康复评定步态分析课件.ppt

1、刘琦刘琦正常步态有赖于中枢神经系统、周围神经系统以正常步态有赖于中枢神经系统、周围神经系统以及肌肉骨骼系统的协调工作。及肌肉骨骼系统的协调工作。步态是一个人的行走模式，即行走时的表现形式。正常人步态是通过骨盆、髋、膝、踝和足趾部一系列活动完成的，躯干则基本保持在两足之间的支撑面上，有赖于中枢神经系统和骨骼肌肉系统的正常、协调工作。任何环节的失调都可能影响步态，而某些异常也有可能被代偿或掩盖。步态分析：利用力学的概念、分析手段和人体解剖学、生理学知识对人体行走活动进行对比分析的一种生物力学研究方法。步态分析是对患者行走方式的检查步态分析是对患者行走方式的检查 定性分析定性分析 定量分析定量分析目

2、的目的 进行步行障碍学的诊断进行步行障碍学的诊断 分析障碍发生的原因分析障碍发生的原因 制订康复治疗方案制订康复治疗方案 评价疗效评价疗效适应于所有因疾病或外伤导致的行走适应于所有因疾病或外伤导致的行走障碍或步态异常障碍或步态异常 中枢神经系统损伤：如脑卒中中枢神经系统损伤：如脑卒中 骨关节疾病与外伤：如关节置换术后骨关节疾病与外伤：如关节置换术后 下肢肌力损伤：如脊髓灰质炎下肢肌力损伤：如脊髓灰质炎严重心肺疾患严重心肺疾患下肢骨折未愈合下肢骨折未愈合检查不配合者检查不配合者自然步态的要点自然步态的要点(1)合理的步长、步宽、步频。(2)上身姿势稳定。(3)最佳能量消耗。1、具备控制肢体前向运

3、动的肌力或机械能。可以在足触地时有效地吸收机械能，以减小撞击，并控制身体的前向进程。2、支撑相有合理的肌力及髋膝踝角度(重力方向)，以及充分的支撑面(足的位置)。3、摆动相有足够的推进力、充分的下肢地面廓清和合理的足触地姿势控制。正常步态有赖于中枢神经系统、周围正常步态有赖于中枢神经系统、周围神经系统、肌肉骨骼系统的协调工作。神经系统、肌肉骨骼系统的协调工作。社区行走能力：以一定速度连续行走500米。（1.11.5m/s）指行走过程中一侧足跟着地至该侧足跟指行走过程中一侧足跟着地至该侧足跟再次着地时所经过的时间。再次着地时所经过的时间。每一侧下肢有其各自的步行周期；每一侧下肢有其各自的步行周期

4、；每一个步行周期分为站立相（支撑相）每一个步行周期分为站立相（支撑相）和迈步相（摆动相）两个阶段。和迈步相（摆动相）两个阶段。支撑相约占步行周期的支撑相约占步行周期的60%60%，摆动相约，摆动相约占占40%40%；支撑相与摆动相的时间比例与步行速支撑相与摆动相的时间比例与步行速度有关。度有关。双支撑相：一侧足跟着地至对侧足双支撑相：一侧足跟着地至对侧足趾离地前的时期；趾离地前的时期；每个步行周期包含两个双支撑相，每个步行周期包含两个双支撑相，各占各占10%10%；双支撑相的长短与步行速度有关。双支撑相的长短与步行速度有关。单支撑相：一条腿与地面接触，即对单支撑相：一条腿与地面接触，即对侧的摆

5、动相；侧的摆动相；每个步行周期包含两个单支撑相，各每个步行周期包含两个单支撑相，各占占40%40%。支撑相支撑相首次着地（首次着地（ICIC）指足跟或足底的其他部位第一次与地面接触的瞬间，此时骨盆旋前5度，髋关节屈曲30度，膝和踝关节中立位。正常人首次着地方式为足跟着地，病理步态时表现各异：脑瘫患儿可出现脚掌着地，脚后跟疼痛患者可见足底外侧缘或内侧缘着地。主要肌肉：胫前肌、臀大肌、腘绳肌主要肌肉：胫前肌、臀大肌、腘绳肌负荷反应期：指重心由足跟转移至足底的过程，负荷反应期：指重心由足跟转移至足底的过程，又称为承重期（又称为承重期（WAWA）；此时膝关节达到最大屈曲）；此时膝关节达到最大屈曲角度，

6、人体重心位置处于行走时的最低点。角度，人体重心位置处于行走时的最低点。主要肌肉：股四头肌、臀中肌、腓肠肌主要肌肉：股四头肌、臀中肌、腓肠肌 支撑中期：为单腿支撑期，此时重心支撑中期：为单腿支撑期，此时重心位于支撑面正上方。位于支撑面正上方。主要肌肉：腓肠肌、比目鱼肌主要肌肉：腓肠肌、比目鱼肌支撑末期：从支撑腿的足离地到对侧支撑末期：从支撑腿的足离地到对侧下肢足跟着地的时间下肢足跟着地的时间主要肌肉：腓肠肌、比目鱼肌、股四主要肌肉：腓肠肌、比目鱼肌、股四头肌、髂腰肌头肌、髂腰肌 摆动前期：为第二个双支撑期，对侧下肢摆动前期：为第二个双支撑期，对侧下肢足跟着地到支撑腿足趾离地的时间。足跟着地到支撑

