颅内外动脉狭窄患者的内外科治疗选择培训教材课件.ppt

1、颅内外动脉狭窄患者的内外科治疗选择l时间窗限制严格 l合并大动脉闭塞再通率低（1318%）l能够获益患者3%目 前 主目 前 主要是静要是静脉溶栓脉溶栓 l急性缺血性卒中治疗关键急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗恢复血流以挽救缺血半暗带组织。带组织。血管再通，路在何方？血管再通，路在何方？内科治疗内科治疗外科治外科治疗疗 近年来的血管内治疗（动脉近年来的血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形溶栓、血管内取栓、血管成形支架术）显示了良好的治疗前支架术）显示了良好的治疗前景，因此成为静脉溶栓禁忌或景，因此成为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动

2、脉闭塞患静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救手段。者的一种补充或补救手段。l颅内动脉的解剖学特颅内动脉的解剖学特点走形迂曲、缺乏点走形迂曲、缺乏明显的肌层组织周明显的肌层组织周围无软组织支撑发围无软组织支撑发出的穿支侧枝不完善。出的穿支侧枝不完善。因此，颅内外血管内因此，颅内外血管内治疗技术不同。治疗技术不同。l（发病（发病3h和和34.5h）适合静脉适合静脉rtPA溶栓的患者应接受静溶栓的患者应接受静脉脉rtPA 即使正在考虑动脉溶栓即使正在考虑动脉溶栓（级推荐，A级证据）。l发病发病6h 如不能使用如不能使用rtPA，可考虑静脉尿激酶。可考虑静脉尿激酶。l发病发病6h内内 由由MC

3、A闭塞引起但不适合静脉闭塞引起但不适合静脉rtPA的重度卒中，的重度卒中，动脉溶栓对于经过仔细选择的患者有益。动脉溶栓对于经过仔细选择的患者有益。（级推荐，B级证据）。启动延迟抵消溶栓获益？l静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。bl发病发病24 h、由后循环动脉闭塞导致的严重脑、由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。后可在有条件的单位进行动脉溶栓。颅内动脉的解剖学特点走形迂

4、曲、缺乏明显的肌层组织周围无软组织支撑发出的穿支侧枝不完善。症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防常规药物治疗措施，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期症状性椎动脉狭窄的患者。症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期对于颅内大动脉重度狭窄（70%99%），在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）。取栓装置可单独使用或与药物联合以实现血管再通。男，62岁，TIA，发作性右下肢无力3天症状性颅内动脉狭窄急性缺血性卒中早期血管成形支架术对于谨慎选择的发

5、病8h内的严重卒中（后循环可酌情延长至24h），动脉溶栓失败或不适合血管内取栓、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅在有条件单位有经验医师实行。颅内段紧急血管成形术和/或支架植入术的有效性尚未明确（技术上可行）。常规药物治疗措施，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期症状性椎动脉狭窄的患者。颅外动脉病变无症状性颅外颈动脉狭窄 症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防颅外动脉病变症状性颅外椎动脉狭窄静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。患者的选择应依对并存病、预期寿命和其他个体因素的评价而定，应包括了解患者意愿的基础上对手术风险与益

6、处进行充分的讨论（）。发病2mm。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 发病6h 如不能使用rtPA，可考虑静脉尿激酶。颅内段紧急血管成形术和/或支架植入术的有效性尚未明确（技术上可行）。对于颈部动脉粥样硬化或夹层分离导致的急性缺血性卒中，可以考虑紧急行颈动脉颅外段血管成形术和（或）支架植入术，其有效性尚未明确。颅内动脉的解剖学特点走形迂曲、缺乏明显的肌层组织周围无软组织支撑发出的穿支侧枝不完善。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防发病24 h、由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。5h）适合静脉rt

7、PA溶栓的患者应接受静脉rtPA 即使正在考虑动脉溶栓（级推荐，A级证据）。目前无充分依据支持血管内介入治疗，应给予患者最佳的药物治疗，并密切随访，包括评估是否有神经系统症状出现，及常规的无创影像学观察612个月。颅外动脉病变症状性颅外椎动脉狭窄症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防（级推荐，B级证据）。症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防颅内段紧急血管成形术和/或支架植入术的有效性尚未明确（技术上可行）。症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所

8、有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者。没有充分证据证实血管内治疗优于最佳的内科治疗，不推荐血运重建术。静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。患者男性，50岁，主因头昏2周于2008229入院。症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期血管成形支架术对于谨慎选择的发病8h内的严重卒中（后循环可酌情延长至24h），动脉溶栓失败或不适合血管内取栓、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅在有条件单位有经验医师实行。发病2

