护理文件书写基础课件.ppt

1、护理文件记录单：护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，它是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗文件的重要组成部分，具有法律法律效应，应严肃对待，认真书写和保管。国家卫计委、北大护理学院调查70家三甲医院的使用频率排序前10位的护理质量过程指标，56家医院排序第一：护理文件书写合格率。病历书写规范第二版各类数值、护理措施以最新版本的医学及护理学权威出版社出版的教科书（人民卫生出版社等）医院护理常规、诊疗规范各科室护理病历书写指南体温单医嘱单护理记录单：产前、产后护理记录单、妇科护理记录单、新生儿科护理记录单；新生儿科血糖记录单手术清点单产时记录产程图新生儿观察记录：异常的留档 部

2、分留进病历新生儿记录：分娩情况及母儿手脚印。部分记录手术安全核查表手术风险评估表交叉配血单 ：A、B两面手术交接单 不进病历 各种护理风险评估单楣栏齐全、内容正确。各项生命体征可以在体温单上体现的均要记录，数据正确，体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度。住院天数：入院当天为第一天开始填写至出院。手术（分娩）后日期，当天为“0”，次日为第一天至14天止；如14天内第二次手术，第一次手术天数为分母，第二次手术天数为分子填写。40-42C之间相应时间格内填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡；24小时制，中文，精确到分钟；转入由接受科室填写。体温脉搏曲线绘制：批量输入或者单次输入，脉搏：红点、心率：红

3、圈，心脏起搏器的心率“H”。呼吸曲线绘制：能在体温单上描记的尽量体现。特殊栏目：血压、入量、出量、大便、体重、身高、皮试、其他如血氧饱和度、腹围、药物过敏试验等。人工肛门-，大便失禁-，灌肠-E（2/E）；下肢血压应当注明；导尿尿量，用（ml/c）医生开立。备用医嘱：PRN：有效时间24小时以上；SOS：有效时间12小时之内，过期尚未执行则失效。长期医嘱：有效时间24小时以上，出院医嘱开具后自动停止执行，处理审核护士签名。临时医嘱：有效时间24小时以内，指定执行时间的，指定时间内有效并及时执行；每项医嘱执行后及时签注执行时间并签名，执行时间及签名需与护理记录保持一致性。处理医嘱者-审核者签名；

4、执行医嘱者-执行者签名。先急后缓，先处理临时医嘱再处理长期医嘱。长期医嘱超过3张可重整医嘱，医生开立，护士核对签名。体温单：一致性：医护入院时间、前后床号、母婴回室时间。皮试名称：不完整，缺“钠”。体温、脉搏多测/少侧。婴儿体温单：字迹潦草、月末日期混乱、事件书写出格。医嘱单长期医嘱单：出院医嘱全部停止。临时医嘱单：取消医嘱有执行护士签名；用法错误有执行护士签名；执行者与记录着非同一人。注册护士记录患者病情变化、护理措施及效果；以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容客观内容：视、触、扣、听、嗅诊等护理评估的结果非主观想象，非抄袭医生体检结果，体现专业独立性；心理、社会评估内容可用量表的

5、记录选择量表的名称、分值及程度，客观描述。记录频次：病情变化时随时记录，记录时间要具体到分钟；病情危、重患者每班至少记录一次。首次记录由责任护士及时完成，主要记录：入科时间、主诉、主要症状、体征、专科评估结果（胎心、宫缩、破膜、宫高等）心理状态、各种风险评估表单结果，给与的主要护理措施、专科护理指导、健康教育等。病程中记录应客观反映护理工作的连续性，记录患者住院期间的治疗护理、病情变化、护理措施及效果；包括一般护理、专科护理、用药护理、专科治疗护理、病情观察、饮食护理、心理护理、健康教育等病情观察、护理措施及效果均应简明扼要、重点突出、护理措施体现时效性和个体性、身心一致性。夜班除上述内容外，

