escesa非心脏手术指南心血管病评估和管理课件.ppt

1、20142014年年ESC/ESAESC/ESA非心脏手术指非心脏手术指南：心血管病评估和管理南：心血管病评估和管理之学习之学习河北医科大学第四医院心内科河北医科大学第四医院心内科escesa非心非心脏脏手手术术指南心血管病指南心血管病评评估估和管理和管理1LOGOescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科2LOGO围术期心脏危险v世界范围内，非心脏手术相关的并发症每年总体发生率在7%11%，死亡率0.8%1.5%v在这些并发症中，42%属于心脏并发症v出现并发症多少的差别主要取决于术前安全预防措施的完善程度esce

2、sa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科31.1.简介简介v 指南指出老龄化自身对于非心脏手术CVD并发症的影响较小，而急症或重症心脏、肺部及肾脏疾病与CVD并发症风险率关联性更为显著。v 非心脏手术CVD并发症好发于明确诊断或无症状的缺血型心脏病（IHD）、左心室功能不全、心脏瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科医科大医科大学第四医院心内科学第四医院心内科1.1.简介简介v非心脏手术围手术期血液动力学异

3、常及心脏异常负荷造成心肌缺血的机制主要为：v1、冠状动脉狭窄引起血液动力学波动，造成血流受限，进而出现因代谢需求异常引起血液供需比例失调；v2、压力异常所引起的不稳定动脉粥样斑块破裂导致急性冠脉综合征（ACS），常伴有血管炎症、血管收缩功能改变及凝血功能异常。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科医科大医科大学第四医院心内科学第四医院心内科LOGO心血管医生临床上常遇到的问题被邀会诊escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科6LOGO会

4、诊！v 会诊，一个令临床医生头疼的问题！我们请会诊，可能因为我们某方面知识欠缺，也可能纯粹是为了规避风险；同样，当我们被邀会诊，一方面是为了解决某专业问题，另外一方面也是在与某科室医生共同承担医疗风险。v 正确的会诊，有智慧的会诊记录，才能在于人方便的时候，也自己方便。v 心血管临床医生，最经常面对的外科会诊，往往是被邀请去评估外科手术风险；风险告知过高，手术可能被耽误，风险过度低估，出了问题就脱不了干系。如何对围手术期患者的心血管高危风险进行正确评估，或许，这应该成为一个心血管临床大夫的基本功，也是相关科室医生不能回避的临床问题。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评

5、估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科7v 2014年8月1日，欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉协会（ESA）联合发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估和管理的最新指南，该指南汇集了当今欧洲医学界非心脏手术方面的最新进展，同时继承了以往指南的合理内容。以下为指南要点概述。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科医科大医科大学第四医院心内科学第四医院心内科2.2.术前评估术前评估v 多数稳定型心脏病患者可以承受低中度风险手术治疗，无需进一步评估。v 对于存在潜在或已知CVD风险且风险因素较

6、为复杂的患者，必须全面评估其手术造成的CVD风险。v 对于接受低中度危险非心脏手术的心脏病患者，建议在麻醉师辅助下评估其CVD风险，优化治疗（b，C）。对于接受高危非心脏手术的已知心脏病患者或CVD高风险患者，建议进行多学科会诊评估围手术期CVD风险率（a，C）escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科医科大医科大学第四医院心内科学第四医院心内科2.2.术前评估术前评估各类外科手术治疗风险率的评估各类外科手术治疗风险率的评估低风险：5%表浅手术腹膜内手术主动脉及主要大血管手术胸部症状型颈动脉手术开放式下肢血运重建术牙

7、科外周动脉成形术开放式下肢截肢术甲状腺血管瘤修复术开放式下肢血栓栓塞清除术眼部头颈部手术十二指肠-胰腺手术置换型手术大型神经手术肝部分切除术无症状颈动脉手术大型妇科手术胆管手术微小整形术大型整形术食管切除术微小妇科手术大型泌尿外科手术肠穿孔修补术微小泌尿外科手术肾移植肾上腺切除术非大型胸腔内手术胆囊全切术肺切除术肺或肝移植escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科医科大医科大学第四医院心内科学第四医院心内科LOGOescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大

8、学第四医院心内科11LOGOescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科12LOGO围术期冠心病的风险评估步骤1v评估外科手术的紧迫性 对于有冠心病或冠心病危险因素并拟行手术的患者，首先评估手术的紧急性。如果情况紧急，明确有可能影响围手术期治疗和手术进行的临床危险因素，同时进行合理的监测和基于临床评估的治疗策略。v是紧急手术v否进入步骤2escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科13LOGO围术期冠心病的风险评估步骤2v明确患者是否有急性冠脉