7、腿足趾离地的时间。蹬离期：即站立末期和迈步前期。将身蹬离期：即站立末期和迈步前期。将身体推向前、上方。体推向前、上方。主要肌肉：小腿三头肌主要肌肉：小腿三头肌摆动相摆动相摆动初期：从支撑腿离地到该侧膝关节摆动初期：从支撑腿离地到该侧膝关节屈曲达到最大。此期的主要目的是使足屈曲达到最大。此期的主要目的是使足廓清。廓清。主要肌肉：胫前肌、髂腰肌、股四头肌主要肌肉：胫前肌、髂腰肌、股四头肌摆动中期：摆动中期：从膝关节最大屈曲摆动到小退与地面垂直时。主要肌肉：胫前肌主要肌肉：胫前肌摆动末期：摆动末期：指与地面垂直的小腿向前摆动至该侧足跟再次着地之前。主要肌肉：腘绳肌、胫前肌、臀大肌、主要肌肉：腘绳肌、

8、胫前肌、臀大肌、股四头肌股四头肌步频：单位时间内行走的步数，正常人平均自然步步频：单位时间内行走的步数，正常人平均自然步频频95-12595-125步步/min/min；步速：单位时间内行走的距离，正常人平均自然步步速：单位时间内行走的距离，正常人平均自然步速速1.2m/s1.2m/s；步长：左右足跟或足尖先后着地时的纵向直线距离，步长：左右足跟或足尖先后着地时的纵向直线距离，步长与身高成正比，正常人两侧步长基本相等，约为步长与身高成正比，正常人两侧步长基本相等，约为50-80cm50-80cm；左右步长的不一致性是反映步态不对称的；左右步长的不一致性是反映步态不对称的敏感指标；敏感指标；跨步

9、长：指同一侧足跟前后两次着地间的纵向直线距跨步长：指同一侧足跟前后两次着地间的纵向直线距离，相当于左、右两个步长相加，约为离，相当于左、右两个步长相加，约为100-160cm100-160cm；跨步时间：即步行周期时间；跨步时间：即步行周期时间；步宽：左右两足间的横向距离，以足跟中点为步宽：左右两足间的横向距离，以足跟中点为测量点；步宽越窄，步行的稳定性越差；测量点；步宽越窄，步行的稳定性越差；足偏角：指贯穿一侧足底的中心线与前进方向足偏角：指贯穿一侧足底的中心线与前进方向所成的夹角。所成的夹角。1.1.定量分析神经肌肉问题的病因定量分析神经肌肉问题的病因2.2.骨科手术效果的定量评估骨科手术

10、效果的定量评估3.3.规划并监视各种治疗计划规划并监视各种治疗计划4.4.评估复健复原的程度评估复健复原的程度5.5.评估人工关节和护具使达成最佳走评估人工关节和护具使达成最佳走路表现路表现行走时，全身各部位与下肢同步运动行走时，全身各部位与下肢同步运动以保持行走系统的协调和稳定。以保持行走系统的协调和稳定。髋关节：屈曲角度于摆动相中期达顶点（髋关节：屈曲角度于摆动相中期达顶点（3030）并）并保持至支撑相开始；伸展角度于足跟离地至足趾离保持至支撑相开始；伸展角度于足跟离地至足趾离地间达到峰值（地间达到峰值（10 10-15-15）。）。膝关节：摆动相末期（伸）膝关节：摆动相末期（伸）支撑相早

11、期（小幅屈，支撑相早期（小幅屈，1515）支撑中期（伸）支撑中期（伸）摆动相早期（屈达高峰，摆动相早期（屈达高峰，6060）。）。踝关节：足跟着地（中立位）踝关节：足跟着地（中立位）足底着地（跖屈）足底着地（跖屈）胫骨前移（背屈）胫骨前移（背屈）足跟离地（跖屈）足跟离地（跖屈）足趾离足趾离地（跖屈达高峰，地（跖屈达高峰，2020）摆动相（跖屈减少）摆动相（跖屈减少）中立位。中立位。关节足跟着地负重反应站立中期站立末期摆动前期骨盆向前5向前5中位向后5向后5髋屈曲30屈曲30屈曲30-0过伸10中位膝完全伸直屈曲15屈曲15-0完全伸直屈曲35踝中位跖屈15背屈至10以上中位跖屈20关节摆动前期

12、摆动中期摆动后期骨盆向后5中位向前5髋屈曲20屈曲20-30以上屈曲膝屈曲60屈曲60-30以上屈曲30-0以上踝跖屈10中位中位躯干：沿脊柱纵轴旋转并与骨盆运动相反；有两次躯干：沿脊柱纵轴旋转并与骨盆运动相反；有两次上下起伏（范围约上下起伏（范围约5cm5cm），最低点位于双支撑相，最），最低点位于双支撑相，最高点位于支撑中期或摆动中期；侧方运动分别出现高点位于支撑中期或摆动中期；侧方运动分别出现在每一侧下肢的支撑相（范围约在每一侧下肢的支撑相（范围约5cm5cm）。）。骨盆：以脊柱为轴前后旋转，同时有轻度前、后倾骨盆：以脊柱为轴前后旋转，同时有轻度前、后倾及一侧骨盆上、下运动。及一侧骨盆上

13、、下运动。上肢：交替前后摆动。上肢：交替前后摆动。肌肉肌肉步行周期的作用步行周期的作用腓肠肌和比目鱼肌腓肠肌和比目鱼肌 支撑相中期至蹬离，首次触地支撑相中期至蹬离，首次触地臀大肌臀大肌摆动相末期，首次触地至支撑相中期摆动相末期，首次触地至支撑相中期腘腘绳肌绳肌摆动相中期，首次触地至承重反应结束摆动相中期，首次触地至承重反应结束髂腰肌和股内收肌髂腰肌和股内收肌 足离地至摆动相早期足离地至摆动相早期股四头肌股四头肌摆动相末期，首次触地至支撑相中期摆动相末期，首次触地至支撑相中期足离地至摆动相早期足离地至摆动相早期胫前肌胫前肌首次触地至承重反应结束首次触地至承重反应结束足离地至再次首次触地足离地至再

