小儿呼吸危重病和机械通气培训课件.ppt

1、小儿呼吸危重病和机小儿呼吸危重病和机械通气械通气南京市儿童医院南京市儿童医院 南京市儿童医院拥有南京市儿童医院拥有880张床位张床位,仅次于北京儿童仅次于北京儿童医院，列全国第二医院，列全国第二 2008年住院病儿数年住院病儿数3.5万，为全国儿童医院第一万，为全国儿童医院第一位位 2008年门诊病儿数年门诊病儿数151万，列全国第四。万，列全国第四。急诊科拥有急诊科拥有PICU16张床，抢救室张床，抢救室12张床，观察张床，观察室室24张，输液中心张，输液中心450座，工作人员座，工作人员120余人。余人。2小儿呼吸危重病和机械通气3小儿呼吸危重病和机械通气4小儿呼吸危重病和机械通气5小儿呼

2、吸危重病和机械通气6小儿呼吸危重病和机械通气7小儿呼吸危重病和机械通气8小儿呼吸危重病和机械通气十五层急诊楼明年底将交付使用十五层急诊楼明年底将交付使用9小儿呼吸危重病和机械通气危重症哮喘危重症哮喘10 表表1：急性重症哮喘的临床表现：急性重症哮喘的临床表现缓发持续型（缓发持续型（型）型）急性窒息型（急性窒息型（型）型）_性别性别 女女男男 男男女女基础情况基础情况 中到重度气流阻塞中到重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能正常或轻度下降的肺功能发作发作几天到数周几天到数周 几分钟到数小时几分钟到数小时病理病理 1.气道壁水肿气道壁水肿 1.急性支气管痉挛急性支气管痉挛2.粘液腺增生粘液腺增生

3、2.中性白细胞性、非嗜酸中性白细胞性、非嗜酸 性支气管炎性支气管炎3.痰栓形成痰栓形成治疗反应治疗反应 慢慢 快快11小儿呼吸危重病和机械通气病理生理病理生理 哮喘首先是一个炎症性疾病哮喘首先是一个炎症性疾病粘液栓粘液栓平滑肌平滑肌痉挛痉挛气道水肿气道水肿:Pathophysiology12小儿呼吸危重病和机械通气气道高敏与损伤气道高敏与损伤高分泌状态高分泌状态上皮损害末梢神经暴露上皮损害末梢神经暴露杯状细胞及粘液腺肥大杯状细胞及粘液腺肥大:Pathophysiology13小儿呼吸危重病和机械通气肺力学肺力学 肺泡充气过度肺泡充气过度 小气道阻塞致关闭，出现气体陷闭及肺泡充气过小气道阻塞致关

4、闭，出现气体陷闭及肺泡充气过度。度。低氧血症低氧血症 病变区域分布不均致病变区域分布不均致V/Q比例失调，特别致功能比例失调，特别致功能性分流性分流:Pathophysiology14小儿呼吸危重病和机械通气15小儿呼吸危重病和机械通气严重气道阻塞严重气道阻塞呼气不完全呼气不完全肺容量增加肺容量增加弹性回缩力增加弹性回缩力增加呼气流速增加呼气流速增加小气道扩张小气道扩张代偿：肺泡充气过度代偿：肺泡充气过度PaCO2正常正常呼气阻力降低呼气阻力降低失代偿：失代偿：严重过度充气严重过度充气,PaCO2增高增高气道阻塞加重气道阻塞加重:Pathophysiology16小儿呼吸危重病和机械通气心肺相

5、互作用心肺相互作用 左室负荷左室负荷 重症哮喘自主呼吸患儿，在整个呼吸重症哮喘自主呼吸患儿，在整个呼吸周期均具有很高胸膜腔负压（低到周期均具有很高胸膜腔负压（低到-35 cmH2O)Stalcup S.N Engl J Med 1977;297:592-6 负压致左室后负荷增加，易致肺水肿负压致左室后负荷增加，易致肺水肿 Buda AJ.N Engl J Med 1979;301(9):453-9:Pathophysiology17小儿呼吸危重病和机械通气心肺相互作用心肺相互作用 右室负荷右室负荷 低氧性肺血管收缩和肺泡充气过度可致右室后负低氧性肺血管收缩和肺泡充气过度可致右室后负荷增加荷增加