9、综合征 如果手术是择期，明确患者是否有急性冠脉综合征v如果有，则根据不稳定型心绞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的临床实践指南的指南指导药物治疗（GDMT），进行心脏病学评估和治疗。v没有进入步骤3escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科14LOGO2.2.术前评估：手术引起的心血管事件术前评估：手术引起的心血管事件风险风险不同手术方式患者面临不同手术方式患者面临CVDCVD风险的差异和相关推荐风险的差异和相关推荐推荐推荐等级证据水平若患者需接受开放式手术或腹腔镜手术，建议评估患者CVD风险C若腹主

10、动脉瘤（AAA）患者病变55mm，且适宜血管内主动脉瓣重建术（EAVR），在风险评估结果理想基础上，开放式手术或血管内手术修复均可A若无症状型AAA患者不适宜开放手术，可以考虑在最优治疗的基础上进行EAVRbB若下肢动脉疾病患者需进行血运重建术，临床专家组应在综合考虑患者解剖因素、合并症及当地治疗条件的基础上制定最优方案aBescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科15LOGO2.2.术前评估：评估患者功能能力术前评估：评估患者功能能力v ESC/ESA新指南明确指出评估患者功能能力（FC）认为是评估围手术期CVD风

11、险的重要一步。具体方式：借助代谢当量（METs）进行FC评估。v 若患者METs4，FC较差，患者围手术期CVD事件发生率较高；仅胸外科手术可见FC降低与患者预后死亡率升高存在相关性，其他非心脏手术未见；FC升高与预后理想相关，即使患者有IHD或其他风险因素。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科16LOGO1MET 你能够你能够.照顾自己吗？（照顾自己吗？（1）吃饭、穿衣或上厕所吗？（吃饭、穿衣或上厕所吗？（2）以以2-3mph的速度在平地的速度在平地 步行步行1或或2个街区吗？（个街区吗？（3）在家里做些轻体

12、力工作在家里做些轻体力工作4MET 如除尘或洗碗吗？（如除尘或洗碗吗？（4）一名一名4040岁、体岁、体重重7070公斤的男公斤的男性在休息状态性在休息状态下基础性氧耗下基础性氧耗量是量是3.5ml/Kg.mi3.5ml/Kg.min n，即为，即为1MET1METescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科17LOGO5MET 你能够你能够 爬一层楼梯或攀登一座小山吗？（爬一层楼梯或攀登一座小山吗？（5）以以4mph的速度在平地步行吗？（的速度在平地步行吗？（6）跑一小段距离？（跑一小段距离？（7）在住宅周围进行重体

13、力劳动，如刷地板提起或挪在住宅周围进行重体力劳动，如刷地板提起或挪 动重家具吗？（动重家具吗？（8）参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球参加适度的娱乐活动，如打高尔夫球、打保龄球 跳舞、网球双打、投篮或射门吗？（跳舞、网球双打、投篮或射门吗？（9）10MET 参加紧张的运动，如游泳、参加紧张的运动，如游泳、单人网球、足球、单人网球、足球、篮球或滑雪吗？（篮球或滑雪吗？（10）escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科18LOGO围术期冠心病的风险评估围术期冠心病的风险评估步骤步骤6 6v如果患者心功能容量差（4

14、 METs）或未知，临床医师应咨询患者和围手术期团队，以明确进一步的检测是否会影响围手术期治疗和患者的选择（如选择原来的手术或接受 CAGB 或 PCI 的意愿均依据检测的结果）。v如果会有影响，药物负荷试验是合适的。对于心功能容量未知的患者，可进行运动负荷试验。v如果检测不影响决策选择或治疗步骤7escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科19LOGO围术期冠心病的风险评估步骤6v如果负荷试验异常，根据试验的异常范围，可以考虑冠状动脉造影和血运重建；然后患者可在 GDMT 下进行手术，也可考虑替代的治疗策略，如无创治

15、疗（如癌症的射频治疗）或对症治疗（步骤7）。v如果负荷试验正常，可根据GDMT进行手术。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科20LOGO2.2.术前评估：风险指标术前评估：风险指标v CVD风险因素：IHD、心衰、卒中或TIA、肾功能不全、糖尿病且需胰岛素治疗。术前风险指标评估和相关推荐术前风险指标评估和相关推荐推荐推荐等级证据水平推荐临床使用风险指标进行患者术前风险分层B在围手术期心脏事件风险率分层方面，推荐使用美国外科医师协会国家外科质量改建项目（NSQIP）模型或Lee风险指标B对于高危组患者，可考虑在术

