防范不良事件持续改进护理质量分析课件.ppt

1、防范不良事件持续改进护防范不良事件持续改进护理质量分析理质量分析美国调查报告美国调查报告在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中在医院发生的医疗差错、事故发生率统计中医师医师 38%38%药师药师 11%11%护士护士 38%38%但其他人发生的差错、事故中但其他人发生的差错、事故中与护士有关与护士有关 2%2%2021/1/122欧盟委员会指出欧盟委员会指出每年每年8%8%12%12%住院患者由于院方原因受到伤害住院患者由于院方原因受到伤害包括包括护理不当护理不当引起的感染、误诊、用药错误引起的感染、误诊、用药错误澳洲医疗质量专题调查委员会报告澳洲医疗质量专题调查委员会报告每每1010个个患者

2、中就有患者中就有一个一个患者遭受应可预防的伤害及与医患者遭受应可预防的伤害及与医疗护理相关的不良后果疗护理相关的不良后果 加拿大医疗不良事件发生率加拿大医疗不良事件发生率约约10%10%2021/1/123我国文献显示我国文献显示护理不良事件发生率护理不良事件发生率 2.92.916.616.6 用药错误用药错误 14.914.928.2%28.2%跌倒坠床跌倒坠床 20%20%皮肤压伤皮肤压伤 2.52.511.611.6非计划性拔管非计划性拔管 1.1.胸腔引流管拔脱率胸腔引流管拔脱率 3.8%3.8%2.2.气管插管拔脱率气管插管拔脱率 3 322.5%22.5%2021/1/124每天

3、每天10%10%刚入院患者遭遇医院不良事件刚入院患者遭遇医院不良事件20%20%患者住院期间遭遇过患者住院期间遭遇过至少一件至少一件不良事件不良事件每年每年几千万几千万患者残疾甚至死亡患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达每年医疗费用增涨高达几百亿几百亿美金美金国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不国外大型流行病学调查显示：住院患者发生的医疗不良事件中良事件中3050%3050%可以通过系统的介入加以避免可以通过系统的介入加以避免2021/1/125事故的发生是事故的发生是量的积量的积累累的结果；的结果；再好的技术，再完美再好的技术，再完美的规章，在实际操作的规章，在实际操作层面，也无法

4、取代人层面，也无法取代人自身的自身的素质素质和和责任心责任心。2021/1/126任何不安全事故都是可以预防的！对于工作现场存在的安全隐患任何时候都不能疏忽！2021/1/127 有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想有人说：是人都会犯错误，不犯错误不是人，是天使的梦想。我们不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误。我们不是天使，被称做白衣天使，所以我们只能努力防止错误的发生。的发生。2021/1/128护理不良事件相关培训内容护理不良事件相关培训内容护理不良事件的定义及分类护理不良事件的定义及分类1护理不良事件的分级护理不良事件的分级2护理不良事件发生的相关原因护理不

5、良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告激励制度流程护理不良事件报告激励制度流程6护理不良事件的影响护理不良事件的影响3护理不良事件防范措施护理不良事件防范措施7护理不良事件分享护理不良事件分享82021/1/129一、护理不良事件的定义及分类不良事件定义不良事件定义：是指在护理过程中发生的，不在计划是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。护理差错或事故。为准确体现为准确体现医疗事故处理条例医疗事故处理条例的的内涵及减少差错或事故这种命名给

6、护理人员造成的心理内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。良事件来进行表述。不良事件分类：不良事件分类：包括患者在住院期间发生的包括患者在住院期间发生的、用药用药、或或、及及与患者安全与患者安全的、的、的护理意外事件。的护理意外事件。2021/1/1210护理不良事件的分级 I级事件（警告事件）：级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能失实。非疾病自然进展过程中造成永久性功能失实。2021/1/1211护理不良事件的分级 I

7、I级事件（不良后果事件）：级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。功能损害。1、发错药，打错针，给患者增加痛苦者。、发错药，打错针，给患者增加痛苦者。2、发生、发生度压疮。度压疮。3、造成、造成度烫伤。度烫伤。4、未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重、未执行术前准备或术前准备不合格，导致推迟手术尚未造成严重 后果。后果。5、执行医嘱不及时。、执行医嘱不及时。6、各种管道引流不畅及各种非正常拔管。、各种管道引流不畅及各种非正常拔管。7、静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。、

