透析患者护理查房课件.ppt

1、Kashgar Prefecture Second Peoples Hospital博学 精医喀什地区第二人民医院仁爱 和谐 病史介绍病史介绍 现病史：患者于2015年6月10日以“恶心、乏力、纳差，尿少，24小时尿量100106/L，中性粒细胞，中性粒细胞50%；透出液中培养有病原微生物生长。透出液中培养有病原微生物生长。腹膜炎定义：腹膜炎定义：感染途径及原因感染途径及原因1.腹膜透析技术因素腹膜透析技术因素换液操作时污染触摸接头透析液及加药口污染接头脱落未戴口罩腹透管植入术中污染 腹膜炎腹膜炎小结 绝大部分腹膜炎是可预防的绝大部分腹膜炎是可预防的 加强病人的无菌观念和规范操作加强病人的无菌

2、观念和规范操作 是降低腹膜炎的关键。是降低腹膜炎的关键。腹透相关感染性并发症的预防和处理腹透相关感染性并发症的预防和处理q腹膜炎腹膜炎q出口处感染出口处感染 q隧道感染隧道感染出口处感染重要性 出口处感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易导致腹膜炎的发生和拔管 特别是同时伴有隧道炎的时候后果尤为严重出口处感染(ESI)定义 急性出口处感染：出口处出现脓性分泌物 其它症状还包括：局部皮肤红斑、压痛、肿胀以及肉芽组织生长出口处感染预防 改善营养 对糖尿病患者控制好血糖 坚持出口处换药6个月 妥善固定导管 避免涤纶套脱出 及早发现任何异常情况腹透相关感染性并发症的预防和处理腹透相关感染性并发

3、症的预防和处理q腹膜炎腹膜炎q出口处感染出口处感染 q隧道感染隧道感染隧道感染 隧道处皮肤出现红肿隧道处皮肤出现红肿和和/或压痛或压痛 大多数病例同时伴有大多数病例同时伴有出口处感染，但也有出口处感染，但也有部分病例临床症状隐部分病例临床症状隐蔽蔽 需要超声检查协助诊需要超声检查协助诊断断 隧道感染预防和治疗隧道感染预防和治疗同出口感染；同出口感染；总结总结 腹透是一个长期的过程，管路相关并发腹透是一个长期的过程，管路相关并发症来自众多方面，任何年龄、性别、文症来自众多方面，任何年龄、性别、文化层次、经济状况，都有可能发生，只化层次、经济状况，都有可能发生，只有持之以恒地管理，才是唯一的办法。

4、有持之以恒地管理，才是唯一的办法。各种病因引起肾脏的损害并进行性恶化，各种病因引起肾脏的损害并进行性恶化，到后期发展为慢性肾功能不全和尿毒症，在内到后期发展为慢性肾功能不全和尿毒症，在内科常规疗法不能缓解症状、延缓病情发展时，科常规疗法不能缓解症状、延缓病情发展时，就应该进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹就应该进行肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾移植。膜透析和肾移植。血液净化包括：血液净化包括：血液透析血液透析 血液滤过血液滤过 血液透析滤过血液透析滤过 血液灌流血液灌流 血浆置换血浆置换 免疫吸附等免疫吸附等 血液透析的概念血液透析的概念 是通过将体内血液引流至体外，经一个由无是通过

5、将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过谢废物、维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。为血液透析。血液透析的适应症血液透析的适应症适应症适应症一、一、急性肾损伤：急性肾损伤：凡急性肾损伤合并高分解代谢者（

6、每日血尿素氮凡急性肾损伤合并高分解代谢者（每日血尿素氮BUN上升上升10.7mmol/L，血清肌酐，血清肌酐SCr上升上升176.8umol/L，血钾上升，血钾上升1-2mmol/L，HCO3-下降下降2mmol/L）可透析治疗。非高分）可透析治疗。非高分解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进解代谢者，但符合下述第一项并有任何其他一项者，即可进行透析：无尿行透析：无尿48h以上；以上；BUN21.4mmol/L；SCr442umol/L；血钾；血钾6.5mmol/L；HCO3-12.4mmol/L。决定患者是否立即。决定患者是否立即开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指

7、标，开始肾脏替代治疗，及选择何种方式，不能单凭某项指标，而应综合考虑。而应综合考虑。血液透析的适应症血液透析的适应症适应症适应症 二、二、慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭：慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的慢性肾功能衰竭血液透析的时机尚无统一标准，由于医疗及经济条件的限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：内生肌酐清除率限制，我国多数患者血液透析开始较晚。透析指征：内生肌酐清除率28.6mmol/L，或，或SCr707.2umol/L；高钾血症；高钾血症；代谢性酸中毒；口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐等；代谢性酸中毒；口中有尿毒症气味伴食欲丧失和恶心、呕吐

