾栏内描写具体的疾病名称病名称v其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末其他：对以上评估未涉及内容的补充，如：眩晕、末梢感觉障碍、中风病史等梢感觉障碍、中风病史等简化简化表格式护理文件书写解读19|疼痛评估疼痛评估v疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分疼痛者，应具体描述部位及进行疼痛程度评分v疼痛程度：疼痛程度：0 0分：无痛；分：无痛；1 13 3分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；分：轻微痛，可忍受，能正常生活、睡眠；4

14、46 6分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；分：比较痛，轻度影响睡眠，需用止痛药；7 79 9分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；分：非常痛，影响睡眠，需用麻醉止痛剂；1010分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动分：剧痛，影响睡眠较重，伴有其他症状或被动体位。体位。删除删除 “性质性质”与与“持续时持续时间间”表格式护理文件书写解读20四、护理记录单四、护理记录单手术科室护理记录单格式手术科室护理记录单格式表格式护理文件书写解读21表格式护理文件书写解读22四、护理记录单四、护理记录单非手术科室护理记录单格式非手术科室护理记录单格式表格式护理文件书写解读23表格式护理文件书写解读24

15、护理记录单填写说明护理记录单填写说明|1 1、住院患者的护理记录单格式分两种，即手术、住院患者的护理记录单格式分两种，即手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。各医科室护理记录单和非手术科室护理记录单。各医院应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需院应当根据专科特点、病情和护理工作的实际需要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观要合理选择护理记录单格式，适当增加或减少观察项目察项目|2 2、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者、一般手术患者病情观察和病重（病危）患者护理记录均可选用护理记录均可选用|3 3、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发、危重患者是指生命体征不稳定，随时可能发生生

16、命危险，医嘱告生生命危险，医嘱告“病危病危”或或“病重病重”的患者。的患者。一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患一般手术患者是指除危、重患者以外手术后的患者者表格式护理文件书写解读25护理记录单填写说明护理记录单填写说明|4 4、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医、病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理录。危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、住特点书写，内容包括患者姓名、性别、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码

17、、记录日院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等等病情观察、护理措施和效果、护士签名等|5 5、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、病重（病危）患者护理记录应当根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病疾病护理常规和病情变化动态地进行记录，当病情变化随时应随时记录，记录时间应具体到分钟情变化随时应随时记录，记录时间应具体到分钟表格式护理文件书写解读266 6、手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求手术科室（非手术科室）护理记录单书写要求|（1 1）体温、脉搏

18、、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察可根据医嘱和病情的需要重点记录某一项或几项需要重点记录某一项或几项|（2 2）体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度的记录方式：在“T T、P P、R R、BPBP、SpO2”SpO2”相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字相应的栏目内书写测得的数据，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：表示，不需在其数字后面书写计量单位，如：T36.7 P80 R18 T36.7 P80 R18 BP120/78 SpO2 98BP120/78 SpO2 98无变化，无变化，据

19、实填写据实填写表格式护理文件书写解读27护理记录单填写说明护理记录单填写说明|（3 3）瞳孔：）瞳孔：瞳孔对光反射如出现左、右瞳瞳孔对光反射如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射记录，斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况情况，右下方反映右侧瞳孔的反射情况（非手术科室填写）（非手术科室填写）表格式护理文件书写解读28|（4 4）静脉置管：）静脉置管：v项目栏内应注明项目栏内应注明“CVC”CVC”、“PICC”PICC”或或“留置针留置针”，并注明静脉置管的部位并注明静脉置管的部位v如

20、静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部如静脉置管通畅、无脱管、穿刺处敷料干燥、局部无红肿或其他异常情况时，用无红肿或其他异常情况时，用“N”N”表示表示v如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简如有特殊变化或发生异常情况时，应在相应栏内简明描述，如明描述，如“穿刺穿刺”、“拔管拔管”、“外渗外渗”、“堵堵塞塞”、“红肿红肿”等，并在其他栏内如实描述其异常等，并在其他栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等表现、外渗面积及护理措施等表格式护理文件书写解读29|（5 5）空格栏：）空格栏：v根据专科情况和病情需要填写观察内容，如根据专科情况和病情需要填写观察内容，如“患肢血运患肢血运”