6、还需记录睡眠情况。出院记录：出院时的身心评估结果、出院指导，尤其是带管出院或需要特殊随访的患者。死亡护理记录：死亡时间精确到分钟，与医疗记录一致医疗记录一致。护士要学熟知各种评估表使用，首次评估有问题，护理记录中需体现；如跌倒坠床风险（躁动）使用约束带要有知情同意书及记录。记录要重点突出，反应专科特点。前后记录要连贯医护一致；前后一致；与医嘱相符；宫缩、宫口等记录符合逻辑。病情观察：有医嘱医嘱必须有记录，包括生命体征、阴道流血、宫底、宫腹腔引流管（有引流管医嘱）。有记录才是观察到位的依据有记录才是观察到位的依据。病情变化时：生命体征达到异常值上下限；有异常时，按照PIO原则记录：P：患者不适主

7、诉/观察到得异常情况+护理评估；I：独立的/合作的/依赖的；O：针对P的措施实施后的评价，长短根据情况而定，不能没下文，没做的不要写。呼吸观察记录必须在体温单上描记曲线，体温单记录点时间未涉及的记录在护理记录单上。表格式病历中有选项的不用文字表述，文字描述主要是病情观察和护理措施。常规的健康教育可不写，特殊的、重要的要有记录（安全、危急重症等）。特殊诊疗：手术、介入治疗、内镜等其他检查与治疗（输血等）。住院过程中出现病情变化、重大心理变化、突发事件时需详细记录：外伤、急腹症、跌倒、压疮、烫伤、高热；突发神智、生命体征、肌力等变化；头晕、头痛、胸闷、心慌、咳痰等；窒息、呕血、便血、出血；血钾、血

8、气、血糖、血氧等变化，各种危急值；心理突变。护理记录单疼痛评估、自理能力、防跌、压疮评估不全/不确切/遗漏/量表使用不当。合并呼吸困难：评估欠缺针对性、措施缺如、氧流量与病情不符。合并妇科疾病：（卵巢肿瘤）评估缺如，产前、产后护理措施缺如；各种阴道炎：缺评估及护理措施。出入量计算错误。黏贴复制错误低级。与医嘱不符：有记录无医嘱，有医嘱无记录、医嘱时间与护理记录执行时间不符、执行者与记录者不符。前后矛盾:如意识等医护不一致护理记录单入室生命体征异常无复测记录病理产科入院缺专科体检及护理措施记录胎动记录不全，胎动未数护理措施不全外出记录不全、不及时宫底位置、硬度、宫缩强度记录过简；膀胱体检缺如。尿

9、量：产前置管记录不全、Q4H夹放无膀胱容量情况记录、产后出血病人缺单位时间尿量观察记录。危重病人：产前护理记录过简；产后疾病危重甚至转院患者记录过简；观察不及时：如尿少、规律宫缩开始时间、潜伏期延长等。输血情况器械、敷料填数字，不得用符号手术结束即时完成，器械、巡回护士签名；无器械护士参加的手术，由巡回护士及主道医生共同清点并签字。各种手术包包内卡、包外指示胶带黏贴在背面。植入物：贴条形码。产程图：与护理记录的规律宫缩记录一致。产时记录：新生儿性别、死产/活产一定不能记录错误。手术安全核查表手术风险评估表新生儿记录交叉配血单 ：正面、背面按栏目如实填写、不要漏缺项。手印、脚印清晰。新生儿观察记

10、录：异常记录进病历。异常情况按照护理记录单格式书写。手术交接单：病房-手术室-恢复室 恢复室-病房各种护理风险评估单：评估结果写入护理记录单压疮自理能力血栓导管滑脱跌倒产时记录单：灭菌包标签漏黏贴、缺胎盘核对者签名、缺返室血压，或返室血压与护理记录单上不一致。新生儿观察记录单：转儿科的异常情况观察、护理措施过简。体温单必须与入院录时间点相近，护理记录单必须在体温单时间点后5-10分钟左右。入院体检必须和入院录一致，尤其是在数据和阳性症状和体征上，生命体征+胎心如有异常，半小时后须有复测记录，如异常有护理评估及措施。宫底、膀胱：如实记录入室宫底高度、硬度；有出血多或尿潴留时，详细记录宫底高度、位

