ERAS骨科术后快速康复（骨科）-课件.ppt

1、1PPT课件目目 ERAS能为骨科术后患者带来什么 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示2PPT课件哪哪些些因因素素影影响响BMJ 2001;322:4736影响着患者术后康复进程及死亡的因素3PPT课件ERAS概概念念由由丹丹麦麦H 丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。Henrik Kehlet 教授教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.4PPT课件ERAS ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循证医学证据的围手术

2、期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复5PPT课件ERAS ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复术后快速康复功能状态禁食、卧床休息营养镇痛运动手术6PPT课件减减少少创创伤伤及及应应激激病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78:606-17.7PPT课件减减少少创创伤伤及及应应激激病理生理学的核心原则：减少创伤及应激Br J Anaesth 1997;78

3、:606-17.更全面地重视更全面地重视微创理念微创理念激素 创伤炎症反应合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）减轻应激反应的干预措施8PPT课件ERAS已已在在多多门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建ERAS应用范例 ERAS在许多择期手术中取得成功9PPT课件ER

4、AS在在多多个个BMJ 2001;322:4736已在许多择期手术中取得成功，其中以结肠切除手术最为成功10PPT课件NHS-ERAS指南ASGBI-ERAS指南骨关节术后ERAS指南结直肠术ERAS手册肾切除术ERAS手册11PPT课件 ERAS着眼的是整个围手术期着眼的是整个围手术期 当前当前ERAS总的要求是总的要求是强化围手术期处理，加速康复强化围手术期处理，加速康复缩短住院时间不增加并发症发生率不增加返院率加速康复实用医学杂志.2012;28(1):1-4.中华医学杂志.2007;87(8):515-517.12PPT课件对对ERAS依依从从性性，出现症状、30天并发症患病率、再次入

5、院 vs 患者ERAS依从性*P0.05注：研究纳入瑞士斯德哥尔摩Ersta医院连续953例结直肠癌患者Arch Surg.2011;146(5):571-577.13PPT课件ERAS 的的实实施施离离1.麻醉方法的改进 联合局部麻醉 常规手术日晨口服葡萄糖水 减少阿片类药物的用量 早苏醒、早拔管2.液体治疗 以病人的需求为目标的导向治疗 避免液体过多导致的胃肠道水肿 以口服补充为主3.围术期疼痛治疗 预防性镇痛：包括术前、术中和术后 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛4.其他措施 体温监测和保温 抗血栓治疗14PPT课件早在早在2005年，年，已发布欧洲版已发布欧洲版ERAS专家共

6、识指导临床工作专家共识指导临床工作2009年，年，ERAS工作组发布结直肠手术专家共识工作组发布结直肠手术专家共识2009年，年，ASGBI（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南（英国外科协会）发布快速康复方案实施指南15PPT课件目目 ERAS理念的起源、含义 ERAS能为骨科术后患者带来什么能为骨科术后患者带来什么 如何实施ERAS ERAS理念的应用现状与启示16PPT课件丹麦 哥本哈根大学比斯佩贝尔医院ERAS经验英国约克郡士嘉堡总医院ERAS经验17PPT课件英英国国约约克克郡郡士士嘉嘉堡堡 研究目的：本分析旨在评价多模式优化方案对股骨颈骨折住院患者的影响。研究设计研究共纳入232

7、例患者患者年龄、性别、住所、精神状态、及手术类型相似传统护理组115例ERAS组117例结果评价死亡率并发症等RThe surgeon 10(2012)90-9418PPT课件ERAS显显著著减减P=0.04术后并发症发生率比较（36/117）（48/115）The surgeon 10(2012)90-9419PPT课件ERAS有有降降低低创创术后30天死亡率比较The surgeon 10(2012)90-9420PPT课件ERAS缩缩短短患者住院天数比较The surgeon 10(2012)90-9421PPT课件 研究医院：丹麦哥本哈根大学的比斯佩贝尔医院 入选患者 年龄在40岁以上

8、（94%60）的535例因髋部骨折入院患者 其中336例是社区居民；而其余159例来自护理院 研究方案：J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.535例因髋部骨折入院患者ERAS组（n=357）对照组（n=178）评价术后并发症LOS12月后死亡率22PPT课件ERAS减减少少J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS减少并发症（33%降到20%）。肺炎、尿路感染、意识混乱两组有差异。P=0.22P=0.02P=0.40P=0.67P=0.03P=1.00P=0.16p0.001事件发生率（%）

