XXXX冠心病调脂策略课件.ppt

1、.2004:110;227-39.2004:110;227-39.2004:110;227-39.2004:110;227-39.2004:110;227-39.2004:110;227-39.2004:110;227-39冠心病等危症冠心病等危症 心肌梗死心肌梗死 不稳定性或稳定性心绞痛不稳定性或稳定性心绞痛 史史 有临床显著缺血证据有临床显著缺血证据 冠心病冠心病 非冠脉粥样硬化疾病非冠脉粥样硬化疾病(周围周围动脉病，动脉病，)腹主动脉瘤腹主动脉瘤 颈动脉病，包括和卒中颈动脉病，包括和卒中 糖尿病糖尿病 2 2个以上危险因素个以上危险因素 10 10 年危险年危险 20%20%.2004:

2、110;227-3940353025201510504S*大型临床研究结果证实：大型临床研究结果证实：他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异他汀类药物在降低心血管事件发生方面无明显差异,.2002;287(24):3215-22 H,.2003;361(9374):2024-31 普伐他丁普伐他丁来适可来适可来来适适可可 C,.2001;23:17792 在在9014名平均胆固醇水平的心肌梗死后名平均胆固醇水平的心肌梗死后/不稳定心绞痛患者中，比不稳定心绞痛患者中，比较普伐他汀和安慰剂，平均随访较普伐他汀和安慰剂，平均随访6.1年年总死亡率总死亡率非致死心梗非致死心梗/冠心病死亡冠心病死

3、亡冠心病死亡冠心病死亡血管重建血管重建中风中风-22%P0.001-24%P0.001-24%P0.001-20%P0.001-19%P=0.048来适可临床研究来适可临床研究疗程：疗程：研究题目研究题目研究人群及结果研究人群及结果 研究时期研究时期2.50.81病人数病人数4291,054365是否发表是否发表+-+-老年患者的发病率和死亡率的 一级预防研究轻、中度冠心病患者轻、中度冠心病患者高脂血症高脂血症预防术后再狭窄的发生预防术后再狭窄的发生肾移植患者中冠心病的预防性肾移植患者中冠心病的预防性 研究研究冠脉血管成形术后的二级冠脉血管成形术后的二级预防研究预防研究3.53.552,100

4、1,6776,000重度粥样硬化患者的心血管重度粥样硬化患者的心血管危险性危险性7008090100无生无生存时存时间间0.00.51.52.53.5随机年数随机年数安慰剂安慰剂2.03.04.01.0 .2002;287:32159 专家委员会 285：2486；2001.5-16 专家委员会 285：2486；2001.5-16.2004;22(8):52535研究的费效关系评价研究的费效关系评价 :2005:39(94)：610-6 研究的费效关系评价研究的费效关系评价 :2005:39(94)：610-6 1 1个月个月3 3个月个月半年半年1 1年年来适可?40*740.005.71

5、17151410292057舒降之20*762.008.862667971594318940*559.0011.80354106221244248普拉固10*760.0017.14514154230863172立普妥10*761.008.7126178415693137血脂康300*1218.006.0018054010802160总费用总费用药品药品包装包装价格价格/单位单位每日治疗每日治疗费用费用如以如以1年为一个治疗周期，使用来适可年为一个治疗周期，使用来适可比使用舒降之节约比使用舒降之节约55%（1114）的费用）的费用，比使用立普妥节约，比使用立普妥节约53（1062）的费用。）的费

6、用。他汀类药物的治疗费用比较他汀类药物的治疗费用比较24 月月4497 例急性冠例急性冠脉综合征患者脉综合征患者安慰剂安慰剂4 个月个月辛伐他汀辛伐他汀 20辛伐他汀辛伐他汀 40 x 1月，月，接着接着80 0 4 月月保守治疗保守治疗早期强化治疗早期强化治疗随机化随机化22322265 A ,2004;292(11):130716A Z A Z 的的Z Z期研究的主要终点结果期研究的主要终点结果0 0 1 14 48 81212161620202424月0 05 5101015152020主要终点发生率主要终点发生率(%)(%)保守治疗组保守治疗组16.7%16.7%强化治疗组强化治疗组1

7、4.4%14.4%0.14 0.89,:0.76 1.04高剂量辛伐他汀的治疗并不能显著减少心血管疾病引起死亡的主要结局，以及心肌梗高剂量辛伐他汀的治疗并不能显著减少心血管疾病引起死亡的主要结局，以及心肌梗死、急性冠脉综合征再度入院和中风的发生。死、急性冠脉综合征再度入院和中风的发生。A ,2004;292(11):130716 A Z A Z 的的Z Z期研究的安全性结果期研究的安全性结果高剂量辛伐他汀组的肌病和横纹肌溶解的发生率增加高剂量辛伐他汀组的肌病和横纹肌溶解的发生率增加 A ,2004;292(11):130716研究的设计及主要疗效结果研究的设计及主要疗效结果10,001例稳定性

