护理文书书写规范解读(修改版)课件.ppt

1、四川省护理质量控制中心四川省护理质量控制中心温贤秀温贤秀四川省护理文书书四川省护理文书书写写 规范解读规范解读110/18/20221134护理文书修订的依据护理文书修订的依据护理文书修订的方护理文书修订的方法法护理文书修订的背景护理文书修订的背景护理文书修订的主要内容护理文书修订的主要内容主 要 内 容210/18/2022 原卫生原卫生部部2010年下年下发发了了病病历历书写基书写基本本规规范范（卫医卫医政政 发发201011号文）号文）四川省未修改更新，仍是四川省未修改更新，仍是2003年制订的四川省护理文件年制订的四川省护理文件 书写规范（试行）川卫办发书写规范（试行）川卫办发2003

2、155号文发布号文发布 各级医疗机构的需要各级医疗机构的需要修订背景修订背景四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规范范310/18/规范临床护理记规范临床护理记录录目目 的的指导临床护理工作指导临床护理工作四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规范范修订背景修订背景410/18/2022原卫原卫生生部部2010年年病病历历书书写基写基本本规规范范（卫卫医医政政发发201011号号文文）原卫生部办原卫生部办公公厅关于在厅关于在医医疗机构推行疗机构推行表表格式护理文格式护理文书书的通的通知知（卫办卫办 医政医政2010125号文）号文）原卫生部原卫生部2011年医院等级评审年医院等级评审标标准准

3、医疗机构病历管理规医疗机构病历管理规定定（2013年版）年版）电子病历应用管理规电子病历应用管理规范范（试（试行行）（国卫国卫办办医发医发【2017】）】）8号号修订依据修订依据四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规范范510/18/2022 专人负责起草专人负责起草 组织相关专业专家讨论修订组织相关专业专家讨论修订 省质控中心专家分组讨论修订二次省质控中心专家分组讨论修订二次 形成四川省护理文书书写规范（试行形成四川省护理文书书写规范（试行）上报省卫计委上报省卫计委 和和省护理学会印刷发放省护理学会印刷发放修订方法修订方法四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规范范610/18/2022专

4、家分组情况专家分组情况四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规范范修订内容修订内容组长组长参与专家参与专家规范组规范组温贤秀温贤秀/余元星余元星李继平、赵佛容、林代琼、李继平、赵佛容、林代琼、蒋文春、蒋文春、何述萍、袁丽、陈晓霞何述萍、袁丽、陈晓霞急诊组急诊组胡秀英胡秀英/李锐李锐刘素蓉、吴丽琼、杨刘素蓉、吴丽琼、杨 莉、莉、钟钟萍、萍、胡盛琳、曾素兰胡盛琳、曾素兰妇产科组妇产科组罗碧如罗碧如/张安琴张安琴王玉琼、王琼莲、李王玉琼、王琼莲、李 渠、渠、温晓平、温晓平、唐佳玉、杨小梅唐佳玉、杨小梅儿科组儿科组黄敏黄敏/陈先云陈先云郑思琳、李淑琴、杨郑思琳、李淑琴、杨 彬、彬、何琳、何琳、李君慧、

5、李晓莉李君慧、李晓莉手术室组手术室组成翼娟成翼娟/宋锦平宋锦平何梅、刘丽黎、李玉莲、何梅、刘丽黎、李玉莲、毛晓清、毛晓清、毛崇秋、陈光琼毛崇秋、陈光琼重症监护组重症监护组蒋运兰蒋运兰/胡定伟胡定伟张义辉、肖静蓉、陈晓蓉、张义辉、肖静蓉、陈晓蓉、宁宁 宁、宁、马智群、朱建军马智群、朱建军710/18/2022四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规范范四川省四川省护护理文理文书书书书写写规规 范范（试行）（试行）护理文书书写要求与格护理文书书写要求与格 式式 急诊护理文书书写要求急诊护理文书书写要求 与格式与格式 重症监护室护理文书书重症监护室护理文书书 写要求与格式写要求与格式 手术室护理文书