9、对照组ERAS组并发症发生率（%）P=0.00223PPT课件ERAS缩缩短短J Am Geriatr Soc.2008 Oct;56(10):1831-8.髋部骨折患者行ERAS，住院时间（LOS）显著缩短P60岁）37PPT课件ERAS建建议议 患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），髋膝关节置换及髋部周围骨折应持续使用至出院后4周（35天），必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783

10、-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.38PPT课件ERAS推推荐荐术术前前 预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用 术间也可能使用重复剂量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.39P

11、PT课件CDC2011：推推荐荐使使用用总体来说，预防性使用的抗生素应该覆盖所有可能的病原菌Ann Surg 2011;253:1082109340PPT课件我我国国卫卫生生部部于于4月月下下发发2011年年全全（1）明确抗菌药物临床应用管理责任制（2）开展抗菌药物临床应用基本情况调查（3）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系。（4）严格落实抗菌药物分级管理制度。（5）加强抗菌药物购用管理。（6 6）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。（7）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估。（8）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测。（9）严格医师和药师资质

12、管理。（10）落实抗菌药物处方点评制度。（11）建立省级抗菌药物临床应用和细菌耐药监测网。（12）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度。（13）严肃查处抗菌药物不合理使用情况。住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时重点内容：http:/ SIGN 老年人群髋骨骨折管理2009指南推荐：所有行髋骨骨折术的患者均应使用预防性抗生素【A级推荐】ISBN 978 1

13、905813 47 6 Published June 200942PPT课件ERAS建建议议Surgery 2011;149:830-40.ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛43PPT课件什什么么是是“术前 术中 术后 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛Anesthesiology 2003;98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155围手术期44PPT课件预预防防镇镇Am Fam Physician.2001 May 15;63(10):1979-19

14、8545PPT课件荟荟萃萃分分析：析：使使用用NSAIDsAnesth Analg 2005;100:75773对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs（3261位患者）进行荟萃分析；46PPT课件NSAIDs：预预Drugs.2003;63(24):2709-23.47PPT课件我我国国专专家家共共识识中中也也中华骨科杂志2008年1月第28卷第1期48PPT课件氟氟比比洛洛芬芬用用于于骨骨科科手手术术患患临床麻醉学杂志，2006年第3期50例ASA-级行骨科手术的患者，随机分为两组，每组25例。组术前15min静脉缓注氟比洛芬酯100mg;组术前15min静脉缓注生理盐水20ml。不

15、同时间点VAS比较49PPT课件Part 2 术前咨询和培训 优化患者身体条件 禁食要求 术前营养、焦虑 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 200950PPT课件NICE 2008指指南：南：围围手手术术NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hyp

16、othermia NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖51PPT课件研研究究发发现现：髋髋关关节节置置换换术术中中体体温温，Marianne就髋关节置换患者术中保温问题进行了研究，通过将术中体温提高0.5，结果发现术中失血量显著减少。Anesth Analg 2000;91:978 84患者术中失血量（ml）对照52PPT课件手手术术径径建议：腹腔镜或开腹皆可采用，根据当地专家和可用资源情况决定。就开放手术而言，应尽可能采用下

17、腹部横切口。如无法采取横切口，则建议采取选择性下或上正中线切口。切口长度应尽可能短。ASGBI快速康复方案实施指南中对的手术径路和切口推荐：Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 200953PPT课件优优化化麻麻在全麻时使用起效快、作用时间短的麻醉剂如地氟烷、七氟醚,以及短效的阿片类药如瑞芬太尼等,从而保证病人在麻醉后能快速清醒,有利于术后早期活动。神经阻滞是术后最有效的止痛方法,同时它可以减少由于手术引起的神经及内分泌代谢应激反应。术后持续使用24-48h的硬膜外止痛,可以有效地减少大手术后

18、的应激反应。局麻技术局麻技术如外周神经阻滞、脊神经阻滞或硬膜外止痛不仅可以止痛,而且还有其他的优点,包括有利于保护肺功能,减少心血管负担,减少术后肠麻痹,更有效地止痛等。BMJ 2001;322:473654PPT课件CDC2011：推推荐荐在切口处放置引流管增加了感染率。闭合引流能有效排出较大的潜在死腔中的积液，但并不能预防感染2011年CDC指南更新推荐：不在切口处置引流管Ann Surg 2011;253:1082109355PPT课件ERAS对对术术中中平衡晶体液优于0.9的生理盐水推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出量 在监测流量以优化心输出量