16、前及大手术后48-72小时内进行肌钙蛋白检测bB对于高危组患者，可考虑检测NT-proBNP和BNP以获得有关患者围手术期及长期的独立预后信息bB不推荐使用普及性常规围手术期生物标志物进行风险分层及CVD预防Cescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科21LOGOescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科22LOGO2.2.术前评估：心脏疾病的无创性检查术前评估：心脏疾病的无创性检查对于术前接受对于术前接受ECGECG的推荐的推荐推荐推荐等

17、级证据水平若患者存在风险因素，且接受中高危手术，推荐术前ECGC若患者存在风险因素且接受低危手术，可考虑术前ECGbC若患者无风险因素，但年龄超过65岁且接受中度风险手术，可考虑术前ECGbC若患者无风险因素，且接受低危手术，不推荐将ECG做为术前常规检查B对于术前检测左心功能的推荐若患者接受高危手术，可考虑静息超声心动图bC若患者接受低中危手术，不推荐将超声心动图作为术前常规检查Cescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科23LOGO2.2.术前评估：心脏疾病的无创性检查术前评估：心脏疾病的无创性检查对于超声负荷试

18、验的推荐对于超声负荷试验的推荐推荐推荐等级证据水平若患者存在两个以上风险因素，FC4，且近期接受高危手术，推荐超声负荷试验C若患者存在1或2个风险因素，FC4，且近期接受中高危手术，可考虑超声负荷试验bC无论患者是否存在临床风险，不推荐在低危手术前进行超声负荷试验Cescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科24LOGO2.2.术前评估：有创冠状动脉造影术前评估：有创冠状动脉造影对于术前进行有创冠状动脉造影的推荐对于术前进行有创冠状动脉造影的推荐推荐推荐等级证据水平围手术期患者接受冠脉造影及血运重建的适应证与非手术背景

19、的患者相同C若患者存在急性ST段抬高型心肌梗死，且接受非急诊、非心脏手术，推荐进行急诊冠脉造影A若非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者接受非急诊、非心脏手术，根据风险评估推荐行急诊或早期介入治疗B若患者诊断有心肌缺血伴不稳定胸痛，且接受适宜治疗，近期接受非急诊、非心脏手术，推荐行术前冠脉造影C若患者心脏状况稳定，且接受非急诊颈动脉内膜切除术，可考虑行术前冠脉造影bB若患者心脏状况稳定，且接受低危手术，不推荐术前冠脉造影Cescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科25LOGOescesa非心脏手术指南心

20、血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科26LOGO3.3.降低风险的措施降低风险的措施v药物的使用：v 指南对术前受体阻滞剂、他汀类药物、ACEI和ARB以及硝酸酯类药物都做了相关推荐。对于硝酸酯类药物，虽有抗心肌缺血作用，但现在没有证据表明术前应用硝酸酯类药物对预防心梗的发生或心脏性猝死有效。此外，新指南还讨论了烟酸类药物、钙拮抗剂、2激动剂及利尿剂的现阶段研究进展，但认为尚不足以构成合理的指南推荐内容。escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科27LOGO3.

21、3.降低风险的措施：药物的使用降低风险的措施：药物的使用对于术前应用对于术前应用受体阻滞剂的推荐受体阻滞剂的推荐推荐推荐等级证据水平若患者近期正在服用受体阻滞剂，推荐术前继续服用B若患者存在两个以上风险因素或美国麻醉师协会（ASA）评分3，可考虑术前受体阻滞剂治疗bB若患者诊断有IHD或心肌缺血，可考虑术前受体阻滞剂治疗bB可考虑阿替洛尔或比索洛尔作为非心脏手术患者术前口服用药bB不推荐术前使用不加滴定的大剂量受体阻滞剂治疗B不推荐接受低危手术的患者术前使用受体阻滞剂治疗Bescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科2

22、8LOGO3.3.降低风险的措施：药物的使用降低风险的措施：药物的使用对于术前应用他汀类药物的推荐对于术前应用他汀类药物的推荐推荐推荐等级证据水平若患者服用他汀为长半衰期或缓释型，推荐术前继续使用C若患者接受血管手术，可考虑至少在在术前2周开始他汀治疗bB对于术前应用ACEI和ARB的推荐推荐推荐等级证据水平若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但状况稳定，可考虑在密切观察病情的基础上，继续使用ACEI及ARB治疗aC若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但状况稳定，至少应在术前1周开始ACEI及ARB治疗aC若患者有高血压，可考虑在非心脏手术前短暂停用ACEI及ARB治疗aCescesa非心脏手术指

