一例急性非ST段抬高型心梗合并感染患者的病例分析课件.ppt

1、一例急性非一例急性非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死合并感染患者的病例分析合并感染患者的病例分析汇报人：XXX带教药师：XXX XXX带教医生：XX疾病简介疾病简介1病例分析病例分析2病情进展病情进展3小结小结4疾病简介疾病简介冠心病（coronary heart disease）指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病。稳定的动脉粥样硬化斑块稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽纤维帽(平滑肌细胞和基质平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内皮细胞内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(修复型修复型)中层平滑肌细胞中层平滑肌细胞(收缩型收缩型)外膜斑块

2、破裂、血栓形成斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔并扩展进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜lipid core脂核早期斑块破裂的位置早期斑块破裂的位置溶解中溶解中的血栓的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定斑块趋向稳定外膜动脉粥样硬化血栓形成动脉粥样硬化血栓形成:病理基础的进展性过程病理基础的进展性过程正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIA/TIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状心血管死亡心血管死亡年

3、龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病A AC CS S的的治治疗疗 UA高危ACS一旦入院即应开始标准治疗：均应开始阿司匹林、阻滞剂、抗凝血酶和GPb/a抑制剂治疗，除非有禁忌症 常规行冠状动脉造影和血管重建治疗，除非有禁忌症（采用这种手段最常用的策略是药物治疗稳定一段时间或采取更积极的策略在24h内完成）应当重点考虑确定心肌缺血病人的左心室功能，因为使用血管紧张素-转换酶抑制剂(ACEI)和-受

4、体阻滞剂治疗有左心室功能受损的病人十分重要 病情简介病情简介患者基本信息患者基本信息 赵某，男，赵某，男，7171岁岁发作性胸痛发作性胸痛1919年，加重年，加重1 1月余月余主主 诉诉 现病史：现病史：于于20142014年年1010月底胸闷、气短加重，夜间时有憋醒，伴心悸，月底胸闷、气短加重，夜间时有憋醒，伴心悸，伴胸痛，含服硝酸甘油伴胸痛，含服硝酸甘油3-53-5分钟可缓解，就诊营口市中心医院，药分钟可缓解，就诊营口市中心医院，药物治疗效果不佳，并于约物治疗效果不佳，并于约6 6天前出现发热，最高体温天前出现发热，最高体温38.538.5，伴恶，伴恶心、呕吐，伴腹泻，药物治疗后腹泻好转，

5、未再发热，近心、呕吐，伴腹泻，药物治疗后腹泻好转，未再发热，近4-54-5天未天未排气、排便，伴呃逆，未进食，为为进一步治疗就诊于我院急诊，排气、排便，伴呃逆，未进食，为为进一步治疗就诊于我院急诊，急诊查急诊查D D二聚体升高，心脏彩超提示肺动脉高压，行肺动脉二聚体升高，心脏彩超提示肺动脉高压，行肺动脉CTACTA检检查除外肺栓塞，急诊以查除外肺栓塞，急诊以“急性心梗急性心梗 心衰心衰”收入院。患者目前精神收入院。患者目前精神欠佳，体力欠佳，食欲差，睡眠不好，体重无明显变化，排尿正常，欠佳，体力欠佳，食欲差，睡眠不好，体重无明显变化，排尿正常，近近4-54-5日未排气、排便。日未排气、排便。病

6、情简介既往史既往史 19951995年始常因劳累或情绪激动时出现胸痛，伴胸闷、气短，休息或含年始常因劳累或情绪激动时出现胸痛，伴胸闷、气短，休息或含服服“硝酸甘油硝酸甘油”5-10”5-10分钟可缓解。分钟可缓解。19971997年于我院行前降支近段及中段植入支架年于我院行前降支近段及中段植入支架1 1枚，于回旋支植入支架枚，于回旋支植入支架1 1枚，出院后规律服用枚，出院后规律服用阿司匹林阿司匹林等药物治疗。等药物治疗。20012001年再发反复胸痛，症状与前类似，复查冠脉造影提示冠脉三支血年再发反复胸痛，症状与前类似，复查冠脉造影提示冠脉三支血管病变，同年于我院心外科行管病变，同年于我院心

