妊娠合并内科疾病(糖尿病心脏病)课件.ppt

1、第三节 妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes mellitus （GDM）中山大学附属第三医院产科 许成芳美国糖尿病学会（American Diabetes Association，ADA）2011年GDM诊断指南n诊断标准：更为简单，由原来的行100 g OGTT试验，检测空腹、糖负荷后1小时、负荷后2小时、负荷后3小时四点血糖，改为行75 g OGTT试验，仅检测空腹、负荷后1小时、负荷后2小时三点血糖；nOGTT血糖界值下降，将空腹血糖的诊断标准由5.3 mmol/L降至5.1 mmol/L，将负荷后2小时血糖的诊断标准由8.6 mmol/L降至8.5 mmol/L；n

2、诊断方法更加灵活，OGTT三项血糖中任意一点血糖值异常即可诊断为GDM；n诊断划分更加明确，进一步区分出孕前糖尿病和GDM，即在第一次妊娠检查时检测血糖情况，如果空腹血糖7.0 mmol/L、或HbA 1c AA 6.5%、或OGTT负荷后2小时血糖11.1 mmol/L、或随机血糖11.1 mmol/L且伴有糖尿病典型症状者，即可判断孕前就患有糖尿病。如果正常，则在孕2428周进行75 g OGTT检查，以筛查有无GDM的存在；n规范产后糖尿病筛查，新标准更加重视GDM患者产后转归为糖尿病的可能，规定对GDM患者在产后612周进行糖尿病筛查，如果血糖正常，则今后每隔3年筛查1次。重点：n妊娠

3、合并糖尿病中80%以上为妊娠期糖尿病。n随妊娠进展，妊娠早中期孕妇血糖水平逐渐降低；妊娠中晚期孕妇对胰岛素的敏感性下降，此时若胰岛素代偿性分泌量不足，易发生妊娠期糖尿病n临床表现不典型，75g葡萄糖耐量试验是主要的诊断方法n处理原则是积极控制孕妇血糖，预防母儿合并症的发生妊娠合并糖尿病的分类n糖尿病合并妊娠(diabetes mellitus in pregancy)q原有糖尿病的患者妊娠n妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus,GDM）q妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病（与既往概念不同）妊娠期糖代谢的特点n妊娠早中期，葡萄糖需要量增加，空腹血糖降低n妊

4、娠中晚期，抗胰岛素样物质（HPL、E、P、皮质醇等）增加，胰岛素抵抗 餐后血糖升高n为了维持正常糖代谢水平，胰岛素分泌量就必须相应增加，对于胰岛素分泌受限者不能代偿这一生理变化胰岛素分泌相对不足DM加重或GDM妊娠对糖尿病的影响n妊娠期：空腹血糖降低，空腹易发生低血糖和饥饿性酮症q原有糖尿病人病情加重，隐性糖尿病显性化q孕中晚期胰岛素需求增加n分娩期：因消耗大、进食少，胰岛素不调整易低血糖和酮症酸中毒n产褥期：胎盘娩出，抗胰岛素物质消失，胰岛素用量应立即减少，若未及时调整，易发生低血糖和酮症酸中毒糖尿病对妊娠的影响 取决于糖尿病发生时间，血糖控制水平和疾病取决于糖尿病发生时间，血糖控制水平和疾

5、病 的严重程度的严重程度n高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%-30%n妊娠期高血压疾病发病增加（小血管病变）n感染率增加（白细胞功能缺陷）.n羊水过多（渗透性利尿）n巨大胎儿 难产、产道损伤及手术产率.n易发生酮症酸中毒（诱因）n再次妊娠复发率（33-69%)；远期患糖尿病几率（17-63%）；远期心血管疾病发生率糖尿病对胎儿的影响n巨大胎儿发生率高达25%-42%（胎儿高胰岛素血症，促进合成代谢）n胎儿生长受限的发生率为21%(早期抑制胚胎发育，晚期血管病变抑制胎儿发育）n易发生流产和早产n胎儿畸形率 围生儿死亡率.糖尿病对新生儿的影响n新生儿呼吸窘迫综合征发生率（胎儿高胰岛

