1、心脏手术的围术期监测 华西麻醉 宋海波 2011年9月5日心脏病人麻醉管理的三大目标 预防心肌缺血 预防心力衰竭 预防心律失常体外循环前 维持血流动力学稳定 术前心律，心率 心功能分级 左心室大小 肺动脉高压 缺氧发作主动脉瓣狭窄分型和分级主动脉瓣狭窄分型和分级当平均压差当平均压差1025mmHg时时,主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积1.01.5cm2 轻度狭窄轻度狭窄当平均压差当平均压差2550mmHg时时,主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积0.71.0cm2 中度狭窄中度狭窄当平均压差当平均压差 50mmHg时时,主动脉瓣口面积主动脉瓣口面积 0.7cm2 重度狭窄重度狭窄 外周血管阻力 =后负荷？
2、病理生理学病理生理学动脉收缩压的升降不能影响（左心室）后负荷动脉收缩压的升降不能影响（左心室）后负荷升高动脉舒张压可以增加冠脉灌流升高动脉舒张压可以增加冠脉灌流 冠脉血流依赖于舒张期冠脉血流依赖于舒张期“灌注压灌注压”主动脉瓣关闭不全窄带、不超过二尖瓣前叶瓣尖窄带、不超过二尖瓣前叶瓣尖 -轻度返流轻度返流 长度达乳头肌水平长度达乳头肌水平 -中度返流中度返流 充满左室腔并且达心尖部充满左室腔并且达心尖部-重度返流重度返流返流束宽度返流束宽度/左室流出道宽度左室流出道宽度25%轻度返流轻度返流 比值为比值为25%46%中度返流中度返流 比值为比值为47%64%中度中度-重度返流重度返流 比值比值
3、64%重度返流重度返流二尖瓣狭窄二尖瓣口面积46cm2 正常面积二尖瓣面积2.5cm2 有血流动力学意义 1.42.5cm2 轻度狭窄 0.91.4cm2 中度狭窄 0.9cm2 重度狭窄重度返流 最大返流束面积8cm2中度返流 最大返流束面积48cm2轻度返流 最大返流束面积4cm2二尖瓣关闭不全重度返流重度返流 最大返流束面积最大返流束面积8cm2中度返流中度返流 最大返流束面积最大返流束面积48cm2轻度返流轻度返流 最大返流束面积最大返流束面积4cm2体外循环后 冠脉血流重建 代謝重建 心電重建 血流動力學重建 心臟的血氣：黑心臟和紅心臟心臟的血氣直接影響和反映代謝水平，說到底是冠脈的
4、血流，常見的冠脈血流減低的原因有：1）小瓣環的主動脈瓣置換（瓣環1619mm）手術后，主動脈瓣位機械瓣壓迫冠脈開口，如果雙側受壓，心臟無論如何是不會跳的，這種情況還算好，對心臟的嚴重的損害不重。如果壓迫單側冠脈開口，則會出現頑固性室顫，發現問題不及時后果比較嚴重。2）冠脈搭橋術后橋血管不通（血栓、痙攣），3）冠狀靜脈竇口受壓。4）小兒先心外科手術，異常的右關可在關胸后受壓。5）主動脈插管出血腫、夾層等壓迫冠脈口或者近端。6）冠脈進氣是國內最常見的冠脈血流減低的原因。心臟的溫度：心臟的溫度：冷心臟和暖心臟冷心臟和暖心臟 心臟在33度以下復跳，心臟的代謝尚為恢復，傳道束的興奮性還比較低，心電圖尚不
5、能恢復。所以心臟的溫度（冷暖）是基礎。心臟的電解質：心臟的電解質：軟心臟和硬心臟軟心臟和硬心臟 心臟循環中血鉀高，心臟表現為軟而無力，心臟高鈣表現為心臟硬而无力，即所谓“石头心”，可以根据血气结果进行调整。心臟的電活動：不顫的心臟和亂顫的心臟 心脏不跳、不颤要考虑停跳液是否被“冲走”，需要查电解质等。三度传导阻滞的患者经常出现长时间不跳，或顽固室颤。房颤射频治疗后，房颤心律消失，但是窦房结由于受到长期的“超速抑制”，功能不能及时回复，也会长时间不跳。遇到这种情况，常规安临时心外膜起搏器，但要保证起搏器的功能正常 心臟的前負荷：心臟的前負荷：蔫心臟和脹心臟蔫心臟和脹心臟我们知道心脏最怕胀，不怕“
6、蔫”，所谓胀就是心室的舒张末压高，氧耗增加，冠脉灌注减少，如果纠正不及时就会发生室颤。最常见的就是二尖瓣狭窄合并主动脉瓣轻中度狭窄，换单瓣（二尖瓣），这种患者术前心脏前负荷减低，左心室45mm左右，换瓣后二尖瓣过瓣血流增加，左心室前负荷增加，再加上来自主动脉瓣返流心脏前负荷就会超限，如果再合并心率减慢（4050次/分），发生室颤的风险很大。可用食道超声评价左心室的大小及收缩、舒张功能，调整心率和容量。有的合并肺动脉高压的瓣膜病患者，食道超声可发现右心室胀，心率慢，饱和度下降，CVP上升，应该急性右心衰处理，需要尽快转机 结束语当你尽了自己的最大努力时，失败也是伟大的，所以不要放弃，坚持就是正确的。When You Do Your Best,Failure Is Great,So DonT Give Up,Stick To The End谢谢大家荣幸这一路，与你同行ItS An Honor To Walk With You All The Way演讲人：XXXXXX 时 间：XX年XX月XX日