14、次首次触地骶棘肌：使脊柱后伸、头后仰，维持人体于直立姿骶棘肌：使脊柱后伸、头后仰，维持人体于直立姿势；在支撑相初期和末期活动达到高峰，以确保行势；在支撑相初期和末期活动达到高峰，以确保行走时躯干正直。走时躯干正直。臀大肌：为伸髋肌，摆动相末期开始收缩（使向前臀大肌：为伸髋肌，摆动相末期开始收缩（使向前摆动的大腿减速），于负重期达到高峰（稳定骨盆、摆动的大腿减速），于负重期达到高峰（稳定骨盆、控制躯干前倾的加速度，使髋关节在支撑相保持伸控制躯干前倾的加速度，使髋关节在支撑相保持伸展位）。展位）。髂腰肌：为屈髋肌，支撑相中期至足趾离地前，离髂腰肌：为屈髋肌，支撑相中期至足趾离地前，离心收缩；摆动相

15、初期，向心收缩。心收缩；摆动相初期，向心收缩。股四头肌：为屈髋伸膝肌，始于摆动相末期，至支股四头肌：为屈髋伸膝肌，始于摆动相末期，至支撑相负重期达最大值（离心收缩，防止膝塌陷）；撑相负重期达最大值（离心收缩，防止膝塌陷）；第二次收缩始于足跟离地后，足趾离地后达高峰第二次收缩始于足跟离地后，足趾离地后达高峰（屈髋，提拉下肢进入摆动相；伸膝）。（屈髋，提拉下肢进入摆动相；伸膝）。腘绳肌（半腱肌、半膜肌）：伸髋屈膝，始于摆动腘绳肌（半腱肌、半膜肌）：伸髋屈膝，始于摆动相末期（使小腿向前摆动减速），足跟着地时达高相末期（使小腿向前摆动减速），足跟着地时达高峰（稳定骨盆，防止躯干前倾），并持续到负重期。

16、峰（稳定骨盆，防止躯干前倾），并持续到负重期。胫前肌：踝背伸肌，足跟着地至足底着地时（离心胫前肌：踝背伸肌，足跟着地至足底着地时（离心收缩，防止足前部拍击地面）；足趾离地时（向心收缩，防止足前部拍击地面）；足趾离地时（向心收缩，减少踝跖屈）。收缩，减少踝跖屈）。小腿三头肌：踝跖屈肌，在足跟离地的蹬离动作中，小腿三头肌：踝跖屈肌，在足跟离地的蹬离动作中，向心收缩达高峰。向心收缩达高峰。了解病史：疼痛、肌无力、关节不稳；既往神经系了解病史：疼痛、肌无力、关节不稳；既往神经系统疾患或骨关节疾患病史。统疾患或骨关节疾患病史。体检：身体各部位的肌力、关节活动度、肌张力、体检：身体各部位的肌力、关节活动度

17、、肌张力、本体感觉、周围神经检查。本体感觉、周围神经检查。步态观察步态观察总体情况：步行节奏、对称性、流畅性、身体重心总体情况：步行节奏、对称性、流畅性、身体重心的偏移、躯干的趋向性、上肢摆动、辅助器具的使的偏移、躯干的趋向性、上肢摆动、辅助器具的使用、行走中的神态表情等。用、行走中的神态表情等。周期时相与分期特点：首次着地的方式、支撑中期周期时相与分期特点：首次着地的方式、支撑中期足跟是否着地、摆动相足廓清情况。足跟是否着地、摆动相足廓清情况。身体各部位在步行不同时期的变化。身体各部位在步行不同时期的变化。观察角度：观察角度：正面：躯干和骨盆是否向侧方倾斜，上肢正面：躯干和骨盆是否向侧方倾斜

18、，上肢摆动是否与同侧骨盆和下肢的运动方向相摆动是否与同侧骨盆和下肢的运动方向相反；髋、膝、踝异常运动或畸形；重心摆反；髋、膝、踝异常运动或畸形；重心摆动情况。动情况。背面：臀中肌步态背面：臀中肌步态 侧面：脊柱伸屈运动，髋、膝、踝的伸屈侧面：脊柱伸屈运动，髋、膝、踝的伸屈运动。运动。观察分析表：观察分析表：由美国加利福尼亚由美国加利福尼亚RLARLA医学中心设计，医学中心设计，包含包含4747种常见的异常表现。种常见的异常表现。观察顺序由远端至近端；观察顺序由远端至近端；将首次着地作为评定的起点；将首次着地作为评定的起点；先观察矢状面，再观察冠状面。先观察矢状面，再观察冠状面。优点：优点：方便

19、、廉价方便、廉价缺点：缺点：主观性强、可靠性与检查者的水平有关；主观性强、可靠性与检查者的水平有关；患者不能耐受反复的行走检查；患者不能耐受反复的行走检查；检查者难以在短时间内完成多部位、多环检查者难以在短时间内完成多部位、多环节的分析。节的分析。观察场地面积足够大，光线要充足；观察场地面积足够大，光线要充足；被检者尽量少穿衣服以便于观察；被检者尽量少穿衣服以便于观察；避免在观察部位和观察步行周期时相上的跳跃；避免在观察部位和观察步行周期时相上的跳跃；矢状面观察步态时应分别从两侧观察；矢状面观察步态时应分别从两侧观察；注意行走时疼痛出现于步行周期的时相。注意行走时疼痛出现于步行周期的时相。是一