8、冠心病例稳定性冠心病患者患者:130250 600 阿托伐他汀阿托伐他汀10阿托伐他汀阿托伐他汀804.9年年阿托伐他汀阿托伐他汀10 8周，达到周，达到130：C.,.J.2005 研究的安全性结果研究的安全性结果高剂量阿托伐他汀（高剂量阿托伐他汀（8080）组的肝酶异常增加了）组的肝酶异常增加了6 6 倍，倍，不良事件和停药的发生率也明显增加。不良事件和停药的发生率也明显增加。p0.0011.2%8.1%7.2%0.2%5.8%5.3%0%3%6%9%80阿托伐他汀阿托伐他汀10阿托伐他汀阿托伐他汀p0.001p0.001肝转氨酶升高肝转氨酶升高不良事件不良事件停药停药 C.,.J.200

9、5 以以4040普伐他汀为对照普伐他汀为对照大规模循证医大规模循证医学研究再次证学研究再次证明来适可具有明来适可具有极其卓越的安极其卓越的安全性、药物间全性、药物间相互作用发生相互作用发生率最低率最低他汀类药物的肌毒性他汀类药物的肌毒性 他汀类药物最严重的不良反应是肌病，表现：为肌痛或肌无力，并伴有肌酸磷酸激酶升高至正常上限的10倍以上，也可有发热和全身不适的症状，并可测得增高的血清他汀类药物浓度；发生率大约是0.1%，且与剂量相关；危害：肌病未能及时被发现，仍旧继续用药，则可能导致横纹肌溶解和急性肾功能衰竭；澳大利亚药物不良反应委员会（）公报：澳大利亚药物不良反应委员会（）公报：使辛伐他汀和

10、阿托伐他汀等致肌病危险增加的因素使辛伐他汀和阿托伐他汀等致肌病危险增加的因素 通过通过CYP3A4CYP3A4代谢而抑制他汀类药代谢而抑制他汀类药物代谢的物质物代谢的物质环孢素、钙离子拮抗剂，环孢素、钙离子拮抗剂，大环内酯类大环内酯类抗生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶抗生素、吡咯抗真菌类药物、蛋白酶抑制剂、葡萄柚果汁抑制剂、葡萄柚果汁通过其他作用方式抑制他汀类药通过其他作用方式抑制他汀类药物代谢的药物物代谢的药物吉非贝齐吉非贝齐疾病状态疾病状态糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肝脏糖尿病、甲状腺功能减退、肾和肝脏疾病疾病高龄高龄 岁岁大剂量服用他汀类药物大剂量服用他汀类药物 .2004；23（1）阿托

11、伐他汀西立伐他汀洛伐他汀辛伐他汀临床上常用的经过细胞色素临床上常用的经过细胞色素450 3A4450 3A4同工酶进行氧化的药物同工酶进行氧化的药物 (1998)18,463-48 .(1992)56,107 .(1994)红霉素红霉素非洛地平非洛地平利多卡因利多卡因奎尼丁奎尼丁维拉帕米维拉帕米华法令（主要）华法令（主要）环孢素环孢素硝苯吡啶硝苯吡啶 来适可来适可与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用与临床常用药物联合应用时很少发生药物间相互作用 C .2003;163:553564 A.2003;17:257277辛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀来适可来适可不良反应不良反应药物积

12、聚药物积聚来适可来适可的途的途径径较危险的途径较危险的途径 450 3A4 450 2C9与与 450 3A4 相互作用的常用药物相互作用的常用药物 心血管药物心血管药物(华法令，钙离子拮抗剂，华法令，钙离子拮抗剂，氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸氯吡格雷，贝特类，地高辛，烟酸)抗菌药抗菌药(克拉霉素、红霉素克拉霉素、红霉素)抗哮喘药物抗哮喘药物(茶碱茶碱)免疫抑制剂免疫抑制剂(环孢素环孢素)胃肠道药物胃肠道药物(奥美拉唑奥美拉唑)0 02 24 46 68 8101012121414氟伐他汀氟伐他汀阿托伐他汀阿托伐他汀辛伐他汀辛伐他汀对对27422742例他汀治疗的血脂异常患者的数据分析结果：

