外科颈部疾病课件.ppt

1、定义：由于多种因素导致甲状腺素分泌过度造成的代谢亢进和神经功能紊乱。分类：原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤。原发性甲亢原发性甲亢:常见常见,20-40,20-40岁岁女性女性多见多见,自身免疫性疾病自身免疫性疾病,甲状腺弥漫性肿大常伴有甲状腺弥漫性肿大常伴有眼球突出眼球突出.（Graves Graves Disease GDDisease GD）继发性甲亢继发性甲亢:多见于多见于4040岁以上病人岁以上病人,常在结节性甲状腺常在结节性甲状腺肿基础上发展而来肿基础上发展而来,甲状腺结节状肿大，甲状腺结节状肿大，无突眼无突眼。高功能腺瘤高功能腺瘤:少见少见,甲状腺体内继发生长能分泌甲状腺甲状腺体

2、内继发生长能分泌甲状腺素的腺瘤素的腺瘤.结节周围组织相对萎缩。结节周围组织相对萎缩。无突眼无突眼病因病因:甲亢病因未明确，其中原发甲亢目前认为是一种自身免疫性疾病，淋巴细胞产生甲状腺刺激性免疫球蛋白，刺激甲状腺细胞膜甲状腺激素受体，导致大量甲状腺激素分泌,产生高代谢症状。临床表现：临床表现：甲状腺对称弥漫肿大，甲状腺触诊震颤甲状腺对称弥漫肿大，甲状腺触诊震颤,听诊有血管听诊有血管杂音。继发甲亢结节状肿大两侧不对称。杂音。继发甲亢结节状肿大两侧不对称。甲状腺腺体听诊有血管杂音。甲状腺腺体听诊有血管杂音。肿大甲状腺压迫气管，食管，喉返神经（嘶哑），肿大甲状腺压迫气管，食管，喉返神经（嘶哑），交感神

3、经节（交感神经节（HornerHorner综合症：同侧面部无汗，眼球综合症：同侧面部无汗，眼球内陷，上睑下垂，瞳孔缩小）症状。内陷，上睑下垂，瞳孔缩小）症状。精神神经兴奋症状，为交感神经兴奋，导致心理状精神神经兴奋症状，为交感神经兴奋，导致心理状态不稳定，并有多汗，手颤，急噪，怕热等。态不稳定，并有多汗，手颤，急噪，怕热等。原发性甲亢有典型突眼表现（眼球后部脂原发性甲亢有典型突眼表现（眼球后部脂肪增厚，导致肪增厚，导致眼裂增宽，眼球突出，瞳孔眼裂增宽，眼球突出，瞳孔散大散大）其他眼症）其他眼症:瞬目减少瞬目减少,眼球内聚力差眼球内聚力差,上眼睑不随眼球下移上眼睑不随眼球下移.HR=100次次/

4、分，收缩压增大脉压增大，分，收缩压增大脉压增大，左心肥大，心率失常左心肥大，心率失常,心力衰竭。心力衰竭。高代谢症状：食欲亢进反而消瘦高代谢症状：食欲亢进反而消瘦.基础代基础代谢率谢率=（脉率（脉率+脉压）脉压）-111 心理状态不稳定心理状态不稳定.甲状腺的诊断检查甲状腺的诊断检查 BMR(BMR(基础代谢率基础代谢率)：清晨空腹静卧清晨空腹静卧BMR=BMR=脉率脉率+脉压脉压-111-111，依，依据据BMRBMR升高程度临床将甲亢分轻（升高程度临床将甲亢分轻（+20%+20%+30%+30%）中）中（+30%+30%+60%+60%）重度（大于）重度（大于+60%+60%）。）。131

5、I131I测定（摄碘率或吸碘率测定）测定（摄碘率或吸碘率测定）甲亢的特点：甲亢的特点：甲状腺正常甲状腺正常2424小时吸收小时吸收131131碘总摄入量的碘总摄入量的30-40%,30-40%,甲亢时候则甲亢时候则2 2小时小时25%25%，2424小时小时50%50%，131I131I吸收高吸收高峰前移。峰前移。血清血清T3T3、T4T4、FT3FT3（游离（游离T3,T3,比比TT3TT3敏感）、敏感）、FT4FT4、TSHTSH测定。测定。T3T3比比T4T4升高早而快，所以测定升高早而快，所以测定T3T3对确诊甲亢敏感性高。如对确诊甲亢敏感性高。如果果T3T3增高不明显可以进行增高不明