7、外科行CABGCABG治疗，术后规律用药，偶有胸痛发治疗，术后规律用药，偶有胸痛发作。作。2 2个月前于上海医院复查冠脉个月前于上海医院复查冠脉CTCT（具体结果不详）。（具体结果不详）。高血压病史高血压病史1717年，血压最高达年，血压最高达“160/110mmHg”“160/110mmHg”，平素用，平素用 马来酸左旋马来酸左旋氨氯地平氨氯地平控制血压，糖尿病病史控制血压，糖尿病病史1313年，现使用年，现使用重组人胰岛素重组人胰岛素30/7030/70、二甲双胍二甲双胍控制血糖，血糖控制欠佳。控制血糖，血糖控制欠佳。查查 体体T T：36.236.2，P P：116 116 次次/分，分

8、，R R：1919次次/分，分，BPBP：105/64mmHg105/64mmHg辅助检查辅助检查 入院心电图：快速房颤，完全左束支传导阻滞。入院心电图：快速房颤，完全左束支传导阻滞。急诊急诊CK64U/LCK64U/L；CKMB13U/LCKMB13U/L；TNT-HSST0.281ng/mLTNT-HSST0.281ng/mL。心脏彩超：心脏彩超：LV55mmLV55mm，EF0.38EF0.38，主动脉瓣退行性变，轻度狭窄伴，主动脉瓣退行性变，轻度狭窄伴轻度关闭不全，肺动脉高压（中轻度关闭不全，肺动脉高压（中-重度）。重度）。初步诊断：初步诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病冠状动脉粥样硬

9、化性心脏病 1.1急性非ST段抬高型心肌梗死 1.2Killip II级 1.3冠状动脉支架置入术后 1.4冠状动脉旁路移植术后 2.高血压病高血压病3级级 3.II型糖尿病型糖尿病 4.心律失常心律失常 4.1房颤房颤 初始用药初始用药ACEI?-blockers?ACEIACEI如果不存在低血压（收缩压100mmHg或较基线下降30mmHg以上）或其他已知的禁忌证，对于伴有肺淤血或左室射血分数（EF）40%的NSTE-ACS患者应该在第一个24小时内给予口服ACEI（证据级别：A）。2011年美国不稳定型心绞痛和非st段抬高心肌梗死治疗指南-解读与实践用药分析用药分析-blockers-b

10、lockers？除非存在以下之一或更多禁忌证NSTE-ACS患者第一个24小时内应该开始口服-受体阻滞剂：心力衰竭；低输出状态；增加心源性休克的风险；其他应用-受体阻滞剂的相对禁忌证，如PR间期0.24秒、二度或三度房室传导阻滞、活动性哮喘或气道反应性疾病（证据级别：B）。？12月10日患者心功能好转，加用美托洛尔非二氢吡啶类钙通道阻断剂（如维拉帕米或地尔硫卓（证据级别：B）（禁忌症左心功能不全的证据)。入院心电图：快速房颤，完全左束支传导阻滞。N端B型钠尿肽原7542pg/mL心衰。2011年美国不稳定型心绞痛和非st段抬高心肌梗死治疗指南-解读与实践12月12日12月16日12月09日12

11、月14日4-5天未排气、排便出现呃逆。CT除外肠梗阻。行冠脉造影检查血清肌酐193.8 mol/L 患者排尿时尿道疼痛，无法完成排尿，尿常规示无尿路感染病情进展病情进展12月18日12月22日12月17日12月19日血清肌酐170.3umol/。T38.2，仍有尿道疼痛，不排除合并尿道感染，T38.4，无尿道疼痛,咳白色粘痰，肺部X光片提示双肺炎症，流感病毒A型抗体IgM 阳性；流感病毒B型抗体IgM 阳性T37.4，无尿道疼痛，仍咳少量白粘痰，患者痰、尿细菌培养均为阴性，胸片回报：双肺炎症，血肌酐183.66mol/L患者体温正常3天，血肌酐162.5mol/L。病情进展病情进展病情变化病情

12、变化1212月月9 9日日N端B型钠尿肽原7542pg/mL提示心衰，给予硝普钠50mg，重组人脑利钠肽0.5Mg。改善心肌血流。4-5天未排气、排便出现呃逆。CT除外肠梗阻。给予巴氯芬片10mg，莫沙必利片5mg 口服 3/日 改善呃逆 胃肠动力药？胃动力药的选择？胃动力药的选择？与抗心率失常药物合用时应定期检查患者心电图患者频发房颤，给予胺碘酮治疗。1212月月1212日行冠脉造影检查日行冠脉造影检查碘普罗胺碘普罗胺对肾脏有一过性损害，会导致二甲双胍体内聚积，从而导致患者乳酸酸中毒。在用造影剂48小时前停用二甲双胍，用完造影剂后48小时后，等基线肾功能恢复后才能重新服用二甲双胍。1212月

