革兰氏阳性菌感染的经验性治疗课件.pptx

1、n革兰阳性球菌革兰阳性球菌n葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等葡萄球菌：金葡菌、表葡菌、溶血、人葡等n链球菌：化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳链球菌：化脓性链球菌、肺炎链球菌、无乳n肠球菌：屎肠球菌、粪肠球菌、鹑鸡、铅黄肠球菌：屎肠球菌、粪肠球菌、鹑鸡、铅黄n革兰氏阳性杆菌革兰氏阳性杆菌n无芽孢革兰氏阳性菌无芽孢革兰氏阳性菌n李斯特菌、放线菌、棒状杆菌、红斑丹毒丝菌李斯特菌、放线菌、棒状杆菌、红斑丹毒丝菌n产芽孢革兰氏阳性菌产芽孢革兰氏阳性菌n芽孢杆菌属、梭状芽孢杆菌属芽孢杆菌属、梭状芽孢杆菌属n抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代表的为主要致抗生素发现之前，以链球菌和葡萄球菌为代表的为主

2、要致病菌病菌 。青霉素的问世得以解决。青霉素的问世得以解决。n第一次变迁：上世纪第一次变迁：上世纪7070年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主年代，革兰氏阴性菌逐渐上升为主要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐要致病菌。头孢菌素临床应用越来越多。逐渐出现各种耐药菌株。药菌株。n第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌第二次变迁：自上世纪末，本世纪初开始，革兰氏阳性菌感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如感染逐渐增加，且出现耐药问题。近年出现超级耐药菌如（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和（耐万古霉素肠球菌）（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）和（耐万古霉素肠球菌）等，成为严重的院

3、内和公共卫生问题。等，成为严重的院内和公共卫生问题。20112011年年发表发表IDSAIDSA成人及儿童成人及儿童MRSAMRSA指南作为指导临床的重要指南作为指导临床的重要指针指针20122012年年开始，国外学者就糖肽类药物开始，国外学者就糖肽类药物“MIC creepMIC creep”进行激烈的讨论进行激烈的讨论临床对临床对MRSAMRSA认识到基因分型层面，认识到基因分型层面，未来或可绘制出未来或可绘制出MRSAMRSA基因谱基因谱20142014年年亚洲亚洲MRSAMRSA院内院内肺炎诊疗共识肺炎诊疗共识重磅出重磅出炉炉既往经典药物不再是患者永恒的盾牌，学术界的激烈交锋一触即发既

4、往经典药物不再是患者永恒的盾牌，学术界的激烈交锋一触即发20142014年年喹诺酮类抗生素的喹诺酮类抗生素的应用会增加应用会增加MRSAMRSA感染风险，感染风险，“经验用药经验用药”同样需谨慎同样需谨慎20132013年年MRSA MRSA 定植被推到风口浪尖，定植被推到风口浪尖，作为患者感染的重要风险因素，作为患者感染的重要风险因素，重症患者的筛查尤为重要重症患者的筛查尤为重要分子学诊断得到推广，分子学诊断得到推广，快速、精准锁定快速、精准锁定MRSAMRSA19071907年年发现磺胺药发现磺胺药19291929年年青霉素类青霉素类40-5040-50年代年代氯霉素类、大环内酯类、氯霉素

5、类、大环内酯类、四环素及化学合成药物四环素及化学合成药物6060年代年代庆大霉素、磷霉素等问世庆大霉素、磷霉素等问世半合成青霉素发展半合成青霉素发展7070年代年代一、二代头孢迅速发展一、二代头孢迅速发展克拉维酸、甲硝唑使用克拉维酸、甲硝唑使用8080年代年代三代头孢、碳青霉烯类及氟喹诺酮类三代头孢、碳青霉烯类及氟喹诺酮类9090年代年代四代头孢、复合制剂、四代头孢、复合制剂、碳青霉烯类等碳青霉烯类等20002000年及以后年及以后噁唑烷胺类噁唑烷胺类(利奈唑胺利奈唑胺)、酮内酯类及新型药物酮内酯类及新型药物治疗方治疗方案案病原学判断病原学判断（症状、基础（症状、基础疾病，影像学）疾病，影像学