13、例他汀治疗的血脂异常患者的数据分析结果：氟伐他汀与其它药物间的相互作用发生率最低。氟伐他汀与其它药物间的相互作用发生率最低。药物相互作用发生率（）.2005;28(3):26375对对2742例他汀治疗的血脂异常患者的数据分析结果：例他汀治疗的血脂异常患者的数据分析结果：0 0101020203030404050506060707080803A43A4抑制剂抑制剂地高辛地高辛贝特贝特/烟酸烟酸有害的他汀有害的他汀-药物相互作用的发生率为药物相互作用的发生率为6.9，其中他汀与，其中他汀与3A4抑制剂的相互作用最抑制剂的相互作用最常见。常见。.2005;28(3):26375药物间相互作用药物间

14、相互作用无药物间相互作用无药物间相互作用*基于标签基于标签环孢素环孢素烟酸烟酸大环内大环内酯类抗生素酯类抗生素 唑类抗真菌药唑类抗真菌药 药物种类药物种类来适可来适可阿托伐他汀阿托伐他汀洛伐他汀洛伐他汀辛伐他汀辛伐他汀普伐他汀普伐他汀罗苏伐他汀罗苏伐他汀*维拉帕米维拉帕米选自选自 Corsini A.Cardiovasc Drugs Ther 2003;17:257277.2003;289:16811690数据：氟伐他汀发生肌毒性事件最少数据：氟伐他汀发生肌毒性事件最少 FDAFDA不良事件报告数据（不良事件报告数据（1997.111997.112000.32000.3）v 病史病史 男性男性

15、 60 60岁岁 平素体健平素体健 血压正常血压正常 v 无糖尿病无糖尿病 v 清晨慢跑中突然剧烈胸痛清晨慢跑中突然剧烈胸痛 大汗大汗 v 急性下壁急性下壁 v 1 1月前血糖月前血糖 肝肾功正常肝肾功正常 血脂不详血脂不详v 诊断诊断 冠心病冠心病 （下壁）（下壁）患者应在何时化验血脂患者应在何时化验血脂?A 24 A 24小时内小时内 B 48 B 48小时内小时内 C 72 C 72小时内小时内 D D 一周内一周内 E E 出院前出院前？下列哪些观点正确下列哪些观点正确?A A 待血脂化验结果后待血脂化验结果后 尽早服用调脂药物尽早服用调脂药物 B B 未知血脂测定结果时未知血脂测定结

16、果时 可先服他汀可先服他汀 C C 出院前服用调脂药物出院前服用调脂药物 D D 以上都对以上都对？该患者在心肌梗死后第该患者在心肌梗死后第5 5天血脂天血脂 4.8 2.6 0.8 4.8 2.6 0.8 2.5 2.5 代表基线血脂水平代表基线血脂水平?选何药选何药 A A 代表代表 可用贝特类可用贝特类 B B 代表代表 可用他汀类可用他汀类 C C 不代表不代表 可用贝特类可用贝特类 D D 不代表不代表 可用他汀类可用他汀类？胡大一总结：他汀类药物临床应用四大原则胡大一总结：他汀类药物临床应用四大原则 早早治疗，早早获益早早治疗，早早获益 急性心肌梗死、和搭桥患者住院期急性心肌梗死、

17、和搭桥患者住院期间就应该开始他汀治疗间就应该开始他汀治疗 足量治疗，更大获益足量治疗，更大获益 起始剂量应充分，相当于来适可起始剂量应充分，相当于来适可8080（辛伐他汀（辛伐他汀2020，普伐他汀，普伐他汀4040，阿托，阿托伐他汀伐他汀20 20）急性心肌梗死、糖尿病、和搭桥患急性心肌梗死、糖尿病、和搭桥患者强化降胆固醇治疗比常规剂量有者强化降胆固醇治疗比常规剂量有更大获益更大获益68胡大一总结：他汀类药物临床应用四大原则胡大一总结：他汀类药物临床应用四大原则 坚持治疗，持续获益坚持治疗，持续获益 终身服用，他汀类药物的效果出现，垒以终身服用，他汀类药物的效果出现，垒以年记年记 关注安全，双双获益关注安全，双双获益 合理使用他汀类药物在关注调脂效果的同合理使用他汀类药物在关注调脂效果的同时，还需注意安全性及药物间相互作用。时，还需注意安全性及药物间相互作用。只有这样，他汀类药物才会真正成为冠心只有这样，他汀类药物才会真正成为冠心病治疗的有效武器，而不是成为凶器，当病治疗的有效武器，而不是成为凶器，当医生，但是不当杀手。医生，但是不当杀手。69