20、种描述性的定量分析，反映了被是一种描述性的定量分析，反映了被检者的步态特征。检者的步态特征。三维数字化步态分析系统示意图三维数字化步态分析系统示意图C1-C6指摄象机或数字化记录仪指摄象机或数字化记录仪C1C1C2C3C4C5C6检测仪检测仪(数字化检测仪或特殊摄像机数字化检测仪或特殊摄像机)连续获取受试者连续获取受试者步行时关节标记物的信号，通过计算机转换为数字信步行时关节标记物的信号，通过计算机转换为数字信号，分析受试者的三维运动特征。号，分析受试者的三维运动特征。同一标记物被两台以上的检测仪同时获取时，即可进同一标记物被两台以上的检测仪同时获取时，即可进行三维图象重建和分析。行三维图象重

21、建和分析。输出结果包括：数字化重建的三维步态、各关节三维输出结果包括：数字化重建的三维步态、各关节三维角度变化、速率和时相。关节标记物一般置放于需要角度变化、速率和时相。关节标记物一般置放于需要观察的关节或重力中心。观察的关节或重力中心。距离参数：包括步长、跨步长、步宽、距离参数：包括步长、跨步长、步宽、足夹角的测量。足夹角的测量。传统：足印法；传统：足印法；现代：步态垫；现代：步态垫；大致判断步态是否对称及步态的稳定性；大致判断步态是否对称及步态的稳定性；由于身高、下肢长与跨步长、步长密切相由于身高、下肢长与跨步长、步长密切相关，因此对比时需要将跨步长关，因此对比时需要将跨步长/下肢长、下肢

22、长、步长步长/身高进行处理。身高进行处理。时间参数：包括步频、步速、步行周期时间参数：包括步频、步速、步行周期时间、同侧支撑相和摆动相的时间及比时间、同侧支撑相和摆动相的时间及比例、左右侧支撑相之比或摆动相之比、例、左右侧支撑相之比或摆动相之比、支撑相各分期的时间及所占时间百分比支撑相各分期的时间及所占时间百分比等。等。步速步速(m/sm/s)=)=脚踏开关或运动分析系统脚踏开关或运动分析系统跨步长跨步长(m)(m)步频步频(步步/min)/min)120120 步速是步态分析中最基本、最敏感的指标；步速是步态分析中最基本、最敏感的指标；步频反映步态的节奏与稳定性；步频反映步态的节奏与稳定性；

23、支撑相与摆动相的时间比也是反映步态对支撑相与摆动相的时间比也是反映步态对称性的另一个敏感指标；称性的另一个敏感指标；两侧摆动相时间之比也可用于评定步态的两侧摆动相时间之比也可用于评定步态的对称性。对称性。测量技术包括测量技术包括 直接测量：电子关节角度计；直接测量：电子关节角度计；成像测量技术：多次曝光照片、电影电视成像测量技术：多次曝光照片、电影电视摄像、红外线摄像技术、数字视频技术。摄像、红外线摄像技术、数字视频技术。均使用反光标记进行光点轨迹采样。均使用反光标记进行光点轨迹采样。指对步态进行有关力的分析，如地反力、指对步态进行有关力的分析，如地反力、关节力矩、人体重心、肌肉活动等及人关节

24、力矩、人体重心、肌肉活动等及人体代谢性能量与机械能转换和守恒等的体代谢性能量与机械能转换和守恒等的分析；分析；用于揭示特异性步态形成或产生的原因。用于揭示特异性步态形成或产生的原因。指人在站立、行走及奔跑中地面对足底产生的力；指人在站立、行走及奔跑中地面对足底产生的力；人体借助于地反力推动自身前进；人体借助于地反力推动自身前进；分为分为 垂直分力：反映行走过程中支撑下肢的负重和离地能力；垂直分力：反映行走过程中支撑下肢的负重和离地能力；前后分力：反映支撑腿的驱动与制动能力；前后分力：反映支撑腿的驱动与制动能力；内外分力：反映侧方负重能力与稳定性。内外分力：反映侧方负重能力与稳定性。是力与力作用

25、线的垂直距离的乘积，是是力与力作用线的垂直距离的乘积，是使关节发生转动的力，是肌肉、韧带和使关节发生转动的力，是肌肉、韧带和摩擦力作用的最终结果。摩擦力作用的最终结果。分为伸展力矩、屈曲力矩和支持力矩分为伸展力矩、屈曲力矩和支持力矩（髋、膝、踝关节力矩的代数和，是保（髋、膝、踝关节力矩的代数和，是保证支撑相中支撑腿不塌陷的支持力）。证支撑相中支撑腿不塌陷的支持力）。反映步行中肌肉活动的模式、肌肉活反映步行中肌肉活动的模式、肌肉活动的开始与终止、肌肉在行走中的作动的开始与终止、肌肉在行走中的作用、肌收缩类型、与体位相关的肌肉用、肌收缩类型、与体位相关的肌肉反应水平。反应水平。FIMFIM评分：评

26、分：7 7分制；分制；以患者独立的程度、对于辅助具或辅助设以患者独立的程度、对于辅助具或辅助设备的需求以及他人给予帮助的量为依据；备的需求以及他人给予帮助的量为依据；行走能力的评定根据行走的距离和辅助量行走能力的评定根据行走的距离和辅助量两方面评分。两方面评分。ROM受限：软组织挛缩以及骨性结构受限引起ROM受限可以增加肌肉的负荷在站立相：关节活动受限可以限制身体向前移动，影响前行（progression)。在摆动相：关节活动受限可以限制足离地，影响前行(progression)；足放置不当，影响稳定性(stability)。患者运动受限可以影响运动的调整，使适应功能受影响(adaptatio