6、书写要手术室护理文书书写要 求与格式求与格式 妇产科护理文书书写要妇产科护理文书书写要求与格式求与格式 儿科护理文书书写要求儿科护理文书书写要求 与格式与格式修订主要内容修订主要内容810/18/20222002003 3版四川省护理文件书写规版四川省护理文件书写规范范910/18/20221.护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住 院期间护理过程的客观记录。修改为：护理文书是医疗文件的重要组成部分，是护士记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，具有法律效力，应严肃认真，妥善保管。此次除了书写规范外，还增加了一些专科护理文书的书写内容，用护理文书内涵

7、更宽泛，更符合实际原卫生部办公厅在“医疗机构推行表格式护理文书的通知”中参考安徽、天津等省也是用的“护理文书”结合了国家对病历保管的相关要求四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范主要内容主要内容1010/18/2022主要内容主要内容2.护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、护理文件包括体温、护理记录单（一般病人护理记录单、危重病人护理记录单）、手术护理记录单。危重病人护理记录单）、手术护理记录单。修改为：护理文书包括体温单、修改为：护理文书包括体温单、医嘱单医嘱单、护理记录、护理记录、手术手术 安全核查记录安全核查记录、手术清点记录手术清点记录等。等。四川省护理文书书写规范

8、四川省护理文书书写规范原原卫生卫生部部办办公公厅厅关于关于在在医医疗疗机机构构推行推行表表格格式式护护理理文文书书的通知（的通知（卫卫办办医医政政2010125号文）号文）1110/18/2022第一条第一条护护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。修改为修改为：护理文护理文书书书写应客书写应客观观、真、真实实、准确、及、准确、及时时、完、完整整、规规范范。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文）原卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫 办医政2010125号文）四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范

9、基本要求基本要求1210/18/2022基本要求基本要求第二第二条条护理文件书写应当使用蓝黑墨护理文件书写应当使用蓝黑墨水水、碳素墨水笔、碳素墨水笔。修改修改：护理文书书写应使用蓝黑墨护理文书书写应使用蓝黑墨水水、碳素墨、碳素墨水水。计计算算 机打印的病历应当符合病历保存的要机打印的病历应当符合病历保存的要求求。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文1310/18/2022基本要求基本要求第三第三条条护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的 外文缩写可以使用。外文缩写可以使用。修改为：

10、修改为：护理文书书写应当使用中护理文书书写应当使用中文，通用的外文缩写文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用疾病名称等可以使用 外文外文。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范1410/18/2022第四条第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通 顺，标点正确，不留空行。在书写过程中出现错字（句）时，应当 用同色笔双线横行划在错字（句）上，就近写上正确字（句）并签 名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。修改为：修改为：护理文书书写应规范使用

11、医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护士有审查修改下级护士书写护理文书的责任。原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范基本要求基本要求1510/18/2022第六条第六条护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全 名，名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经

12、过在本医签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医 疗疗机构机构合法执业合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机 构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。修改为修改为：护理文书应当按照规定的内容书护理文书应当按照规定的内容书写写，并由相应，并由相应注册护士注册护士签名。签名。实习护实习护士士、试用期试用期护护士士书书写的护写的护理理文文书书，应当，应当经经过过本本医疗机医疗机构构注注册册的护的护士士审审 阅阅、修改并修改并签签名。进修

13、护名。进修护士士由医疗机构由医疗机构根根据其胜任本据其胜任本专专业工作实际业工作实际情情况认况认定后定后 书写护理文书。书写护理文书。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范基本要求基本要求1610/18/2022第七第七条条 除体除体温温单单上上患者患者入入、出出院时院时间间及及分分娩时娩时间间外外，护护理理 文书文书一一律律使使用阿用阿拉拉伯伯数数字书写字书写日期日期和时和时间间，采，采用用24小小时时制制 记记录录。（。（新增新增）四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范基本要求基本要求原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文）原卫生部办公厅关于在医疗机构推行