6、Dawson CA.J Appl Physiol 1979;47(3):532-6:Pathophysiology18小儿呼吸危重病和机械通气评评 估估 下列征象表明可能存在呼吸衰竭下列征象表明可能存在呼吸衰竭:意识改变意识改变 说不出话说不出话 无呼吸音无呼吸音 中央性紫绀中央性紫绀 出汗出汗 不能平卧不能平卧 明显奇脉明显奇脉:Assessment19小儿呼吸危重病和机械通气临床哮喘评分临床哮喘评分 0 1 2紫绀紫绀无无空气空气 吸吸40%O2PaO2 70 in air 70 in air 2449 36 7.25 无无 1 -2449 -36 -7.25 2 -1449 -30 -7

7、.15 分值分值2分者可观察；分者可观察；35分者，应即使用机械通气分者，应即使用机械通气；6分者，应用分者，应用CMV的效果也不理想。的效果也不理想。45小儿呼吸危重病和机械通气CMV参数选择参数选择 FiO2 0.60.8 PEEP 68cmH2O RR 3545bpm PIP 2530cmH2O I/E 1:11.5 FL 812L/min早期每早期每303060min60min测血气测血气1 1次，以作调次，以作调整呼吸机参数的依据整呼吸机参数的依据 。46小儿呼吸危重病和机械通气病情估计病情估计肺出血前：肺出血前：MAP15cmHMAP15cmH2 2O O，有肺出血可能，有肺出血可

8、能。肺出血期间：肺出血期间：PIP35cmHPIP35cmH2 2O O仍发绀，说明仍发绀，说明 肺出血严重肺出血严重。肺出血期间：肺出血期间：PIP20cmHPIP20cmH2 2O O、MAP7cmHMAP7cmH2 2O O，PaOPaO2 2正常时，说明肺出血基本控制正常时，说明肺出血基本控制。撤机时间须依据肺出血情况及原发病对呼撤机时间须依据肺出血情况及原发病对呼吸的影响综合考虑吸的影响综合考虑 。47小儿呼吸危重病和机械通气CMV应用疗效应用疗效CMV治疗新生儿肺出血，成功率治疗新生儿肺出血，成功率28.6%58.3%。差异范围大的原因有：上机时。差异范围大的原因有：上机时机，参数

9、选择与调节，呼吸机应用熟练程机，参数选择与调节，呼吸机应用熟练程度，原发病轻重，合并症处理，肺出血病度，原发病轻重，合并症处理，肺出血病理类型。理类型。48小儿呼吸危重病和机械通气CMV应用注意事项应用注意事项（1）呼吸频率调节呼吸频率调节己证实两次呼吸的间歇时间越短，肺越己证实两次呼吸的间歇时间越短，肺越易受过度机械牵张，肺细胞损伤的修复易受过度机械牵张，肺细胞损伤的修复越慢，因此应在保证血气正常的情况越慢，因此应在保证血气正常的情况下，适当降低呼吸频率，以利于肺细胞下，适当降低呼吸频率，以利于肺细胞损伤的修复。损伤的修复。49小儿呼吸危重病和机械通气（2）呼吸机压力与潮气量调节）呼吸机压力

10、与潮气量调节压力过高、潮气量过大、压力过高、潮气量过大、PEEP为零，为零，或高参数持续时间过长，均可引起肺或高参数持续时间过长，均可引起肺泡及肺毛细血管过度牵拉，产生不适泡及肺毛细血管过度牵拉，产生不适当机械牵张，导致肺细胞损伤。当机械牵张，导致肺细胞损伤。50小儿呼吸危重病和机械通气提示在临床工作中须制定合理的保护提示在临床工作中须制定合理的保护性机械通气茦略，即采用：性机械通气茦略，即采用：低潮气量：低潮气量：VT 6 ml/kg。高（或最佳）高（或最佳）PEEP：开始为：开始为68 cmH2O，但可高至，但可高至15 cmH2O，目的，目的是调节平均气道压，使之达到最佳肺是调节平均气道