27、n)。如病人踝关节及膝关节屈曲受限，在摆动期不能越过障碍物。上运动神经元引起的肌肉骨骼系统异常是继发损害所致影响步态的主要肌肉骨骼异常包括：踝跖屈肌挛缩，膝及髋关节屈肌挛缩，骨盆及脊柱的活动性下降。1.肌肉无力：肌肉无力的原因：原发损害：运动神经元的数量、类型及放电频率受影响 继发损害：肌纤维损害在步行中肌肉收缩的类型：向心收缩产生运动，离心收缩控制运动肌肉无力对步态的影响：取决于受累肌肉的部位及其它肌肉的代偿。如躯干肌肉若无明显无力（徒手肌力少于3级），头及躯干仍可保持直立；胫前肌肉无力可以引起足背屈力量弱，足接触地面时拍地，而非自足根开始向前滚动。当髋伸肌无力而且髋屈肌挛缩时可明显影响步态

28、，需要躯干前倾。受重力影响，当髋及躯干伸肌力量增强时躯干进一步前倾。肌肉无力可影响步态的所有三个要素：即前行（progression），稳定性（stability）及适应性（adaptation）2.肌肉张力改变:绝大部分上运动神经元损伤可引起肌肉张力的改变，根据神经损伤的部位和程度的不同，肌张力改变的类型和程度也不相同。其中最常见的是速度依赖的牵张反射亢进。力矩的产生及身体各节段间力矩的转移对于前行非常重要，可以节省能量。力矩的转移需要各个关节能够相对独立运动，迅速改变方向。关节僵硬可以影响身体各节段间的相对快速移动，限制的身体的前行。痉挛肌肉被牵拉后可以引起过度活动。如站立相承重期开始后，

29、快速膝关节屈曲，引起痉挛的股四头肌过度活动。肌肉调控异常可引起完成某一动做困难，如在步行中不能募集适当的肌肉，有时即使主动肌力正常也可出现。在上运动元损伤的病人中，肌肉无力、肌张力异常及肌肉调控异常很难鉴别。募集肌肉不正常有时并不是由于痉挛所致，如腘绳肌在未被牵拉时也可以出现过度活动。主动肌和拮抗肌同时收缩可以增加僵硬程度，减少活动性。小脑损伤病人可出现肌肉调控异常，导致共济失调。（1）躯体感觉异常：深感觉异常可以引起共济失调，病人不知道自己的腿甚至身体的位置。轻度的深感觉异常可以通过视觉来代偿。当视觉也受累时，可出现明显的共济失调。（2）视觉异常：视觉异常主要可以影响步态的稳定性，病人越过障

30、碍物的能力下降。视觉障碍的病人步行缓慢，通过听觉来判断有无障碍物。（3）前庭功能异常：有前庭功能异常的病人步行较正常人更缓慢。其它改变包括双腿支撑相延长，步性周期延长。但当让病人按节拍步行时，步态接近正常。前庭功能异常的病人头部的稳定性差，特别是在黑暗中走路。这类病人在站立或坐位时凝视功能正常，但在步行时出现凝视不稳定，表现为视觉障碍及眼震。正常人在黑暗中步行时头部运动的幅度及速度下降，相反，双侧前庭功能受损的病人这些指标增加。（4）体像障碍：许多神经系统疾病的病人出现体像障碍，引起步态改变。如同侧躯干向站立腿倾斜，引起失衡。还可以引起足放置位置异常，重心转移困难。（5）疼痛：疼痛可以改变病人

31、的步态，如膝关节疼痛可以引起屈曲受限，髋疼痛可以引起髋屈曲及伸髋不充分。站立相早期足接地的位置对于前行及稳定影响很大。正常情况下是足根接地。这是由于胫前肌离心收缩，控制足跖屈，然后自足根开始向前滚动。这种方式可以改变前行矢量的方向，还可以保证支撑面的稳定性。问题1：足接地异常 足接地异常包括：足跟接地但足背屈差，全足接触地面，前足接触地面，足内侧或外侧边缘接触地面，负重时拍打地面。踝、膝、髋关节的多种原因可以引起早期站立相的异常。原因：（1）踝关节跖屈挛缩：在站立相，踝跖屈牵拉可以妨碍下肢越过足。跖屈挛缩对足接地的影响与其严重程度有关.成人脑损伤后常见15跖屈，可引起足跟接地但足背屈差，早期全

32、足接触地面。30跖屈挛缩见于脑瘫的病人，导致前足接触地面。（2）腓肠肌/比目鱼肌痉挛：可导致步行周期中大部分时间持续收缩。临床上很难鉴别腓肠肌是痉挛还是挛缩。腓肠肌的过度活动是伸肌共同运动模式的一部分。如果踝关节无活动性，前足持续支撑；如果踝关节有活动性，足根坠地，胫骨被拖后，引起膝过伸及膝拖后。（3）胫前肌无力：胫前肌无力可引起全足接地，或足跟接地后足迅速坠地（足拍地）。足拍地表明胫前肌无力，而非腓肠肌或比目鱼肌的痉挛或挛缩。（4）摆动相末期膝伸展不充分：膝伸展不充分可以影响足接地的位置。膝屈曲挛缩或腘绳肌过度活动均可引起膝伸展不充分。问题2：冠状面的偏移 包括足内翻和足外翻。原因：（1）足