9、4 h、由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。男性，52岁，2007年因“晕厥”行DSA，椎动脉支架术后长期头晕，间断加重住院。（级推荐，B级证据）。需要更多的随机试验资料。发病6h内 由MCA闭塞引起但不适合静脉rtPA的重度卒中，动脉溶栓对于经过仔细选择的患者有益。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 重度狭窄（7099%）导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（b）。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄对于有静脉溶栓禁忌症的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的。（发病3h和3

10、4.常规药物治疗措施，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期症状性椎动脉狭窄的患者。l 对于颅内大动脉狭窄（对于颅内大动脉狭窄（5099%）导致的卒中或）导致的卒中或TIA患者，推荐患者，推荐SBP140/90mmHg和高强度的他汀治和高强度的他汀治疗（疗（类类B级）；推荐使用阿司匹林级）；推荐使用阿司匹林325mg（类类B级）。级）。l重度狭窄（重度狭窄（7099%）导致的近期发生过卒中或）导致的近期发生过卒中或TIA患者（患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用连用90天是合理的（天是合理的（b）。l颅内大动脉中度狭窄颅内大动

11、脉中度狭窄5069%，因药物治疗较低卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，不推荐血管造影术或支架治疗（，因药物治疗较低卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，不推荐血管造影术或支架治疗（类，类，B级证据）。级证据）。l对于颅内大动脉重度狭窄（对于颅内大动脉重度狭窄（70%99%），在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或支架治疗的益处），在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（尚不明确，值得继续研究（b类，类，C级证据）。（新推荐）级证据）。（新推荐）颅内段紧急血管成形术和/或支架植入术

12、的有效性尚未明确（技术上可行）。症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防颅外动脉病变无症状性颅外椎动脉狭窄症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者。对于颈部动脉粥样硬化或夹层分离导致的急性缺血性卒中，可以考虑紧急行颈动脉颅外段血管成形术和（或）支架植入术，其有效性尚未明确。对于目标颈动脉慢性完全闭塞的患者，不推荐行颈动脉血运重建术（）。静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。抗血小板、强化他汀治疗颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 静脉溶栓治疗失败的

13、大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。对于有静脉溶栓禁忌症的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的。颅内段紧急血管成形术和/或支架植入术的有效性尚未明确（技术上可行）。发病24 h、由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。常规药物治疗措施，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期症状性椎动脉狭窄的患者。（发病70%或导管成像检查为 50%且预期围手术期卒中或死亡率低于6%，CAS可作为CEA的替代方法（a）。部分国内专家推荐的介入治疗入组标准无症状患者血管狭窄80%，经相应检查（DSA

14、、TCD、PWI）证实狭窄处有明显的血流动力学改变、狭窄远端未建立有效的侧枝循环、治疗血管的直径2mm。颅外动脉病变症状性颅外椎动脉狭窄急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。l对于无症状颅内动脉狭窄，国际国内没有指南建议支架治疗。对于无症状颅内动脉狭窄，国际国内没有指南建议支架治疗。l部分国内专家推荐的介入治疗入组标准无症状患者血管狭窄部分国内专家推荐的介入治疗入组标准无症状患者血管狭窄80%，经相应检查（，经相应检查（DSA、TCD、PWI）证实狭窄处有明显的血流动力学改变、狭窄远端未建立有效的侧枝循环、治疗血管的直径证实狭窄处有明显的血流动力学改变、狭窄

15、远端未建立有效的侧枝循环、治疗血管的直径2mm。l目前无充分依据支持血管内介入治疗，应给予患者最佳的药物治疗，并密切随访，包括评目前无充分依据支持血管内介入治疗，应给予患者最佳的药物治疗，并密切随访，包括评估是否有神经系统症状出现，及常规的无创影像学观察估是否有神经系统症状出现，及常规的无创影像学观察612个月个月。l对于颈部动脉粥样硬化或夹层分离导致的急性缺血对于颈部动脉粥样硬化或夹层分离导致的急性缺血性卒中，可以考虑紧急行颈动脉颅外段血管成形术性卒中，可以考虑紧急行颈动脉颅外段血管成形术和（或）支架植入术，其有效性尚未明确。需要更和（或）支架植入术，其有效性尚未明确。需要更多的随机试验资料