14、表格式护理文书的通知（卫办 医政2010125号文）1710/18/2022第八第八条条 对需对需取取得得患患者书者书面面同同意意方可方可进进行行的的护理护理活活动动应应当当由由 患者本患者本人签人签署知情署知情同意同意书书。患。患者不者不具备完具备完全民全民事行为能事行为能力力 时，应时，应当由当由其法定其法定代理代理人签字人签字；患；患者因病者因病无法无法签字签字时时，应应 当由其授权的人员签当由其授权的人员签字字。（本条新增（本条新增）四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范基本要求基本要求原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文1810/18/2022基本要求基

15、本要求第九第九条条因抢救急危患者，未能及时书写抢因抢救急危患者，未能及时书写抢救救记录的，记录的，当班护当班护士士应当在应当在抢抢救结束救结束后后6小时小时内内及时据及时据实实补记，补记，记录时间应当具体到分钟，并注明记录时间应当具体到分钟，并注明抢抢救完救完成成时间时间 和和补记时间补记时间。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范1910/18/2022基本要求基本要求第十条第十条严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取窃取和和毁坏毁坏病病历历。（新（新增）增）四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范电子病电子病历应历应用管理规用管理规范（范（试行试行）（国（国卫

16、办医发【卫办医发【2017】）8号号2010/18/2022基本要求基本要求第十第十一一电子病历书写要电子病历书写要求求（新增（新增）（1）有有条条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行行 身份认身份认证，证，可靠的可靠的电子电子签名与签名与手写手写签名或签名或盖章盖章具有同等具有同等的的 法律效法律效力。力。“可靠可靠的电的电子签子签名名”是是指符指符合合电电子签名子签名法法 第十三条有关条件的电子签第十三条有关条件的电子签名名。电子病历应用管理规范（试行）（国卫办医发【2017】）8号中华人民共和国电子签名法（2015年修正）四川省护理文书书

17、写规范四川省护理文书书写规范2110/18/2022基本要求基本要求第十第十一一电子病历书写要求：电子病历书写要求：（2）医医务务人员采人员采用用身份标身份标识识登录电登录电子子病历系病历系统统完完成成 书书写写、审审阅阅、修修改改等等操操作作并并予予以以确确认认后后，系系统统应应 当显示医务人员姓名及完成时当显示医务人员姓名及完成时间间。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范2210/18/2022 上级上级护护士审士审阅阅、修修改改、确确认认电电子病子病历历内内容容时时，电电子子病病历历 系统应系统应当进当进行身份行身份识识别别、保存、保存历次历次操作痕操作痕迹迹、标记准确标记准确的

18、的 操作时间和操作人信操作时间和操作人信息息。基本要求基本要求第十第十一一电子病历书写要求：电子病历书写要求：（3）电电子子病历系统应当设置医务人员书病历系统应当设置医务人员书写写、审阅、修改的、审阅、修改的权权 限和时限。限和时限。试用期护试用期护士士、实、实习习护士记录护士记录的的病病历历，应，应当当由具有本由具有本医医疗疗机构执业资格的上级护士审机构执业资格的上级护士审阅阅、修改并予确认。、修改并予确认。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范2310/18/2022基本要求基本要求第十第十一一电子病历书写要求：电子病历书写要求：（4）电电子子病历系病历系统统应当满应当满足足国国家家

19、信信息息安安全全等等级级保保护护制度与标准制度与标准。严严禁禁篡改、伪造篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃隐匿、抢夺、窃取和毁坏取和毁坏电电子子病历病历。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范2410/18/2022基本要求基本要求第十第十一一电子病历书写要求：电子病历书写要求：（4）电电子子病历系病历系统统应当满应当满足足国国家家信信息息安安全全等等级级保保护护制度与标准制度与标准。严严禁禁篡改、伪造篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃隐匿、抢夺、窃取和毁坏取和毁坏电电子子病历病历。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范2510/18/2022体温单体温单体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情

20、况，体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、如出入院、手术（分娩）、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。血压、体重等。修改为修改为：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情 况，况，分为分为 眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项 目栏目栏四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范原原卫生卫生部部办办公公厅厅关于关于在在医医疗疗机机构构推行推行表表格格式式护护理理文文书书 的通知（的通知（卫卫办办医医政政2010125号文）号文）2610/18/20