8、等；慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效慢性充血性心力衰竭、肾性高血压或尿毒症性心包炎用一般治疗无效者；出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始者；出现尿毒症神经系统症状，如性格改变、不安腿综合征等。开始透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。透析时机时同样需综合各项指标异常及临床症状来作出决定。三、三、急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分急性药物或毒物中毒：凡能够通过透析膜清除的药物及毒物，即分子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应子量小，不与组织蛋白结合，在体内分布较均匀均可采用透析治疗。应

9、在服毒物后在服毒物后812h内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透内进行，病情危重者可不必等待检查结果即可开始透析治疗。析治疗。四、四、其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱。其它疾病：严重水、电解质及酸解平衡紊乱。血液透析的设备包括血液透析机、水处理及透析器、共同组成血液透析系统 血透净化的关键环节 血管通路血管通路 进行血液透析首先要建立血管通路，将进行血液透析首先要建立血管通路，将动脉端血引入透析器，经透析器后，净化了动脉端血引入透析器，经透析器后，净化了的血由静脉端回到体内。的血由静脉端回到体内。理想的血管通路应具有以下条件：理想的血管通路应具有以下条件：易于反复、迅速建立血液

10、循环。易于反复、迅速建立血液循环。血流量要达到血流量要达到150300ml/min以保证有效透析。以保证有效透析。与治疗设备的连接和分离操作简便。与治疗设备的连接和分离操作简便。对患者心脏负担轻。对患者心脏负担轻。不影响和限制患者日常生活。不影响和限制患者日常生活。安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等并发安全，不易发生血栓、感染、破裂、出血等并发症。症。临时性临时性 临时性临时性永久性永久性血管通路临时性血管通路临时性血管通路 适应症适应症 1.急性肾衰急性肾衰 2.无内瘘无内瘘 3.中毒抢救中毒抢救 4.腹透患者临时血透腹透患者临时血透 5.肾移植术后紧急透析肾移植术后紧急透析 6.其他疾

11、病需要血液净其他疾病需要血液净化化一、临时性直接动脉穿刺一、临时性直接动脉穿刺 部位部位：足背A 桡A 肱A 股V 前正中V 大隐V动脉出路静脉回路二、中心静脉留置导管二、中心静脉留置导管各种留置导管 部位：部位：颈内静脉颈内静脉右颈内首选，胸锁乳突肌二头与右颈内首选，胸锁乳突肌二头与锁骨上缘形成的锁骨上小凹内。锁骨上缘形成的锁骨上小凹内。股静脉股静脉髂前上棘与耻骨结节连线的中、内髂前上棘与耻骨结节连线的中、内1/3段交界点下方段交界点下方23cm处，股动脉搏动处的内侧处，股动脉搏动处的内侧0.51.0cm。锁骨下静脉锁骨下静脉中心静脉留置导管的常规护理中心静脉留置导管的常规护理u治疗前检查导

12、管情况并消毒治疗前检查导管情况并消毒u回抽导管内封管液及血凝块回抽导管内封管液及血凝块u注入抗凝剂开始治疗注入抗凝剂开始治疗u治疗期间妥善固定治疗期间妥善固定u治疗后治疗后20ml盐水冲洗管腔，封管包扎盐水冲洗管腔，封管包扎注意：无菌操作注意：无菌操作 防止感染防止感染永久性血管通路永久性血管通路 方法：通过外科手术，吻合患者的外周动脉和浅表静脉（即将动脉和浅表静脉相接），使得动脉血液流至浅表静脉，从而原本管径大的浅表静脉在动脉的冲击下，得以变粗，变大，达到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，从而建立血液透析体外循环。AVF AVF的优点的优点n使用时间长、感染率低、活动方便。n制作内瘘

13、一般从左到右、从远到近，先上肢后下肢、先自身血管后移植血管。AVF术后护理1.术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。2.术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况：观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况：手指有无麻木、发冷、疼痛。观察吻合处有无血肿、渗血：若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。观察内瘘血管是否通畅：触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。3.更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。4.禁止在造瘘

14、侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。5.及时做好患者的宣教工作：保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。防止造瘘侧手臂受压：衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。教会患者自行判断内瘘是否通畅：每日触摸有无震颤3次以上。AVF术后护理 术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动：用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日；用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。AVF术后护理