6、素血症，拮抗肺泡II型细胞合成肺表面活性物质）n新生儿低血糖、低血钙、低血镁、高胆红素血症诊 断诊断依据n病史 n临床表现n实验室检查 病史及临床表现n具有糖尿病的高危因素 ：-DM家族史q外阴阴道假丝酵母菌感染反复发作q肥胖，体重90kgq巨大儿、畸胎、不明原因流产、死胎、足月新生儿死亡等不良孕产史.q本次妊娠胎儿偏大或羊水过多qPCOS病史q妊娠早期多次空腹尿糖阳性n临床表现：三多一少症状糖尿病合并妊娠的诊断 n妊娠前已确诊为糖尿病患者n符合下列条件之一者诊断为DM:a)GHbA1c 6.5%(采 用 NGsP/DCCT标化的方法);b)FPG 7.0 mmol/L(126mg/dL);c

7、）OGTT2h血糖水平11.1mmol/L(200mg/dL);d)伴有典型的高血糖或高血糖危象症状，同时任意血糖 11.1mmol/L(200mg/dL)。n注:如果没有明确的高血溏症状,a)-c)需要在另一天进行复测核实。n不建议孕早期常规OGTT检查妊娠期糖尿病（GDM）的诊断n有条件的医疗机构在妊娠2428周以及28周以后直接进行75gOGTT。葡萄糖耐受试验（oral glucose tolerance test OGTT）进行OGTT前一天,晚餐后禁食 8hl4h至次日晨(最迟不超过上午 9时)。试验前连 续 3d正常体力活动、正常饮食,即每日进食碳水化合物不少于150g,检 查期

8、间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测定空腹血糖,然后口服75g无水葡萄糖(溶于300mL水中，5min内服完)。再分别测定服糖后1h、2h的静脉血糖(从饮糖水第一口开始计算时间)。采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。75gOGTT的诊断标准：空腹及服糖后1,2小时的血糖值为5.1 mmol/l,10.0mmol/l,8.5mmol/l,5.1 mmol/l,10.0mmol/l,8.5mmol/l,任一项超标诊断任一项超标诊断GDMGDMn基于我国地域广的特点，各地GDM的发病率存在着一定差异，对于资源落后的地区没有条件对所有孕妇在2428周都进行75gOGTT，可以考虑先进行空腹血糖（fasti

9、ng plasma glucose，FPG）检查，如果FPG5.1 mmol/L，直接诊断GDM，FPG4.4 mmol/L，可暂不进行75g OGTT，仅需要对FPG在4.45.1 mmol/L者进行75g OGTT。n孕妇具有GDM的高危因素，必要时孕晚期重复OGTT妊娠期糖尿病的筛查流程 n首次产检时空腹血糖 5.1mmol/Lmmol/L以下正常，以下正常，7.07.0mol/Lmol/L以上或糖化血红蛋白以上或糖化血红蛋白6.5%6.5%以上诊断孕前糖尿病，以上诊断孕前糖尿病，两者间诊断两者间诊断GDMGDMn正常者24-28周间行OGTT(不再行糖筛查)n采用5.1 10.0 8.