21、22（一）（一）体体温单眉温单眉栏栏：姓名：姓名、科科别别、床床号、号、住住院院病历病历号、号、日日 期、手术（分娩）后日数均用期、手术（分娩）后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水蓝黑墨水、碳素墨水笔填笔填 写写修修改改为为：姓姓名名、年年龄龄、性、性别别、科科别别、床床号号、入院入院日日期期、住住 院病历号院病历号 均使用正楷字体书写均使用正楷字体书写原卫原卫生部生部办办公公厅厅关于关于在在医疗医疗机机构推构推行行表格表格式式护理护理文文书的书的通通知知（卫（卫办医办医政政201020101 12 25 5号号文文）（体温体温单单填填写说写说明明）四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范体温单体

22、温单与与前面前面的的总总体体书书写写要求要求重重复复2710/18/2022（二）（二）填填写写“日期日期”栏时栏时，每页第每页第一一日日应应填写填写年年、月月、日，日，其其余余6天天只填只填写写 日期日期。如在如在6天中遇到天中遇到新新的年度或的年度或月月份开始份开始时时，则应填写则应填写年年、月、月、日日 或或月月、日。、日。修改为：一般项目栏包括日期、住修改为：一般项目栏包括日期、住院院天数天数、手术手术后后天数天数等等。日期日期：住：住院日期首页第院日期首页第1日及跨年度第日及跨年度第1日需填写年日需填写年-月月-日日（如：如：20110101）。）。每每页体页体温温单的单的第第1日日

23、及及跨月跨月的的第第1日日需需填填写写月月-日（日（如如03-26或或01-01），其其余只余只填填写日写日期期。（一一月月不不应写应写为为“元元月月”，而而应表应表述述为为01-08）。）。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范体温单体温单2810/18/2022体温单体温单（三）填写（三）填写“手术（分娩）后日数手术（分娩）后日数”时，以手术（分娩）次时，以手术（分娩）次 日为第一日，依次填写日为第一日，依次填写至至14天为止。如在天为止。如在14天内行第二天内行第二 次手术，则不需填完次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用天，而在第二次手术的次日用12表示第二次手术后第一

24、日，再填写表示第二次手术后第一日，再填写至至14天。三次以天。三次以 上手术以此类推。上手术以此类推。修改为：修改为：住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在天，若在14天内进行第天内进行第2次手术，次手术，则将第则将第1次手术天次手术天数数作为分母，第作为分母，第2次手术天数作为分子填写。次手术天数作为分子填写。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范2910/18/2022体温单体温单（四（四）在在4042间间相相应时应时间间格内格内，用红用红墨墨水笔纵水

25、笔纵 行行顶格填写入院、出院顶格填写入院、出院、转入转入、手术手术、分娩分娩、死亡死亡 时间。时间。如如“入院于入院于九九时时三十三十分分”。修改为修改为：4042之间之间的的记录：记录：应应当用红当用红色色笔纵笔纵向向 顶格填顶格填写写患者入患者入院院、转、转入入、手术、手术、分分娩娩、出、出院院、死死 亡亡等。等。除手除手术术不写具不写具体体时间时间外外，其余均其余均按按24小时小时制制，精确到分钟精确到分钟四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范3010/18/2022体温单体温单 入院时间入院时间:入院于入院于x时时x分分，例如例如入入院于院于八八时四时四十十分分 手术手术:只写只

26、写“手术手术”转科时间转科时间:转入于转入于x时时x分分 分娩时间：分娩于分娩时间：分娩于x时时x分分 出院时间：出院于出院时间：出院于x时时x分分 死亡时间：死亡于死亡时间：死亡于x时时x分分（由转入科室填写）（由转入科室填写）四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范3110/18/2022体温单体温单2.体温符号：体温符号：口温以蓝口温以蓝“”表示，表示，腋温以蓝腋温以蓝“”表示，表示，肛温以蓝肛温以蓝“”表示。表示。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范3210/18/2022体温单体温单3.体温描记体温描记按实际按实际测量度测量度数数，用用蓝蓝色色笔笔绘绘制制于于体体温温单单