11、压，使之达到最佳肺容量。容量。51小儿呼吸危重病和机械通气允许性高碳酸血症：维持允许性高碳酸血症：维持PaCOPaCO2 2在在505060mmHg60mmHg水平。水平。适当的适当的PIPPIP：252530 cmH30 cmH2 2O O。PIPPIP过过高可使胸内压增高，回心血量减少，高可使胸内压增高，回心血量减少，加重心脏负荷。加重心脏负荷。但对如何选择合适的但对如何选择合适的PEEPPEEP和和PIPPIP，在何，在何种参数下达到最佳氧合而对心肺功能种参数下达到最佳氧合而对心肺功能影响最小，尚不明确。影响最小，尚不明确。52小儿呼吸危重病和机械通气（3）吸氧浓度调节）吸氧浓度调节目前

12、越来越认识到，高浓度氧可致目前越来越认识到，高浓度氧可致OFR生成增加，损伤各种细胞包括生成增加，损伤各种细胞包括PVEC及及T，甚或诱导细胞凋亡。，甚或诱导细胞凋亡。53小儿呼吸危重病和机械通气而缺氧性肺血管痉挛，是一种生理性而缺氧性肺血管痉挛，是一种生理性保护反应，使血液离开缺氧的肺泡，保护反应，使血液离开缺氧的肺泡，以维持适宜的通气以维持适宜的通气/灌流比例。过去过灌流比例。过去过于强调缺氧的损害作用而立即供高浓于强调缺氧的损害作用而立即供高浓度氧，忽略了低氧状态下机体对缺氧度氧，忽略了低氧状态下机体对缺氧的保护作用。的保护作用。54小儿呼吸危重病和机械通气一旦迅速供高浓度氧，使保护作用

13、一旦迅速供高浓度氧，使保护作用中断，高氧治疗反可做成损害。尽中断，高氧治疗反可做成损害。尽管目前建议管目前建议FiO2为为0.60.8，但肺，但肺出血高危儿是否可像窒息复苏儿一出血高危儿是否可像窒息复苏儿一样，先从样，先从0.350.4的低浓度氧开始，的低浓度氧开始，逐渐提升至适宜浓度，並配合其他逐渐提升至适宜浓度，並配合其他治疗措施，值得研究。治疗措施，值得研究。55小儿呼吸危重病和机械通气建议建议 01年方案年方案 新建议新建议F Fi iO O2 2 0.6 0.60.8 0.8 从从0.350.350.40.4开开 始，逐渐升高始，逐渐升高PEEP(cmHPEEP(cmH2 2O)6O

14、)68 88 8RR(bpm)35RR(bpm)3545 3545 354040PIP(cmHPIP(cmH2 2O)25O)2530 2530 253030I/E 1:1I/E 1:11.5 1:11.5 1:11.5 1.5 FL(L/min)8FL(L/min)812 812 81212VT VT 6 ml/kg 6 ml/kg56小儿呼吸危重病和机械通气常规机械通气常规机械通气30min30min无效，改用无效，改用（或直接用）高频通气。（或直接用）高频通气。57小儿呼吸危重病和机械通气我院我院PICU肺出血救治常规肺出血救治常规 即刻气管插管即刻气管插管 选择压力控制通气模式首先将选

15、择压力控制通气模式首先将PEEPPEEP在在8-12 8-12 cmHcmH2 2O O，PIPPIP始终维持在始终维持在PEEP+15 cmHPEEP+15 cmH2 2O O。迅速。迅速接入呼吸机，若仍有出血，予立止血接入呼吸机，若仍有出血，予立止血0.5-10.5-1支，支，气管内滴入，用复苏囊通气气管内滴入，用复苏囊通气5-105-10次。次。若出血仍有，且喷至若出血仍有，且喷至Y Y型接口，再给予型接口，再给予1 1：10001000肾上腺素肾上腺素0.1 ml/kg0.1 ml/kg，气管内滴入，用复，气管内滴入，用复苏囊通气苏囊通气5-105-10次，同时将次，同时将PEEPPE