15、 内瘘成熟时间至少需要4周，最好在成形术后8-12周再开始使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。理想的内瘘特征是静脉充分扩张、肥厚。穿刺前先做血管彩超，血管流量达到600ml/min以上，触摸內瘘震颤感强烈，方可使用。（反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。）內瘘的成熟与判断内瘘的正确使用与穿刺护理内瘘的正确使用与穿刺护理1.检查皮肤有无皮检查皮肤有无皮疹、发红、淤青疹、发红、淤青等等 摸清血管走向，摸清血管走向，评估震颤的强弱评估震颤的强弱 选择好合适体位选择好合适体位，做好穿刺前准，做好穿刺前准备备1.动脉穿刺距离吻合动脉穿刺距离吻合口口3

16、cm以上，离心以上，离心或向心或向心 静脉穿刺距离动脉静脉穿刺距离动脉58cm，向心，向心 如动静脉在同一血如动静脉在同一血管是穿刺点相距管是穿刺点相距815cm，以减少再，以减少再循环循环 注意穿刺部位轮换注意穿刺部位轮换，切忌定点穿刺，切忌定点穿刺3040度角，针尖度角，针尖斜面朝左或右进针斜面朝左或右进针，减少切割面，减，减少切割面，减轻疼痛轻疼痛穿刺前评估穿刺前评估选择穿刺点选择穿刺点进针角度进针角度内瘘穿刺重点环节内瘘穿刺重点环节避免避免过早使用过早使用避免避免反复穿刺反复穿刺避免避免定点穿刺定点穿刺提高提高穿刺技术穿刺技术v最初几次由骨干层护士操作，保证一针见血最初几次由骨干层护士

17、操作，保证一针见血v穿刺穿刺点暂时选择远离造瘘口点暂时选择远离造瘘口v针尖针尖进皮后即进血管，禁止在皮下潜行进皮后即进血管，禁止在皮下潜行v透析过程避免过度活动透析过程避免过度活动v透析结束后由护士负责止血透析结束后由护士负责止血v首次使用流量在首次使用流量在150200ml/min拔针后护理拔针后护理正确的按压方法：用无菌纱布卷曲成团按压于针眼处，再用弹性绷带或胶布固定包扎，压力要适当，以既能止血又能感到血管震颤为好，一般1030min放松，2小时取下纱布，24小时内禁止擦洗穿刺点。若患者凝血时间长，可适当延长压迫时间。按压不当，如过轻或压迫止血点位置不正确，易造成皮下血肿或外出血，按压过重

18、易损伤血管，甚至造成内瘘闭塞。内瘘患者自我护理指导内瘘患者自我护理指导u1.提高患者自护观念提高患者自护观念u2.保持内瘘皮肤清洁保持内瘘皮肤清洁u3.透析结束后穿刺部位不能接触水及其他液体透析结束后穿刺部位不能接触水及其他液体成分成分u4.造瘘侧手臂不能受压，提重物造瘘侧手臂不能受压，提重物u5.教会患者自我判断内瘘通畅的方法教会患者自我判断内瘘通畅的方法u6.适当活动造瘘手臂，长期定时锻炼内瘘适当活动造瘘手臂，长期定时锻炼内瘘u7.避免造瘘手臂外伤，以免引起大出血避免造瘘手臂外伤，以免引起大出血谢 谢护理查房目目 录录查房的基本概念查房的基本概念16查房的内容和方法查房的内容和方法3查房的

19、目的和意义查房的目的和意义4查房的分类查房的分类查房的注意事项查房的注意事项5查房的指导思想查房的指导思想2基本概念基本概念护理查房护理查房是护理工作中，护理专家、上级护是护理工作中，护理专家、上级护师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指师对下级护士的护理方案进行检查、修正、指导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效导的过程，是促进护理程序在临床运用的有效手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。手段，是评价护理程序最基本最主要的方法。“以病人为中心以病人为中心，以护理程序为，以护理程序为框架框架”的护理查的护理查房房 指导思想指导思想“以问题为中心以问题为中心”的护理查房的护理查房 护理查房

20、目的护理查房目的 了解病人的病情、思想、生活情况，制定合理的护理方案，观察护理效果；检查护理工作完成情况和质量，发现问题并及时调整，是提高护理质量的重要环节；可以结合临床护理实践进行教学工作，是培养各级护理人员的重要手段。护理查房的意义护理查房的意义v对病人来说，能得到更全面的优质服务。对病人来说，能得到更全面的优质服务。v对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴对护士来说，能激发其学习多学科知识的兴 趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题趣，提高运用多学科知识分析问题、解决问题 的能力及提高临床护理质量。的能力及提高临床护理质量。v采取多种护理查房形式，能促进护理科研的采取多种护理查房形式，