33、内翻：内翻肌肉痉挛 足内翻比较常见。临床表现为第一跖骨头抬离地面，只有足外侧缘接触地面。由于许多肌肉通过踝关节，因此步行中的足内翻的原因较多,如内翻肌肉痉挛、足背屈肌无力和外翻肌的无力。摆动期的足内翻是胫前肌收缩（屈肌共同运动的一部分）和足趾伸肌无力所致。（2）足外翻：内翻肌无力 临床表现为足内侧缘特别是第一跖骨头着地。主要是内翻肌无力所致。在中期站立相，足不动，胫骨前移被比目鱼肌的离心收缩所控制。在站立足上前移需要足背屈至少5。随着站立相持续，足底中心压移至跖骨头，足跟离地。最后，重心离开站立腿，身体前移。问题1 膝过度伸展 膝过度伸展可以表现为伸肌突然发力（伸肌共同运动或痉挛模式）或膝过伸

34、。伸肌突然发力表现为突然膝伸展，但未达到过伸的程度，常出现在承重时。膝过伸是膝反张，可以突然出现或缓慢出现，在站立中期或末期开始出现并持续至摆动前期。过度膝伸展意味着在站立相胫骨不能在站立足上前移。原因：（1）跖屈肌挛缩：跖屈肌挛缩限制了胫骨前移。如果挛缩可被重力拉长，只会导致在足接地期足的位置异常，而不会导致膝过伸，因为体重可牵拉跖屈肌，使胫骨前移。（2）跖屈肌痉挛：妨碍了负重时膝关节的屈曲，引起站立相的膝过伸，通过躯干前倾来代偿。病人还可通过缩短对侧下肢的步幅来代偿。（3）股四头肌痉挛：股四头肌痉挛对负重影响很大。膝关节的轻度屈曲可以吸收负重的冲击力。膝关节的屈曲牵拉股四头肌，引起过度的牵

35、张反射，限制了膝关节的屈曲，导致膝过伸。（4）股四头肌无力的代偿：股四头肌轻至中度无力（3到4级）不能有力控制承重期的膝关节屈曲。股四头肌重度无力（0到3级）使站立中期膝关节不稳。这种情况下在站立相中期膝关节过伸是主要的代偿，因为身体前移相当于伸膝的力量。当膝过伸持续到摆动前期时就会影响摆动期的膝活动，导致前移困难及足拖曳。膝过伸代偿股四头肌无力有许多不利的影响。首先，它限制了承重时的膝屈曲，增加了体重对站立腿的冲击力。其次可以损伤膝关节。膝过伸有利的一面是保持姿势稳定，对于肌力差的病人这种代偿是可以理解的。问题 2 持续性膝关节屈曲原因（1）跖屈肌力量不足：腓肠肌/比目鱼肌力量不足可以引起足

36、背屈，增加膝屈曲15-30。膝关节屈曲诱发了股四头肌的离心收缩来稳定膝关节。另外跖屈肌无力不能通过离心收缩来控制胫骨前移。比目鱼肌力量不足使末期站立相的足根离地及膝伸展的动作消失，导致膝屈曲。跖屈肌力量不足的原因有：肌肉无力，外科行跟腱延长术后，使用固定的AFO原因（2）膝关节屈曲挛缩也可导致站立相时的膝关节屈曲。原因（3）腘绳肌过度活动：腘绳肌过度活动表现为腘绳肌提前活动或活动时间延长。原因可能是运动不协调或牵张反射亢进。臀大肌或大收肌无力时可通过腘绳肌收缩来代偿，协助稳定躯干，但导致了膝关节的轻度屈曲。原因（4）：疼痛问题3：髋关节过度屈曲原因（1）屈髋肌痉挛：屈髋肌痉挛可引起髋关节过度屈

37、曲，身体前倾。原因（2）屈髋肌挛缩：屈髋肌挛缩可引起伸髋不充分，影响身体前移及稳定性。在站立相中期，如果髋伸展不充分，躯干就会前倾，使重心移到髋关节的前面。重力使得躯干进一步前移，需要伸髋肌加强收缩来预防跌到及失去平衡。屈髋肌挛缩的一种代偿方式是膝关节屈曲，使骨盆对线好。这种代偿方式需要股四头肌的力量增加，踝背屈的力量也要增加，也可造成站立相时前足着地。原因（3）股四头肌无力的代偿：身体前倾使身体的力矩位于膝关节的前方，代偿了股四头肌的无力，稳定了膝关节，但影响了平衡。原因（4）髋伸肌无力：导致身体前倾，影响了平衡。原因（5）疼痛：髋关节发生病变时，可引起疼痛，如骨化性关节炎，通过髋关节屈曲来

38、缓解对关节的压力。问题4 躯干后倾原因：髋伸肌无力的代偿。通过躯干后倾使重心位于髋关节的后方，但需要胫前肌收缩来预防向后倒。问题5 躯干侧倾 躯干侧倾是指躯干向站立腿倾斜。原因：髋外展肌无力或髋内收肌挛缩问题6 骨盆下降 原因（1）对侧髋外展无力：髋外展无力可引起无力对侧的骨盆下降，还可见于无力对侧的下肢过度内收。对侧下肢内收可使支撑面变窄，影响平衡。原因（2）对侧髋内收肌的痉挛或挛缩可引起股骨内收，对侧骨盆下降。问题7 剪刀步态 剪刀步态的特点是过度内收。在摆动相髋关节屈曲时过度内收可以使整个下肢放在内侧，使支撑面变窄，影响平衡。在严重病例，摆动相的内收波及到站立相，妨碍的前行。原因（1）内