21、、“皮肤巩膜皮肤巩膜”、“发音发音”、“胃肠道反应胃肠道反应”、“腹部体征腹部体征”、“疼痛疼痛”等等v如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征如观察内容均正常，无任何阳性症状、体征或异常表现时，用或异常表现时，用“N”N”表示表示v如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如明描述，如“肿胀肿胀”、“轻度黄染轻度黄染”、“嘶嘶哑哑”、“消瘦消瘦”、“恶心恶心”或或“呕吐呕吐”等，等，然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处然后在其他栏如实描述异常情况，并记录处理措施理措施v不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格不可将各种阳性症状或体征直接写在在空格栏眉栏

22、中，如栏眉栏中，如“患肢水肿患肢水肿”、“皮肤巩膜黄皮肤巩膜黄染染”、“声音嘶哑声音嘶哑“、“消瘦消瘦”、“恶心恶心”、“呕吐呕吐”等等v如空格栏内填写如空格栏内填写“疼痛疼痛”，则应填写相应的，则应填写相应的疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏疼痛评分分值，并将处理措施填写在其他栏内。如空格栏内填写内。如空格栏内填写“手指血糖手指血糖(mmol/L)”(mmol/L)”或或“基础代谢率（基础代谢率（%）”时应填写具体数值，时应填写具体数值，用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写用阿拉伯数字表示，不需在其数字后面书写计量单位计量单位表格式护理文件书写解读30|（6 6）导管及引流管：）导管及

23、引流管：v项目栏内应注明导管及引流管名称，如项目栏内应注明导管及引流管名称，如“腹腔腹腔”、“胸胸腔腔”、“腋下腋下”、“胸壁胸壁”、“胃管胃管”、“尿管尿管”等等v观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况或变化时，用目均无异常情况或变化时，用“N”N”表示，其中任何一项异表示，其中任何一项异常均不能用常均不能用“N”N”表示表示v如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如如发生异常情况或有变化时，应在相应栏内简明描述，如“置管置管”、“拔管拔管”、“带入带入”、“堵塞堵塞”或或“出血出血”等，等，在其他栏内简要

24、描述程度或异常表现，并记录处理措施在其他栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施v如患者如患者“腹腔腹腔”或或“胸腔胸腔”引流管有多根时应注明编号，引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔腹腔”、“腹腔腹腔”、“腹腔腹腔”等等 表格式护理文件书写解读31|（7 7）入量：）入量：v是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注是指经口摄入的饮食量、饮水量、胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液入的营养液量和静脉途径输入的液体量等，液体以毫升为单位记录体以毫升为单位记录v静脉用药只需要写溶质名称，例一静脉用药只需要写溶质名称

25、，例一5%GS100ML+5%GS100ML+仙必他仙必他2.5g2.5g只需记录为只需记录为“仙必他组仙必他组”，例二静，例二静脉注射泵生理盐水脉注射泵生理盐水30ml+30ml+多巴胺多巴胺200mg200mg只需记录只需记录为为“多巴胺组多巴胺组”，在其他栏记录泵入速度，在其他栏记录泵入速度v如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中如果溶剂里面加入多种药物，统一记录医嘱中第一种溶质名称，例三第一种溶质名称，例三5%GS250ml+PAMBA0.4+5%GS250ml+PAMBA0.4+止止血敏血敏3.03.0只需记录为只需记录为“PAMBAPAMBA组组”，每组液体记，每组液体记录的量为

26、溶液和溶质的总和录的量为溶液和溶质的总和|（8 8）出量：）出量：v是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、是指患者的排泄（小便、大便）量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液咯血量、痰量、胃肠减压液量、胸腹腔抽出液量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录量及各种引流量等，液体以毫升为单位记录v出入液量的记录应当每出入液量的记录应当每2424小时由夜班护士于次小时由夜班护士于次日日7 7时总结时总结1 1次，并将总量记录在体温单上前次，并将总量记录在体温单上前1 1日日相应的栏目中相应的栏目中表格式护理文件书写解读32|（9 9）受压皮肤：）受压皮肤：受压皮肤完好，无压红受压皮肤完好