16、。（多的随机试验资料。（b）。l对于神经功能状态不稳定（进行性卒中或频发性对于神经功能状态不稳定（进行性卒中或频发性TIA）的患者，紧急）的患者，紧急CEA的疗效尚未确定。的疗效尚未确定。（b）。l对于近期发生对于近期发生TIA或在或在6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（7099%）颈动脉狭窄的患者，如果围手术期患病率和病）颈动脉狭窄的患者，如果围手术期患病率和病死率风险死率风险6%，应行，应行CEA（类）。中度（类）。中度（5069%）患者推荐）患者推荐CEA，取决于患者人口学特征，如年龄、性别以及并存，取决于患者人口学特征，如年龄、性别以及并存病（病（类）

17、。类）。l当狭窄程度当狭窄程度70%或导管成像检查为或导管成像检查为 50%且预期围手术期卒中或死亡率低于且预期围手术期卒中或死亡率低于6%，CAS可作为可作为CEA的替代方法（的替代方法（a）。l最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有颈动脉狭窄的和危险因素控制，推荐用于所有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者。（或卒中患者。（类）类）。l常规药物治疗措施，包括抗血小板治疗、他汀治疗常规药物治疗措施，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期症状性椎动脉和危险因素控制，推荐用于所有近期症状性椎动脉狭窄的患者。

18、（狭窄的患者。（类，类，C级）级）l尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考尽管接受了最佳药物治疗但仍出现症状时，可以考虑血管内治疗或手术治疗（虑血管内治疗或手术治疗（b，C级）级）。l患者的选择应依对并存病、预期寿命和其他个体因患者的选择应依对并存病、预期寿命和其他个体因素的评价而定，应包括了解患者意愿的基础上对手素的评价而定，应包括了解患者意愿的基础上对手术风险与益处进行充分的讨论（术风险与益处进行充分的讨论（）。）。l对于颈内动脉狭窄对于颈内动脉狭窄70%的无症状患者，如果围手的无症状患者，如果围手术期卒中、术期卒中、MI或死亡风险较低，那么实施或死亡风险较低，那么实施CEA是合是合

19、理的。（理的。（a）。）。l经过谨慎选择的无症状颈动脉狭窄患者（血管造影经过谨慎选择的无症状颈动脉狭窄患者（血管造影显示狭窄显示狭窄60%，多普勒超声检查显示狭窄，多普勒超声检查显示狭窄70%，），）可考虑行预防性可考虑行预防性CAS，但其与仅采用药物治疗相比，但其与仅采用药物治疗相比的效果尚不明确（的效果尚不明确（b）。）。l对于目标颈动脉慢性完全闭塞的患者，不推荐行颈对于目标颈动脉慢性完全闭塞的患者，不推荐行颈动脉血运重建术（动脉血运重建术（）。）。l没有充分证据证实血管内治疗优于最佳的内科治疗，不推荐血运重建术。椎动脉粥样硬化患者，推荐药物治疗和生活方式干预。NoImage部分国内专家推

20、荐的介入治疗入组标准无症状患者血管狭窄80%，经相应检查（DSA、TCD、PWI）证实狭窄处有明显的血流动力学改变、狭窄远端未建立有效的侧枝循环、治疗血管的直径2mm。5h）适合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA 即使正在考虑动脉溶栓（级推荐，A级证据）。症状性颅内动脉狭窄急性缺血性卒中早期症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期症状性颅内动脉狭窄急性缺血性卒中早期对于无症状颅内动脉狭窄，国际国内没有指南建议支架治疗。对于近期发生TIA或在6个月内发生缺血性卒中合并同侧严重（7099%）颈动脉狭窄的患者，如果围手术期患病率和病死率风险70%的无症状患者，如果围手术期卒中、MI或死亡风险较

21、低，那么实施CEA是合理的。没有充分证据证实血管内治疗优于最佳的内科治疗，不推荐血运重建术。5h）适合静脉rtPA溶栓的患者应接受静脉rtPA 即使正在考虑动脉溶栓（级推荐，A级证据）。重度狭窄（7099%）导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（b）。症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防颅内段紧急血管成形术和/或支架植入术的有效性尚未明确（技术上可行）。急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。中度（5069%）患者推荐CEA，取决于患者人口学特征，如年龄、性别以及并存病（类）。症状性颅内动脉狭窄卒