39、收肌痉挛：内收肌痉挛使同侧下肢内收，整个下肢处于内收位。原因（2）外展肌无力：使对侧骨盆下降，下肢内收。问题1 髋伸展不能原因 屈髋肌挛缩:髋伸展不能对于站立末期影响很大。如髋不能伸展，骨盆前倾，股骨不能位于髋关节的后方，导致步幅缩短，影响身体前移。问题足趾离地不充分原因：腓肠肌比目鱼肌痉挛：足趾离地不充分使站立末期膝过度伸展。膝不能屈曲又使得足离地困难，需要增加屈髋及屈膝的力量来使摆动相时足离地。摆动前期及摆动期的足拖曳是屈髋及屈膝不充分以及足跖屈的结果。问题骨盆后撤骨盆后撤是指骨盆过度后旋。原因：足跖屈肌无力：骨盆后撤与小腿三头肌无力所导致的足根着地有关。正常步态中的骨盆后旋是为了增加步幅

40、。摆动相的目的是使摆动腿向前以及重新放置腿为承重做准备。这两个目的都需要摆动腿的足充分离地，使摆动腿比站立腿短。在正常情况下，这是由屈髋肌来完成的，在摆动相初期产生足够的速度使膝屈曲，使下肢缩短离地。足放置是通过股骨的前行力矩转移到胫骨来完成，使膝伸展为放置做准备，需要的肌肉活动较少。问题屈髋不充分原因（）屈髋肌无力：正常步态只需要髋屈肌达到就可以。屈髋肌无力主要影响摆动相。如屈髋不充分，引起屈膝不能，导致足离地不充分或不能。屈髋不充分还可引起步幅缩短，以至于影响足放置，进而影响平衡。屈髋不能可以由多种代偿方式：骨盆旋后，腹部肌肉收缩使摆动腿前移；：摆动腿划圈，髋上提，骨盆旋前，髋外展使下肢前

41、行；C：对侧站立腿足尖支撑使摆动腿离地；D：躯干向对侧站立腿侧倾原因（2）：深感觉下降，使站立相末期髋处于伸展位的信息传入不能,启动摆动相延迟。问题1 膝屈曲不充分原因（1）膝关节伸肌挛缩：使膝关节不能自然屈曲，限制足离地，出现足拖曳。原因（2）足跖屈肌痉挛或挛缩：妨碍了足背屈，限制了足离地，使步幅缩短，步速减慢。原因（3）股四头肌痉挛：股四头肌的牵张反射亢进妨碍了膝关节的屈曲。问题2 过度内收 原因：髋屈肌无力的代偿。足过度内收 可代偿髋屈肌无力，但引起摆动腿的过度内收。问题：膝伸展不充分原因（1）膝屈曲挛缩：膝屈曲挛缩妨碍了摆动末期的膝伸展，使得下肢负重后的稳定性下降，需要更多的肌肉活动来

42、稳定膝关节。原因（2）腘绳肌过度活动：这是末期摆动相膝伸展不充分的主要原因。原因（3）屈肌运动模式：摆动相持续的膝关节屈曲常常伴随屈肌共同运动模式。在屈髋的同时出现屈膝。上楼梯时膝关节和踝关节（主要是膝关节）向心收缩使身体上升和前移。当摆动腿迈向上一级台阶，对侧腿单腿负重时稳定性最差。与上楼梯不同，下楼梯是通过髋、膝、踝伸肌的离心收缩来完成的。主要是控制重力的加速度。在足接触台阶前腓肠肌的提前收缩可以吸收能量，控制着地。因此神经系统损伤的病人，向心收缩力量下降主要影响上楼梯，而离心收缩力量下降主要影响下楼梯。上运动神经元损伤的病人上下楼梯慢，需要扶手来帮助支撑和前行。严重病人不能交替上台阶，他

43、们将双足放在同一台阶上，然后再迈向下一个台阶。视觉损害的病人影响上下楼梯。正常：在足跟接地时足背屈，既不外旋也不内旋，平滑地足跖屈直至足平放在地面，控制性胫骨前移至足前面（踝跖屈）异常全足着地/或前足着地可能原因踝跖屈肌挛缩和/或痉挛；胫前肌无活动；摆动相末期膝伸展不充分；以伸肌模式运动异常足拍地足外侧着地（足内翻足内侧着地（足外翻踝过度跖屈站立中期踝过度背屈站立末期无足跟离地，无足趾离地可能原因胫前肌无活动内翻肌痉挛胫前肌无活动同上跖屈肌无力跖屈肌痉挛和/或挛缩短暂屈曲伸直（直到站立末期）开始屈曲异常膝过伸持续膝屈曲可能原因跖屈肌痉挛和/或挛缩股四头肌痉挛股四头肌无力的代偿伸肌运动模式跖屈肌

44、无力腘绳肌过度活动膝屈曲挛缩髋关节开始屈曲,随之平滑伸展至站立中期，在站立末期过度伸展；躯干持续保持直立位异常过度髋屈曲/躯干前倾髋伸展/躯干后倾躯干侧倾剪刀步态可能原因屈髋肌痉挛和/或挛缩伸髋肌无力股四头肌无力的代偿伸髋肌无力的代偿髋外展肌无力外展肌无力对侧内收肌痉挛同侧异常抬高下降后撤可能原因外展肌无力对侧对侧骨盆抬高 在足趾离地时踝跖屈，在摆动中期踝背屈，一直持续到摆动末期。异常踝跖屈足内翻足外翻可能原因跖屈肌痉挛和/或挛缩胫前肌无力内翻肌痉挛胫前肌无力 开始屈曲，摆动相中期屈曲增加，在摆动相末期伸展异常摆动相初期至中期膝屈曲不充分摆动相末期膝伸展不充分可能原因股四头肌痉挛和/或挛缩跖屈