6、显可以进行TRH(TRH(甲状腺激素释放激素）兴奋甲状腺激素释放激素）兴奋实验，即注射实验，即注射TRHTRH，TSHTSH不升高。不升高。颈部颈部X X光片：了解气管受压情况光片：了解气管受压情况B B超：了解甲状腺大小、结节大小、囊实超：了解甲状腺大小、结节大小、囊实性、血流情况性、血流情况喉镜：了解声带情况，间接判断神经是否喉镜：了解声带情况，间接判断神经是否受压或侵犯受压或侵犯血钙、磷浓度：了解甲状旁腺功能，术后血钙、磷浓度：了解甲状旁腺功能，术后抽搐与甲状旁腺被切除有关。（甲状旁腺被抽搐与甲状旁腺被切除有关。（甲状旁腺被切除，血钙降低）切除，血钙降低）心电图：了解心脏有无异常改变心电

7、图：了解心脏有无异常改变。治疗原则：治疗原则：1：抗甲状腺药物治疗；：抗甲状腺药物治疗；2：放射性：放射性131I（131碘）：甲状腺吸收后，射线杀伤碘）：甲状腺吸收后，射线杀伤甲状腺细胞，减少甲状腺素释放。甲状腺细胞，减少甲状腺素释放。3：手术治疗：目前最有效的治疗，治愈率：手术治疗：目前最有效的治疗，治愈率95%，5%复发，少数出现甲低（甲状腺功能低下）。复发，少数出现甲低（甲状腺功能低下）。手术适应症手术适应症：中度以上原发性甲亢，内科口服抗甲状腺中度以上原发性甲亢，内科口服抗甲状腺药物治疗，效果不佳药物治疗，效果不佳 继发性甲亢，高功能腺瘤；继发性甲亢，高功能腺瘤；伴压迫症状者或巨大胸

8、骨后甲状腺肿大的伴压迫症状者或巨大胸骨后甲状腺肿大的甲亢；甲亢；内科或放射性碘治疗后复发者；内科或放射性碘治疗后复发者；妊娠早中期具上述指征者妊娠早中期具上述指征者手术禁忌症：手术禁忌症：青少年患者；青少年患者；症状轻者；症状轻者；不能耐受手术者不能耐受手术者术前准备术前准备 1 1、一般准备、一般准备：镇静：镇静：心理，饮食。心理，饮食。眼睛的护理。眼睛的护理。控制心率：心得安控制心率：心得安 10mg tid10mg tid心衰者：洋地黄心衰者：洋地黄2 2、药物准备、药物准备 ：前提条件前提条件：病情稳定，体重增加，脉压正常：病情稳定，体重增加，脉压正常,心率心率=90=90次次/分，分

9、，BMW+20%.BMW80%。治疗治疗：尽早将腺瘤及周边部分组织手术切除。(患侧甲大部切除)如果手术中病理（冰冻切片）发现有恶变，则按照甲状腺癌进行扩大切除。2、甲状腺癌甲状腺癌 临床表现临床表现：女性较男性多见女性较男性多见 早期多无症状，表现早期多无症状，表现单发单发、质硬、表面不光滑质硬、表面不光滑的结节，逐渐的结节，逐渐长大。长大。颈部可及肿大淋巴结颈部可及肿大淋巴结.晚期肿大晚期肿大,压迫神经（嘶哑、音低沉、呛咳）、压迫气管（呼压迫神经（嘶哑、音低沉、呛咳）、压迫气管（呼吸困难）、压迫食管（吞咽困难）及远处转移症状等相关部吸困难）、压迫食管（吞咽困难）及远处转移症状等相关部位的症状