6、）药物药物选择（选择（抗抗菌谱、抗菌活菌谱、抗菌活性性、PK/PDPK/PD）致病菌致病菌耐药性耐药性（高危因素、（高危因素、临床表现）临床表现）n临床表现临床表现n发热特点：如稽留热发热特点：如稽留热n痰液颜色：如金黄色痰液颜色：如金黄色n喘憋、胸痛等喘憋、胸痛等n影像学：大叶性实变（肺炎链球菌）；多发空洞（金葡菌）；胸影像学：大叶性实变（肺炎链球菌）；多发空洞（金葡菌）；胸腔积液腔积液n基础疾病：糖尿病、免疫抑制基础疾病：糖尿病、免疫抑制n发病场合发病场合n社区获得性社区获得性n医院获得性（易耐药）医院获得性（易耐药）n流行病学（，本地或本院资料）流行病学（，本地或本院资料）n混合感染与单

7、一肺链感染比较混合感染与单一肺链感染比较n吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和胶原病多。吸烟、恶性肿瘤、心血管疾病、酗酒、哮喘和胶原病多。n基础疾病、咳痰多基础疾病、咳痰多n咳嗽、发热、呼吸困难相对少咳嗽、发热、呼吸困难相对少 ,2012n 常见病变常见病变n 实变实变n 毛玻璃样影毛玻璃样影n 支气管壁增厚支气管壁增厚n 小叶中心结节小叶中心结节 ,2012n 四大影像征象四大影像征象n 肺浸润肺浸润n 肺脓肿肺脓肿n 肺气囊肿肺气囊肿n 脓胸或脓气胸脓胸或脓气胸n 病变呈迁徙性病变呈迁徙性n 当临床表现已明显缓解时当临床表现已明显缓解时肺气囊肿仍可存在数月，肺气囊肿仍可存在数月，最后可

8、自然痊愈最后可自然痊愈:;n 高危因素高危因素n 基础疾病和症状基础疾病和症状n 影像学特点影像学特点n 耐药流行病学特点耐药流行病学特点n多变量模型测试中与相关的危险因素：多变量模型测试中与相关的危险因素：n入住长期医疗照护机构入住长期医疗照护机构n通过医院药房处方抗生素类药物治疗通过医院药房处方抗生素类药物治疗n年龄年龄5555岁岁n年龄年龄15-5415-54岁岁n计算的抗生素用量计算的抗生素用量 :A B,.2014 26;9(2)89579.多中心、回顾性队列研究，对比利时国内确诊微生物感染的患多中心、回顾性队列研究，对比利时国内确诊微生物感染的患者进行了研究。研究者们利用多变量分析

9、法进行分析，以明确者进行了研究。研究者们利用多变量分析法进行分析，以明确与定植与定植/感染相关的风险因素。感染相关的风险因素。n有手术史有手术史n过去过去1212个月内有住院史个月内有住院史n长期住院长期住院n使用抗菌药物使用抗菌药物n使用左氧氟沙星使用左氧氟沙星n使用大环内酯类药物使用大环内酯类药物n肠道喂养肠道喂养n发生前的机械通气时间发生前的机械通气时间n入住时入住时 评分高评分高n胸腔积液胸腔积液n有感染病史有感染病史n从疗养院转入从疗养院转入n晚发性感染晚发性感染n鼻咽部发现鼻咽部发现n慢性阻塞性肺病（）病史慢性阻塞性肺病（）病史 10 J,.2014;20 4:19-36.2014