8、静脉注射外渗外漏，造成不良后果者。8、未留取标本，影响诊断治疗。、未留取标本，影响诊断治疗。9、其他、其他:自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不自杀、走失、针刺伤、跌倒、坠床、输血输液反应、器械不良反应等非正常事件。良反应等非正常事件。2021/1/1212护理不良事件的分级 级事件（未造成后果事件）：级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，有轻事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，有轻微后果而不需任何处理可完全康复。微后果而不需任何处理可完全康复。1、标本留取不及时，无正当理由，尚未影响诊断治疗。、标本留取不及时，无正当

9、理由，尚未影响诊断治疗。2、打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反、打错针，发错药（一般药物），尚未发生任何不良反应，无不良后果。应，无不良后果。3、各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。、各种检查前准备未达要求，尚未影响诊断。4、静脉注射外渗外漏（一般药物、静脉注射外渗外漏（一般药物)，但未造成不良后果者。但未造成不良后果者。5、术前准备不及时，尚未影响诊断。、术前准备不及时，尚未影响诊断。2021/1/1213护理不良事件的分级 级事件级事件(隐患事件）：隐患事件）：由于及时发现错误，由于及时发现错误，但未形成事实。但未形成事实。2021/1/1214不良事件分类不良事件分类 1

10、1类，不良治疗：类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输发、手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；血反应；2 2类，意外事件：类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；3 3类，医患沟通事件：类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；暴力行为等；4 4类，饮食、皮肤护理不良事件：类，饮食、皮肤护理不良事件：包括

11、误吸包括误吸/窒息、咽入异窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤；物、院内压疮、医源性皮肤损伤；5 5类，不良辅助诊查、病人转运事件：类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；2021/1/1215不良事件分类不良事件分类 6类，管道护理不良事件：类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；含管道滑脱、病人自拔；7类，职业暴露：类，职业暴露：含针刺伤、割伤；含针刺伤、割伤；8类，公共设施事件：类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏

12、、有害物质泄露；、蓄意破坏、有害物质泄露；9类，医疗设备器械事件：类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；、器械不符合无菌要求；10类，供应室不良事件：类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源包括消毒物品未达要求、热源试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。非以上所列内容则注明是其他情况。非以上所列内容则注明是其他情况。2021/1/1216发生护理不良事件的影响延长病人住院延长病人住院时间时间增加病人增加病人痛苦痛苦增加病人经济增加病人经济负担负担增加医院经济增加医院经济负担负担影响医院形象

13、影响医院形象影响护理队伍影响护理队伍形象形象2021/1/1217护理不良事件发生的原因护理不良事件发生的原因1、评估不足、评估不足2、沟通不良、沟通不良3、疾病因素、疾病因素4、管理不当、管理不当5、违规操作、违规操作12345不良事件的发生主要与以下原因相关：不良事件的发生主要与以下原因相关：2021/1/1218护理不良事件发生的原因护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差、个人自律性差8、医嘱错误、医嘱错误9、设备设施缺陷、设备设施缺陷10、其他原因、其他原因678910不良事件的发生主要与以下原因相关不良事件的发生主要与以下原因相关

14、2021/1/1219引发护理不良事件的相关因素引发护理不良事件的相关因素1、责任心不强，三查七对制、责任心不强，三查七对制度执行不到位度执行不到位3、工作经验不足、工作经验不足5、护理质量考核不严、护理质量考核不严格，格，奖罚力度不够奖罚力度不够 2、专业理论及技能、专业理论及技能 水平低下水平低下4、护理安全意识缺乏、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，、护理人力资源配置不足，工作繁忙工作繁忙2021/1/1220引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素2021/1/1221引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素2021/1/1222引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素 护士不

15、了解护士不了解“医疗风险无处不在医疗风险无处不在”，忽视医疗护理活动这一特殊的，忽视医疗护理活动这一特殊的职业特征，不认真执行三查七对，对患者实施治疗和护理时，没有及职业特征，不认真执行三查七对，对患者实施治疗和护理时，没有及时履行告知义务，忽视患者的知情同意权。不坚持原则，盲目执行医时履行告知义务，忽视患者的知情同意权。不坚持原则，盲目执行医生的口头医嘱。书写护理文件不规范。护理记录单上的记录，在查对生的口头医嘱。书写护理文件不规范。护理记录单上的记录，在查对时发现未记，但确实做了，护理管理上就视为时发现未记，但确实做了，护理管理上就视为“记录不全记录不全”。护理记。护理记录单上的任何文字记