13、月1414日（冠脉造影检查术后日（冠脉造影检查术后2 2天）天）血清肌酐193.8 mol/L，CCr26.23 ml/min患者患有糖尿病12年，长期口服二甲双胍长期口服二甲双胍+皮下注射液30/70混合重组人胰岛素进行降糖治疗。二甲双胍主要经肾脏排泄。口服降糖药的选择？口服降糖药的选择？1212月月1414日（冠脉造影检查术后日（冠脉造影检查术后2 2天）天）血清肌酐193.8 mol/L，CCr26.23 ml/min患者存在肾功能不全若患者单用胰岛素控制血糖不佳建议使用对肾功能影响较小的瑞格列奈0.5mg于餐前15min口服替代二甲双胍进行降糖治疗。2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖

14、药用药原则中国专家共识病情变化病情变化1212月月1717日日患者12月16日因排尿困难于上午留置导尿管，随后排尿，尿量约为700ml；下午因导尿管脱出，又重新留置导尿管；傍晚开始出现体温升高17日最高T38.6。患者咳嗽，咳白色泡沫样痰，不能平卧，昨日尿量1800ml，尿液为黄色，无絮状物。昨日血常规回报：白细胞 WBC9.7 109/L；中性粒细胞百分比 76.9%；单核细胞百分比15.7%；中性粒细胞计数 7.5 109/L；单核细胞计数1.5 109/L；血清肌酐测定 170.3umol/L；尿常规：白细胞 WBC21.70个/l；上皮细胞 11.3个/l；2次导尿操作导致尿道损伤？尿

15、路感染12月9日胸部X线提示双肺炎症建议进一步复查胸片用药分析用药分析左氧氟沙星氯化钠？左氧氟沙星氯化钠？全球129个国家18年临床应用，超过6亿张处方高效、安全。对MRSA、表葡、链球、肠球、厌氧的活性强于环丙沙星。支原体、衣原体、军团菌较强作用。敏感菌引起的泌尿道、呼吸道、腹腔、胆道、皮肤软组织感染。不良反应发生率低（第4代以外的喹诺酮中最低）。与口服降血糖药同时使用时可能引起高血糖及低血糖，因此用药过程中应注意监测血糖浓度，一旦发生低血糖时应立即停用本品，并给予适当处理。病情变化病情变化1212月月1818日日患者继续发热最高T38.4，流感病毒A型抗体IgM 阳性；流感病毒B型抗体Ig

16、M 阳性；肺炎衣原体抗体IgM弱阳性；痰培养及尿培养结果未回报。血清肌酐测定140.9umol/LN端B型钠尿肽原 5409pg/mL较前有所升高、有心衰症状，肺部X光片提示双肺炎症，以左肺为著。建议抗生素更换为哌拉西林他唑巴坦 4.5g q8h，但皮试阳性，可换为 莫西沙星氯化钠注射液莫西沙星氯化钠注射液 250ml 静脉输液静脉输液 1/日。日。可加用抗病毒：奥司他韦胶囊 75mg 2/日 可与食物同服。停用 百令胶囊 2g 口服 3/日 羟苯磺酸钙 0.5g 口服 2/日 肾康栓 3g 肛门注入 3/日 左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g 1/日氟喹诺酮类药物药动学比较 F-生物利用度 t

17、1/2-半衰期 诺氟沙星环丙沙星左氧氟沙星洛美沙星帕珠沙星莫西沙星加替沙星F(%)35-4549-70近100近98/9096分布广广,胆汁脑脊液广广广广广t1/2(h)3-446-87-81.65128排泄肾脏胆汁肾脏胆汁肾脏肾脏肾脏粪便肾脏肾脏肾功减退轻度不减轻度不减减量减量减量不需减量减量抗菌活性强，对G菌作用强于同类药，且较少引起耐药。用于呼吸道感染、皮肤软组织感染。病情变化病情变化1212月月1919日日今日最高体温37.4，今日无尿道疼痛，仍有咳少量白粘痰，患者痰细菌培养、尿细菌培养均为阴性，血清肌酐测定209.7umol/L 血清清除率28ml/mim；奥司他韦减量至75mg 1/日，病情变化病情变化1212月月2222日日患者三天无发热，血压140/53,血肌酐为162.5mol/L。将莫西沙星改为口服 0.4g 口服 2/日小结小结掌握心梗治疗的基本用药造影剂引起肾功能异常时用药（二甲双胍）调整。尿路感染合并肺炎时抗生素的选择体会药师临床对用药关注的侧重点THANKS EVERYBODY