心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策-课件.ppt

1、 心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件1前 言心脏病人行心脏手术后情况可改善心脏病人行心脏手术后情况可改善心脏病人行非心脏手术后情况可恶化心脏病人行非心脏手术后情况可恶化麻醉管理难度大，风险大，麻醉医师压力大麻醉管理难度大，风险大，麻醉医师压力大心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件2常见的心脏病种类先天性心脏病先天性心脏病后天性心脏病后天性心脏病其它其它心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件3心脏病人非心脏手术分布图11/8%16/11%28/20%85/61%胸科手术血管科手术普外科手术妇科、产科手术心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对

2、策 ppt课件4非心脏手术病人的心脏病种类分布图29/21%15/11%22/16%20/14%18/13%13/9%23/16%其它：心律失常、起搏CABG或PTCA术后冠心病瓣膜病术后风心病先心病术后未矫治的先心病心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件5先天性心脏病的分类心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件6常见心脏病种类 后天性心脏病后天性心脏病缩窄性心包炎缩窄性心包炎冠心病冠心病心脏瓣膜病心脏瓣膜病心脏肿瘤心脏肿瘤动脉瘤动脉瘤心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件7常见心脏病种类 其它类心脏病其它类心脏病心瓣膜替换术后心瓣膜替换术后PT

3、CA术后术后CABG术后术后先心病手术治疗后先心病手术治疗后心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件8手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件手术风险分级与心脏不良事件ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guideli

4、nes(Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件9手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件手术风险分级与心脏不良事件ACC/AHA Guideline Update for Perioperative CardiovascularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American

5、 College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines(Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件10手术风险评估手术风险分级与心脏不良事件手术风险分级与心脏不良事件ACC/AHA Guideline Update for Perioperative Cardiova

6、scularEvaluation for Noncardiac SurgeryExecutive SummaryA Report of the American College of Cardiology/American Heart AssociationTask Force on Practice Guidelines(Committee to Update the 1996 Guidelineson Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery)心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件11先天性

7、心脏病与麻醉风险 肺内感染、重度发绀、晕厥，脑栓塞史、心胸肺内感染、重度发绀、晕厥，脑栓塞史、心胸0.5、重度肺高压（、重度肺高压（MPAP50mmHg）、）、Pa0260mmHg，流出道梗阻者。，流出道梗阻者。心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件12增加围术期心脏并发症的危险因素分级心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件13增加围术期心脏并发症的危险因素分级心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件14增加围术期心脏并发症的危险因素分级心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件15手术风险心脏病变的性质、程度、功能心脏病变的性质、程度

8、、功能围术期的处理围术期的处理手术者的技术水平手术者的技术水平麻醉者经验麻醉者经验术中监测条件术中监测条件术中所需药物术中所需药物心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件16典型冠心病心绞痛心绞痛 稳定型、变异型、不稳定型、无症状型稳定型、变异型、不稳定型、无症状型分级与活动的关系：分级与活动的关系：级级剧烈活动，劳累时出现症状剧烈活动，劳累时出现症状 级级一般活动后出现症状一般活动后出现症状 级级日常体力活动出现症状日常体力活动出现症状 级级轻微活动或静止时即出现症状轻微活动或静止时即出现症状 心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件17对冠心病的认识ECG CA

9、D中中25%50%的的ECG可正常可正常 Q波、波、ST段改变、心律失常、传导异常段改变、心律失常、传导异常心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件18对冠心病的认识冠脉造影冠脉造影 冠脉造影了解病变的性质和程度。冠脉造影了解病变的性质和程度。64排排CT检查检查 可以到达同样结果。可以到达同样结果。核素扫描核素扫描心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件19心瓣膜疾病主动脉瓣病变主动脉瓣病变 病变性质病变性质 心胸比率、有无肺高压、心律失常、心胸比率、有无肺高压、心律失常、二尖瓣病变二尖瓣病变 有无房颤、肺淤血、心脏大小、病变性质有无房颤、肺淤血、心脏大小、病变性