10、2014年年2 2月月 临床微生物与感染杂志：临床微生物与感染杂志：欧洲十年应用利奈唑胺治疗欧洲十年应用利奈唑胺治疗 肺炎十年的启示肺炎十年的启示n项回顾性队列研究，其项回顾性队列研究，其目的是评估住院患者目的是评估住院患者1 1年年内的感染风险。分组情内的感染风险。分组情况：况：n1 1组：鼻部样本检测阳性，组：鼻部样本检测阳性，且培养也呈阳性且培养也呈阳性n2 2组：鼻部样本检测阳性，组：鼻部样本检测阳性，但培养呈阴性但培养呈阴性n3 3组：鼻部样本检测阴性组：鼻部样本检测阴性 10 J,.2014;20 4:19-36.1 1年内发生临床培养感染的风险为：年内发生临床培养感染的风险为：1

11、 1组组8%8%，2 2组组3%3%，3 3组组 0.6%0.6%。（。（p p0.00010.0001）n最常见基础疾病为心血管疾病与恶性肿瘤最常见基础疾病为心血管疾病与恶性肿瘤 S.:,85(2012),e168e175n 70.6%70.6%发现胸腔积液发现胸腔积液n 51.5%51.5%双侧病灶双侧病灶n 70.6%70.6%实质异常呈外周分实质异常呈外周分布布n 小叶中心结节树芽征高于小叶中心结节树芽征高于 S.:,85(2012),e168e175n 依据对病原学的判断选择抗菌素依据对病原学的判断选择抗菌素n 可能的致病菌可能的致病菌n 可能的耐药情况可能的耐药情况n 是否混合感染

12、是否混合感染n 依据感染严重程度选择抗菌素依据感染严重程度选择抗菌素n 依据应用抗菌素依据应用抗菌素n 注意：对甲氧西林敏感的球菌感染，糖肽类注意：对甲氧西林敏感的球菌感染，糖肽类等新型抗菌素疗效不高于传统抗菌素等新型抗菌素疗效不高于传统抗菌素n内酰胺类内酰胺类n糖肽类糖肽类n喹诺酮类喹诺酮类n氨基苷类氨基苷类n四环素类四环素类n大环内酯类大环内酯类n林可霉素类林可霉素类n利福霉素类利福霉素类n恶唑烷酮类恶唑烷酮类n 氯霉素氯霉素n 磷霉素磷霉素n 夫西地酸夫西地酸n环脂肽类（达环脂肽类（达托霉素）托霉素）n酮内酯类（泰酮内酯类（泰利霉素）利霉素）n链阳菌素类链阳菌素类（奎奴普丁（奎奴普丁-达

13、福普汀）达福普汀）n链球菌感染：可选用青霉素，头孢菌素链球菌感染：可选用青霉素，头孢菌素n葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素葡萄球菌感染：不可选青霉素，红霉素n肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西肠球菌感染：经验治疗应该推荐用糖肽类，因肠球菌对青霉素、氨苄西林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高林有一定的耐药率，尤其是屎肠球菌耐药率非常高 n克林霉素（不推荐单独用于治疗呼吸道感染）克林霉素（不推荐单独用于治疗呼吸道感染）n肺炎链球菌对其耐药率肺炎链球菌对其耐药率50%50%，且均为高度耐药，且均为高度耐药n对溶血链球菌、葡萄球菌作用差对溶血链球菌、葡萄球菌作用差

14、n可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染n磷霉素磷霉素n繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作用于此繁殖期杀菌剂，作用于细胞壁合成的第一步，抗菌药物中唯一作用于此靶位的药物（先用）靶位的药物（先用）n几乎不与其它药物产生交叉耐药几乎不与其它药物产生交叉耐药n联合用药：联合用药：内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类内酰胺类、氨苷类、万古、喹诺酮类中国社区获得性肺炎诊治指南中国社区获得性肺炎诊治指南2016版版n对下列感染患者要高度怀疑感染，可以考虑进行经验对下列感染患者要高度怀疑感染，可以考虑进行经验性治疗性治疗n具有感染的危险因素