21、能促进护理科研的开展。开展。v对护理管理者来说，能及时发现危重病人的对护理管理者来说，能及时发现危重病人的护理情况和了解护士解决问题的能力。护理情况和了解护士解决问题的能力。1 1、对具体病例按护理程序的内容进行查房对具体病例按护理程序的内容进行查房，如收集，如收集病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及病人的健康资料、评价护理计划和健康计划的制定及其实施效果等。其实施效果等。2 2、重点查房内容重点查房内容：如临床罕见的病例，特殊危重病：如临床罕见的病例，特殊危重病例，复杂大手术，新业务新技术开展等。例，复杂大手术，新业务新技术开展等。3 3、检查检查护理程序的实施情况，危重病人护理，

22、健康护理程序的实施情况，危重病人护理，健康教育落实情况等。教育落实情况等。护理查房的内容护理查房的内容护理查房方法护理查房方法整体护理查房整体护理查房 主题性护理行政查房主题性护理行政查房 案例启发式护理教学查房案例启发式护理教学查房 对比性护理查房对比性护理查房 评价性护理查房评价性护理查房 个案护理查房个案护理查房 以学生主体的护理教学查房以学生主体的护理教学查房 按性质和按性质和作用分类作用分类 护理教学查房护理教学查房 护理业务查房护理业务查房 护理行政查房护理行政查房 护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作护理行政查房是指各级护理管理者对护理工作质量的检查，内容包括：各项规章制度的

23、贯彻执行；质量的检查，内容包括：各项规章制度的贯彻执行；医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的医嘱的执行；护理文件的书写；急救药品、设备的管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；管理与使用；消毒隔离及防止院内交叉感染措施；病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。病房管理；基础护理以及操作规程的执行情况等。其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，其目的是检查各级护理人员岗位责任制落实情况，加强质量控制。加强质量控制。护理行政查房护理行政查房 护士长每天评价性查房护士长每天评价性查房 护士长总值班查房护士长总值班查房 护士长每周一次管理查房护士长每周一次管理查房 护理部每月一次管

24、理查房护理部每月一次管理查房护理行政查房护理行政查房 护理业务查房护理业务查房 是在主查人的引导下，以病人为中心，以护理程序为框架，以解决问题为目的，突出对重点内容的深入讨论，并制定护理查房方案。采用灵活方式，实行互动查房。要多样化，有提问、回答和补充，大家共同参与。包括分析讨论危重病人、典型、疑难、死亡病例的护理；检查基础护理、专科护理落实情况；结合病例学习国外护理新动态、新业务、新技术等。制定查房计划制定查房计划 查房前资料的收集查房前资料的收集 查房人员组成查房人员组成查房时限查房时限 物品准备物品准备 查房人员站位查房人员站位 查房前准备查房前准备护理业务查房护理业务查房查房前资料的收

25、集查房前资料的收集 病种资料的收集：查房前一周(2-3天），护士长与责任护士共同商讨，确定查房病种。查房要点的确定与收集：确定查房病种后，护士长对所查患者涉及的护理内容进行整理，根据临床工作中的薄弱环节，确定出某个方面的讨论议题。制定查房计划制定查房计划 制定出详细的查房计划，查房前一周（2-3天），根据确定的查房要点，护士长选出几个方面的讨论议题，分配给科室护士，每人一题，大家分别查阅资料，收集信息。物品准备物品准备 查房车放有查房需用物品，如病历、听诊器、血压计、压舌板、洗手液、手电筒或专科专用物品等，至于床尾。查房人员组成查房人员组成 有护士长、护士组长、责任护士及相关护士、进修生、实习

26、护生等人员组成。护理部查房要有护理部人员、科护士长或有护理部安排相关科室护士长以及业务骨干参加。如果进行护理查房考核，要有考核小组成员参加。查房人员站位查房人员站位 以病人卧位分，右侧：主查人、护士长或护理部人员；左侧：责任护士、护士组长、高级职称护师、主管护师、护师及护士、进修护士、实习护士；床尾：配合护士。查房时限查房时限 根据查房的性质和内容而定，每位病人的查房时间一般在20-40分钟，不超过60分钟。教学指导性查房可根据情况适当延长。查房程序查房程序1.到病人床旁，按规定排列，主查人说明查房的形式、目的及需要重点讨论、解决的问题。（主查人为护士长、护士组长或高级中级职称的护理业务骨干）