10、5 5.1 10.0 8.5 标准，标准，任一项超标诊断任一项超标诊断GDMGDM 妊娠合并糖尿病的分期nGDM分为以下2级:Al级:GDM只需单纯用饮食治疗即可把血搪控制在正常范围A2级:需加用胰岛素治疗才能把血搪控制在正常范围的 GDM处理孕前咨询n孕前糖尿病者禁止妊娠的标准：糖尿病糖尿病WhiteWhite分级分级D D级以上者不宜妊娠（有严重心血管、级以上者不宜妊娠（有严重心血管、肾脏病变，眼底有增生性视网膜炎未治疗）肾脏病变，眼底有增生性视网膜炎未治疗）n孕前糖尿病者允许妊娠者：器质性病变轻，血糖控制良好者 基本治疗方案n饮食疗法 Diet therapyn运动治疗 Exercise

11、 therapyn药物治疗 Drug therapy饮食治疗（是治疗GDM的主要方法）营养门诊营养门诊n理想的饮食控制目标q既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要,保证胎儿生长发育正常，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症的出现。q每日热量为25-35kcal/kg（标准体重）,标准体重=身高(cm)-105q少食多餐n注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿生长受限。.处理处理n孕期血糖控制标准孕期血糖控制标准 Goal of blood glucoseGoal of blood glucose时间时间 血糖值血糖值空腹空腹 3.3-5.3mmol/L三餐前 3.3-5.3 mmol/L

12、三餐后2h 4.4-6.7 mmol/L夜间 4.4-6.7 mmol/L无饥饿感，尿酮体（）无饥饿感，尿酮体（）.n胰岛素治疗指征胰岛素治疗指征:GDM患者经饮食治疗患者经饮食治疗35天后，天后，FPB5.3mmol/L，和和/或或餐后餐后2h血糖血糖 6.7mmol/L，控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热，控制饮食后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。药物治疗-口服降糖药的使用n自2000年美国基于前瞻性、随机对照研究结果已经显示，第二代璜脲类口服降糖药，用于妊娠中、晚期糖尿病的治疗安全、有效，随后国外许多医疗中心已将该药用于临床

13、。同时，欧洲围产医学会在2006年制定的妊娠合并糖尿病的诊治规范，也将该药列为孕期治疗方案中，由于国内缺乏该药使于妊娠期的经验，故暂未列入该临床推荐指南(草案)中。药物治疗胰岛素的治疗n胰岛素(insulin)是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。n个体化治疗剂型，剂量胰岛素的孕期使用n早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量n妊娠进展，胰岛素需要量不同程度增加q妊娠32-36周胰岛素用量达最高峰q妊娠36周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间n产程中血糖波动大，停用所有皮下注射胰岛素，每12小时检测血糖，根据血糖水平静脉点滴小剂量胰岛素。n产褥期胰岛

14、素用量减少至产前的1/3-1/2妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理 n主张应用小剂量正规胰岛素静滴q每1-2小时监测血糖一次q血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水，5U/hq血糖13.9mmol/L，5%葡萄糖盐水加入胰岛素q酮体转阴后可改为皮下注射小剂量胰岛素（0.1u/kg.h）静滴孕期监护 n血糖监测：（微量血糖）.n肾功能、眼底检查nHbA1c6%n血压、尿蛋白、水肿等nB超监测胎儿有无畸形、生长发育情况、羊水等n胎儿窘迫的监测：胎动，NST（32周或更早）、脐血流、BPS评分、CST等n胎儿成熟度分娩期处理n分娩时机的选择 delivery time n分娩方式的选择 deliv

15、ery method n分娩期处理 treatment in labor分娩时机的选择n血糖控制良好无妊娠并发症、胎儿监测正常，无需应用胰岛素者可等至预产期终止妊娠。n用胰岛素治疗的孕前糖尿病和GDM A2级者，孕3839周终止妊娠n需提前终止妊娠：血糖控制不满意，伴微血管病变者或并发重度子痫前期、严重感染、FGR、胎儿窘迫、胎盘功能不全，确定胎肺成熟后及时终止妊娠。胎肺不成熟者，促胎肺成熟后及时终止妊娠分娩方式的选择n糖尿病本身并不是剖宫产指征n阴道分娩：母婴监护良好，无产科指征者n剖宫产的指征：q巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产(产科指征)q对于糖尿病病程大于1