10、。压迫颈交感神经节产生位的症状。压迫颈交感神经节产生Horner综合症。综合症。髓样癌本身分泌髓样癌本身分泌5-羟色胺和降钙素，病人腹泻、心悸、面色羟色胺和降钙素，病人腹泻、心悸、面色潮红、血钙降低潮红、血钙降低。病理生理病理生理：乳头状腺癌：乳头状腺癌：占成人的占成人的60%60%，儿童的全部，儿童的全部 多见于多见于30 4030 40岁的女性岁的女性 恶性程度低恶性程度低 约三分之一累及双侧甲状腺，约三分之一累及双侧甲状腺，较早可出现颈淋巴结较早可出现颈淋巴结转移转移，但预后较好。，但预后较好。滤泡状腺癌：滤泡状腺癌：约占约占20%20%，常见于，常见于5050岁左右中年人岁左右中年人

11、中度恶性中度恶性 主要转移途径是主要转移途径是血行转移血行转移，转移转移到肺、肝、骨到肺、肝、骨及中枢神经系统，约占及中枢神经系统，约占33%33%颈淋巴结转移占颈淋巴结转移占10%10%预后不如乳头状癌预后不如乳头状癌未分化癌：未分化癌：约占约占15%15%，多见于，多见于7070岁老年人岁老年人 高度恶性高度恶性 常侵犯气管、食管或喉返神经常侵犯气管、食管或喉返神经 早期早期50%50%有有颈淋巴结转移，也可经血行转移颈淋巴结转移，也可经血行转移到到肺、骨。肺、骨。预后很差，平均生存预后很差，平均生存3-63-6个月个月髓样癌：髓样癌：占占7%7%，来源于，来源于滤泡旁细胞滤泡旁细胞（分泌

12、降钙素）（分泌降钙素）中度恶性中度恶性 可兼有可兼有颈淋巴结转移与血行转移颈淋巴结转移与血行转移 预后较未分化癌好预后较未分化癌好 检查：131碘或99m锝核素扫描:为冷结节 B超:可以发现实性、囊实性结节。并可以判断肿瘤的位置、大小、周边情况。穿刺细胞学检查:可以找到癌细胞.治疗治疗：原则原则:尽早手术或放疗。尽早手术或放疗。未分化癌：一般不手术治疗，采用外放射治疗。未分化癌：一般不手术治疗，采用外放射治疗。其他类型癌行其他类型癌行甲状腺癌根治术甲状腺癌根治术：行：行患侧腺叶全患侧腺叶全部峡部部峡部+对侧大部切除对侧大部切除，有淋巴结转移者，清，有淋巴结转移者，清除患侧的颈淋巴结（颈廓清术）

13、。除患侧的颈淋巴结（颈廓清术）。术后术后长期口服甲状腺素片长期口服甲状腺素片以抑制以抑制TSHTSH对甲状腺癌对甲状腺癌细胞的刺激生长，减少复发。细胞的刺激生长，减少复发。护理：护理：术前护理：术前护理：交代病情、手术必要性、手术方案。交代病情、手术必要性、手术方案。术前体位练习术前体位练习枕头放肩颈部，头低，后仰枕头放肩颈部，头低，后仰（此为手术时体位）。（此为手术时体位）。必要时备皮。必要时备皮。手术前镇静药。手术前镇静药。术后护理：术后护理：体位和生命体症体位和生命体症：平卧位，血压平稳后半卧位以利引流。：平卧位，血压平稳后半卧位以利引流。病情观察病情观察：呼吸、吞咽、发音、音调变化，创

14、面渗出情况，：呼吸、吞咽、发音、音调变化，创面渗出情况，估计是否有出血可能，有血肿压迫气管立即床旁清除。估计是否有出血可能，有血肿压迫气管立即床旁清除。甲癌等手术创面大甲癌等手术创面大：全面观察，补充水电解质，注意癌肿长：全面观察，补充水电解质，注意癌肿长期压迫导致气管软化，手术后容易气管塌陷而窒息。常备气期压迫导致气管软化，手术后容易气管塌陷而窒息。常备气管切开包于床旁。管切开包于床旁。饮食饮食：手术后：手术后6小时且清醒后先进水，无呛咳后进食。小时且清醒后先进水，无呛咳后进食。功能活动功能活动：第三节颈部肿块第三节颈部肿块一、颈淋巴结核一、颈淋巴结核tuberculous cervical