19、的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液Clin Nutr.2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.2012 Dec;31(6):783-800.Br J Surg.2014 Sep;101(10):1209-29.56PPT课件术术中中体体指南中术中体液控制的流程监测FTc和SVFTc350 msFTc350 ms或SV下降10%是胶体刺激7 ml/kg，首次大剂量推注（如FTc较低）3 ml/kg，后续推注（或首次改善SV治疗）FTc350 ms监测FT

20、c和SV自上次大剂量推注或测定后，SV升高10%FTc400 ms监测FTc和SV否否是是Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 2009否否57PPT课件Part 3 术前咨询和培训 优化患者身体条件 禁食要求 术前营养、焦虑 预防深静脉血栓 预防性抗生素 预防镇痛术前措施 体温控制 手术径路和切口 引流 麻醉 术中体液控制术中措施 术后镇痛 早期活动 限制静脉补液量 术后营养支持 防治恶心呕吐术后措施Guidelines for implementation of enhanced reco

21、very protocols-December 200958PPT课件8成成患患者者术术后后经经Anesth Analg 2003;97:53440.59PPT课件疼疼痛痛控控制制不不Anesthesiology Clin N Am 23(2005)21 36致死、致残致死、致残恢复缓慢恢复缓慢降低镇痛满意度导致慢性痛60PPT课件ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛Carli F,et al.Minerva Anestesiol.2011 Feb;77(2):227-30.成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和61PPT课件疼疼痛：痛：骨骨科科手手术术后后延延迟

22、迟Acta Orthopaedica 2011;82(6):679684 62PPT课件骨骨科科术术后后亚亚急急性性期期TKA患者报告疼痛的比例TKA患者运动痛VAS评分Anaesthesia.2009 May;64(5):508-1316%52%TKA患者在术后1个月步行时，52%报告了中度疼痛(VAS评分 30-59 mm)；16%重度疼痛(VAS 60 mm)。63PPT课件ERAS减减少少患患者者Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.64PPT课件ERAS显显著著Can J Anaesth.2011 Oct;58(10):902-10.静息痛和运动痛

23、评分行ERAS患者组静息痛和运动痛评分更低65PPT课件NSAIDs类类药药物物可可用用于于骨骨案案JAGS 56:18311838,2008髋部骨折患者的镇痛处理方案66PPT课件氟氟比比洛洛芬芬用用于于骨骨科科创创伤伤术术，60例骨科创伤患者随机分成帕瑞昔布组(L组，n=20)、曲马多组(T组，n=20)和氟比洛芬组(F组，n=20)进行观察研究。所有患者均采用连续硬膜外或臂丛麻醉。HEBEI MEDICINE Vol.17No.9，Sep.，20113种镇痛药对骨科外伤患者手术后中、重度疼痛的缓解67PPT课件ASGBI快快速速康康复复方方案案实实Guidelines for imple

24、mentation of enhanced recovery protocols-December 2009阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗。处方治疗。68PPT课件美美国国各各指指南南推推荐荐NS美国麻醉医师协会疼痛指南VHA/DoD术后疼痛治疗指南Anesthesiology 2004;100:157381htt

25、p:/www.healthquality.va.gov/pop/pop_fulltext.pdf69PPT课件欧欧洲洲指指南南亦亦推推荐荐NSAESRA 欧洲指南European Association of Urology 200770PPT课件NSAIDs用用于于BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494Sooner is better than laterNSAIDs用于术后镇痛：越早越好！71PPT课件快快速速康康复复外外科科理理念念 对患者术后早期活动的推荐方案 给患者独立的环境 手术后当天下床活动 之后每天下床活动 Current Opinion in

26、 Critical Care:April 2006-Volume 12-Issue 2-p 166-17072PPT课件尽尽早早活活动动锻锻炼炼的的Clinical Nutrition(2005)24,466477鼓励患者尽早下床活动锻炼的前提是术后长期卧床的危害严重。大量文献已证实：73PPT课件研研究究证证实实：踝踝关关节节骨骨折折术术选取在2008年7月至2010年1月间急诊就诊的踝关节骨折患者，除外pilon骨折，开放性踝关节Gustilo II级以上，及合并其他相关疾病不适合本研究的患者，共104例，其中男性60例，平均年龄41.7岁Injury.2012 Jun;43(6):766