16、0年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征（病情本身）阴道分娩q临产后仍糖尿病饮食，停用所有皮下注射的胰岛素，改用静脉点滴胰岛素q监测血糖，1次/2h，维持血糖5.66.7 mmol/L，血糖大于7.8时监测尿酮体，根据血糖水平调整静脉点滴胰岛素的用量q控制产程不宜过长（12h）剖宫产n在手术前一天停止应用睡前中效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素n改为小剂量胰岛素持续静脉滴注。按1:34g葡萄糖的比例加胰岛素,并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续静脉滴注，监测方法同阴道分娩，使其维持在5.6 6.7mmol/L产褥期胰岛素的使用n大部分GDM患者

17、在分娩后即不再需要使用胰岛素,仅少数患者仍需胰岛素治疗n产后及时监测血糖和尿酮体，胰岛素用量减至1/31/2，并根据产后血糖水平调整用量n孕前糖尿病者产后12周恢复至孕前水平nGDM者产后612周行OGTT,若仍异常可能是产前漏诊的糖尿病者n抗生素预防感染n鼓励母乳喂养新生儿出生时处理n按高危儿处理，保暖和吸氧n监测血糖及时发现低血糖n开奶同时滴服葡萄糖液，不能口服或口服不能纠正低血糖者，应缓慢静滴10%GS 35ml/kg/h，停用前逐渐减量n常规检查Hb，Hct，血K+、Ca、Mg、胆红素等预防低血钙和红细胞增多症n密切注意NRDS的发生THANKS FOR YOUR ATTENTIONT

18、HANKS FOR YOUR ATTENTION第八章 妊娠合并内科疾病 中山大学附属第三医院产科 许成芳第一节 心 脏 病重点：n妊娠32-34周后，分娩期和产后3日是心脏负担较重时期，应加强监护，警惕心力衰竭发生。n凡不宜妊娠的心脏病孕妇，应在妊娠12周前行治疗性人工流产n应于妊娠晚期提前选择好适宜的分娩方式，主张放宽剖宫产指征概况n妊娠合并心脏病(heart disease)是严重的产科合并症，是我国孕产妇死因顺排第2位，占非直接产科死因中的第1位。妊娠、分娩及产褥期对心脏的影响cardiovascular changes in normal pregnancy心脏病患者最危险时期n妊娠

19、32-34周n分娩期n产后3日内 妊娠合并心脏病的种类n先心病:35%-50%n风湿性心脏病n妊娠高血压性心脏病n围生期心肌病n心肌炎先天性心脏病 congenital heart diseasen左左右分流性先心病右分流性先心病（无紫绀型）（无紫绀型）q房间隔缺损（1cm）q室间隔缺损（40mm，终止；严格限制活动，控制血压，必要时受体阻滞剂正常心脏血流示意图先天性心脏病示意图法洛四联症Tetralogy of fallot n发病率约占所有先天性心脏病的10%，占紫绀型先心病的50%。四联症顾名思义心脏有四种畸型，即：室间隔缺损、主动脉骑跨、肺动脉狭窄和右心室肥厚。其解剖变化很大，可以很严

20、重，表现为肺动脉闭锁或近乎闭锁伴有大量的侧支血管，也可仅为室间隔缺损伴流出道或肺动脉瓣轻度狭窄，因此其手术疗效有较大差异。艾森曼格综合征Eisenmengers syndromen 狭义指一种复合的先天性心血管疾病,包括室间隔缺损、主动脉转位、右心室肥大及正常或扩大的肺动脉严重高压,患者有发绀,与法洛氏四联征的不同仅在于无右室流出道或肺动脉狭窄.n广义指凡有室间隔缺损,房间隔缺损，导致重度肺动脉高压,产生右向左分流或双向分流而出现发绀的先天性心脏病。一般来讲没有好的手术方法，房缺和室缺导致的艾生曼格综合征更成为手术修补室缺、房缺的禁忌症。治疗艾生曼格综合征的方法只能是心肺联合移植了，1982年

