RAS抑制剂在肾脏病应用课件.ppt

1、学术风云 聚焦由肾脏结构或功能损伤所致已成为全球性公共卫生问题1.2.,.,().3.(,).评估与管理临床实践指南 肾脏结构或功能异常超过个月，并对健康造成影响全球疾病负担排行中，被定义为年间增长最快的三大致死性疾病之一 肾脏结构损伤诊疗新进展 肾脏功能损伤诊疗新进展 抑制剂研究新进展近年来，在诊疗方面取得了哪些新进展？随指南更新，蛋白尿在管理中的地位得到提升仅基于水平推荐根据病因，级别，和白蛋白尿级别()进行分级()1.2.评估与管理临床实践指南 临床实践指南荟萃分析：蛋白尿显著增加终末期肾病及心血管死亡风险荟萃分析：项研究共例受试者心血管死亡备注：危险比经、年龄、性别、种族、史、收缩压、

2、糖尿病、吸烟和总胆固醇等因素校正。以()为参照，其危险比设为圆点代表有统计学显著性，三角形代表无显著性终末期肾病荟萃分析：项研究共例受试者1.,.().2.().3.校正危险比备注：危险比经年龄、性别、心血管危险因素等因素校正。以()为参照，其危险比设为圆点代表有统计学显著性，三角形代表无显著性：尿白蛋白肌酐比值危险比()足细胞蛋白尿治疗新靶点 .().年新英格兰杂志发表了关于足细胞的研究研究证实：在例有蛋白尿的肾病患者(包括)中，例的肾活检标本足细胞有表达采用阿巴西普治疗例足细胞染色均为阳性的，其中例为利妥昔单抗治疗抵抗的肾移植后复发性，例为对激素抵抗的原发性，结果为例患者的蛋白尿均得到完全

3、或部分缓解这表明：足细胞可能是肾脏病蛋白尿的生物标志物阿巴西普通过阻滞与整合素的活性而具有治疗蛋白尿的作用该研究可能预示了肾脏病蛋白尿治疗新时代的开始：局灶节段性肾小球硬化荟萃分析：随机尿白蛋白可用于筛查早期糖尿病肾病 ,.,().由于微量白蛋白尿是肾功能下降、及心血管疾病发病和死亡的独立危险因素，指南推荐在糖尿病患者中筛查微量白蛋白尿，常用的筛查指标为尿白蛋白肌酐比值()，但费用较高 荟萃分析纳入项研究，使用小时尿标本作为参考标准，结果显示，价格更便宜的筛查手段随机尿液中的白蛋白浓度()与在糖尿病患者微量白蛋白尿筛查中都具有较高的敏感性和特异性，考虑到全球卫生资源有限，而糖尿病发病率在不断攀

4、升，建议随机尿白蛋白可用于筛查早期糖尿病肾病与筛查微量白蛋白尿的灵敏度分别为和，特异性均为，两者无显著差异特异性特异性灵敏度灵敏度 肾脏结构损伤诊疗新进展 肾脏功能损伤诊疗新进展 残余肾功能 抑制剂研究新进展近年来，在诊疗方面取得了哪些新进展？荟萃分析：下降显著增加终末期肾病及心血管死亡风险荟萃分析：项研究共例受试者备注：危险比经、年龄、性别、种族、史、收缩压、糖尿病、吸烟和总胆固醇等因素校正。以 ()为参照(菱形)，其危险比设为圆点代表有统计学显著性，三角形代表无显著性危险比()荟萃分析：项研究共例受试者备注：危险比经年龄、性别、心血管危险因素等因素校正。以 ()为参照(菱形)，其危险比设为

5、圆点代表有统计学显著性，三角形代表无显著性校正危险比心血管死亡终末期肾病1.,.().2.().3.荟萃分析：年间下降可作为进展的诊断终点,.,().或血清肌酐浓度翻倍(相当于降低)是目前进展的诊断终点，但需要大样本量和长期随访，而大部分患者在进展为之前已经死亡；本荟萃分析纳入个队列的万受试者，通过分析年以上的变化与和死亡率之间的关联，探讨“少量下降”作为进展替代诊断终点的临床价值 基线 的组受试者中，年间降低的风险比为，降低的风险比为；在基线 的受试者中，两组的与风险比分别为和 但是，年间降低是一种较罕见的情况，在基线 的受试者中的发生率仅为，而降低的发生率为变化百分比校正风险比基线校正风险