27、-71术后第一天（24h内）即下床活动术后第二天下床活动早期（术后1天内）下床无负重锻炼可以缩短住院时间（小时）（小时）P0.000174PPT课件术术后后长长期期卧卧Clinical Nutrition(2005)24,466477胰岛素抵抗肌肉萎缩肌肉强度肺功能组织氧合血栓栓塞75PPT课件限限制制静静建议：建议在单一时点及时停止所有静脉补液这一点是不可能的。但对于大部分患者而言，有可能在术后第2天停止所有静脉补液，此时，患者应能够耐受足够的经口进食流质饮食，留置硬膜外导管亦可拔除。注：术后，如患者无法经口进食足够的流质饮食和/或仍有留置硬膜外导管，即需给予静脉补液。但应避免静脉补液过量。

28、每日1.5-2.5 L方案对绝大多数患者而言都是足够的。术后，患者的蓄积钠排泄能力显著降低。鉴于此及其它原因，在处方时应首选平衡的静脉补液、如Hartmanns，而非生理盐水（0.9%NaCl），以避免出现钠超负荷、高氯血症性酸中素及消化道功能恢复迟缓 Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols-December 200976PPT课件术术后后营营Arch Surg.2009;144(10):961-969ERAS术后营养支持方案：鼓励患者术后开始经口进食。【A级推荐】经口营养补充（约200ml，高能量食品，每日23

29、次）应该从手术之日至患者可正常摄食之日执行。推荐营养耗尽患者出院在家中继续进行几周时间的经口营养补充。【A级推荐】77PPT课件髋髋关关节节骨骨折折患患者者加加强强静静脉脉 Eneroth等研究表明：对于老年髋关节骨折的患者，加强静脉营养可降低骨折的并发症。CLINICAL ORTHOPAEDICS AND RELATED RESEARCH Number 451,pp.21221778PPT课件IARS学学会会推推荐荐的的Anesth Analg 2003;97:6271国际麻醉研究学会（International Anesthesia Research Society）推荐的术后恶心呕吐处理

30、方案79PPT课件术术后后疼疼痛痛管管理：理：EHenrik Kehlet 教授在其提出ERAS 概念的文章多模式方法控制术后病生和康复中，认为ERAS包括如下要素：Br J Anaesth 1997;78:606-17.80PPT课件NSAIDs类类药药NSAIDs 类药物81PPT课件ERAS：众众多多围围术术ERAS术前咨询和培训禁食要求预防深静脉血栓预防性抗生素预防镇痛体温控制手术径路和切口引流麻醉术中体液控制术后镇痛早期活动限制静脉补液量术后营养支持防治恶心呕吐术中措施Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-8术后措施术前措施82PPT课件目目 ERAS理念的起

31、源、含义 ERAS能为骨科术后患者带来什么 如何实施ERAS83PPT课件Nature：提提高高ENature Reviews Gastroenterology and Hepatology 8,539-540(October 2011)84PPT课件2010年，年，ERAhttp:/www.erassociety.org/index.php/about-us/historydevelop perioperative care and to improve recovery through research,audit education and implementation of evide

32、nce-based practice85PPT课件86PPT课件2012年年10月，月，第第1届届87PPT课件借借鉴鉴ERAS经经The number of performed primary unilateral THA and TKA has increased from around 7,200 in 2000 to 13,800 in 2009 with a concomitant reduction in LOS from median 10-11 days in 2000 to 4 days in 2009.Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132

33、(1):101-4.2000 年10-11 天2009 年13,800例4 天7,200例 行单侧THA/TKA术患者数量 平均住院时间 根据对丹麦 National Patient Registry 项目所有医院报告分析：88PPT课件丹丹麦麦骨骨科科ERAS Arch Orthop Trauma Surg.2012 Jan;132(1):101-4.Epub 2011 Sep 24.丹麦20002009年期间TKA/THA术患者的LOS显著缩短89PPT课件我我们们是是不不是是也也Can Urol Assoc J 2011;5(5):342-890PPT课件我我们们91PPT课件我我们们92PPT课件结结领导关心、医院支持 前提医护合作、全员参与 基础学科协作、有效沟通 渠道持续跟进、科学管理 保障促进促进ERAS的全面实施的全面实施93PPT课件94PPT课件95PPT课件96PPT课件PT=快速康复；PT=理疗；OT=作业疗法；PO=口服；POD=术后天数；DVT=深静脉血栓形成；LMWH=低分子肝素；iv=静脉内给药；PRN=按需给药；POW=术后周数；PCA=患者自控镇痛；SC=皮下给药。97PPT课件