21、BA Reitz报道心肺联合移植成功治疗艾生曼格综合征。风湿性心脏病 rheumatic heart diseasen二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 (mitral valve stenosis,MS,MVS)妊娠期血容量，分娩及产褥早期回心血量，肺循环血量，MVS造成左心房的压力，可发生肺淤血和肺水肿。轻者可耐受妊娠，病情重伴肺动脉高压者，心衰发生率高，应孕前纠正狭窄，已妊娠者应早期终止。n二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 (mitral insufficiency,MI)n主动脉瓣狭窄：左心射血阻力增加，手术纠正(aortic valve stenosis,AS,AVS)妊娠期外周阻力下降，反流减轻 一

22、般可耐受妊娠n主动脉瓣关闭不全 (aortic insufficiency,AI)风湿性心脏病妊娠高血压性心脏病n定义：无心脏病史的妊娠期高血压疾病孕妇，突然发生以左心衰竭为主的全心衰竭n原因：冠状动脉痉挛，心肌缺血，外周阻力增加，水钠潴留，血粘度增加n易误诊为上感和支气管炎，早期诊断极为重要；病因消除治疗得当多能恢复围生期心肌病peripartum cardiomyopathy PPCMn既往无心血管疾病病史，发生于妊娠后3个月至产后6个月内的扩张型心肌病。排除其它任何原因的左室扩张和收缩功能失常n原因、机理不明，与妊娠有关，再次妊娠可复发n心肌收缩功能障碍和充血性心衰，主要病变在心肌。临床

23、：呼吸困难、心悸、咳嗽、咯血、端坐呼吸、肝大、浮肿等心衰症状，可伴体、肺循环栓塞症状，孕产妇死亡率高 n胸片心脏增大，肺淤血；心电图ST段及T波异常、心律失常；超声示心脏增大，心肌酶谱升高，心肌活检心肌炎 myocarditisn既往无心脏病史，在病毒感染后出现乏力、心悸、呼吸困难、心前区不适等症状n心脏扩大，心动过速、ST段及T波异常、心律失常等、辅助检查见白细胞升高，红细胞沉降率加快，c-反应蛋白增加，心肌酶谱升高等非特异性改变 妊娠合并心脏病对胎儿的影响n心功能控制不良不宜妊娠者影响胎儿发育，流产、早产、死胎、FGR、胎儿窘迫、新生儿窒息发生率增加n抗心脏病药物可通过胎盘，引起胎儿的毒性

24、反应n先心病者后代遗传的几率增加妊娠合并心脏病的诊断 n病史：先天心、风湿热病史、有心力衰竭史n症状：劳力性呼吸困难、端坐呼吸、咯血、胸痛、胸闷等n体征：紫绀、杵状指、持续颈静脉怒张、舒张期杂音或级以上收缩期杂音、奔马律、交替脉等n辅助检查：心电图：严重心律失常。X-ray：心脏扩大、肺淤血。超声心动图：心肌肥厚瓣膜及心内结构异常心功能分级n根据患者对活动的耐受程度分级（NYHA）q级：一般活动不受限q级：一般活动稍受限q级：一般活动显著受限q级：不能进行任何活动休息时仍有不适n受主观因素影响较大n根据客观检查分AD级qA级：无心血管病的客观依据qB级：客观检查上属轻度心血管病患者qC级：属中

25、度心血管病者qD级：属重度心血管病者并发症 Complicationsn心力衰竭 heart failure n亚急性感染性心内膜炎 subacute infective endocarditisn缺氧和发绀 hypoxia and cyanosis 妊娠时外周血管阻力降低发绀型加重 肺动脉高压及分娩失血非发绀型发生暂时性右至左分流n静脉栓塞和肺栓塞 venous/pulmonary embolism 高凝状态，肺栓塞心衰的早期诊断n轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短n休息时HR110次/分，呼吸20次/分n夜间阵发性呼吸困难n肺底出现持续性湿啰音，咳嗽后不消失处 理 Treatmentn孕前咨