16、录都是重要的法律证据，不论什么原因造成的录单上的任何文字记录都是重要的法律证据，不论什么原因造成的“记录不全记录不全”，在法庭上就会因证据不足而败诉，有理难辩。，在法庭上就会因证据不足而败诉，有理难辩。2021/1/1223引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素2021/1/1224引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素2021/1/1225引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素护际关系不协调护际关系不协调 护理工作是一项群体性工作，具有广泛的联系性。如果护理工作是一项群体性工作，具有广泛的联系性。如果护士之间关系不协调，在工作中不能互相配合，互相照应护士之间关系不协调，在工作中不能互相

17、配合，互相照应，互相提醒，并及时发现不安全因素，及时弥补漏洞，易，互相提醒，并及时发现不安全因素，及时弥补漏洞，易导致护理不良事件的发生。护士与医生之间配合不好，医导致护理不良事件的发生。护士与医生之间配合不好，医嘱不能准确实施，病情变化不能及时反映，也易发生护理嘱不能准确实施，病情变化不能及时反映，也易发生护理不良事件。不良事件。2021/1/1226引发不良事件相关因素引发不良事件相关因素心身健康的影响心身健康的影响 由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，加之目前多数医院护士缺编，病人、医生和医院对紧张，加之目前多数医院护士缺

18、编，病人、医生和医院对护理期望值较高导致护士工作繁忙，思想压力大，情绪易护理期望值较高导致护士工作繁忙，思想压力大，情绪易波动，也易使护士产生消极倦怠心理，表现出思想不集中波动，也易使护士产生消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。而造成不良事件发生。2021/1/1227护理不良事件发生特点护理不良事件发生特点 46.27 发生在护龄发生在护龄5年内；年内；52.54 发生在护士职称；发生在护士职称；2021/1/12282014年度我院护理不良事件发生上报情况类型类型 查对查对不严

19、不严实习生实习生带教不严带教不严交接班交接班不仔细不仔细漏用、漏用、错用药错用药药液药液外渗外渗跌倒跌倒坠床坠床其它其它总计总计第一季度第一季度7 72 21 10 02 21 1173030第二季度第二季度8 85 54 40 02 20 0143333第三季度第三季度1 13 32 29 91 11 182525第四季度第四季度9 93 30 00 03 30 072222小计小计252513137 79 98 82 246110110季度2021/1/12292021/1/1230护理不良事件报告及激励制度 一、一、报告范围：报告范围：凡在医院内或在院外转运病人时发生的不良事件均属主凡在

20、医院内或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。动报告的范围。二、护理不良事件上报程序：二、护理不良事件上报程序：u 1、一般不良事件（、一般不良事件（III、IV级事件）：立即报告级事件）：立即报告护士长，护士长，24-48 小时内填报小时内填报护理不良事件上报表护理不良事件上报表上报护理部。上报护理部。u 2、严重不良事件、严重不良事件(I、II级事件级事件)：当事人立即报告：当事人立即报告护士长，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报护士长，同时上报护理部，由护理部核实结果后上报分管院领导，护士长于分管院领导，护士长于6小时内填报小时内填报护理不良事件上护理不良事件上报表报表。

21、2021/1/1231报告形式报告形式 口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。事件情况。书面报告：知情人员书面填写书面报告：知情人员书面填写护理不良事件护理不良事件上报表上报表，由护士长审阅后上报护理部。，由护士长审阅后上报护理部。2021/1/1232奖罚机制奖罚机制 1、鼓励自愿报告，对主动报告且积极并有效、鼓励自愿报告，对主动报告且积极并有效实施整改者给予实施整改者给予100元奖励，视情节轻重可减轻元奖励，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对

22、报告人行为或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。给予保密。2、对阻止重大安全事故发生的报告者予以、对阻止重大安全事故发生的报告者予以200-500元现金奖励。元现金奖励。3、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予、隐瞒不报经查实，视情节轻重给予50-2000元处罚，由此引发的纠纷或事故按元处罚，由此引发的纠纷或事故按医疗医疗纠纷医疗事故责任人处理办法（试行）纠纷医疗事故责任人处理办法（试行）处理。处理。2021/1/1233护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎，每隔、必要时进行四肢轮流结扎，每隔 510分