45、肌痉挛和/或挛缩伸肌共同运动膝屈肌挛缩腘绳肌过度活动屈肌共同运动开始过度伸展，中期摆动相呈中立位，末期摆动相呈屈曲位异常髋屈曲不充分划圈（髋上提/外展）对侧足前部着地可能异常髋屈肌不能被激活髋关节深感觉减退髋屈肌无力的代偿髋屈肌无力的代偿在摆动期，骨盆轻度下降，无前倾及后倾，从旋后位到旋前位异常后倾旋前上提可能原因髋屈肌无力的代偿髋屈肌无力的代偿髋屈肌无力的代偿在正常情况下，站立相控制踝和足的方式是：A：身体平滑从足上方通过；B：足跟先着地，然后平滑向前滚动至足趾离地，足趾对地面的压力是驱动身体前行的主要力量。站立相对踝和足的控制应注意以下几点：（1）在站立相的初期足的哪个部位先着地？（2）从

46、预承重期到中期站立相，胫骨是否在稳定的足上前移至与地面垂直？（3）在末期站立相，尽管髋和膝是伸展位，胫骨是否通过踝背屈而继续前移？观察膝关节时应注意：A：足承重期膝关节的位置；B：在整个站立相膝关节的位置及稳定性正常情况下膝关节的运动：在站立相早期伸直，与地面接触后随之短暂屈曲，然后膝伸展，以这种方式吸收部分的地面冲击力。膝关节保持伸展位，但非过伸展，在足趾离地时开始屈曲。观察病人膝关节运动时应注意的几个问题：（1）在足着地时膝关节是屈曲还是伸展？（2）在重心向站立腿移动时，是否有短暂膝关节屈曲然后伸展？（3）膝关节是平滑到伸展位还是突然到伸展位？（4）在中期站立相，是否有膝过伸？在正常情况下

47、，站立相髋关节的控制包括：A：从屈曲位平滑移动到站立相中期的伸展位和末期站立相的过伸展位；B：躯干保持伸直观察病人髋关节运动时注意的问题：（1）在足跟着地期髋关节处于什么位置？是不是处于屈曲位？（2）髋关节是否平滑伸展，或仍保持屈曲位？（3）在站立中期，髋关节是否处于伸展位，躯干保持垂直而且与髋关节对线良好？（4）在站立腿前移时，病人能否过伸髋同时背屈踝关节？正常骨盆运动包括：A：在单腿支撑时骨盆轻度抬高；B：在站立相，骨盆平滑从旋前位到旋后位；C：骨盆既不前倾，也不后倾观察病人骨盆运动时应注意的问题：（1）足跟着地时骨盆处于什么位置？（2）骨盆是否向后倾斜，或换句话说，躯干过度前倾？（3）骨

48、盆是否平滑地从旋前位到旋后位？（4）骨盆是否过度抬高或下降？正常情况下，在摆动相控制踝和足的方式包括：A.在足趾离地时踝跖屈,随之踝背屈,并在随后的摆动相持续背屈 B.正常足离地少于 2.54cm观察病人步行是注意以下几点:(1)在足趾离地时足跟是否离地?(2)在摆动相时足是否离地?(3)在摆动相末期足是否位于下肢的前方准备足跟着地?正常情况下膝关节的运动包括:A.在摆动相初期膝屈曲,并持续通过摆动中期;B.在摆动末期膝伸展,为足跟着地做准备.在观察病人时应注意以下几点:(1)是否存在从屈曲到伸展的平滑转变?(2)病人是否采取屈肌共同运动模式?(3)病人能否在摆动相末期伸膝(在髋关节屈曲的情况

49、下)?正常控制髋关节和躯干的要素有:(1)髋关节总的运动是由伸展到屈曲;(2)髋关节在早期摆动相呈过伸展位,在中期摆动相呈中立位,在末期摆动相呈屈曲位;(3)躯干呈垂直位在观察病人时应注意以下几点:(1)病人是如何将下肢前移?(2)足是否离地?(3)病人是否采用屈肌共同运动模式来移动下肢?(4)病人是否通过上提及外展髋关节来移动下肢?(5)病人是否通过对侧下肢足跟抬高来代偿?(6)髋关节在开始位是否伸展?(7)髋关节屈曲是否有力,足以带动膝关节屈曲?正常情况下骨盆的运动是:A.骨盆轻度下降,但既不前倾,也不后倾;B.在摆动相早期,骨盆旋后,然后平滑旋前在观察病人时应注意以下几点:(1)骨盆在摆

50、动相是否保持垂直?(2)骨盆是否有前倾或后倾?(3)在摆动相早期,骨盆是否旋后?(4)在摆动相中,骨盆是否平滑地旋前?1 1、疼痛：、疼痛：患者会尽量减少活动患者会尽量减少活动关节活动能力下关节活动能力下降、关节固定降、关节固定疼痛进一步加剧；疼痛进一步加剧；疼痛步态的特征：跨步长疼痛步态的特征：跨步长、步速、步速、支撑相时间支撑相时间。髋关节：支撑相时：躯干向患侧过度倾斜；髋关节：支撑相时：躯干向患侧过度倾斜；摆动相：患处轻度屈曲、外展、外旋；患肢摆动相：患处轻度屈曲、外展、外旋；患肢尽量避免足跟着地。尽量避免足跟着地。膝关节：在整个行走周期中以轻度屈曲膝关膝关节：在整个行走周期中以轻度屈曲