外科学课件-胆道疾病2.ppt

1、胆道疾病胆道疾病2曹良启广医二院 肝胆外科原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎u 定义和特点 特发性，淤胆性 弥漫性炎症，广泛纤维化增厚，狭窄 均一性，节段性或不规则性 整个胆道系统，肝外显著，胆囊少见 胆汁性肝硬化，门脉高压症，肝衰 u 病因 不明 自身免疫性，慢性肠感染，中毒 50%以上合并溃疡性结肠炎合并纤维化，胰腺炎，Crohn病，类风关等男性女性 u 临床表现缓慢，黄疸间歇性加重，后期持续性瘙痒，腹痛，呕吐，发热等肝硬化，门脉高压症，肝衰竭u 诊断ERCP，MRCP自身免疫疾病检查 u治疗 保守治疗：退黄，抗炎，护肝手术治疗：引流胆汁，减压护肝：ERCP，PTCD 扩张胆管空肠Rou

2、x-en-Y吻合术 肝移植 胆道蛔虫病胆道蛔虫病u病因和病理 蛔虫喜碱厌酸钻孔习性，进入胆道，可引起：机械刺激括约肌痉孪剧痛 胆道梗阻 AOSC、肝脓肿 胆道感染 胆管壁溃破胆道出血 诱发急性胰腺炎 形成胆结石 胆汁性腹膜炎 u 临床表现腹痛：突发剑突下或中上腹剧烈钻顶样疼痛弓腰捧腹 辗转不安、呻吟不止，大汗淋漓，可伴恶心呕 吐或呕蛔虫间歇期宛若常人、儿童则嬉戏如常 畏寒发热黄疸等胆道感染表现右上腹或剑突下轻度深压痛u 诊断 症征体征不符特点症征体征不符特点 B-US、十二指肠镜(ERCP)（检查及治疗）u非手术治疗 解痉镇痛：阿托品异丙嗪杜冷丁、Vitk、氧气 利胆驱蛔：33硫酸镁、食醋、驱

3、蛔药、利胆合剂 内镜直视下取出蛔虫 控制胆道感染：多为大肠杆菌感染u 手术治疗非手术治疗无效或产生明显并发症者胆总管切开探查取虫及T管引流其他相应手术；术中或术后驱虫、避免复发胆道疾病常见并发症l 胆囊穿孔l 胆道出血l 胆管炎性狭窄l 胆源性肝脓肿l 胆源性胰腺炎l 胆管损伤胆囊穿孔 急性胆囊炎严重并发症 动脉硬化者，糖尿病，高龄常见 胆囊底部常见，颈部次之 引起弥漫性腹膜炎，死亡 周围脓肿，瘘 急诊手术胆道出血胆道出血l 上消化道出血常见原因l 肝内胆管出血常见l 多见于感染（最）、胆石、手术、肿瘤等l 出血原因AC多发性肝脓肿胆管门静脉瘘AC 胆管急性溃疡溃破腐蚀肝A和门V胆管，胆囊粘膜

4、糜烂胆道出血胆道出血l 临床表现上腹部疼痛，绞痛寒战高热，黄疸呕血便血，严重者休克特点：反复发作，周期性l治疗保守治疗：输血止血，抗炎，抗休克，支持等手术治疗：l指征：反复大出血；合并胆道感染，需引流；原发病需要手术治疗l方式：OC,T管引流，肝A结扎，肝叶切除，介入等胆管炎性狭窄胆管炎性狭窄AC反复发作，糜烂溃疡增生，瘢痕形成胆管狭窄各级胆管均可，左右肝管，肝总管，胆总管开口处狭窄常见结石合并狭窄，肝脏萎缩，纤维化，继发感染，恶性循环晚期合并肝硬化和门脉高压症胆管损伤胆管损伤l 胆道手术严重并发症l 医源性损伤：横断性或部分损伤，以胆囊切除多见l 部位：胆囊管，肝总管，胆总管的汇合部常见l

5、原因：解剖变异，炎性水肿，瘢痕，术者粗暴l 症状：术中发现中转开腹，术后早期出现阻黄，胆汁漏，胆汁性腹膜炎胆管损伤胆管损伤l 诊断：首选B超，PTC，MRCP，ERCP等l 治疗：穿刺引流，开腹手术，ERCP等l 预防：责任心术中解剖清晰，分清关系结扎胆囊管时，切记牵扯，无张力情况下结扎遇到出血时，吸尽积血，暴露清楚，止血结扎顺行切除困难，采用逆行或部分切除，LC转OC 胆源性肝脓肿和胆源性胰腺炎胆源性肝脓肿和胆源性胰腺炎胆道肿瘤胆道肿瘤l 胆囊肿瘤：1 胆囊良性肿瘤-胆囊粘膜息肉样病变 胆固醇性息肉 炎症性息肉 腺瘤性息肉 腺肌增生或腺肌瘤 治疗：胆囊息肉伴有临床症状、胆囊结石，直径 10m

6、m、无蒂、体积增大者，应行胆囊切除术；直径5mm的病变而无症状者，追踪观察。2 胆囊癌 胆管癌胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变l 胆囊癌没有典型的、特异的临床症状l 早期诊断常不及时，或只在胆囊结石行胆囊切除时偶而发现。l 转移早而广泛肝外梗阻、严重黄疸、进行性肝衰、肝肾综合征l Nevin分期：IV期 胆囊癌的预后与病期关系密切。l 手术切除是胆囊癌的唯一有效治疗。手术切除是胆囊癌的唯一有效治疗。临床表现临床表现 治疗CT-GB Cancer with stone影像学检查 B超黄疸病人应首选。PTC ERCP CT、MRI、MRCP清楚显示肝内外胆管的影像和病变部位,诊断上优于PTC、ERCP

7、、B-US、CT。DSA Lap US肝肝门部门部胆管癌胆管癌 Bismuth-Corlette分型 I 型：肿瘤生长在肝总管；II型：肿瘤生长在左、右肝管汇合部；IIIA型：肿瘤生长在右肝管并侵犯肝总管 IIIB型：肿瘤生长在左肝管并侵犯肝总管 IV型：肿瘤生长在肝总管，侵犯左、右 肝管一、二级分支或以上。MRCP-Klatskin tumor肝外胆管癌肝外胆管癌 胆道系统比较常见的恶性肿瘤。临床表现 阻塞性黄疸胆管癌最早最主要的表现 腹痛 皮肤瘙痒 其他：食欲不振、乏力消瘦、体重减轻等 体征：肝淤胆肿大、不对称肿大 胆囊肿大（Courvoisier定律）：发现胆囊扩张肿大，则肿瘤位于胆囊管汇合以下肝外胆管癌治疗 手术治疗手术切除肿瘤是主要的治疗手段。根治手术根治手术：肝门部胆管癌骨骼化根治切除术 原位肝移植 中下段胆管癌胰十二指肠切除术姑息性手术姑息性手术：延长生命、提高生存质量。胆肠内引流术、U形管引流；介入治疗PTCD或ERCP支架。放疗 化疗肝外下段胆管癌治疗 Whipple术式 Child术式肝外胆管癌治疗Stent 肝外胆管癌治疗支架肝外胆管癌治疗U管引流术