16、EP调至调至12-16 12-16 cmHcmH2 2O O。58小儿呼吸危重病和机械通气心源性肺水肿心源性肺水肿60嗜铬细胞瘤，肺水肿嗜铬细胞瘤，肺水肿南京儿童医院南京儿童医院61小儿呼吸危重病和机械通气应用利尿剂后应用利尿剂后NoImage南京儿童医院南京儿童医院62小儿呼吸危重病和机械通气心源性肺水肿心源性肺水肿 各种原因导致的左心室功能不全或左心房压各种原因导致的左心室功能不全或左心房压力升高，使肺静脉和肺毛细血管淤血、静水力升高，使肺静脉和肺毛细血管淤血、静水压升高、水分进入间质和（或）肺泡，称为压升高、水分进入间质和（或）肺泡，称为心源性肺水肿心源性肺水肿 63小儿呼吸危重病和机械

17、通气病病 因因 先天性心脏病（术后常见低心排，一月内拒收）先天性心脏病（术后常见低心排，一月内拒收）各种原因所致心肌炎、心律失常并发症等、缺血性各种原因所致心肌炎、心律失常并发症等、缺血性心脏病、高血压、瓣膜性心脏病等心脏病、高血压、瓣膜性心脏病等 输液过量输液过量 重症肺炎、肾功能衰竭、脓毒症及多器官功能障碍重症肺炎、肾功能衰竭、脓毒症及多器官功能障碍综合征综合征 64小儿呼吸危重病和机械通气治疗选择治疗选择 一般情况下，肺水肿患者通过吸氧、利尿、一般情况下，肺水肿患者通过吸氧、利尿、扩血管、强心等治疗可迅速缓解，无须常规扩血管、强心等治疗可迅速缓解，无须常规应用机械通气。应用机械通气。65

18、小儿呼吸危重病和机械通气机械通气对心脏是好是坏机械通气对心脏是好是坏 过去总认为机械通气会增加心源性肺水肿心脏负过去总认为机械通气会增加心源性肺水肿心脏负担，尽量不用担，尽量不用 现代理论和研究证实，机械通气不仅可改善气体现代理论和研究证实，机械通气不仅可改善气体交换和具有生命支持作用，也有直接改善心功能交换和具有生命支持作用，也有直接改善心功能的作用。的作用。66小儿呼吸危重病和机械通气CPAP/PEEP（1）改善气体交换）改善气体交换增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和间质增加肺泡内压和肺间质静水压，有利于肺泡和间质液回流入血管腔液回流入血管腔使肺泡毛细血管周围压力升高，而对肺泡外毛细

19、血使肺泡毛细血管周围压力升高，而对肺泡外毛细血管影响较小，促进水分由肺泡区向间质区移动；管影响较小，促进水分由肺泡区向间质区移动；扩张陷闭肺泡；扩张陷闭肺泡；增加功能残气量和肺组织顺应性；增加功能残气量和肺组织顺应性；总体上减少肺血流量。总体上减少肺血流量。67小儿呼吸危重病和机械通气CPAP/PEEP-改善心功能改善心功能1左心室后负荷下降：左心室后负荷下降：跨壁压跨壁压=心室内压心室内压-胸腔内压如心室内压胸腔内压如心室内压=110 mmHg，胸腔内压胸腔内压=-5 mmHg，跨壁压为，跨壁压为110-（-5）=115；若发生心功；若发生心功能不全，胸腔负压可升至能不全，胸腔负压可升至-2