27、3542之之间间，相邻温度，相邻温度用用蓝蓝线线相相连连。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范3310/18/2022体温单体温单4.体温监测频次体温监测频次新入院病人每日至少测量新入院病人每日至少测量3次体次体温温，危，危重重病人病人、手术手术后后病人病人每每日至日至少少测测量量4 次体温，连续测量次体温，连续测量3天，根据病天，根据病情情变化变化，随时随时测测量。量。高高热病热病人人每日每日至至少测少测量量 6次体温。体温正常后连续测次体温。体温正常后连续测量量3天。一般病天。一般病人人每日常规测每日常规测量量2次次体温。体温。修改为：修改为：体温正常每日测量体温正常每日测量1-2

28、次次。新新入院入院患患者、者、发发热患热患者者（体体温温 39）、危重患者、手术后患）、危重患者、手术后患者者每日每日测测量量4次体次体温温，连，连续续测测量量3天天高高热（热（体体 温温39及以上及以上）或）或体温不升患体温不升患者者每日每日测测量量6次，次，体体温恢温恢复复正常正常后后再连再连续续测测 量量3天，天，患者病情变化，随时测患者病情变化，随时测量量。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范3410/18/2022体温单体温单4.异常情况处理异常情况处理体温不升体温不升体温低体温低于于35，在在35线处用蓝线处用蓝笔笔划一划一蓝蓝点，并点，并 在蓝点处向下划一蓝箭头表示，长在

29、蓝点处向下划一蓝箭头表示，长度度不超不超过过2小格小格，并与并与相相邻的邻的 温度相连。温度相连。修修改改为为：体温：体温低低于于35时时，为体温不为体温不升升，应，应在在35线线以以下下相相应应时间纵格内填时间纵格内填写写“不不升升“，与前后体温不相，与前后体温不相连连。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范3510/18/2022体温单体温单4.异常情况处理异常情况处理 物理或药物降物理或药物降温温 降温后降温后30分钟后测量的体温分钟后测量的体温以以 红红圈圈“”表示表示，划在物划在物理理降温前降温前温温度的同度的同一一纵纵格格 内，以内，以红红虚线与虚线与降降温前温温前温度度相相

30、连连。下下次体次体温温应应与与 降温前的体温相连。降温前的体温相连。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范3610/18/2022体温单体温单4.异常情况处理异常情况处理外出、请假：外出、请假：病人请假离院须经医师书面签字同意，由护士在体温单 呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院 时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未请假离院的病人，原则 上应补测，如不能补测者，则在呼吸线1015次处用蓝黑墨水、碳素 墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人 拒测体温，则在体温单呼吸线10-15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注 明“拒测”，并在护理记录

31、单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病 人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。修改为修改为：测测体温体温时时,患患者者不在病不在病房房,回回病房后应病房后应补补测测，并画，并画在在相应时相应时间间 栏内；栏内；如如不不能能补测，补测，则则在在体体温单温单呼呼吸吸栏栏内内注明注明“外外出出”；如患；如患者者拒拒测测 体温体温,则在则在呼呼吸栏内注吸栏内注明明“拒测拒测”。外外出出、拒测患者、拒测患者的的体体温温、脉、脉搏、呼搏、呼 吸前后不连线。吸前后不连线。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范3710/18/2022体温单体温单4.异常情况处理异常情况处理人工冬眠（冬眠降温、亚低温治疗人工冬

32、眠（冬眠降温、亚低温治疗）体温绘体温绘制制，在，在35线线处用蓝笔画处用蓝笔画一一蓝点蓝点“”，并在蓝点处画，并在蓝点处画 一向一向下下蓝蓝箭箭头表头表示示（）长长度度不不超过超过2小小格格，并与并与相相邻邻的的温温度度相相 连。同时，在体温单相应日期的空连。同时，在体温单相应日期的空格格内填内填写写“人人工工冬冬眠眠”。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范3810/18/2022四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范体温单体温单脉搏脉搏 脉搏符号：以红点“”表示，相邻的脉搏以红直线 相连。心率用红“”表示，两次心率之间也用红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在