6、比基线 变化百分比变化百分比变化百分比人口比例人口比例 肾脏结构损伤诊疗新进展 肾脏功能损伤诊疗新进展 残余肾功能 抑制剂研究新进展近年来，在诊疗方面取得了哪些新进展？年首次提出残余肾功能与腹膜透析患者生存率密切相关,.,().一项为期年的前瞻性研究，纳入例腹膜透析患者和例血液透析患者，评估了残余肾功能与患者生存和死亡的关系残余肾功能()腹膜透析生存患者腹膜透析死亡患者年证实残余肾功能与血液透析患者生存率也密切相关,.().一项为期年的前瞻性、观察性研究，纳入例血液透析患者，评估了残余肾功能与患者生存和死亡的关系研究表明，即使校正透析时间、年龄、吸烟、伴糖尿病和心血管疾病等因素，尚存残余肾功能

7、与完全丧失残余肾功能的血液透析患者相比，死亡风险显著降低(比值比，)生存率时间(月)残余肾功能尚存(尿量)残余肾功能丧失(尿量)残余肾功能降低增加透析患者心血管死亡和总死亡 .,:残余肾功能 静态能量消耗 中分子尿毒素的去除，如，对甲酚炎症 促红细胞生成素生成 贫血尿素和肌酐清除率水钠消除 磷消除营养不良心肌肥厚 和心衰动脉粥样硬化和动脉硬化血管和瓣膜 钙化 总体死亡和心血管死亡 生活质量中华人民共和国卫生部.血液净化标准操作规程(版)我国血液净化标准操作规程版重视保护透析患者的残余肾功能、定期监测残余肾功能在腹膜透析时，残余肾功能不仅提供小溶质清除，而且在保持液体平衡、磷的控制及清除中分子毒

8、素中也发挥了重要作用。此外，残余肾功能与透析患者血管钙化以及心肌肥厚有关。残余肾功能是影响腹膜透析患者透析充分性的重要因素，应特别注意透析时残余肾功能保护。一旦出现残余肾功能改变，应相应调整透析处方。透析开始后 个月内，建议每月测定一次*和肌酐清除率；个月后每两个月测定一次，直到残肾保证透析充分性的措施*：尿素清除分数；计算公式：(尿尿素氮血尿素氮)小时尿量 (男性)(女性)注：为年龄，单位岁；为身高，单位；为体重，单位，指理想体重指南推荐或是保护残余肾功能的重要措施保护残余肾功能对于所有每日排尿量的腹膜透析患者，均应积极考虑使用或，除非有禁忌(级)1.2.,年加拿大腹膜透析充分性的临床实践指

9、南与建议 血液透析充分性临床实践指南保护残余肾功能对于伴明显残余肾功能且需降压药物治疗的血液透析患者，推荐使用和或系统综述：长期使用年以上可保护腹膜透析患者残余肾功能,.比较与其他降压药物分别治疗个月和个月对残余肾功能的影响()一项系统综述，检索、等数据库年月日前，比较或与安慰剂、与其他降压药物治疗腹膜透析患者的随机对照研究，其中包括项与其他降压药物比较的研究为期12个月研究对照组更好ARB组更好为期24个月研究-4-2024研究/亚组ARB组N均值(标准偏差)对照组N均值(标准偏差)均值差(95%置信区间)权重均值差(95%置信区间)小计(95%置信区间)Zhong 2007Suzuki 2

10、004Wang 2005小计(95%置信区间)24241.68(0.86)20201.04(0.66)100%100.0%0.64 0.19,1.090.64 0.19,1.091819374.3(0.7)3.88(2.55)1613292.8(0.4)2.57(2.88)96.3%3.7%1.50 1.12,1.881.31-0.63,3.25100.0%1.49 1.12,1.86总体效应检验：Z=2.79(P=0.0053)总体效应检验：Z=7.88(P0.00001)非卧床持续腹膜透析较自动腹膜透析更好保护残余肾功能 .().一项回顾性研究，纳入例腹膜透析患者，其中例(持续循环腹膜透析

11、)、例(夜间间歇性腹膜透析)、例(非卧床持续腹膜透析)，透析治疗年内每个月测定残余肾功能。研究结果显示，在透析治疗第一年内，也许较(全自动腹膜透析)对患者残余肾功能的保护有更多获益*组 年残余肾功能下降率()非卧床持续腹膜透析采用艾考糊精透析液更好保护残余肾功能 .().一项多中心、前瞻性、随机对照研究，纳入例患者，随机分为艾考糊精组(艾考糊精葡萄糖，)和葡萄糖组(葡萄糖，)，治疗个月，主要终点为残余肌酐清除率和小时尿量，研究结果显示，采用艾考糊精透析液更好保护残余肾功能*.时间(月)时间(月)残余肌酐清除率 小时尿量()葡萄糖组艾考糊精组过度水化并不能保护残余肾功能 .().一项回顾性研究，