10、质心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件20有问题者应延缓手术积极术前治疗心绞痛的病人要用阿司匹林，心绞痛的病人要用阿司匹林，受体阻滞剂，硝酸类药物受体阻滞剂，硝酸类药物心肌梗死者用阿司匹林，心肌梗死者用阿司匹林，受体阻滞剂受体阻滞剂心力衰竭病人（心力衰竭病人（EF40%EF0.5，输液（，输液（10ml/kg），使其降至），使其降至0.350.4反复脑缺氧者，应用反复脑缺氧者，应用受体阻滞剂，以解除流出道受体阻滞剂，以解除流出道痉挛痉挛肺高压者，每日间断吸肺高压者，每日间断吸0 02 2或吸入或吸入NONO（1050ppm1050ppm），），静注静注PGE1PGE1或或SN

11、PSNP或氨力农或氨力农心力衰竭者应用正性肌力药和利尿药，心功改善后心力衰竭者应用正性肌力药和利尿药，心功改善后再手术再手术心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件23麻醉方法的选择麻醉方法的选择 应根据不同病种应根据不同病种 病人不同身体状况病人不同身体状况 不同手术方式不同手术方式 局部麻醉、神经阻滞、全身麻醉局部麻醉、神经阻滞、全身麻醉心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件24心脏病非心脏手术麻醉方法示意图21/15%8/6%45/32%66/47%基础麻醉局麻+MAC连硬外全麻心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件25重症病人术中有创性监测

12、情况图34/24%47/34%59/42%动脉压力+中心静脉压动脉压力无心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件26术中监测无创性监测：无创性监测：ECG（心率、心律、（心率、心律、ST段改变）段改变）无创性血压、无创性血压、SPO2、R、经食管超、经食管超 声心动图声心动图心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件27术中监测有创性监测：桡动脉穿刺直接测有创性监测：桡动脉穿刺直接测压、中心静脉穿刺测压、血气分压、中心静脉穿刺测压、血气分析及电解质检查析及电解质检查心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件28术前评估和药物准备按病种、病情，麻醉前准备好各

13、种治疗药，急救药按病种、病情，麻醉前准备好各种治疗药，急救药.心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件29维持正常体温由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热量散失由于体腔脏器暴露，大量液体的输注，使热量散失使用加温设备，维持体温使用加温设备，维持体温36以上以上心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件30合并CADCAD病人施行非心脏手术麻醉基本要求：维持循环状态稳定基本要求：维持循环状态稳定 保障心肌氧供和氧耗平衡保障心肌氧供和氧耗平衡处理：处理：常规大剂量术前药常规大剂量术前药 入入OR后持续吸氧后持续吸氧 严格全方位监测严格全方位监测 麻醉方法灵活选择麻醉方法

14、灵活选择 NTG常规应用常规应用 -受体阻滞剂按需提供受体阻滞剂按需提供心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件31CABGCABG或PTCAPTCA术后及可疑CADCAD病人按按CAD病人治疗处理：病人治疗处理：入入OR后持续吸氧；后持续吸氧；严格全方位监测；严格全方位监测；应用应用NTG治疗；治疗；必要时必要时-受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件32-受体阻滞剂的生理作用抗心肌缺血抗心肌缺血抗高血压作用抗高血压作用抗心律失常抗心律失常治疗心室流出道梗阻、门脉高压治疗心室流出道梗阻、门脉高压心衰心衰 ACC/AHA 2006 Gu

15、ideline Update on Perioperative Cardiovascular Evaluation for Noncardiac Surgery:Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件33艾司洛尔作用特点高选择性高选择性11受体阻滞受体阻滞显效迅速，超短效显效迅速，超短效弥补了长时效非选择性弥补了长时效非选择性11受体阻滞不足受体阻滞不足 ACC/AHA 2006 Guideline Update on Perioperative Cardiovascular

16、 Evaluation for Noncardiac Surgery:Focused Update on Perioperative Beta-Blocker Therapy心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件34艾司洛尔作用特点作用温和作用温和阻滞作用仅为普耐洛尔的阻滞作用仅为普耐洛尔的1/10易控制易控制通过调整维持量的大小控制其作用的强弱通过调整维持量的大小控制其作用的强弱安全性高安全性高一旦出现副作用，减量或停药后作用迅速消失一旦出现副作用，减量或停药后作用迅速消失无蓄积无蓄积滴注滴注24h，88%经肾排出，原形经肾排出，原形80次次/分分避免体循环血管阻力过高避免体