22、中和TIA二级预防既往高血压10年，糖尿病5年。静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防颅内段紧急血管成形术和/或支架植入术的有效性尚未明确（技术上可行）。对于颅内大动脉重度狭窄（70%99%），在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）。对于目标颈动脉慢性完全闭塞的患者，不推荐行颈动脉血运重建术（）。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 部分国内专家推

23、荐的介入治疗入组标准无症状患者血管狭窄80%，经相应检查（DSA、TCD、PWI）证实狭窄处有明显的血流动力学改变、狭窄远端未建立有效的侧枝循环、治疗血管的直径2mm。对于颈部动脉粥样硬化或夹层分离导致的急性缺血性卒中，可以考虑紧急行颈动脉颅外段血管成形术和（或）支架植入术，其有效性尚未明确。对于有静脉溶栓禁忌症的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的。患者男性，50岁，主因头昏2周于2008229入院。（发病2mm。急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。颅内动脉的解剖学特点走形迂曲、缺乏明显的肌层组织周围无软组织支撑发出的穿支侧枝不完善。颅内动脉的解剖学特点

24、走形迂曲、缺乏明显的肌层组织周围无软组织支撑发出的穿支侧枝不完善。部分国内专家推荐的介入治疗入组标准无症状患者血管狭窄80%，经相应检查（DSA、TCD、PWI）证实狭窄处有明显的血流动力学改变、狭窄远端未建立有效的侧枝循环、治疗血管的直径2mm。常规药物治疗措施，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期症状性椎动脉狭窄的患者。静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。发病24 h、由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。颅外动脉病变无症状性颅外颈动脉狭窄颅外动脉病变症

25、状性颅外椎动脉狭窄对于有静脉溶栓禁忌症的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的。颅内段紧急血管成形术和/或支架植入术的有效性尚未明确（技术上可行）。没有充分证据证实血管内治疗优于最佳的内科治疗，不推荐血运重建术。颅内动脉的解剖学特点走形迂曲、缺乏明显的肌层组织周围无软组织支撑发出的穿支侧枝不完善。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。（级推荐，B级证据）。颅外动脉病变症状性颅外椎动脉狭窄对于无症状颅内动脉狭窄，国际国内没有指南建议支架治疗。症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期

26、近年来的血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术）显示了良好的治疗前景，因此成为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救手段。常规药物治疗措施，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有近期症状性椎动脉狭窄的患者。颅外动脉病变无症状性颅外颈动脉狭窄 症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期对于有静脉溶栓禁忌症的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄发病6h 如不能使用rtPA，可考虑静脉尿激酶。发病24 h、由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。需要更多的随机试验

27、资料。静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。症状性颅内动脉狭窄急性缺血性卒中早期颅内段紧急血管成形术和/或支架植入术的有效性尚未明确（技术上可行）。发病6h 如不能使用rtPA，可考虑静脉尿激酶。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 血管成形支架术对于谨慎选择的发病8h内的严重卒中（后循环可酌情延长至24h），动脉溶栓失败或不适合血管内取栓、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅在有条件单位有经验医师实行。对于颈部动脉粥样硬化或夹层分离导致的急性缺血性卒中，可以考虑紧急行颈动脉颅外段血管成形术和（或）支架植入术，其有效性尚未明确。需要更多的随机试验资料。

28、颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 患者的选择应依对并存病、预期寿命和其他个体因素的评价而定，应包括了解患者意愿的基础上对手术风险与益处进行充分的讨论（）。中度（5069%）患者推荐CEA，取决于患者人口学特征，如年龄、性别以及并存病（类）。颅外动脉病变症状性颅外椎动脉狭窄发病2mm。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 发病70%的无症状患者，如果围手术期卒中、MI或死亡风险较低，那么实施CEA是合理的。颅内段紧急血管成形术和/或支架植入术的有效性尚未明确（技术上可行）。急性缺血性脑卒中的治疗静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。发病24 h、由

29、后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄颅外动脉病变症状性颅外椎动脉狭窄对于有静脉溶栓禁忌症的患者，使用动脉溶栓或机械取栓是合理的。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。既往高血压10年，糖尿病5年。

30、对于无症状颅内动脉狭窄，国际国内没有指南建议支架治疗。颅内大动脉中度狭窄5069%，因药物治疗较低卒中风险和血管内治疗固有的围操作期风险，不推荐血管造影术或支架治疗（类，B级证据）。静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。颅内动脉的解剖学特点走形迂曲、缺乏明显的肌层组织周围无软组织支撑发出的穿支侧枝不完善。发病24 h、由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。血管成形支架术对于谨慎选择的发病8h内的严重卒中（后循环可酌情延长至24h），动脉溶栓失败或不适合血管内取栓、合并颅内动脉基础狭