23、钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班、患者病情平稳后，加强巡视，重点交接班。不良事件发生不良事件发生立即报告护士长立即报告护士长立即采取补救措施立即采取补救措施护理部护理部、级级6小时内报告；小时内报告；、级级24-48小时内报告，小时内报告，如情况紧急立即先口头再书面报告如情况紧急立即先口头再书面报告减轻和消除不良事件造成的不良后减轻和消除不良事件造成的不良后果果现场查看、处理现场查看、处理完善和保管好相关的记录和材料完善和保管好相关的记录和材料

24、针对缺陷进行流程及系针对缺陷进行流程及系统再造统再造对不良事件提出处理意见对不良事件提出处理意见上报护理部，讨论、提出意见上报护理部，讨论、提出意见后返回科室进行整改后返回科室进行整改科室根据不良事件情况进行原因科室根据不良事件情况进行原因分析，提出整改措施分析，提出整改措施按性质、情节轻重分别组织本科室甚至全院相关人员讨按性质、情节轻重分别组织本科室甚至全院相关人员讨论（一周内）论（一周内）科室每月在护士会议上反馈处理结果科室每月在护士会议上反馈处理结果科室组织相关质控组成员进行检查，科室组织相关质控组成员进行检查，及时调整、完善各项制度及时调整、完善各项制度2021/1/1234如何防范

25、护理不良事件 2021/1/1235护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施1 2 3 2021/1/1236护理不良事件的防范措施护理不良事件的防范措施4 5 6 2021/1/12372021/1/1238 u 主动学习与工作有关的法律法规主动学习与工作有关的法律法规u 严格执行护理人员执业规章制度及技严格执行护理人员执业规章制度及技 术操作规程术操作规程u 重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质重视继续教育培训，提高护理队伍整体素质u 强调新技术、新设备的全员操作培训、考核强调新技术、新设备的全员操作培训、考核u 定期组织理论、操作考试，以老带新定期组织理论、操作考试，以老带新u 难

26、度大、风险高的操作由资深护士完成难度大、风险高的操作由资深护士完成2021/1/1239护理不良事件的相关防范措施2021/1/1240护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性护理工作量受多种因素影响，根据各科工作量及疾病的季节性合合 理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次理调配护理人力资源，同时应兼顾各类职称，各层次 护理护理人员比例，做到老、中、青搭配。人员比例，做到老、中、青搭配。一一依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的依据患者的实际需要、护理工作量安排各个时段的 护理护理力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理安全。力量，各病区护士长进行弹性排班，确保护理

27、安全。二根据工作量合理调配护理人力资源2021/1/1241护理不良事件的相关防范措施2021/1/12422021/1/1243u管理者转变观念管理者转变观念u“出错必罚出错必罚”使部分错误难以浮出水面使部分错误难以浮出水面u报告多寡不代表科室安全的程度报告多寡不代表科室安全的程度u分析问题是管理的重要工作分析问题是管理的重要工作u护士转变观念护士转变观念u改变独自修正错误问题的方法改变独自修正错误问题的方法u有义务说出安全隐患或虚惊事件有义务说出安全隐患或虚惊事件2021/1/1244u布置工作同时强调安全布置工作同时强调安全u特殊时间点加强提示特殊时间点加强提示u夜班、交接班、节假日夜班

28、、交接班、节假日u工作特忙、特闲、护士考试、病房活动工作特忙、特闲、护士考试、病房活动u制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！制定与反复演练预案，总有一天可能遇到！杜绝杜绝“说起来重要、做起来次要、忙起来不要说起来重要、做起来次要、忙起来不要”2021/1/1245u工作负荷大会增加违规的可能工作负荷大会增加违规的可能u违规变成习惯，因为违规可以节省时间违规变成习惯，因为违规可以节省时间u对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安对违规行为视而不见，等于默许违规行为存在，即埋下安全隐患全隐患u人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计的要大人们通常会低估违规的危险，但事实上危险比估计

29、的要大墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，墨菲法则：事情如果有变坏的可能，不管这种可能性有多小，它总会发生。它总会发生。2021/1/1246u加大质控扣分力度加大质控扣分力度u同一科室同一科室反复反复出现出现同一同一质量问题，质量问题，成倍成倍扣分扣分u牢固树立牢固树立u执行法规、规章、常规执行法规、规章、常规u就是在执法，就是履行法律职责就是在执法，就是履行法律职责2021/1/1247 抓实六个关键环节抓实六个关键环节 确保护理安全确保护理安全关键核心关键核心 制度制度 关键人员关键人员 关键病人关键病人 关键环节关键环节 关键时间关键时间 终末质量终末质量 管理管理