11、置（正中/偏左/偏右）及硬度，尿潴留时记录扪及膀胱位置（耻上/脐下N指）；根据宫底下降规律（足月产每日下降一横指，10日降至盆腔内）及临床观察结果记录每班时间情况与医生一致或相差不大。新生儿去向：如母婴分离，需要分离时间点有记录，新生儿观察记录：新生儿病理情况及措施，不宜简单写转儿科；产妇护理记录关注产妇身心及母婴分离泌乳指导；死婴：产妇身心及回乳指导。母乳喂养：产前入室评估母乳喂养掌握程度、乳头条件评估及宣教；早接触、早吸吮的起始记录；产后奶胀体检描述及不同程度的奶胀的不同措施。建议:具体在产科书写指引中明确。沙袋压迫问题：双胎、合并心脏病等一些产后需压沙袋的产妇，没有医嘱的情况下，需在记录

12、中体现按照疾病护理常规所给予的特殊措施。伤口情况：潮红、肿胀、疼痛、压痛、溃疡、脓液等动态描述及针对性的措施。定义：入液量+出液量。入液量：由消化道摄入的液体量+食物含水量+治疗量（补液+灌洗液）。出液量：尿量+大便中的水分+隐形失水（呼吸、皮肤）+引流+渗出+出血+呕吐+腹泻+奶量奶量；隐形失水不记录，出汗量以描述方式记录如浸湿衣服、被褥的程度，在分析时综合考虑在内，不将主观估计量计算在内，如使用称重法的客观数据可记录在出量栏中。大便含水量：便秘：5-15%，硬度类似老玉米；正常排便：20-30%，硬度类似面团/香蕉；糊状便：50-80%；水样便或大便失禁：80%以上；出入量记录原则：随时记

13、；单位时间（每班/病危病人根据病情需要1-4h）小结+分类小结，24小时总结+分类总结；24小时总结入液量和出液量在体温单一栏内填入，总出量填在出量的第三栏其他内，同时有出入量和引流量的，引流量总结填入体温单最后一栏（其他）注明引流液，总结未满24小时的，注明*小时。出入量记录与药物、药物、病重病重与否无关，仅出于病情观察需求病情观察需求医生医嘱有关。医嘱有上述任何单项的观察记录，按照出入量记录规范记录，如记尿量、腹腔引流管/宫腔引流管。引流管记录：在位（高度、固定）、通畅、引流液色、质、量；颜色以肉眼所见客观表述，不宜写血性、淡血性等主观判断性词汇；尿管、宫腔引流管、腹腔引流管、胃肠减压管引

14、流液性状、量每班记录及每日总结。任何置管及管道护理均需按照该管道护理常规护理并记录。病理产科：产前入院：阳性症状体征及重要的阴性症状体征+基础护理、专科护理、安全护理措施实施情况及效果，后续措施的跟进。胎膜早破：胎头固定情况评估（脐带脱垂风险），措施，自理能力评估。前置胎盘：有无阴道流血、宫缩、患者心理，阴道流血时记录出血时间、出血量、性质、胎心及护理措施；大量出血：血压、脉搏、尿量、胎心及急救措施，自理能力评估。疑胎盘早剥：产前：子宫收缩强度、宫底高度、宫体压痛、胎心及清晰度、胎动、血压、尿量、面色、出血倾向、心理等评估，自理能力、疼痛评估；重度子痫前期：患者意识、头痛、头晕、眼花、腹痛、恶

15、心、皮肤粘膜、胎心、宫缩、破膜、阴道流血、患者心理等；记录卧位、减少刺激的措施，血压、脉搏、呼吸、尿量及体重的变化，水肿分布及程度，跌倒评估、自理评分、水肿严重压疮评分、头痛疼痛评分；药物治疗后，药效观察记录，跌倒风险动态调整及后续措施。GDM：患者血糖控制水平、外阴有无瘙痒、阴道分泌物、皮肤疖肿、毛囊炎情况，患者有无口渴、软弱无力、烂苹果等酮症酸中毒评估；运用降糖者有无心慌、出冷汗等低血糖症状及措施。产后出血卧位、保暖、生命体征、单位时间尿量、尿色及性状宫缩、宫底、阴道流血量、色、性状及膀胱充盈情况测量出血量的方法，输液、输血的速度、给氧方式及氧流量、静脉通路的分布及用药选择。跌倒、自理、压

