1、 主 要 内 容一、生活自理能力（ADL）评估，（评估率100%）；二、疼痛评估（评估率100%）；三、跌倒、坠床风险评估（评估100%）；四、压疮风险评估（评估率100%）；五、管道滑脱风险评估；六、深静脉血栓形成风险评估。一、生活自理能力评估 ADL评分：四级：重度依赖：总分40分，每天评估一次；中度依赖：总分4160分，每周一、周四评估；轻度依赖：总分6199分，每周评估一次；无需依赖：总分100分，入院、出院各评估一次。（二）疼痛评估次数1、新入院病人将疼痛评分记录于首次评估；2、所有住院病人每日14：00均常规评估疼痛分值，疼痛分值为0分，也要进行评估；3、疼痛分值为0-3分者，每日
2、14：00评估1次；4、当疼痛分值4-6分者，每日评估2次（14：00、22：00）；5、当疼痛分值7-10分者，每日评估4次（2：00、10：00、14：00、22：00）。（三）记录要求（三）记录要求1、当患者对镇痛效果不满意或主诉疼痛时立即评估疼痛分值，并把结果记录于护理记录单中。2、将疼痛的处理措施如物理或药物治疗等方法详细记录在护理记录中。3、当病人疼痛加剧时，若采取直肠或静脉给药或肌肉注射镇痛药物方法时，于给药后30分钟评估疼痛分值；若行口服镇痛药物若行口服镇痛药物时，于给药后时，于给药后1小时评估疼痛分小时评估疼痛分值；并动态观察镇痛药物副作用值；并动态观察镇痛药物副作用和用药后
3、效果，并把疼痛分值及和用药后效果，并把疼痛分值及效果记录在护理记录单上。效果记录在护理记录单上。跌倒危险评估表 项 目 得 分1、最近1年内或住院中曾发生跌倒 否=0 是=12、意识欠清，无定向感或躁动不安（其中任一项）否=0 是=13、主诉视觉不佳，影响日常生活能力 否=0 是=14、常需上厕所（如尿频、腹泻）否=0 是=15、活动无耐力，只能短暂站立，需协助或使用辅助器材可下床 否=0 是=1 三、跌倒风险评估 跌倒管理制度 （一）所有住院病人均按跌倒危险评估表进行评分。(二）评分3分者，为跌倒高危人群；1、床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的及注意事项，遵医嘱落实24小时陪护。2、
4、保持卫生间和病区地面干燥，防止滑倒；告知病人穿防滑鞋（禁穿一次性拖鞋）、正确使用助行器等。3、每班每班密切观察有无跌倒隐患并认真交接。每周一、四护理记录单上记录跌倒评分。4、填写跌倒高危病人登记表一式2份，由病人或家属确认签定，并签署防跌倒告知书。（三）评分为12分者：床头挂防跌倒提示牌，并告诉病人和陪护者目的、注意事项，并签署防跌倒告知书，每班加强监控。（四）病人转科时，将跌倒高危病人登记表随病历一起交接。（五）病人出院当天，将跌倒高危病人登记表填写完整，一份送护理部，一份科室存档。（六）若病人发生跌倒，立即按跌倒应急程序处理。1、填写不良事件主动报告表24小时内上报护理部。2、护士长及时组
5、织讨论，分析原因，制定改进措施，减少病人跌倒的发生。1、请您在病房活动或洗漱时穿防滑、防水鞋具，不穿一次性拖鞋。2、跌倒高危患者需在家属陪同下淋浴，淋浴时穿防滑拖鞋，避免滑倒。3、患者有以下情况会使跌倒风险增加：1年内发生过跌倒，年龄大于65岁，步态不稳，视力差，营养不良，虚弱，头晕头痛，频繁上卫生间，服用降糖药、降压药、利尿剂、镇痛剂、精神类药物者，需留陪护一人，专人守护，随时保护患者。4、卧床超过1天者，下床时会因体位性低血压致头晕等引起跌倒。当陪护者不在身边时不要自行下床活动。如有需求或出现不适，请及时呼叫。您（您的家属）是跌倒高危患者，您对告知内容掌握并同意及配合。（二）坠床风险评分标
6、准 （三）坠床风险评估制度 （三）坠床风险评估制度 （三）坠床风险评估制度 （三）坠床风险评估制度 （四）坠床风险告知书 五、压疮风险评估（一）压疮风险评估表 五、压疮风险评估（一）压疮风险评估表 1、评分标准：评分在1518分提示轻度危险；评分在1314分提示中度危险；评分在1012分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险。18分作为预测有压位子发生危险的诊断界值，评分18分应系统落实预防压疮的措施，密切观察皮肤变化，及时准确记录。（二）压疮风险评估标准 2、评估频次：评分1318分的病人，病情稳定者每周一、四评估记录一次，病情变化随时评估记录；评分12分的病人，每天至少评估记录一次，病情
7、变化随时评估记录。1、对新入院的病人要进行皮肤状况评估，有可能发生压疮的病人，护士要及时运用压疮评分量表，动态地给予客观、准确的评估。（三）压疮风险评估制度 3、凡院外带入压疮、难免压疮或院内发生压疮由值班护士及时在网上填写压疮报告表，护理部收到报表后，及时下病房查看，并提出指导意见。5、当病人转科时，应将压疮及压疮高危病人登记表一式两份，一同转到转入科室并交接。6、追踪管理：对批准的难免压疮病例，由护理部对护理措施及其效果进行评估，及时纠正、调整预防措施。病情继续恶化，即使落实了所有的预防及治疗措施，发生难免压疮者，要及时向护理部反馈和报告，护理部到病区核实难免压疮的程度，并指导治疗及处理。六、管道滑脱风险评估 管道风险评估制度 七、深静脉血栓风险评估 七、深静脉血栓风险评估