27、，无压红或其他异常情况，用或其他异常情况，用“N”N”表示；如发生表示；如发生异常情况或变化时，应在相应栏内简明描异常情况或变化时，应在相应栏内简明描述，如述，如“压红压红”、“破溃破溃”或或“水泡水泡”，然后在其他栏内具体描述其范围、程度、然后在其他栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等局部状况及护理措施等表格式护理文件书写解读33护理记录单填写说明护理记录单填写说明|（1010）其他栏：）其他栏：未列未列出的观察项目，特殊出的观察项目，特殊病情变化及处理措施病情变化及处理措施等均可记录在其他栏等均可记录在其他栏内，尽量简化。内，尽量简化。表格式护理文件书写解读34引流管（导管）观察

28、记录单引流管（导管）观察记录单|格式：格式：新增加新增加|适用于病情稳定，只需单独观察引流管适用于病情稳定，只需单独观察引流管（导管）情况的患者（导管）情况的患者表格式护理文件书写解读36表格式护理文件书写解读37出入液量记录单出入液量记录单|格式格式：新增加：新增加|适用于病情稳定，只需单独观察记录出入适用于病情稳定，只需单独观察记录出入液量的患者液量的患者表格式护理文件书写解读38表格式护理文件书写解读39儿科护理记录单儿科护理记录单|格式修改：格式修改：新增加新增加|书写要求：书写要求：与成人患者护理记录单基本一致与成人患者护理记录单基本一致表格式护理文件书写解读40表格式护理文件书写解

29、读41手术清点记录手术清点记录|格式修改：格式修改：v增加性别、体内植入物条形码粘贴处、删增加性别、体内植入物条形码粘贴处、删除除“手术护理记录手术护理记录”整页整页|书写要求：书写要求：v和原来基本一致和原来基本一致表格式护理文件书写解读42表格式护理文件书写解读43|1 1、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况、手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完及所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成成|2 2、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格、手术清点记录中的楣栏部分应当逐一填写，不得空格|3 3、手术名称：原

30、则上按、手术名称：原则上按“手术通知单手术通知单”中的名称记录，中的名称记录，如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原如胃大部分切除术等，但探查术或手术过程中改变了原有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写有手术方式者，则应根据实际施行的手术填写|4 4、手术日期：、手术日期：应当具体填写手术的年月日（如应当具体填写手术的年月日（如20082008年年3 3月月1818日）日）|5 5、手术间：、手术间：填写阿拉伯数字，如填写阿拉伯数字，如1 1、2 2、3 3等，不需写等，不需写“号号”表格式护理文件书写解读44|6 6、手术用物核对情况、手术用物核对情况v指巡回护士和器械护士在术前

31、、关体腔前、关体腔后清指巡回护士和器械护士在术前、关体腔前、关体腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性，并做好记录记录v清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内清点的数量以阿拉伯数字表示，填写在相应栏目内v如果手术中需增加器械或敷料时，可在如果手术中需增加器械或敷料时，可在“核对情况核对情况”中中相应栏目内填写增加数目，用相应栏目内填写增加数目，用“原有数量添加数量原有数量添加数量”表示，如纱布块原来数量为表示，如纱布块原来数量为1010，添加数量为，添加数量为5 5，则记录，则记录为纱布块为纱布块“10+5”10+5”v如记录单中没

32、有出现相应的用物名称，可在空格中重新如记录单中没有出现相应的用物名称，可在空格中重新填写填写表格式护理文件书写解读45|7 7、手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体、手术植入物条形码粘贴处：粘贴植入患者体内器材的条形码内器材的条形码|8 8、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分、记录完毕，巡回护士和手术器械护士应当分别签全名别签全名|9 9、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住、术毕，巡回护士将手术清点记录放入患者住院病历内，一同送回病房随病历保存院病历内，一同送回病房随病历保存表格式护理文件书写解读46表格式护理文件书写解读47时间以时间以2424小时制。小时制。如：夜间如：夜间9 9时，时，记录为记录为2121：0000表格式护理文件书写解读48表格式护理文件书写解读49