16、疮评估宫缩乏力者：按摩子宫等护理措施，用宫缩剂后的药效观察记录；产道裂伤：缝合止血措施记录；胎盘胎膜因素：清宫配合及取出情况，后续观察；凝血障碍：出血倾向观察记录，用药后改善情况记录。心理护理动态评估病情，紧急情况下选择最适宜病情的输血速度，如快速输血、加压输血等，在记录中注明单位时间要求及输注后患者的反应及生命体征的动态变化。大量输血：一次时，注意体现观察大量输血反应的记录：体温不升、低钙抽搐、水电解质酸碱平衡紊乱及枸橼酸中毒。注重输血反应的观察、处置记录，尤其是体温、呼吸困难。输血相关的急性肺损伤：毛细血管内皮损伤和肺水肿，典型的临床表现为输血过程中或输血6h内(通常12h内)出现不能用原

17、发病解释的、与体位无关的、突发的、进行性呼吸困难。输血后肺功能不全综合征”（又称肺微血管栓塞）：血液中的微聚物广泛阻塞毛细血管，输血过程中或输血后突然烦躁不安、呼吸困难，严重缺氧，甚至死亡。危重护理记录反映患者的危重程度、病情变化、护理措施、动态评估及措施的修正情况危重记录必须与一般护理记录有区别：主要问题在病情观察方面不足。病情观察专科+合并症监护记录（生命体征+血流动力学检查等）一般情况（意识、体位、温湿度、皮肤颜色及受压情况、卧位、营养等）各种风险评估及评分，注明使用表单的名称（如防跌倒、压疮评分、自理能力评估、疼痛评估等，根据患者年龄及危重程度选择，产科：Braden），疼痛评估需加上

18、部位、性质、加剧或缓解因素。出入液量及名称。导管通畅情况、量及性状、负压有效性，各种深浅静脉置管情况，每路补液的用药情况，伤口情况宫缩、阴道流血、宫底高度、膀胱位置等根据观察结果相对应选择护理措施自理能力的评估需根据病情变化随时评估，有分值及分度，护理措施根据评估结果予以部分或全部的补偿照护。危重患者，有危重医嘱、至少每日评估一次、病情恶化时、拔管时。有动态结果，前面有需依赖的，后面有评价。跌倒评估：贫血、降压药、镇静药、利尿药使用后。疼痛评估：术后、镇痛泵使用时及拔除后压疮评估：水肿患者、危重患者重视，重在预防、减压措施，不仅限于翻身。本院因中重度贫血开具病重患者比重较大，在患者病情评估中，

19、面色、肢端、巩膜颜色描述、活动耐力评估是基础。面色、肢端、巩膜颜色：苍白。如写面色黄，需考虑以下二种情况：热型、感染情况、贫血原因、无明显出血症状者重点评估感染性休克的潜在风险；肝功能、肝病种类。活动耐力：患者自我感觉（无力、虚弱感）；活动（翻身、下床、进食等）心慌气促程度；患者改变卧位后心率增加频次10次/分等。护理安全措施重点：床档；部分或全部自理协助；指导节力方法、提供节力用具（便盆、扶手）等。呼吸困难重点评估：呼吸运动：胸式、腹式、混合式；呼吸频率；节律；幅度；对称度（尤其是呼吸机治疗）；有无人机对抗；面色有无紫绀/潮红；呼吸困难的程度（三凹症、吸气困难、呼气困难；有无痰鸣音、鼾声、蝉鸣音等；根据呼吸评估结果，使用呼吸机者：记录呼吸机模式及当时用氧浓度、效果评价，卧位，上呼吸机者抬高床头的角度，吸痰声门上/下吸引，拔管后患者的呼吸动态评估；呼吸疾病专科护理措施：卧位、翻身、拍背、有效咳嗽、雾化吸入等。