26、询n妊娠各期处理n分娩期处理孕前咨询判断可否妊娠n妊娠前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机n可以妊娠可以妊娠：心脏病变轻，心功能级、既往无心衰史、亦无其它并发症者孕前咨询判断可否妊娠不宜妊娠：极易心衰不宜妊娠：极易心衰 q心脏病变重，心功能III级q有心衰史q肺动脉高压q左室射血分数0.6，心博量指数每分钟3.0L/m2q右向左分流（紫绀型）的先心病q严重心律失常q活动性风湿热q联合瓣膜病q并发细菌性心内膜炎q急性心肌炎q大于35岁，心脏病程长者妊娠期处理n不宜妊娠者应在12周前治疗性人工流产。12周后严密监护妊娠，顽固心衰者，剖宫取胎终止妊娠n定期产前检查：是否进行系统产前检查的心脏病孕

27、妇，心力衰竭发生率和孕产妇死亡率可相差10倍n心衰的早期预防q充分休息q高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重（每月正常倍正常倍总胆红素35g/L 31-35 g/L1.5 1.11.5 70%60%-70%40%-60%胆碱酯酶5400U/L 4500U/L5400U/L 4500U/L 凝血酶原活动度正常10倍考虑肝衰竭 即重型肝炎肝功能评估关于上表的几点说明n 转氨酶有人认为10倍以上应诊断重度，有人认为诊断中度n 胆红素的倍数以17.1umol/L作为基准，如10倍时为171umolL。n 孕期白蛋白有生理性下降，使其价值减低n 胆碱酯酶不同实验室标准不同n 故孕期常用转氨酶、胆红素和P

28、TA来分度，其它作参考 肝功能评估评估肝功的几点注意n 全面评估。转氨酶，胆红素，凝血，胆酸n 注意指标的预后价值。仅转氨酶高提示肝损害，预后一般良 好，胆红素上升提示病情上一台阶，胆酶分离更差；凝血异常更上一台阶。n 重视胆汁酸的观察n 对治疗的反应n 动态评估妊娠合并重症肝炎的诊断n消化道症状更加严重，食欲极度减退n黄疸迅速加深，血清总胆红素171umol/Ln有肝臭气味,肝进行性缩小n肝功能明显异常：胆酶分离,A/G倒置n凝血功能障碍,全身出血倾向,PTA小于40%n肝性脑病(烦躁、嗜睡、昏迷)n肝肾综合征鉴别诊断 n妊娠期急性脂肪肝.n妊娠期肝内胆汁淤积症 nHELLP综合征 n妊娠剧

29、吐引起的肝损害 n药物性肝损害处理 孕期主要问题孕期主要问题 n肝功异常n母婴传播n胎儿窘迫处理-孕前咨询n肝功正常nHBVDNA低n肝脏B超无异常n抗病毒指征：首选干扰素：停药半年妊娠核苷类抗病毒（替比夫定，替诺福韦）：妊娠期可使用处理n孕期定期复查n出现异常时及时处理n轻度异常无加重趋势者可随访n严重者药物治疗处理 关于肝功异常处理 观察？护肝治疗？抗病毒治疗？处理肝功能异常处理 并非所有肝功异常者均需药物治疗 事实上相当多轻、中度异常患者可自然恢复 但需严密观察 重型肝炎n护肝治疗n对症支持治疗n防治并发症n防止感染n严密监测病情变化n妊娠合并重型肝炎的产科处理妊娠合并重型肝炎的产科处理