23、南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科29LOGO3.3.降低风险的措施：抗血小板治疗患降低风险的措施：抗血小板治疗患者的术前管理者的术前管理对于抗血小板药物的术前应用推荐对于抗血小板药物的术前应用推荐推荐推荐等级证据水平除非阿司匹林造成严重出血事件，否则推荐其应在裸金属之间放置后使用4周药物洗脱支架放置后使用3-12个月C若患者以往服用阿司匹林，可在权衡利弊，尊重患者选择的基础上考虑术前继续使用bB若预计患者术后血流动力学状况难以控制，可考虑停用阿司匹林aB除非造成严重出血事件，否则P2Y12阻滞剂应在裸金属支架放置后使用4周或药物洗

24、脱支架放置后使用3-12个月aC若患者服用P2Y12阻滞剂，且需行手术治疗，除非有严重缺血事件，否则可考虑停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手术，或停用普拉格雷7天后再手术aCescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科30LOGO3.3.降低风险的措施：血运重建降低风险的措施：血运重建对于以往接受血运重建患者的相关推荐对于以往接受血运重建患者的相关推荐推荐推荐等级证据水平若患者以往6年间曾接受冠脉旁路移植手术（CABG）治疗，除非风险率较高，否则推荐非急诊、非心脏手术无须行血管造影评估B若患者接受过BMS治疗，则至少4周

25、后，最佳3个月后可考虑非急诊、非心脏手术aB若患者接受过DES治疗，则非急诊、非心脏手术宜在术后至少12个月后进行，对于二代DES，则至少6个月后进行aB若患者近期接受球囊扩张术，则非心脏手术至少推迟2周aBescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科31LOGO3.3.降低风险的措施：血运重建降低风险的措施：血运重建对无症状或稳定型缺血性心脏病患者进行预防性血运重建的推荐对无症状或稳定型缺血性心脏病患者进行预防性血运重建的推荐推荐推荐等级证据水平若患者为稳定型冠心病，推荐遵照适用指南行心肌血运重建术B若患者为稳定型冠

26、心病，且适应证符合ESC指南，可考虑在非心脏手术成功后行晚期血运重建术C根据手术应激造成的灌流缺损程度，可考虑高危术前行预防性血运重建术bB不推荐为确诊IHD患者行低中危术前预防性血运重建Bescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科32LOGO3.3.降低风险的措施：血运重建降低风险的措施：血运重建对对NSTE-ACSNSTE-ACS患者的相关推荐患者的相关推荐推荐推荐等级证据水平若NSTE-ACS患者非心脏手术可安全延期实施，推荐依照NSTE-ACS指南诊治A极其特殊情况下需分析讨论NSTE-ACS血运重建术与非心

27、脏手术的先后顺序aC对于非心脏手术后患者，推荐根据NSTE-ACS指南给予积极的血运重建治疗B若伴紧急术前患者存在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）指征，推荐二代DES治疗、BMS治疗或球囊扩张治疗Bescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科33LOGOescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科34LOGO4.4.麻醉麻醉对对于麻醉前于麻醉前风险评风险评估和麻醉方式的推荐估和麻醉方式的推荐推荐推荐等级证据水平应给与心脏高危及手术高危患者目标导向

28、治疗aB对于高危患者，可考虑检测利钠肽及高敏感性肌钙蛋白，提高风险分层水平bB与全身麻醉相比，椎管内麻醉可降低围手术期患病率及死亡率bB避免术中低血压（平均动脉压60mmHg）累计时间超过30分钟bB若无禁忌证，可考虑以椎管内麻醉作为术后镇痛方式bB避免使用非甾体抗炎药（特别是COX-2抑制剂）作为IHD或脑卒中患者一线镇痛药物bBescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科35LOGOescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科36LOGO5

29、.5.围手术期检查围手术期检查围手术期心电监测的推荐围手术期心电监测的推荐推荐推荐等级证据水平推荐所有患者外科手术期间都应行心电监测C对于心肌缺血的患者选用能更换不同导联的心电监护仪aB如果可以，对于高风险患者行外科手术治疗时应选择12导联心电监测aBescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科37LOGO5.5.围手术期检查围手术期检查围手术期进行经食管超声心动图（围手术期进行经食管超声心动图（TOETOE）的推荐）的推荐推荐推荐等级证据水平主要目的是预防心肌缺血 若患者手术期间或围手术期出现ST段抬高，可考虑TOE