27、2.责任护士报告病人情况。重点说明病人现存、潜在的护理诊断（问题）、诊断依据、护理措施、护理效果以及需要讨论解决的问题。3.主查人评估病人。主查人根据责任护士的报告和病历记录情况，询问病人重要病史并进行护理体检。病人的病情、精神状态病人的病情、精神状态责任护士基础护理是否到位（包括责任护士基础护理是否到位（包括 病人床铺卫生和个人卫生）病人床铺卫生和个人卫生）病人对健康指导掌握程度病人对健康指导掌握程度病人还有哪些护理需求和护理问题病人还有哪些护理需求和护理问题病人对责任护士的满意度病人对责任护士的满意度主查人需要了解主查人需要了解的的内容内容 评价和指导评价和指导 主查人依据责任护士所收集的

28、主、客观资料并结合责任护士所提出的护理问题，有导向的组织护士或护生进行讨论，同时进行讲解和提问。根据护理程序进行评价：护理问题是否确切，护理计划是否符合病人实际，修订是否及时，护理措施是否得当，护理效果是否有效，健康教育是否达到预期目标等。同时评价责任护士的工作情况。评价和指导评价和指导 指导补充护理诊断和护理计划内容，提出下一步重点解决的问题并根据疾病或并发症的转归和现存的护理危险因素，预测潜在的、可能发生的护理问题。同时针对该疾病介绍国内外护理新进展及动态。查房总结查房总结 简要评价此次查房效果，并予以护理指导，包括病人现阶段需要解决的护理问题、需要病人及家属共同参与的活动、查房中对护士的

29、要求以及改进措施和病人今后的护理重点等。英语护理教学查房英语护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 护理教学查房护理教学查房 中文护理教学查房中文护理教学查房 是以临床护理教学为目的、以病例为引导（case based study，CBS）、以问题为基础（problem based learning，PBL）、以护理程序为框架，PBL与病程相结合的护理查房，旨在培养实习护士理论与实践相结合的能力，并提高其综合水平。中文护理教学查房中文护理教学查房 形式是以学生为中心，老师为引导，以小组讨论为主的查房。目的是培养学生的自我提高能力，锻炼学生的组织能力、口头表达能

30、力和人际交往能力。作用是对带教老师提出了更高的要求，激发了老师的带教责任感。中文护理教学查房中文护理教学查房 护士长或带教老师参加，由老师确定查房病人。从实习小组中抽一名护生主持，责任护生汇报病例。其余护生根据汇报的病情、护理诊断及措施进行讨论，或纠正或补充。主持护生将准备好的问题进行提问，使其掌握相关理论知识。带教老师进一步引导学生讨论的方向，就知识的深度和广度给予指导，对讨论的问题进行点评发言。举例：良性前列腺增生病人的举例：良性前列腺增生病人的护理查房护理查房1、护生主持，介绍良性前列腺增生的定义和查房 目的；2、责任护生汇报病历；3、主查护生对病人进行简要评估后与其它护生共 同讨论与病

31、人有关的护理问题及护理要点，同 时提问有关问题；4、护士长或带教老师给予补充、指导；5、主查护生总结。按护理查房的按护理查房的内容分类内容分类 个案查房个案查房 重危急救查房重危急救查房 整体护理查房整体护理查房 护理管理查房护理管理查房 护理科研查房护理科研查房 健康教育查房健康教育查房 护理技术查房护理技术查房 典型病例查房典型病例查房 健康教育查房健康教育查房 健康教育是整体护理的一个重要内容。时间一般安排在下午治疗结束后下班前1h内进行，总时间安排在30-40min。查房前先确定专题，挑选2-3名经验丰富、交流技巧好、讲解示范能力强的护士。具体做法：由责任组长主持，责任护士按事先准备的

32、范围，从疾病的病因、病理、生理、治疗、护理、预后及卫生保健等各方面，向患有同类疾病的患者及家属进行全面讲解，并实行护士、患者和家属互动，之后由责任组长讲评，以加深印象。主要目的是增进患者对疾病治疗和护理常识的了解，并锻炼护士的施教能力。护理技术查房护理技术查房 常用技术查房 由指导老师采用理论联系实际的方法，按操作程序，边讲边做，反复操作使低年资护士、实习护士熟练掌握。操作过程中体现整体护理模式，有针对性的进行讲解，提高查房效果。新技术查房 查房科室在示范时，边操作边讲解，详细介绍使用方法、适用范围、优缺点及意义等，是推广新业务、新技术的一条很好的途径。护理技术查房护理技术查房 由经验丰富、操

