1、一例伴有心衰的冠心病患者的药学监护一例伴有心衰的冠心病患者的药学监护心力衰竭的概念心力衰竭的概念各种心脏疾病导致心功能不全的综合征各种心脏疾病导致心功能不全的综合征在静脉回流量前提下，心脏的收缩和在静脉回流量前提下，心脏的收缩和/或舒张能下降，引起心排血量减少，组或舒张能下降，引起心排血量减少，组织器官灌注不足，不能满足机体代谢需织器官灌注不足，不能满足机体代谢需要，同时伴有肺循环和要，同时伴有肺循环和/或体循环淤血或体循环淤血的临床病理生理综合征。的临床病理生理综合征。心力衰竭发生机制心力衰竭发生机制高血压高血压心肌梗塞心肌梗塞血流动力学负荷过重血流动力学负荷过重心肌细胞心肌细胞坏死坏死心肌
2、细胞心肌细胞肥厚肥厚心肌间质心肌间质纤维化纤维化冠状动脉冠状动脉增厚增厚毛细血管毛细血管生长不足生长不足心肌重塑进展、心肌重塑进展、心力衰竭心力衰竭心功能受损、心肌缺血、心律失常心功能受损、心肌缺血、心律失常高血压高血压心肌梗塞心肌梗塞血流动力学负荷过重血流动力学负荷过重神经内分泌激活神经内分泌激活（心脏交感神经系统兴奋、（心脏交感神经系统兴奋、RAS激激活、体液因子内皮素等增加）活、体液因子内皮素等增加）诱发因素诱发因素诱因诱因o 感染：呼吸道感染-最常见o 心律失常o 心脏负荷增加o 合并其他疾病：心肌梗死o 电解质紊乱与酸碱平衡失调o 药物：利多卡因等治疗治疗o 病因治疗：基础心脏病的治
3、疗、去除诱发因素o 增加心肌收缩力：洋地黄制剂地高辛、西地兰；非洋地黄类制剂肾上腺素能受体兴奋剂（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二酯酶抑制剂（米力农）o 减轻心脏负荷：休息、限盐6g/天、利尿剂 血管扩张剂o 抑制神经内分泌系统激活病情简介病情简介o患者男性，患者男性，69岁。岁。2013-05-16至至2013-05-30，在院，在院14天。天。o现病史：现病史：患者于7年前诊断为陈旧下壁心梗，4年前诊断为心衰，给予抗心衰治疗好转出院。近1年反复发作，药物对症治疗后症状未见明显好转。就诊我院门诊行心脏超声示全心增大，为进一步治疗来我院。患者目前精神一般，体力较差，食欲正常，体重无明显变化，排尿正常
4、，大便正常。o既往史：既往史：糖尿病病史7-8年。o检查：检查：心电图：胸前导联r波衰减。II、III、AVF导联呈QR型。心脏彩超：左心房52mm，左心室：64mm，EF：0.49。o诊断：诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病 1.1不稳定型心绞痛 1.2陈旧性下壁心肌梗塞1.3心功能 II-III级 2.2型糖尿病 初始药物治疗方案初始药物治疗方案入院第入院第2 2天天抗心衰治疗抗心衰治疗监护要点：去乙酰毛花苷的使用监护要点：去乙酰毛花苷的使用o 去乙酰毛花苷注射液用药期间应注意检查：o 血压、心率及心律；o 心电图；o 心功能监测；o 电解质尤其钾、钙、镁；o 肾功能；o 疑有洋地黄中毒时
5、，应做地高辛血药浓度测定。过量时，由于蓄积性小，般于停药后12天中毒表现可以消退。洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理停用洋地黄类药物停用洋地黄类药物+利尿剂利尿剂控制心律失常控制心律失常 快速性心律失常处理快速性心律失常处理补钾补钾利多卡因利多卡因 苯妥英钠苯妥英钠普鲁卡因酰胺普鲁卡因酰胺 地高辛抗体地高辛抗体 一般禁用电除颤：易引起室颤。一般禁用电除颤：易引起室颤。缓慢性心律失常处理缓慢性心律失常处理补钾（低浓度）补钾（低浓度）阿托品阿托品异丙肾上腺素异丙肾上腺素入院第入院第6 6天天入院第入院第7 7天天o 营养心肌：左卡尼汀口服溶液1g 3/日 口服左卡尼汀左卡尼汀改善葡萄糖的利用改善葡萄
6、糖的利用同时服用降糖药，同时服用降糖药，应密切监测血糖，应密切监测血糖，防止发生低血糖。防止发生低血糖。含有少量乙醇含有少量乙醇同时服用单硝酸异山梨酯，同时服用单硝酸异山梨酯，应密切监测血压，应密切监测血压，防止发生低血压。防止发生低血压。入院第入院第8 8天天o 停用去乙酰毛花苷注射液o 阿司匹林肠溶片300mg 1/日 口服o 阿司匹林肠溶片100mg 1/日 口服+西洛他唑片50mg 2/日 口服改为心率变化心率变化第1天第2天第3天第4天第5天第6天第7天o去乙酰毛花苷：减慢心率，延缓房室传导o西洛他唑：抑制磷酸二酯酶-3，提高cAMP 含量，可逆性抗可逆性抗血小板血小板，停药48小时活性恢复。副作用：心悸 利用其副作用提升心率心率变化心率变化第8天第9天第10天第11天第12天第13天第14天入院第入院第1212天天o 行冠状动脉造影示：LM正常，LCX远段70%-95%狭窄，LAD近中段严重钙化，70%-95%狭窄，RCA近中段99%次全闭，钙化，血流TIMI 1级，LAD向RCA发出1-2级侧支，建议于心外科行CABG术。o 监护要点：患者患有糖尿病，术中用地塞米松磷酸钠注射液，血糖会应激性升高，应密切监测患者血糖。入院第入院第1414天天o 出院o 于冠脉造影术后停用阿司匹林肠溶片及硫酸氢氯吡格雷片o 于心外科行CABG术敬请批评指正！敬请批评指正！