30、2021/1/1248保持良好心态 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，不要把不良情绪带到工作中去，以积极乐观的心态做好护理工作。2021/1/1249 善于主动学习和借鉴他人经验别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训，这是最可悲的教训。是最可悲的教训。2021/1/1250100-1=0100-1=02021/1/1251

31、发生在外院护理不良事件案例分析发生在外院护理不良事件案例分析2021/1/1252不良事件不良事件护士执行医嘱护士执行医嘱“20%20%甘露醇甘露醇125ml 125ml ivdrip bidivdrip bid”仅对仅对1 1袋的有效期进袋的有效期进行了核对行了核对将未核对有效将未核对有效期的甘露醇为期的甘露醇为患者输入患者输入巡视时发现甘露巡视时发现甘露醇过期醇过期2021/1/12532021/1/12542021/1/1255护理不良事件案例二 用药也“加餐”？+1床患者床患者xx：于：于2012年年3月月22日日14:00收入院，收入院，14:23医生开具医嘱医生开具医嘱“强的松强的

32、松5口服口服ST”，值班护士，值班护士查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用查对并审核医嘱，通知责任护士执行，责任护士自备用药中取强的松药中取强的松5（1片）并协助患者服药，在执行单片）并协助患者服药，在执行单、医嘱单上签名。、医嘱单上签名。17：00，中心摆药室发放强的松，中心摆药室发放强的松5，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。，护士未归还备用药，而是放于摆药车上。P班护士核班护士核对对18：00口服药时，看到摆药车口服药时，看到摆药车+1床强的松床强的松5的的口服药，遂给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时口服药，遂给予患者服下，后返回至临时医嘱单签名时，发现该临时医嘱已执行

33、并签名。重复用药，引发家属，发现该临时医嘱已执行并签名。重复用药，引发家属不满意。不满意。2021/1/12562021/1/1257护理不良事件案例三-住院跌倒 产妇于产妇于2011年年1月月8日晚上日晚上18时时30分平产分娩，分平产分娩，20时时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大分，无恶心、呕吐，轻微

34、头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测，对光反射灵敏，测P:76次次/分，分，R:20次次/分，分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血，密切观察血压、意识压、意识2小时。患者拒做头颅小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。2021/1/1258 护士长调查经过

35、：护士长调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡从厕所出来时跌倒。事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。视其他病房。2021/1/1259发生跌倒的危险因素 跌倒跌倒病人因素病人因素家属因素家属因素产后体虚产后体虚产时消耗过大产时消耗过大进食过少进食过少卧床时间过久卧床时间过久不够重视

36、不够重视未及时搀扶未及时搀扶病房内无卫生间病房内无卫生间光线不足光线不足地面潮湿地面潮湿主动服务意识不强主动服务意识不强人员少人员少宣教力度不够宣教力度不够2021/1/1260整改措施整改措施1、在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，、在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，变更体位时容易头晕跌倒，但并不是疾病表现，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情，这样一方面使其重视，另一方面消除其紧张情绪；绪；2、加强护理人员健康宣教能力的培训；、加强护理人员健康宣

37、教能力的培训；3、改造卫生设施；、改造卫生设施；4、强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒、强化护理安全服务意识，让科内所有护士对跌倒防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不防范有足够的重视，加强自我保护意识，避免不必要的医疗纠纷发生。必要的医疗纠纷发生。2021/1/1261护理不良事件案例四2021/1/12622021/1/12632021/1/12642021/1/12652021/1/12662021/1/12672021/1/1268护士核心能力培养护士核心能力培养2021/1/1269小结小结2021/1/1270护理不良事件案例五谁漏了患者的药？2012年年3月月2日，日

38、，12：30连班护士为患者更连班护士为患者更换液体，换上标签上有换液体，换上标签上有NS500ml、5-FU1000mg的液体静脉滴注，约的液体静脉滴注，约4小时后，当另小时后，当另一护士准备加下一组药液时，发现一护士准备加下一组药液时，发现5-氟脲嘧啶注氟脲嘧啶注射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在滴射液未加入，立即汇报护士长，检查发现正在滴注的液体标签做了标记，加药者、核对者均未注的液体标签做了标记，加药者、核对者均未签名，此时发现签名，此时发现5-FU1000mg未加入液体未加入液体，随，随向患者及家属道歉并有效沟通，取得谅解。向患者及家属道歉并有效沟通，取得谅解。2021/1/12