15、 lymphadenitistuberculous cervical lymphadenitis多见于儿童和青年人多见于儿童和青年人病原体多经扁桃体、龋齿侵入病原体多经扁桃体、龋齿侵入近近5%5%继发于肺和支气管结核病变继发于肺和支气管结核病变临床表现：临床表现：颈部多个大小不等的淋巴结肿大，颈部多个大小不等的淋巴结肿大，单侧者多单侧者多早期淋巴结较硬、无痛、能活动早期淋巴结较硬、无痛、能活动淋巴结发炎，粘连融合成块，不能活动淋巴结发炎，粘连融合成块，不能活动晚期淋巴结干酪样坏死，晚期淋巴结干酪样坏死，可形成寒性脓肿可形成寒性脓肿治疗：治疗：全身治疗全身治疗局部治疗：局部治疗：早期可手术治疗早

16、期可手术治疗寒性脓肿可穿刺抽脓，寒性脓肿可穿刺抽脓，腔内注入抗结核药物腔内注入抗结核药物慢性溃疡或窦道，可行刮除术慢性溃疡或窦道，可行刮除术继发化脓性感染者，先切开引流继发化脓性感染者，先切开引流二、慢性淋巴结炎二、慢性淋巴结炎多继发于头、面、颈部感染多继发于头、面、颈部感染颈侧区、颌下区、颏下区散在淋巴结，颈侧区、颌下区、颏下区散在淋巴结，可有轻压痛或不适可有轻压痛或不适慢性淋巴结炎本身无须治疗慢性淋巴结炎本身无须治疗不能除外肿瘤者需行淋巴结活检不能除外肿瘤者需行淋巴结活检三、转移性肿瘤三、转移性肿瘤约占颈部恶性肿瘤的约占颈部恶性肿瘤的3/43/4原发癌灶原发癌灶85%85%在头颈部，在头颈

17、部，如甲状腺癌、鼻咽癌如甲状腺癌、鼻咽癌锁骨上窝的转移癌，原发灶多在胸腹部，锁骨上窝的转移癌，原发灶多在胸腹部，左锁骨上窝转移癌（左锁骨上窝转移癌（VirchowVirchow淋巴结）常见淋巴结）常见于胃肠、胰腺癌于胃肠、胰腺癌淋巴结质地硬，生长快，固定，可破溃淋巴结质地硬，生长快，固定，可破溃治疗：淋巴活检，寻找、治疗原发病灶治疗：淋巴活检，寻找、治疗原发病灶四、恶性淋巴瘤四、恶性淋巴瘤来源于淋巴组织的恶性肿瘤来源于淋巴组织的恶性肿瘤最初症状淋巴结肿大最初症状淋巴结肿大常出现于一侧或两侧颈侧区，肿大淋巴常出现于一侧或两侧颈侧区，肿大淋巴结相互粘连，生长迅速结相互粘连，生长迅速腋窝、腹股沟淋巴

18、结肿大、肝脾肿大，腋窝、腹股沟淋巴结肿大、肝脾肿大，不规则发热不规则发热需淋巴结活检方能确诊需淋巴结活检方能确诊五、甲状腺舌骨囊肿五、甲状腺舌骨囊肿胚胎时期甲状腺舌管退化不全而形成胚胎时期甲状腺舌管退化不全而形成颈前区中线上舌骨的下方直径颈前区中线上舌骨的下方直径1-2cm1-2cm肿肿块囊性块囊性并发感染可出现红、肿、热、痛及全身并发感染可出现红、肿、热、痛及全身症状症状感染性囊肿破溃可形成瘘管感染性囊肿破溃可形成瘘管治疗需手术切除全部囊肿及瘘管治疗需手术切除全部囊肿及瘘管六、其他颈部肿瘤六、其他颈部肿瘤动脉瘤：动脉瘤：囊状血管瘤：囊状血管瘤：转移性肿瘤：转移性肿瘤：皮脂腺囊肿：皮脂腺囊肿：