33、体 温符号外划如：x3910/18/2022体温单体温单脉搏 脉搏短绌时，心率以红圈“”表示，相邻的心 率用红线相连，有脉搏与心率两曲线之间用红笔 斜行划线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范4010/18/2022体温单体温单呼吸 呼吸以蓝点表示，相邻的呼吸用蓝线相连，如在同一平行 线上不连线。呼吸少于10次者，在呼吸线10次处填写实际 次数，并与相邻呼吸相连。呼吸与脉搏相重叠时，先划呼 吸符号，再用红笔在其外划红圈表示。使用机械辅助呼吸 的病人，呼吸应以蓝“R”表示，相邻的两次呼吸用蓝线相连。修改为：用红色笔

34、以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如 每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错 记录，第1次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机患者的呼吸以表示，在体温单呼吸栏中相应时间内黑笔画。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范4110/18/2022体温单体温单特殊项目栏:呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水、碳 素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单 位。修改为：包括血压、入量、出量、大便、体重、身高、疼痛等需要观察和记录的内容。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范4210/18/20221.血压 血压血压应应当当按按医嘱医嘱或或护护理理常规常规测测量量，每周每周至至少少记录记录

35、1次次。血血压压用用mmHg表示表示修改为：修改为：记录频次：记录频次：新入院患者当日应当测量新入院患者当日应当测量并记录血压，以后并记录血压，以后根据患根据患者者 病情及病情及医医嘱嘱测量并记测量并记录录，只写数，只写数值值，不写单，不写单位位。如为下如为下肢肢血血压压 应当标注应当标注。记录方式：收缩压记录方式：收缩压/舒张压（舒张压（130/80）。）。单位单位:毫米汞柱（毫米汞柱（mmHg）。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范体温单体温单4310/18/2022体温单体温单2.疼痛（新增）根据患者病情，如需记录时，采用以下记录方 式：疼痛符号：疼痛评分以红点“”表示，将疼痛

36、评分绘制于体温单上，相邻2次疼痛评分之间用 红线相连。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范4410/18/2022体温单体温单2.疼痛 疼痛处理后的记录 疼痛处理后评估的分值记录在 护理记录单上，或以红“”表示,画在镇痛处理前 的同一纵格内，并用红虚线相连，下一次疼痛评分 与疼痛处理前评分相连。原卫原卫生生部部癌癌症疼症疼痛痛诊疗规诊疗规范范（2011年版）年版）卫办卫办医政医政发发2011161号号四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范4510/18/2022体温单体温单修订说明：在此次修订时，在体温单上增加了“疼痛”原因：疼痛已经作为第五生命体征，越来越受到重视很多实施癌痛规

37、范化治疗的医院，在体温单上已经有相应内容四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范4610/18/2022体温单体温单修订说明：在修订时，有专家提出对疼痛评估的适用范围、评估方法、评估频次是否应做具体说明或规定？国家目前没有统一的规定，普通病房和癌痛病 房要求不一致，考虑到全省各级医院的实际情况 不同，因此没有做硬性规定哪些患者需要进行疼痛评估，而是定为“根据患者病情，如需记录时”四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范4710/18/2022体温单体温单修订说明：另外考虑到各家医院的信息化程度不一致，因 此对“疼痛处理后评估的分值”的记录也有2中方 式：记录在护理记录单上、或以红“”表

38、示，画在体温单上均可四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范4810/18/2022体温单体温单3.入量液体液体出出入量应入量应当当记录前记录前一一日日24小时的出入小时的出入总总量量，用，用m1表示表示，分别填写于相应栏内。分别填写于相应栏内。修改为修改为：记录频次记录频次：应当将前应当将前一一日日24小小时时总入量记总入量记录录在相在相应应 日期栏内日期栏内,每隔每隔24小时填写小时填写1次次。单位：毫升（单位：毫升（ml）。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范4910/18/2022体温单体温单4出量液液体出体出量应当记量应当记录录前一前一日日24小时的出小时的出入入总总量量