30、n早期识别，及时转运n适时终止妊娠n分娩方式的选择及子宫切除问题n围手术期的处理终止妊娠的方法n若胎死宫内，宫颈条件差，短期不能经阴道分娩的，也应行剖宫产分娩。n无论选择阴道分娩或剖宫产，均应先给予血小板、新鲜冰冻血浆、冷沉淀或纤维蛋白原，纠正凝血功能障碍，保障分娩安全。n注意防止产后出血，可给催产素静滴，子宫切除或子宫动脉栓塞 n术后腹腔放置引流管，缓解腹胀，有利于伤口愈合预防产道大出血n催产素n欣母沛n子宫动脉上行支结扎n子宫填塞球囊nB-lynch背包式缝合n子宫动脉介入拴塞n子宫次全切除子宫填塞球囊n球囊填塞，由于操作简单、方便、有效，在临床实践中取得了良好的效果。相对于纱布填塞，由于

31、球囊膨胀后的流体静水压具有可塑性，球囊形状可以随宫腔的形状改变，更贴合子宫的内腔，可充分填塞子宫从而压迫全部内壁暂时性止血；此外，球囊具有的弹性又不影响子宫的正常收缩，避免了填塞过紧引起的子宫收缩障碍。B-lynch缝合n为一种新的外科手术控制产后出血的子宫缝合方法，特别是对子宫收缩乏力性产后出血有效，在子宫前后壁缝线加压子宫，手术操作简单易行，很大程度上避免了产后出血所致的子宫切除，保留了生育能力 子宫动脉栓塞n经过放射介入疗法，经皮做股动脉穿刺，可直接将动脉导管插至子宫动脉，并注入一种溶解性的栓塞微粒，暂时性阻断子宫的血液供应 乙型肝炎病毒母婴传播阻断nHBV母婴传播途径宫内感染产时感染产

32、后感染乙型肝炎病毒母婴传播阻断关于母婴传播阻断孕前n 选择低病毒负荷时妊娠n高病毒负荷者有抗病毒指征考虑抗病毒n 抗病毒时应作好避孕工作n 替比夫定、拉米夫定治疗中妊娠，知情同意可继续妊娠及用药 乙型肝炎病毒母婴传播阻断 关于母婴传播阻断孕期n HBIG已废弃n 目前证实有效方法抗病毒 乙型肝炎病毒母婴传播阻断关于母婴传播阻断孕期 抗病毒n 宫内传播被认为是阻断的瓶颈n HBV-DNA高且肝功异常是最适合人群n 部分地区如南京仅HBV-DNA高（106copy/ml)亦抗病毒n 抗病毒药物：替比夫定，拉米夫定，替诺福韦乙型肝炎病毒母婴传播阻断抗病毒益处：减少母婴传播 肝损害减轻担忧：用药时间长

33、，常达2年以上 病毒变异、耐药 停药病情反跳肝衰竭 药物副反应如横纹肌溶解可致死 无法哺乳 对胎儿的顾虑，替比夫定，拉米夫定安全 乙型肝炎病毒母婴传播阻断 关于母婴传播阻断产时 分娩方式仍有争议 我院资料分娩方式无影响 一般认为肝炎病毒入侵机体24小时后在肝脏定植，在此之前清除不会成为慢乙肝患者，故产后及时注射HBIG可减轻分娩方式的影响乙型肝炎病毒母婴传播阻断 关于母婴传播阻断产后 产后免疫阻断已有成熟方案，2010慢乙肝指南：方案1 HBIG:生后24小时内尽早肌注 剂量大于100IU 乙肝疫苗：0，1，6方案 剂量较正常儿加倍 与HBIG同时不同部位注射乙型肝炎病毒母婴传播阻断 关于母婴传播阻断产后方案2 HBIG:生后12小时内尽早肌注100IU 生后1月时再肌注100IU 乙肝疫苗：生后1月时与HBIG同时 0，1，6方案 剂量较正常儿加倍 与HBIG同时不同部位注射 乙型肝炎病毒母婴传播阻断 关于母婴传播阻断产后 哺乳问题：我国慢乙肝指南：新生儿在出生12 h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母亲的哺乳。参考乳汁HBVDNA?