20、0以上，则跨壁压升至以上，则跨壁压升至110-（-20）=130 若若CPAPPEEP使胸腔负压由使胸腔负压由-20mmHg降至降至-5mmHg，则跨壁，则跨壁压下降压下降15mmHg。后负荷下降必然伴随心输出量增加，这是后负荷下降必然伴随心输出量增加，这是CPAPPEEP改善左改善左心功能的主要作用机制，心功能的主要作用机制，与药物治疗有很大不同，即在不降低动脉血压的情况下，降低后与药物治疗有很大不同，即在不降低动脉血压的情况下，降低后负荷。负荷。68小儿呼吸危重病和机械通气CPAP/PEEP-CPAP/PEEP-改善心功能改善心功能左心室前负荷适度下降左心室前负荷适度下降 自主呼吸导致胸内

21、压的周期性降低是前负荷自主呼吸导致胸内压的周期性降低是前负荷增加的主要动力增加的主要动力，但有限度，但有限度 胸腔负压的显著增大会使在胸腔与腹腔交界胸腔负压的显著增大会使在胸腔与腹腔交界部位静脉塌陷，静脉回流阻力上升，出现部位静脉塌陷，静脉回流阻力上升，出现“限流现象限流现象”69小儿呼吸危重病和机械通气正压通气正压通气-改善心功能改善心功能 正压通气时，血流动力学改变与自主呼吸有很大不同。正压通气时，血流动力学改变与自主呼吸有很大不同。在心功能正常者，心输出量主要取决于前负荷，因此，机械通气在心功能正常者，心输出量主要取决于前负荷，因此，机械通气引起的胸腔负压和右心室舒张末期容积的下降可明显

22、降低心脏输引起的胸腔负压和右心室舒张末期容积的下降可明显降低心脏输出量；出量；相反，心功能减退的患者，前负荷多在过高的水平，心输出量对相反，心功能减退的患者，前负荷多在过高的水平，心输出量对其变化不敏感，而与后负荷关系比较大。其变化不敏感，而与后负荷关系比较大。CPAPPEEP只要使胸腔负压降至只要使胸腔负压降至-5 mmHg左右的合适水平，左右的合适水平，即可维持适当的前负荷，而后负荷显著下降（选择性降低后负即可维持适当的前负荷，而后负荷显著下降（选择性降低后负荷），左心室射血量增加，血压上升。荷），左心室射血量增加，血压上升。70小儿呼吸危重病和机械通气CPAP设置设置 心源性肺水肿患者的

23、通气功能好，单纯用心源性肺水肿患者的通气功能好，单纯用CPAP即即可取得较好的效果可取得较好的效果。PEEP的大体设置原则是从的大体设置原则是从02 cmH2O开始，短期开始，短期内增加至内增加至5，若血压和心率稳定，而呼吸困难仍明，若血压和心率稳定，而呼吸困难仍明显，可间隔显，可间隔1015 min后增加后增加1次，每次次，每次23，一般，一般可升至大约可升至大约10，多数无须超过，多数无须超过15。71小儿呼吸危重病和机械通气吸气峰压吸气峰压 吸气峰压：作用与吸气峰压：作用与PEEP相似，但因压力较高，效相似，但因压力较高，效果更显著，如上述情况下果更显著，如上述情况下25的吸气末正压可使

24、胸腔的吸气末正压可使胸腔压力升至压力升至10 mmHg，跨壁压下降，跨壁压下降30 mmHg，但同，但同时回心血流量也显著下降，对心输出量的影响显著，时回心血流量也显著下降，对心输出量的影响显著，故大小一般限制在低于故大小一般限制在低于UIP、或、或35的水平的水平 72小儿呼吸危重病和机械通气有创通气有创通气 血流动力学不稳定或有严重心律失常，血流动力学不稳定或有严重心律失常，NIPPVNIPPV试验后动脉血气无改善，严重呼吸窘迫，严试验后动脉血气无改善，严重呼吸窘迫，严重烦躁、抽搐，呼吸明显增快，呼吸道有大重烦躁、抽搐，呼吸明显增快，呼吸道有大量分泌物，意识丧失、呼吸停止，患者不能量分泌物，意识丧失、呼吸停止，患者不能耐受面罩或面罩封闭不严等情况耐受面罩或面罩封闭不严等情况 73小儿呼吸危重病和机械通气