39、，用，用m1表示表示，分别填写于相应栏内。分别填写于相应栏内。修改为：修改为：记录频记录频次次：应当：应当将将前一前一日日24小时总小时总出出量记录量记录在在相应日相应日期期栏栏 内内,每隔每隔24小时填写小时填写1次次 单位：毫升（单位：毫升（ml）四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范5010/18/20225.大便大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便 用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0E表示灌肠后无大便排出，1E表示灌肠后大便1次，11/E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用“米”表示。修修改改为为：应当应当将将前前1日日24小

40、时大便次小时大便次数数记录在相记录在相应应日期栏日期栏内内,每隔每隔 24小时填小时填写写1次次。患者无大。患者无大便便，以，以“0”表示；灌肠后大便表示；灌肠后大便以以“E”表表示示，分子记，分子记录录大便次大便次数数，例例：1/E表示灌肠后表示灌肠后大大便便1次次；0/E表表 示灌肠示灌肠后无后无排便排便；1 1/E表示自表示自行排便行排便1次灌次灌肠后肠后又排又排便便1次；次；“”表示大便失禁，表示大便失禁，“”表示人工肛门。表示人工肛门。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范体温单体温单5110/18/2022四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范体温单体温单6体重 体重应

41、当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次，用kg表示。入院当天应有体重的记录。入院时或住院期 间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。修改修改为为：新入院患者当日应当测量体重并记录，住院期 间根据患者病情及医嘱测量并记录，一般为每周1次。入院时或住院期间因病情重或特殊原因不能测量者，可在体重栏内填写“平车”、“轮椅”或“卧床”表示。5210/18/2022四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范体温单体温单7.身高 记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录 单位：厘米（cm）（新增）5310/18/2022四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范体温单体温单8.空格栏

42、空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。修改为修改为：体温单最后空格栏可根据需要酌情增加观察的内容 和项目，如记录药物过敏、引流量等。将有过敏史的药物名称填写在入院当天的相应空格栏内。引流量 将前一日24小时总引流量记录在相应日期空格栏内,每隔24小时填写1次。多根管道记录时应标注清楚。5410/18/2022医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱包括长期医嘱、临时医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱。修改为修改为：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范医嘱单医嘱单原原卫生卫生部部

43、办办公厅公厅关于关于在在医医疗疗机机构构推行推行表表格格式式护护理理文文书书 的通的通知知（卫卫办办医医政政2010125号文）号文）5510/18/2022医嘱书写要求 长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后 即失效。长期医嘱由由办办公室当公室当班班护士及时护士及时分分别转别转抄抄于长 期医嘱执行单上（输液、注射、口服、其他等），每项医 嘱护士执行后均应及时注明执行日期、时间并签名。修改为修改为：长期医嘱单包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范医

44、嘱单医嘱单未再要求转抄未再要求转抄5610/18/2022医嘱单医嘱单 临时医嘱：有效时间在24小时以内，护士应在短时 间内执行，对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时 间内执行，执行后在临时医嘱单上注明执行日期、时 间并签名。修改为：临时医嘱单内容包括医嘱日期、时间、临时 医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范原原卫生卫生部部办办公厅公厅关于关于在在医医疗疗机机构构推行推行表表格格式式护护理理文文书书 的通的通知知（卫卫办办医医政政2010125号文）号文）5710/18/2022医嘱单医嘱单 长长期期备备用用医医嘱嘱（prn医嘱）：有效时间

45、在24小 时以上，医师注明停止时间后即失效。临时临时备用备用医医嘱嘱（SOS医嘱）：仅在12小时内有效，护士执行后应及时在临时医嘱单上注 明执行日期、时间并签名，过期尚未执行则 失效。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范5810/18/2022医嘱单医嘱单 医嘱内容医嘱内容及及起起始始、停、停止止时间应当时间应当由由医师书医师书写写。医医嘱嘱内内 容应当准容应当准确确、清楚，、清楚，每每项医嘱应项医嘱应当当只包含一只包含一个个内内容容，并注明下达时间，应当具体到分钟。并注明下达时间，应当具体到分钟。（新增）（新增）医嘱不医嘱不得得涂涂改改，需需要取消要取消时时应当由应当由医医生下达生下