33、作熟练的带教老师主持，通常以一种本专业常用并有一定难度的护理技术作为查房内容。如持续膀胱冲洗的应用、胸腔闭式引流瓶的更换等。查房时采取理论联系实际的方法，讲解操作程序、注意事项及管理方法。查房过程中要进行必要的提问，以培养护士善于动脑、勤于思考的良好习惯。举例：持续性膀胱冲洗的举例：持续性膀胱冲洗的操作性查房操作性查房1、带教老师介绍良性前列腺增生的定义及治疗方法 和查房的目的；2、护士（生）简单汇报病历；3、带教老师评估病人情况，提问一些有关持续膀胱 冲洗的注意事项及问题；4、带教老师示教操作步骤；5、护士（生）提问题请老师给予回答；6、总结。科内查房科内查房 全院查房全院查房 全市查房全市

34、查房 医护联合查房医护联合查房 按组织形式分类按组织形式分类 科内查房科内查房 目前科内查房已经形成了三级护理查房制度。一级查房 指责任护士查房，对所负责病人按护理程序每日1次或2次评估病人的主要护理问题。二级查房 专业组长查房，每周组长带领管床护士对病人查房1次.三级查房 护士长查房，每周1-3次，危重特殊病例随时查。内容：包括病人身心评估符合率，护理诊断或问题及护理目标的确切率，护理措施到位率及合格率，健康教育覆盖率和合格率病人对护理工作的满意度。查房注意事项查房注意事项 重视人重视人的特性的特性即整体即整体性性 自身理自身理论知识论知识的储备的储备 科学创科学创新思维新思维 语言交语言交

35、流能力流能力 了解各了解各层次人层次人员的需员的需求程度求程度 护理查房的形式及内容日趋多样化，内涵也在不断拓宽，从单病种到整体护理再到科研课题的查房不断深入，今后我们要提高护理查房的科技含量，要强化信息意识，学会利用信息追踪国际、国内最新进展，达到信息资源共享，从而提高我院的护理查房水平，与大家共勉！谢谢！谢谢！三级护理查房及内科护理三级护理查房及内科护理 查房示例查房示例 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按查房性质分类按查房性质分类临床业务性查房临床业务性查房教学查房教学查房常规评价性查房常规评价性查房三级护理查房三级护理查房-临床临床 业务业务 查房查房.是以临床罕见病

36、例、是以临床罕见病例、特殊危重病例、特殊危重病例、复杂大手术、复杂大手术、新业务、新技术、新业务、新技术、特殊检查、护理工作中特殊检查、护理工作中 经常遇到的问题及经常遇到的问题及 工作中的经验教训等工作中的经验教训等 为主要内容进行的护理查房为主要内容进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-教学教学 查房查房.是由带教老师按教学大纲是由带教老师按教学大纲 要求要求,组织护生选择一种组织护生选择一种 典型病例或问题为重点而典型病例或问题为重点而 进行的护理查房进行的护理查房 三级护理查房三级护理查房-常规常规 评价性评价性 查房查房.是通过检查护理程序的是通过检查护理程序的 实施情况实施情况

37、,如护理措施的如护理措施的 落实、护理效果等落实、护理效果等,从而改进护理方法从而改进护理方法,提高护理质量为主要提高护理质量为主要 内容的护理查房内容的护理查房 三级护理查房三级护理查房 护理查房护理查房类型类型按护理能级分类按护理能级分类 三级查房三级查房责任护士责任护士护理组长护理组长/高年资高年资护士护士护士长护士长 三级护理查房三级护理查房目的目的帮助下级护士解决临床护理工帮助下级护士解决临床护理工作中存在的问题，使患者得到作中存在的问题，使患者得到及时、有效、安全的高品质及时、有效、安全的高品质护理服务护理服务 查房查房 对象对象.1 1、新收危重患者、新收危重患者 2 2、住院期

38、间发生病情变化或、住院期间发生病情变化或 口头书面通知病重口头书面通知病重 病危的患者病危的患者 3 3、高危压疮患者、高危压疮患者 院外带入院外带入期以上压疮或期以上压疮或 院内发生压疮的患者院内发生压疮的患者 4 4、应用新业务、新技术的患者、应用新业务、新技术的患者 查房查房 对象对象.5 5、疑难或护理效果不佳的患者、疑难或护理效果不佳的患者 6 6、潜在安全意外事件（如跌倒、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危坠床、走失、自杀等）高危 患者患者 7 7、治疗效果不理想，存在纠纷、治疗效果不理想，存在纠纷 隐患的患者隐患的患者 8 8、特殊患者、特殊患者 三级查房的组织三