17、循环血管阻力过高避免用对心肌抑制的药物避免用对心肌抑制的药物心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件46先天性心脏病病人的麻醉处理对无肺动脉高压或心衰的病人处理上无特殊对无肺动脉高压或心衰的病人处理上无特殊对右向左分流发绀型心脏病病人关键是维持好肺对右向左分流发绀型心脏病病人关键是维持好肺体循环阻力平衡，避免体循环阻力平衡，避免右向左分流恶化右向左分流恶化心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件47合并肺动脉高压病人的处理原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压原则：维持较高动脉压，降低肺动脉压镇痛和镇静，降低肺血管反应镇痛和镇静，降低肺血管反应吸纯氧和机械通气吸纯氧和机

18、械通气静脉用药静脉用药 PGE1、NTG吸入吸入NO 心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件48心力衰竭病人的处理重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供重点：用合适的麻醉药物和技术，既可提供 麻醉，又不降低病人心排血量。精确麻醉，又不降低病人心排血量。精确 调整出入量，尽可能维持平衡。调整出入量，尽可能维持平衡。处理：控制液体入量和速度处理：控制液体入量和速度 利尿药和血管扩张药利尿药和血管扩张药 正性肌力药正性肌力药米力农较理想米力农较理想 应用洋地黄应用洋地黄西地兰西地兰心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件49术后处理 术后疼痛治疗术后疼痛治疗减轻病人痛苦

19、减轻病人痛苦降低机体应激反应降低机体应激反应避免出现不良事件避免出现不良事件心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件50术后处理术后增加氧供，术后吸氧至术后增加氧供，术后吸氧至72h，以增，以增加氧供加氧供术后继续应用抗心肌缺血的药物术后继续应用抗心肌缺血的药物心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件51术中异常情况的处理 心动过缓，心率心动过缓，心率100次次/分分加深麻醉、止痛加深麻醉、止痛艾斯洛尔艾斯洛尔0.51.0mg/次次 iv心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件53室上性心动过速苯肾上腺素苯肾上腺素2030g/次次 iv甲氧胺甲氧胺51

20、0mg/次次 iv新斯的明新斯的明0.51.0mg/次次 iv胸外电除颤胸外电除颤心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件54高血压加深麻醉加深麻醉乌拉地尔乌拉地尔12.525mg/次次 iv硝酸甘油硝酸甘油0.20.5mg/次次 iv硝酸甘油硝酸甘油0.55g/kg/min硝普钠硝普钠0.52g/kg/min心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件55低血压减浅麻醉减浅麻醉多巴胺多巴胺0.51.0mg/次次 iv伴心率快时，苯肾伴心率快时，苯肾2050g/次次 iv 心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件56STST段上抬或降低硝酸甘油硝酸甘油25

21、g/kg/min吸纯氧吸纯氧消除疼痛消除疼痛艾络艾络0.5mg/kg/次次 iv 心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件57房性早搏有条件查电解质有条件查电解质酌情调节电解质酌情调节电解质纠正酸血症纠正酸血症心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件58室性早搏利多卡因利多卡因0.51.0mg/kg/次次 iv，酌情持续静注，酌情持续静注胺碘酮胺碘酮 负荷剂量：负荷剂量：5mg/kg，在，在20分内滴完，分内滴完，24h内可重复内可重复23次次 维持量：维持量：1020mg/kg/d，加入，加入5%GS中中iv心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件5

22、9病例病例1：男性，男性，76岁，以胆石症收入院，拟行胆囊摘除术。病人曾有左肩背部短岁，以胆石症收入院，拟行胆囊摘除术。病人曾有左肩背部短阵疼痛史，阵疼痛史，ECG示左束支传导阻滞，血压示左束支传导阻滞，血压90/70mmHg。病人入院病人入院1天后在全麻下施行开腹胆囊摘除术，术中血压尚平稳。缝合皮天后在全麻下施行开腹胆囊摘除术，术中血压尚平稳。缝合皮下组织时术者发现血颜色黑暗，抬头观看心电图波消失。立即呼叫旁人，下组织时术者发现血颜色黑暗，抬头观看心电图波消失。立即呼叫旁人，大家马上进行大家马上进行CPR。CPR坚持坚持2小时，抢救未获成功。小时，抢救未获成功。尸检报告：心尖室壁瘤破裂，急性