30、检查aC 若患者心肌缺血风险高，可考虑高危非心脏手术前行TOE检查bC主要目的是监测血流动力学 若患者手术期间或围手术期出现严重血流动力学紊乱，推荐TOE监测C 若患者有明确的血流动力学紊乱趋势，可考虑在高危非心脏手术期间及术后行TOE监测bC 若患者存在严重瓣膜病变伴明显血流动力学异常，可考虑在高危非心脏手术期间行TOE监测bCescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科38LOGO5.5.围手术期检查围手术期检查围手术期血糖的管理推荐围手术期血糖的管理推荐推荐推荐等级证据水平若患者经高危手术后送ICU护理，推荐术后

31、给予静脉胰岛素注射，预防高血糖症B如患者手术风险较高，应考虑在大型手术前监测糖化血红蛋白是否升高，以期控制患者术前血糖水平aC可考虑术中胰岛素治疗控制血糖aC不推荐将血糖6.1mmol/L作为术后目标Aescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科39LOGOescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科40LOGO6.6.对伴有特殊疾病患者的推荐对伴有特殊疾病患者的推荐对心力衰竭患者术前治疗和评估的推荐对心力衰竭患者术前治疗和评估的推荐推荐推荐等

32、级证据水平若患者确诊或疑似心力衰竭，且近期接受中高危手术，推荐术前行食管超声心动图评估左室功能且（或）检测利钠肽水平A若患者确诊心力衰竭，且近期接受中高危手术，推荐遵照ESC指南，若使用受体阻滞剂、ACEI或ARB、盐皮质激素拮抗剂及利尿药的基础上，优化治疗A若患者最近确诊心力衰竭，推荐至少在心力衰竭治疗3个月后，行中高危手术。目的是稳定左室功能C推荐心力衰竭患者术前继续服用受体阻滞剂；术前早晨应根据患者血压，决定是否停用ACEI或ARB，若决定使用，应监测患者血流动力学情况并及时调整剂量C除非有充足的剂量滴定时间，否则不推荐心力衰竭患者术前服用大剂量受体阻滞剂Bescesa非心脏手术指南心血

33、管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科41LOGO6.6.对伴有特殊疾病患者的推荐对伴有特殊疾病患者的推荐对高血压患者术前评估的推荐对高血压患者术前评估的推荐推荐推荐等级证据水平若患者最近确诊高血压，推荐术前检测患者终末器官损伤情况及心血管风险因素C避免高血压患者术前血压过大波动aB若患者收缩压180mmHg，舒张压110mmHg，临床医生可考虑不推迟该患者的非心脏手术时间bBescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科42LOGO6.6.对伴有特殊疾病患者的推荐对伴

34、有特殊疾病患者的推荐对对VHDVHD患者接受不同风险手术的推荐患者接受不同风险手术的推荐推荐推荐等级证据水平对VHD接受择期中高危手术，推荐行心脏超声心动图检查评估心功能C若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则推荐在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术B若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且可以排除手术高危因素，则可以考虑在择期高危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术aC若主动脉瓣狭窄患者无明显症状，既往无主动脉瓣手术史，则可以考虑在择期低中危非心脏手术前进行主动脉瓣置换术aC若主动脉瓣狭窄患者症状严重，且瓣膜手术风险过高，则可以考虑在专家组指导下行主动脉球囊瓣膜成形术或经导管主动脉瓣置

35、换术aC若患者存在严重瓣膜反流，无严重左室功能异常及心力衰竭，可考虑行择期非心脏手术aC若患者存在严重二尖瓣狭窄及肺动脉高压症状，则可以考虑在择期中高危非心脏手术前行经皮二尖瓣连合处分离术aCescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科43LOGO6.6.对伴有特殊疾病患者的推荐对伴有特殊疾病患者的推荐对室性心律失常患者术前评估的推荐对室性心律失常患者术前评估的推荐推荐推荐等级证据水平推荐一般室性心律失常患者术前继续服用抗心律失常药物C推荐持续性室性心动过速患者围手术期服用抗心律失常药物C不推荐给予室性早搏患者抗心律失