46、达医医嘱嘱。（新增）新增）四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范原卫生部2010年病历书写基本规范（卫医政发201011号文5910/18/2022 一般情况下，护士不得执行口头医嘱。因抢救危急病 人需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍，经医师 核实后执行。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医 嘱，护士应当据实补记执行时间并签名 一般情况一般情况下下，医师不医师不得得下达口头下达口头医嘱医嘱。因抢因抢救救急急危危患患 者需要下者需要下达达口头医嘱口头医嘱时时，护士应，护士应当当复诵一遍复诵一遍。抢抢救救结结 束后，医师应当即刻据实补记医束后，医师应当即刻据实补记医嘱嘱。原卫生原卫生部部2

47、20 01 10 0年年病病历历书书写写基本规基本规范范（卫医政卫医政发发2 20 01 10 01 11 1号文）号文）四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范医嘱单医嘱单由要求护士转为要求医由要求护士转为要求医生生6010/18/2022 药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上。阳性用用红红 笔划笔划“+”表示，阴性用表示，阴性用蓝笔划蓝笔划“-”表示。表示。修改为：修改为：各种药物过敏试验的临时医嘱，护士执行各种药物过敏试验的临时医嘱，护士执行后应将结果后应将结果 记录在该医嘱末端，记录在该医嘱末端，阳性结果记录为阳性结果记录为“+”，阴性结，

48、阴性结 果记录为果记录为“-”四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范医嘱单医嘱单未再要求颜色6110/18/2022四川省护理文书书写规四川省护理文书书写规范范医嘱单医嘱单医嘱处理要求医嘱处理要求（新增新增）计算计算机医嘱处理要求机医嘱处理要求 转抄医嘱的转抄医嘱的要求要求6210/18/2022医嘱单医嘱单计算机医嘱处理要求计算机医嘱处理要求（新增新增）（1）处理医嘱前首先查对医）处理医嘱前首先查对医嘱嘱，如医嘱类，如医嘱类别别、内容及、内容及执执 行时间行时间等等。药物治疗药物治疗性性医嘱需查医嘱需查对对药药名名、剂、剂量量、浓度、浓度、方方 法、法、时时间及间及医嘱类别医嘱类别等等

49、是否准是否准确确、完整，完整，确确定定无误后无误后方方可可 保存执保存执行行。有疑问的医嘱应查询清楚后执。有疑问的医嘱应查询清楚后执行。行。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范电电子病历应用子病历应用管管理规范（试理规范（试行行）（国卫办医国卫办医发【发【2012017 7】）8 8号号护护理学基理学基础础第第五版五版6310/18/2022医嘱单医嘱单计算机医嘱处理要求计算机医嘱处理要求（新增新增）（2）医嘱生成）医嘱生成后后，分别打印各类长期医嘱执行分别打印各类长期医嘱执行单单（如静（如静脉脉 输液医输液医嘱嘱、口服、口服、注注射射执行单执行单等等）。执行单执行单应应由医嘱由医嘱转

50、转录录 护士与执行护士共同核对并双人签护士与执行护士共同核对并双人签字字。（3）护）护士士按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的按医嘱要求准确执行，然后在医嘱执行单上的“执执行行栏栏”内注明执行时间并签内注明执行时间并签名。名。四川省护理文书书写规范四川省护理文书书写规范6410/18/2022医嘱单医嘱单计算机医嘱处理要求计算机医嘱处理要求（新增新增）（4）对易发生过敏性药物的医）对易发生过敏性药物的医嘱嘱，在未做皮试前不予执行。，在未做皮试前不予执行。（5）停止医嘱时停止医嘱时，由医师在长期医嘱单上直接填写停止，由医师在长期医嘱单上直接填写停止日日期期 与时间与时间，护，护士及时注士及时