15、具有感染的危险因素n对具有高危死亡风险的患者，尤其是对严重感染患者对具有高危死亡风险的患者，尤其是对严重感染患者进行挽救性治疗进行挽救性治疗n所在医疗机构中的流行率高所在医疗机构中的流行率高n留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学诊断留置中心静脉导管的患者发生感染，没有细菌学诊断结果结果n所在医疗机构中多数血流感染由引起所在医疗机构中多数血流感染由引起n如果患者接受抗的经验治疗无效如果患者接受抗的经验治疗无效n万古霉素（去甲万古霉素）作为首选药物。万古霉素（去甲万古霉素）作为首选药物。n替考拉宁替考拉宁n对作用与万古霉素相似，但对部分作用不如万古霉素对作用与万古霉素相似，但对部分作用不如万

16、古霉素n利奈唑胺利奈唑胺n替加环素替加环素n链阳霉素类链阳霉素类(奎奴普丁奎奴普丁/达福普丁复合制剂）达福普丁复合制剂）n夫西地酸（褐霉素）夫西地酸（褐霉素）n作用强，但单用易产生耐药。多用于低度耐药的。作用强，但单用易产生耐药。多用于低度耐药的。n(奥利万星奥利万星)+()+a a ,.2013;208(1):75-82.,.2013;208(1):75-82.9小时4小时1.5小时Voncolinezolid死亡率利奈唑胺组存活率和存活时间显著提升利奈唑胺组存活率和存活时间显著提升金葡菌释放的致病因子是引起感染症状重要因金葡菌释放的致病因子是引起感染症状重要因素，因此治疗金葡菌感染：素，因

17、此治疗金葡菌感染：依靠抗菌药的杀菌或抑菌作用依靠抗菌药的杀菌或抑菌作用减少金葡菌致病因子的释放减少金葡菌致病因子的释放0 12.5 25 50 900 12.5 25 50 900 12.5 25 50 90利奈唑胺(%MIC)利奈唑胺有效减少细菌外毒素的释放利奈唑胺有效减少细菌外毒素的释放葡萄球菌肠毒素A葡萄球菌肠毒素B K .2004;48:546-55小鼠感染小鼠感染2h2h及及6h6h后，测定肺部炎症因子水平。后，测定肺部炎症因子水平。结果表明：结果表明：利奈唑胺治疗可明显减少小鼠肺部利奈唑胺治疗可明显减少小鼠肺部炎症因子（炎症因子（6,12,6,12,）水平，而万古霉素组没）水平，而

18、万古霉素组没有此现象。有此现象。利奈唑胺可以抑制肺部炎症因子产生利奈唑胺可以抑制肺部炎症因子产生使用利奈唑胺或万古霉素治疗小鼠肺炎，测定肺使用利奈唑胺或万古霉素治疗小鼠肺炎，测定肺部细菌数量和炎症因子的水平；亚抑菌浓度利奈部细菌数量和炎症因子的水平；亚抑菌浓度利奈唑胺与培养液混合培养之后，将过滤的混合液上唑胺与培养液混合培养之后，将过滤的混合液上清液皮下注射于老鼠，以判断此抗炎作用是否是清液皮下注射于老鼠，以判断此抗炎作用是否是由于抑制毒力因子的释放。由于抑制毒力因子的释放。,.2012,56(4):1744-1748微生物学应答率(%)58.1%(97/167)47.1%(82/174)95

19、%:.4,21.581.9%(149/182)60.6%(114/188)95%:12.3,30.261.4%(35/57)50.0%(26/52)82.6%(76/92)54.1%(59/109)68.3%56/8249.0%73/14948.2%55/11451.8%(59/114)51.0%(76/149)31.7%(26/82)36.1%(35/97)研究：利奈唑胺治疗肺炎的微生物学应答率研究：利奈唑胺治疗肺炎的微生物学应答率利奈唑胺利奈唑胺 万古霉素万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺 万古霉素万古霉素 利奈唑胺利奈唑胺 万古霉素万古霉素 利奈利奈唑胺唑胺 万古霉素万古霉素 2012;54(5