12、纳入例腹膜透析患者，平均岁，其中为男性、为糖尿病患者、为白种人，进行多变量分析。研究结果显示，过度水化并不能保护残余肾功能，且易加重容量负荷*.水合状态变化和残余肾功能下降，根据基线水合状态三分位数分层(;)肾脏结构损伤诊疗新进展 肾脏功能损伤诊疗新进展 抑制剂研究新进展 醛固酮受体拮抗剂临床研究 临床研究 肾保护机制近年来，在诊疗方面取得了哪些新进展？醛固酮受体拮抗剂依普利酮显著降低高血压伴非糖尿病患者蛋白尿水平,.().一项随机双盲、安慰剂对照研究，纳入例高血压伴非糖尿病患者，在标准治疗(、单药治疗或两者联合治疗)基础上，随机添加依普利酮()或安慰剂()治疗周，主要终点为周第一天晨尿中尿白

13、蛋白肌酐比值()与基线相比的变化尿白蛋白-肌酐比值(UACR)变化(%)时间(周)依普利酮组(n=137)安慰剂组(n=122)研究：醛固酮受体拮抗剂螺内酯显著降低透析患者因心脑血管事件死亡或住院风险,.,().一项前瞻性、多中心、随机对照、开放研究，纳入例少尿的透析患者，其中例患者随机接受螺内酯治疗，例患者为常规对照组，随访年，主要终点为因心脑血管事件死亡或住院联合终点，次要终点为全因死亡主要终点发生率主要终点发生率时间(月)时间(月)常规对照组常规对照组螺内酯组螺内酯组 肾脏结构损伤诊疗新进展 肾脏功能损伤诊疗新进展 抑制剂研究新进展 醛固酮受体拮抗剂临床研究 临床研究 肾保护机制近年来，

14、在诊疗方面取得了哪些新进展？可降低期透析前患者的长期透析或死亡风险,.,().长期透析长期透析或死亡 ，一项台湾前瞻性队列研究，数据源自国民健康保险调查数据率，纳入年月日至年月日期间的例合并高血压的患者，已接受促红细胞生成类药物治疗，血清肌酐水平，血细胞比容，分为使用组()和未使用组()，中位随访个月，旨在评估在高血压合并贫血的期透析前患者中的疗效和安全性 累计风险 累计风险使用组未使用组使用组未使用组随访时间(年)随访时间(年)肾脏结构损伤诊疗新进展 肾脏功能损伤诊疗新进展 抑制剂研究新进展 醛固酮受体拮抗剂临床研究 临床研究 肾保护机制近年来，在诊疗方面取得了哪些新进展？.():在经典途径

15、中 主要与受体结合导致肾损伤毛细血管增殖毛细血管增殖细胞外基质降解：血管内皮生长因子；：细胞外基质；:血浆纤溶酶原激活物抑制因子型 肾小球硬化逆转机制图近年来动物研究发现，受体可产生抗肾小球硬化、肾间质纤维化的有益作用,.,().对照组：5/6肾脏切除组ARB组AT2受体拮抗剂组ARB+AT2受体拮抗剂联合组高碘酸希夫染色结果显示，肾脏切除周后，对照组和受体拮抗剂组明显出现肾小球硬化、肾小管萎缩和间质纤维化纳入成年雄性大鼠，行右肾切除术，且结扎支左肾动脉分支，建立肾小球硬化模型，周后建模成功。随后分为以下组：对照组(，未接受治疗)、组(，接受氯沙坦水治疗)、受体拮抗剂组(，接受 治疗)、联合治

16、疗组(，接受上述氯沙坦 治疗)，治疗周后，即右肾切除周后，评估各组大鼠的肾纤维化程度肾脏 正常 溶媒对照缬沙坦缬沙坦正常 溶媒对照缬沙坦缬沙坦缬沙坦对肾脏的保护作用部分归因于激活受体缬沙坦显著抑制受体拮抗剂的降低肾脏内皮神经合酶()作用肾脏 溶媒：葡萄糖水溶液 .正常;*;*.低.缬沙坦.低低 纳入周龄大鼠，摄入正常 一周,其中只进行安乐死后，其余大鼠喂养低膳食天，随机接受缬沙坦;缬沙坦;单用抑制剂 、供体 、或与缬沙坦、联用，每组只，测量肾脏内皮神经合酶、蛋白质表达并进行肾脏免疫染色.;:.代文在中国的适应症是治疗轻中度原发性高血压总结肾脏结构损伤诊疗新进展蛋白尿在KDOQI指南中的地位得到提升，将在CKD管理中发挥更重要的作用随机尿白蛋白可用于筛查早期糖尿病肾病，有望节省医疗卫生资源肾脏功能损伤诊疗新进展eGFR少量下降可作为CKD进展的诊断终点，可以缩短随访时间、降低研究费用，并增加临床研究效率保护透析患者的残余肾功能是近年来的一致观点，但如何实现更好的保护还有待进一步探索RAS抑制剂研究新进展醛固酮受体拮抗剂在CKD患者中显示出降蛋白和心脑血管获益，其应用价值有待大型研究的验证动物研究发现，ARB缬沙坦对肾脏的保护作用部分归因于激活AT2受体