39、级查房的组织频次频次地点地点一般选择在患者床旁进行一般选择在患者床旁进行涉及患者隐私及保护性医疗涉及患者隐私及保护性医疗 问题时不在患者床边讨论，问题时不在患者床边讨论，可以选在示教室进行讨论。可以选在示教室进行讨论。分管责任护士分管责任护士:查房至少查房至少2 2次次/班班护理组长护理组长/高级责任护士高级责任护士:2:2次次/周周护士长护士长:至少至少1 1次次/周周三级查房的组织三级查房的组织 查房前查房前 准备准备.物品准备：物品准备：病历、血压计、体温计、病历、血压计、体温计、听诊器及专科特殊检查用品听诊器及专科特殊检查用品 电筒、皮尺、文书等电筒、皮尺、文书等 病人准备：病人准备：

40、参照参照“查房对象查房对象”护士准备护士准备 环境准备环境准备 查房查房 程序程序.听：初级责任护士向护士长、听：初级责任护士向护士长、高级责任护士汇报高级责任护士汇报*患者病情患者病情*阐述主要护理问题阐述主要护理问题*护理措施及实施效果护理措施及实施效果*护理难点、疑点及需协助解决护理难点、疑点及需协助解决 的护理问题的护理问题时间为约时间为约5min5min三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.查：查：*高级责任护士对初级责任护士高级责任护士对初级责任护士 汇报的病情进行补充汇报的病情进行补充*对患者进行专科护理查体对患者进行专科护理查体*询问、核实初级责任护士的询问、核实初

41、级责任护士的 护理评估护理评估*检查医嘱执行、护理措施落实检查医嘱执行、护理措施落实 情况情况*点评护理病历书写质量点评护理病历书写质量三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.讲：讲：*高级责任护士高级责任护士/护士长分析病情护士长分析病情*就病例护理的关键问题向初级就病例护理的关键问题向初级 责任护士提问责任护士提问*对护理问题、措施的准确性、对护理问题、措施的准确性、及时性、有效性进行评价及时性、有效性进行评价*对病情观察、护理措施、对病情观察、护理措施、疑难问题提出指导性意见疑难问题提出指导性意见三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.总结：总结：*护士长（或专科护士

42、）归纳、总护士长（或专科护士）归纳、总结病例的护理特点结病例的护理特点*结合病例评价初级责任护士高级结合病例评价初级责任护士高级责任护士的临床护理思路责任护士的临床护理思路 *纠正不适当的护理措施纠正不适当的护理措施 *结合病例讲解国内外护理进展结合病例讲解国内外护理进展 与前沿信息，重点提示病例的与前沿信息，重点提示病例的 护理风险与质量要求护理风险与质量要求*向患者及家属征求意见和建议向患者及家属征求意见和建议三级查房的组织三级查房的组织 查房查房 程序程序.记录：记录：*记录人：记录人：查房者查房者 护士长（或专科护士）护士长（或专科护士）/高级责任护士高级责任护士 *内容：内容：查房时

43、对该病例提出的护理措施查房时对该病例提出的护理措施要点，客观记录在护理记录中要点，客观记录在护理记录中*形式：形式：“护士长查房护士长查房”、“高级责任高级责任 护士查房护士查房”，并签名，并签名三级查房的组织三级查房的组织 脑血管疾病脑血管疾病是目前人类三大死因之一，全球每年有460万人死于脑中风(又称脑卒中)，中国每年死于脑中风者有160万之众。脑中风包括缺血性中风缺血性中风和出血性中风出血性中风，二者的比例为6：1。缺血性中风又包括短暂脑缺血发作短暂脑缺血发作(TIA)、脑血、脑血栓和脑栓塞栓和脑栓塞，后两者在临床上有时不易区分，故统称为脑梗塞。脑梗塞（内科护理查房）基本资料 患者女性，

44、66岁，文盲，家庭主妇，已婚，育有2子1女。主诉突发言语不清，左侧肌体乏力3天。现病史 患者于9日晨醒后出现口齿不清，左侧肢体活动障碍，上肢不能活动，下肢能平移，无四肢抽搐。有大小便失禁，无神志不清。于12日拟“右颞叶脑梗塞”平车送入科室。神志嗜睡，两侧瞳孔对称，光反应灵敏，左上肢肌力0级，左下肢肌力级。带入鼻饲管和留置导尿管，大便秘结，尾骶部皮肤完整。T：37.0、P：90次/分、R；22次/分、BP165/105mmHg。入院后医嘱予级护理，鼻饲流质，3升/分鼻塞给氧，甘露醇脱水克林抗炎沐舒坦驱痰及营养脑神经等对症支持治理。于12日晚21：00示氧分压低加用50%面罩给氧，并于21号停止。