20、):6219.研究：利奈唑胺治疗肺炎的临床应答率研究：利奈唑胺治疗肺炎的临床应答率临床应答率(%)主要研究终点次要研究终点时人群时 人 群 时 人 群 时 人 群 .04295%:.5,21.695%:.1,19.895%:4.9,22.095%:4.0,20.795/165102/186150/180161/20181/17492/205130/186145/214利奈唑胺 万古霉素一项期、随机、双盲、多中心、国际对照研究，对比利奈唑胺与万古霉素治疗所致医院获得性肺炎()及健康护理相关性肺炎()的疗效、安全性和耐受性：研究终点；：治疗终点；人群：符合方案人群；人群：修正意向治疗人群 2012

21、;54(5):6219.n 病原学及其耐药性判断是肺部感染经验性治疗的基础病原学及其耐药性判断是肺部感染经验性治疗的基础n 依据流行病学、高危因素及临床、影像学依据流行病学、高危因素及临床、影像学n 依据病原学判断经验性选择抗菌药物应参考依据病原学判断经验性选择抗菌药物应参考n 可能是敏感菌还是耐药菌可能是敏感菌还是耐药菌n 相应的指南推荐和流行病学资料相应的指南推荐和流行病学资料n 抗菌药物应用要注意抗菌药物应用要注意n 用量、方法和用量、方法和n 病情严重程度病情严重程度n 对于敏感菌感染，糖肽类等新型抗菌药疗效不高于传对于敏感菌感染，糖肽类等新型抗菌药疗效不高于传统抗菌药统抗菌药医者仁心

22、试验药试验药细菌细菌推测药敏推测药敏磺胺异恶唑敏感磺胺异恶唑敏感或耐药或耐药所有菌属所有菌属所有磺胺类敏感或耐药所有磺胺类敏感或耐药青霉素敏感青霉素敏感链球菌链球菌氨苄、阿莫、阿莫氨苄、阿莫、阿莫/棒酸、棒酸、氨苄氨苄/舒巴坦、克罗、唑林、舒巴坦、克罗、唑林、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、地尼、吡肟、丙烯、噻肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、布烯、曲松、呋辛、泊肟、噻吩、匹林、拉定、泰能、噻吩、匹林、拉定、泰能、氯碳头孢、美平氯碳头孢、美平试验药试验药细菌细菌推测药敏推测药敏青霉素敏感青霉素敏感葡萄球菌葡萄球菌所有青霉素、头孢菌素、酶所有青霉素、头孢菌素、酶抑制剂、碳青霉烯敏感抑制剂、碳青霉烯敏感青霉素敏

23、感或耐药青霉素敏感或耐药肠球菌肠球菌氨苄、氨苄氨苄、氨苄/舒巴坦、阿莫舒巴坦、阿莫西林、阿莫西林、阿莫/棒酸、哌拉西棒酸、哌拉西林林/他唑巴坦敏感或耐药他唑巴坦敏感或耐药试验药物试验药物菌名菌名推测药敏推测药敏苯唑西林或头孢西丁苯唑西林或头孢西丁耐药耐药葡萄球菌葡萄球菌所有所有B-B-内酰胺类、酶抑制剂、碳青内酰胺类、酶抑制剂、碳青霉烯报告耐药霉烯报告耐药四环素敏感四环素敏感所有细菌所有细菌多西环素、米诺环素敏感多西环素、米诺环素敏感红霉素敏感或耐药红霉素敏感或耐药链球菌属链球菌属罗红、克拉、阿奇、地红霉素敏感罗红、克拉、阿奇、地红霉素敏感或耐药或耐药氨苄西林敏感或耐药氨苄西林敏感或耐药肠球菌属肠球菌属阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制剂阿莫西林、哌拉西林、含酶抑制剂敏感或耐药敏感或耐药氨苄西林敏感氨苄西林敏感粪肠球菌粪肠球菌亚胺培南敏感亚胺培南敏感