39、71护理不良事件案例六张冠李戴要不得 2012年年2月月5日下午值班护士对日下午值班护士对06床与床与09床床位互换，仅将服药单的床号更改至床床位互换，仅将服药单的床号更改至新床位，而口服药袋未更改床号，新床位，而口服药袋未更改床号，2月月6日日晨，夜班护士将晨，夜班护士将06床口服药拜新同床口服药拜新同30mg发给发给09床错服。床错服。2021/1/1272缺乏有效观察 盲目执行医嘱糖尿病病人糖尿病病人三餐前注射胰岛素三餐前注射胰岛素 某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰岛素控制某糖尿病病人，需在三餐前皮下注射胰岛素控制血糖，病人在未正常进食的情况下，护士照常按血糖，病人在未正常进食的情况下

40、，护士照常按时为病人注射了胰岛素，致使病人低血糖昏迷，时为病人注射了胰岛素，致使病人低血糖昏迷，经过及时抢救，才转危为安。经过及时抢救，才转危为安。2021/1/1273缺乏有效观察 盲目执行医嘱2021/1/1274发生在我们身边的护理不良事件外用药误当口服药患者于患者于2014年年08月月02日在我院进行手术治疗，日在我院进行手术治疗，08月月06日医生开黏膜消日医生开黏膜消毒剂毒剂“苯扎氯铵溶液苯扎氯铵溶液”予患者外用，苯扎氯铵溶液予患者外用，苯扎氯铵溶液”新药包装像止咳药，新药包装像止咳药，护士交待实习生发药，实习生发药时没听清楚，也没有再问老师，当口护士交待实习生发药，实习生发药时没

41、听清楚，也没有再问老师，当口服药发给病人，病人喝了一口，无特殊不适，后经患者女儿发现，家属服药发给病人，病人喝了一口，无特殊不适，后经患者女儿发现，家属提出异议，患者家属要求：院方给予赔礼道歉；出具相关证明，证提出异议，患者家属要求：院方给予赔礼道歉；出具相关证明，证明以后如有不适经鉴定是该药引起的不适，由医院负责；免去相应的明以后如有不适经鉴定是该药引起的不适，由医院负责；免去相应的住院费用。经调查，护士未严格执行查对制度，因交待实习生发药不清住院费用。经调查，护士未严格执行查对制度，因交待实习生发药不清楚，导致患者误服药液。楚，导致患者误服药液。由于上述不足存在，我院在本次诊疗纠纷中负有全

42、部责任。经多次协由于上述不足存在，我院在本次诊疗纠纷中负有全部责任。经多次协调，予以经济赔偿。调，予以经济赔偿。2021/1/1275发生在我们身边的护理不良事件更换过期药品 患者入住我院，于患者入住我院，于12-29 12：10给予更换输液复方氨基酸溶液，给予更换输液复方氨基酸溶液，12：30患者家属发现该复方氨基酸溶液有效期已过（有效期为患者家属发现该复方氨基酸溶液有效期已过（有效期为2011.6.12-2013.6.12），当即通知责任护士，责任护士立即给予停止输液，更），当即通知责任护士，责任护士立即给予停止输液，更换输液器及药液，测量生命体征，病情无变化，通知护士长及科主换输液器及药

43、液，测量生命体征，病情无变化，通知护士长及科主任，护士长立即到病房向家属解释沟通，但病人及家属仍表示不满，任，护士长立即到病房向家属解释沟通，但病人及家属仍表示不满，觉得输入该过期药液会对患者病情有影响，并将药液封存，要求处觉得输入该过期药液会对患者病情有影响，并将药液封存，要求处理。经多次协商，予以经济赔偿。理。经多次协商，予以经济赔偿。2021/1/1276发生在我们身边的护理不良事件用错药医嘱予以医嘱予以5%GS250ml+10%NacL7ml+10%KCL4ml静脉滴注，治疗护士将静脉滴注，治疗护士将5%GS250ml水贴在水贴在5%GS100ml水上，摆药护士、加药护士、更换补液水上