23、心肌梗死。尸检报告：心尖室壁瘤破裂，急性心肌梗死。心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件60病例病例1教训：术前检查不够教训：术前检查不够 术前准备不充分术前准备不充分麻醉教训：估计不足麻醉教训：估计不足 缺有创监测缺有创监测 缺乏药品对症治疗缺乏药品对症治疗 心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件61病例病例2：患者女性，：患者女性，76岁，心前区间断性疼痛岁，心前区间断性疼痛15余年，经冠造证实左前余年，经冠造证实左前降支、右冠、对角支闭塞，回旋支开口处一斑块。造影后降支、右冠、对角支闭塞，回旋支开口处一斑块。造影后10天由于跌倒天由于跌倒致右股骨颈骨折。于

24、致右股骨颈骨折。于2005.9.10在全麻下施行右股骨头替换术，术中血在全麻下施行右股骨头替换术，术中血流动力学维持稳定，术毕在流动力学维持稳定，术毕在OR拔除气管导管，送拔除气管导管，送SICU治疗治疗2天，术后天，术后2周出院。周出院。心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件62病例病例2经验：经验：1、持续大量给氧（增加氧供）、持续大量给氧（增加氧供）2、无创加有创监测、无创加有创监测 3、药物治疗（硝酸甘油、艾司络尔）降低氧耗、增加血供、药物治疗（硝酸甘油、艾司络尔）降低氧耗、增加血供 4、术后疼痛治疗、术后疼痛治疗心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件6

25、3病例病例3：患者男性，：患者男性，94岁，右股骨颈骨折，患者有高血压史岁，右股骨颈骨折，患者有高血压史40年，曾有年，曾有心绞痛史。心绞痛史。ECG：有：有Q波，超声心动图：左心室肥厚，二尖瓣中度返流波，超声心动图：左心室肥厚，二尖瓣中度返流，EF25%，肺功能检查：双肺功能显著减退。，肺功能检查：双肺功能显著减退。心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件64病例病例3：2005.7.16在连硬外麻醉下施行右股骨头替换术，从在连硬外麻醉下施行右股骨头替换术，从L23穿刺置管，向头穿刺置管，向头，用，用1%利多卡因利多卡因5ml，有平面。穿刺桡动脉测血压，并穿颈内静脉，术，有平面

26、。穿刺桡动脉测血压，并穿颈内静脉，术中追加中追加1%利多卡因利多卡因6ml，麻醉效果良好。曾，麻醉效果良好。曾2次血压由次血压由160mmHg（收（收）降至）降至100mmHg，每次静注麻黄素，每次静注麻黄素15mg血压回升到原来水平。血压回升到原来水平。心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件65病例病例3：术中治疗：术中治疗：1、多巴胺、多巴胺58g/kg/min 2、硝酸甘油、硝酸甘油0.51.0 g/kg/min 3、调节电解质（补充钾、镁）、调节电解质（补充钾、镁）手术手术1h20min，术毕送，术毕送SICU继续用以上药物治疗，并用止痛泵。继续用以上药物治疗，并用止痛

27、泵。3周后周后出院。出院。心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件66病例病例4 患者男，患者男，45岁，体重岁，体重53kg，干部。发现降主动脉夹层动脉瘤半年，干部。发现降主动脉夹层动脉瘤半年，右肾上腺肿物右肾上腺肿物1个月，血压波动剧烈，血中儿茶酚胺含量高，尿中香草个月，血压波动剧烈，血中儿茶酚胺含量高，尿中香草扁桃体酸浓度增高。曾有高血压史扁桃体酸浓度增高。曾有高血压史15年。年。心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件67麻醉处理术前头晚口服地西泮术前头晚口服地西泮10mg术前肌注吗啡术前肌注吗啡10mg+东莨菪碱东莨菪碱0.3mg选用全麻气管插管选用全麻气管插管心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件68术中处理穿桡动脉监测血压穿桡动脉监测血压穿右颈内静脉给药或补液穿右颈内静脉给药或补液硝普钠硝普钠0.53g/kg/min心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件69术后处理手术室中拔除气管导管手术室中拔除气管导管继续严密监测血压继续严密监测血压3天天硝普钠按血压调整用量硝普钠按血压调整用量皮下镇痛达皮下镇痛达4天之久天之久心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件70心脏病病人施行非心脏手术麻醉风险评估与对策 ppt课件71