36、常药物治疗C对室上性心律失常患者术前评估的推荐推荐推荐等级证据水平推荐此类患者术前继续服用抗心律失常药物C若患者血流动力学不稳定，推荐电复律治疗C若室上性心动过速患者血流动力学稳定，推荐迷走神经刺激法或抗心律失常治疗Cescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科44LOGO6.6.对伴有特殊疾病患者的推荐对伴有特殊疾病患者的推荐对缓慢型心律失常患者的术前推荐对缓慢型心律失常患者的术前推荐推荐推荐等级证据水平术前临时起搏器适应证与永久起搏器相同C推荐医院委派专人负责围手术期起搏器事宜C若患者有植入型心脏除颤器，但已停用，

37、则推荐术中监测患者心功能，并准备体外除颤装置C若双束支或三束支传导阻滞患者无症状，则不推荐将术前临时起搏器作为常规治疗Cescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科45LOGO6.6.对伴有特殊疾病患者的推荐对伴有特殊疾病患者的推荐对接受对比剂影像学检查的不同患者的术前推荐对接受对比剂影像学检查的不同患者的术前推荐推荐推荐等级证据水平对于一般患者若患者接受对比剂影像学检查，需评估患者对比剂导致肾损伤的风险aC对于中重度慢性肾病（CKD）患者在给予对比剂前，推荐注射生理盐水，通过水合作用降低损伤A推荐低渗或等渗对比剂A尽

38、可能以最小有效剂量使用对比剂A在给予对比剂前，可考虑注射碳酸氢钠溶液，通过水合作用降低损伤aA可考虑短期大剂量他汀治疗aB对于严重慢性肾脏病患者的术前管理推荐推荐等级证据水平若患者为4或5期CKD，推荐在中高危手术前行透析治疗bB若患者为3期一下CKD，不推荐行术前透析Bescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科46LOGO6.6.对伴有特殊疾病患者的推荐对伴有特殊疾病患者的推荐对于伴有颈动脉疾病患者的术前推荐对于伴有颈动脉疾病患者的术前推荐推荐推荐等级证据水平若患者在术前6个月内有TIA或脑卒中，推荐术前进行脑部及

39、颈动脉影像学检查C若患者接受血管外科手术，可考虑行术前常规颈动脉影像学检查bC颈动脉疾病患者应在围手术期尽可能维持以往的抗血小板及他汀治疗aC接受非心脏手术的颈动脉疾病患者血运重建术适应证与一般人群相同aC不推荐将颈动脉影像学检查作为颈动脉疾病的非心脏手术常规术前检查Cescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科47LOGO6.6.对伴有特殊疾病患者的推荐对伴有特殊疾病患者的推荐对于伴有对于伴有PADPAD患者的术前评估患者的术前评估推荐推荐等级证据水平若PAD患者存在超过2个CVD风险因素，应该评估其IHD风险，并考

40、虑术前应激试验或影像学检查aC对于伴有先天性心脏病患者的术前评估推荐推荐等级证据水平推荐复杂的先天性心脏病在选择非心脏行外科手术前，应找专科医生进行进一步评价Cescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科48LOGO6.6.对伴有特殊疾病患者的推荐对伴有特殊疾病患者的推荐对于伴有肺部疾病患者的术前评估对于伴有肺部疾病患者的术前评估推荐推荐等级证据水平推荐肺动脉高压（PAH）患者在专业机构择期手术C高危PAH患者的介入治疗应征询多个学科专家意见C术前尽可能优化PAH治疗方案C保证PAH在术前、术中及术后顺利实施CPAH患

41、者术后检测时间不少于24小时C若PAH患者术后出现右心衰，推荐使用利尿药，并在需要的情况下给予血管活性药物C推荐慢性阻塞性肺疾病患者术前至少戒烟2月C若PAH患者术后右心衰严重，推荐给予短效肺动脉扩张药物治疗C肥胖伴低通气综合征患者大型择期手术前，需进行全身身体状况评估aCescesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科49LOGO 小小 结结v 对接受非心脏手术的高危心脏病患者进行成功的围手术期评估和治疗，需要外科医师、麻醉科医师和会诊医师之间的细心协作和沟通 v 会诊医师最好对患者提出建议，以降低围手术期心脏风险、评估术后危险分层和对心血管疾病的危险因素进行干预治疗v 会诊医师不应当使用象“准许手术”这样的短语，出于对医疗安全的考虑，应当在病历中清楚记载会诊记录escesa非心脏手术指南心血管病评估非心脏手术指南心血管病评估和管理医科大学第四医院心内科和管理医科大学第四医院心内科50LOGOThank you escesa非心非心脏脏手手术术指南心血管病指南心血管病评评估估和管理和管理51