44、，摆药护士、加药护士、更换补液实习护士均未查对出药液错误，导致给病人更换了错实习护士均未查对出药液错误，导致给病人更换了错误的补液。误的补液。2021/1/1277发生在我们身边的护理不良事件用错药医嘱予前列地尔、丹参川芎嗪静脉输入，治疗班医嘱予前列地尔、丹参川芎嗪静脉输入，治疗班护士加药时未认真核对，误将丹参川芎嗪加成了护士加药时未认真核对，误将丹参川芎嗪加成了前列地尔，加药后也未核对，患者第一瓶输液前前列地尔，加药后也未核对，患者第一瓶输液前列地尔输完后，当班护士更换输液时未认真核对，列地尔输完后，当班护士更换输液时未认真核对，直接将该瓶液体给患者输入，医生查房时，患者直接将该瓶液体给患者

45、输入，医生查房时，患者提出疑问才发现。提出疑问才发现。2021/1/1278发生在我们身边的护理不良事件张冠李戴 3月月11日日16:00护士换水时，未认真执行操作规护士换水时，未认真执行操作规范，查对制度执行不到位，错将范，查对制度执行不到位，错将1床患者的氯诺床患者的氯诺昔康换给昔康换给11床患者，换水后，患者家属立即发现床患者，换水后，患者家属立即发现姓名不符。姓名不符。2021/1/1279发生在我们身边的护理不良事件条码贴错遵医嘱给予患者采集血标本时，最后一管黄色生化管内无负压，且留遵医嘱给予患者采集血标本时，最后一管黄色生化管内无负压，且留取时间较长，发生凝血，给予重新采血。办公班

46、护士重新打印条形码取时间较长，发生凝血，给予重新采血。办公班护士重新打印条形码时误将时误将1床患者肝肾功能、电解质试管条形码打出，责任护士亦未核床患者肝肾功能、电解质试管条形码打出，责任护士亦未核对床号、姓名，直接将该条形码贴在了对床号、姓名，直接将该条形码贴在了7床患者的采血试管上，检验床患者的采血试管上，检验科核对时发现科核对时发现1床患者之前已检查过肝肾功能、电解质的采血项目，床患者之前已检查过肝肾功能、电解质的采血项目，立即打电话到科室询问确认，经核查，发现是条形码贴错。立即打电话到科室询问确认，经核查，发现是条形码贴错。2021/1/1280发生在我们身边的护理不良事件住院跌倒患者早

47、晨上卫生间，由于地面湿滑，跌倒，当班患者早晨上卫生间，由于地面湿滑，跌倒，当班护士与病人家属立即将病人扶起，查体生命体征护士与病人家属立即将病人扶起，查体生命体征平稳，全身皮肤完好无破损，膝关节局部微疼痛平稳，全身皮肤完好无破损，膝关节局部微疼痛，无肿胀，无肿胀。2021/1/1281发生在我们身边的护理不良事件-隐患事件隐患事件 1.当班护士核对长期大输液时，发现当班护士核对长期大输液时，发现9床患者长期输液床患者长期输液5%葡萄糖氯化钠葡萄糖氯化钠500ml误贴成误贴成5%葡萄糖葡萄糖500ml，立，立即纠正，未造成后果。即纠正，未造成后果。2.某科患者医嘱予以输血浆，当班护士进行输血前双

48、核某科患者医嘱予以输血浆，当班护士进行输血前双核对时发现血袋上、交配报告单上信息均与病人信息不符，对时发现血袋上、交配报告单上信息均与病人信息不符，立即与检验科联系予以纠正，未造成后果。立即与检验科联系予以纠正，未造成后果。2021/1/1282护理不良事件防范的重要性2021/1/1283护理人员在护理不良事件防范中的重要性护士护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，对的是生命的延续和为生命安全保驾护航的重任，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护保证护理安全、预防护理

49、不良事件的发生应成为每一个护士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察士的自觉行为，护士应不断加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。高自身整体素质，促进人类健康事业的发展。2021/1/1284护士是护士是“白衣天使白衣天使”是心灵美和仪是心灵美和仪表美的统一，是生命的守护神。表美的统一，是生命的守护神。我们应无愧于我们应无愧于“天使天使”的美称，为病人的的美称，为病人的生命和健康保驾护航！生命和健康保驾护航！2021/1/1285 2021/1/1286 结结 语语