31、窄的患者，仅在有条件单位有经验医师实行。取栓装置可单独使用或与药物联合以实现血管再通。发病6h内 由MCA闭塞引起但不适合静脉rtPA的重度卒中，动脉溶栓对于经过仔细选择的患者有益。最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者。近年来的血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术）显示了良好的治疗前景，因此成为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救手段。急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。既往高血压10年，糖尿病5年。（级推荐，B级证据）。颅内外动脉狭窄患者的内外科治疗选择颅内

32、段紧急血管成形术和/或支架植入术的有效性尚未明确（技术上可行）。取栓装置可单独使用或与药物联合以实现血管再通。颅内动脉的解剖学特点走形迂曲、缺乏明显的肌层组织周围无软组织支撑发出的穿支侧枝不完善。静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防颅外动脉病变无症状性颅外颈动脉狭窄症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期近年来的血管内治疗（动脉溶栓、血管内取栓、血管成形支架术）显示了良好的治疗前景，因此成为静脉溶栓禁忌或静脉溶栓无效的大动脉闭塞患者的一种补充或补救手段。对于颅内大动

33、脉重度狭窄（70%99%），在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗后，症状仍活动性进展的患者，单用血管造影术或支架治疗的益处尚不明确，值得继续研究（b类，C级证据）。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄对于无症状颅内动脉狭窄，国际国内没有指南建议支架治疗。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。急性缺血性卒中治疗关键在于尽早开通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。发病24 h、由后循环动脉闭塞导致的严重脑卒中且不适合静脉溶栓的患者，经过严格选择后可在有条件的单位进行动脉溶栓。颅内段紧急血管成形术

34、和/或支架植入术的有效性尚未明确（技术上可行）。症状性颅内动脉狭窄卒中和TIA二级预防症状性颅内动脉狭窄急性缺血性卒中早期血管成形支架术对于谨慎选择的发病8h内的严重卒中（后循环可酌情延长至24h），动脉溶栓失败或不适合血管内取栓、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅在有条件单位有经验医师实行。需要更多的随机试验资料。目前无充分依据支持血管内介入治疗，应给予患者最佳的药物治疗，并密切随访，包括评估是否有神经系统症状出现，及常规的无创影像学观察612个月。静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。对于目标颈动脉慢性完全闭塞的患者，不推荐行颈动脉血运重建术

35、（）。发病6h内 由MCA闭塞引起但不适合静脉rtPA的重度卒中，动脉溶栓对于经过仔细选择的患者有益。（发病3h和34.对于颈部动脉粥样硬化或夹层分离导致的急性缺血性卒中，可以考虑紧急行颈动脉颅外段血管成形术和（或）支架植入术，其有效性尚未明确。目前无充分依据支持血管内介入治疗，应给予患者最佳的药物治疗，并密切随访，包括评估是否有神经系统症状出现，及常规的无创影像学观察612个月。对于颈部动脉粥样硬化或夹层分离导致的急性缺血性卒中，可以考虑紧急行颈动脉颅外段血管成形术和（或）支架植入术，其有效性尚未明确。发病70%的无症状患者，如果围手术期卒中、MI或死亡风险较低，那么实施CEA是合理的。颅外

36、动脉病变症状性颅外椎动脉狭窄颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 对于目标颈动脉慢性完全闭塞的患者，不推荐行颈动脉血运重建术（）。颅外动脉病变症状性颅外椎动脉狭窄无症状性颅内动脉狭窄颅内椎基底动脉颅外动脉病变无症状性颅外颈动脉狭窄 症状性颅内动脉狭窄闭塞急性缺血性卒中早期颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 最佳药物治疗方案，包括抗血小板治疗、他汀治疗和危险因素控制，推荐用于所有颈动脉狭窄的TIA或卒中患者。颅外动脉病变症状性颅外颈动脉狭窄 颅外动脉病变无症状性颅外颈动脉狭窄静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动脉溶栓或机械取栓可能是合理的（解决时间延迟问题）。症状性颅内动脉狭窄急性缺血性卒中早期男，62岁，TIA，发作性右下肢无力3天症状性颅内动脉狭窄急性缺血性卒中早期重度狭窄（7099%）导致的近期发生过卒中或TIA患者（30天以内），阿司匹林加氯吡格雷75mg/d，连用90天是合理的（b）。