45、生命体征稳定于21日改内护级。22日神志转清，但是反应迟钝。既往史 患者6年前及今年5月曾有两次口角歪斜史，近3年出现行动迟缓，转身困难，小碎步遗忘。既往有先锋铋过敏史。功能性健康型态 健康感知健康管理型态：无饮酒、吸烟病史。无吸毒史。现神志嗜睡。营养代谢型态：平时食欲欠佳，以米食为主，住院来以鼻饲流质，以至进食量少。排泄型态：平时小便正常，大便两天一次。住院后以留置导尿，大便秘结。功能性健康型态 活动运动型态：平时体力下降，无参加体育锻炼，予室内活动居多。发病后卧床休息。睡眠休息型态：患者一般晚上10点入睡，早上5:30起床，无午睡习惯。入院来神志嗜睡。认知感知型态：患者听力，视力正常，无感

46、知异常。目前对疾病不甚了解。自我感知自我概念型态：目前自我感觉差，神志嗜睡，肢体活动障碍。功能性健康型态 角色关系型态：沟通有障碍，言语不清。家庭主要成员，子女均体健，家庭关系和睦，邻里关系、病友关系良好。性生殖型态：丈夫已故11年，育2子1女。应对应激耐受型态：遇较大问题时多与子女商量，此次住院医疗费用的经济压力不重，尚可应付。价值信仰型态：患者信仰佛教。家属健康史 父母均故，1姐1妹均体健，育有2子1女，体健。心理社会史 家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系、病友关系良好。客观资料 头颅+胸部CT（7-10号）：皮层下动脉硬化性脑病，右顶颞梗塞灶，升主动脉跟部增粗，心脏增大。心电图（

47、18号）：窦性心律，T波改变，房性早搏。头颅CT（7-22号）：皮层下动脉硬化性脑病，右颞顶脑梗塞。痰培养两次（7-19号）：铜绿假单胞菌；副流感嗜血杆菌；干燥棒杆菌。客观资料 电解质（12号）：钾：3.34mmol/L，氯：111mmol/L。电解质（13号）：钾：3.53mmol/L，氯：108mmol/L。血气分析（12号）：PO2：69.2mmHg，PCO2：36.1mmHg，PH：7.396。血气分析（13号）：PO2：89.5mmHg，PCO2：42.4mmHg，PH：7.379。血气分析（14号）：PO2：102mmHg，PCO2：41.3mmHg，PH：7.368。血气分析（1

48、8号）：PO2：96.8mmHg，PCO2：46.0mmHg，PH：7.355。血气分析（19号）：PO2：76.9mmHg，PCO2：46.2mmHg，PH：7.362。主要的护理诊断 调节颅内压能力下降 低效型呼吸型态 营养失调：低于机体需要量 排尿异常-留置导尿 皮肤完整性受损的危险 便秘 躯体移动障碍 调节颅内压能力下降：与水肿压迫脑组织有关预期目标：生命体征正常，无颅内高压症状出现 1）密切观察生命体征及神志瞳孔的变化。2）安置舒适的体位，保持病房安静舒适。3）根据医嘱予脱水剂的使用,并观察药物的疗效和副作用。4）如果出现颅高压征象时及时通知医生，并做好各准备工作。5）有出现呕吐时及

49、时将头转向一边，注意保持呼吸道通畅。现患者生命体征正常，无颅内高压出现。低效型呼吸型态：与肺部感染有关预期目标：病人的呼吸型态改善 1）保持病室空气清新，温湿度适宜。2）加强翻身拍背q2h，口腔护理每天两次。3）及时监测生命体征的变化，注意SaO2的变化。4）有效氧气吸入，并及时复查血气分析。5）遵嘱予克林霉素和沐舒坦抗炎祛痰治疗。现患者无咳嗽咳痰，听诊肺部无明显湿罗音。营养失调：低于机体需要量与摄入困难鼻饲流质有关预期目标：病人保持良好的营养状态 1）妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。2）定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。3）保证每日的输液量。4）意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐

50、进。患者现神志清，仍于鼻饲流质 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱扩约肌麻痹有关预期目标：置管期间无尿路感染；拔除导尿管后小便控制能力改善。1）妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。2）在无菌操作下更换引流管QD，会阴消毒QD。3）指导家属做好个人卫生，勤换裤子。4）注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。5）每周做好尿培养。6）定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。患者仍于留置导尿，定时开放导尿管，尿色清，无尿路感染 皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标：皮肤完整无破损 1）睡气垫床，保持床单位干燥整洁。2）加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。3）进高蛋白高维生素富热量食物。4）每日