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心血管病常见用药误区课件2.ppt

1、心血管病常见用药误区(心血管病常见用药误区(6 6)用药速度、浓度及间隔不合理用药速度、浓度及间隔不合理 中国医学科学院中国医学科学院 北京协和医学院北京协和医学院 阜外心血管病医院阜外心血管病医院 顼志敏顼志敏 Xu Zhimin Xu Zhimin心血管病常见用药误区(2)1举例举例1:用药速度、浓度不合适用药速度、浓度不合适 心血管病常见用药误区(2)21.1病例摘要:病例摘要:患者,男,患者,男,38岁,阵发性心动过速岁,阵发性心动过速3年,发作年,发作1小时。其他病史小时。其他病史(-)。每次持续。每次持续几十分钟,可自行缓解,发作时无晕厥。几十分钟,可自行缓解,发作时无晕厥。以前以

2、前1次次ECG:阵发性室上性心动过速,阵发性室上性心动过速,平时平时ECG(-)。心脏超声各心室腔径正常,。心脏超声各心室腔径正常,心功能正常。吸烟史心功能正常。吸烟史15年。年。心血管病常见用药误区(2)31.21.2外院诊治:外院诊治:心律失常,阵发性室上性心动过速。心律失常,阵发性室上性心动过速。以前用药史:以前用药史:发作时普罗帕酮注射液发作时普罗帕酮注射液70mg再以再以20 ml液体稀释,液体稀释,10分钟后静推;有时静分钟后静推;有时静注注ATP,虽不稀释,几秒内,无即继,虽不稀释,几秒内,无即继以液体冲洗,以液体冲洗,故终止效果往往均不理想。且故终止效果往往均不理想。且1月来月

3、来发作次数增频、延长。发作次数增频、延长。心血管病常见用药误区(2)41.3就诊查体:就诊查体:血压血压130/86mmHg,HR180 bpm。ECG示阵发性室上性心动过速示阵发性室上性心动过速(PSVT)。余无异常。余无异常。1.4本院临床诊断:本院临床诊断:心律失常,阵发性室上性心动过速心律失常,阵发性室上性心动过速(房室结折返型?)。(房室结折返型?)。心血管病常见用药误区(2)51.5诊治过程:诊治过程:立即心电监测(除颤器示波)和血立即心电监测(除颤器示波)和血压监测,开放静脉液路。压监测,开放静脉液路。静注普罗帕酮静注普罗帕酮70mg,不稀释,不稀释,5分分钟钟,15分钟后室上性

4、心动过速仍未终分钟后室上性心动过速仍未终止,止,70mg重复静注,一半时终止,重复静注,一半时终止,停注。停注。心血管病常见用药误区(2)61.5诊治过程:诊治过程:住院住院3天后,室上性心动过速复发,天后,室上性心动过速复发,ATP静注静注20mg后后,立即注射立即注射5-10 ml NS液体冲洗。室上速立即终止。液体冲洗。室上速立即终止。2天后,行电生理检查及射频消融治天后,行电生理检查及射频消融治疗成功,且证实了入院诊断。疗成功,且证实了入院诊断。心血管病常见用药误区(2)71.61.6病例分析与点评:病例分析与点评:(1)诊断明确,但室上速部位心电诊断明确,但室上速部位心电图初估,确诊

5、还需心导管电生理检查,图初估,确诊还需心导管电生理检查,确定后进行射频消融治疗。确定后进行射频消融治疗。(2)某些药物,如利多卡因、维拉某些药物,如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等,静注一帕米、地尔硫卓、胺碘酮等,静注一般般5-10 ml液稀释;普罗帕酮不需稀液稀释;普罗帕酮不需稀释。释。ATP几秒内静注后需立即注射几秒内静注后需立即注射5-10 ml液体冲洗。半衰期为半分钟。液体冲洗。半衰期为半分钟。心血管病常见用药误区(2)81.6病例分析与点评:病例分析与点评:(3)大多大多bolus注射以注射以3-5分钟为宜,过分钟为宜,过短引起不良反应;过长,有效浓度过低。短引起不良反应;过长

6、,有效浓度过低。如普罗帕酮稀释后浓度过低,且速度过慢。如普罗帕酮稀释后浓度过低,且速度过慢。有人有人1分钟内静注利多卡因分钟内静注利多卡因100 mg引起惊引起惊厥和抽搐。厥和抽搐。(4)药物浓度过高时,血管刺激强。药物浓度过高时,血管刺激强。CREAT的心肌激化液,的心肌激化液,500ml液体中包液体中包含葡萄糖含葡萄糖125克、胰岛素克、胰岛素25 IU、氯化钾、氯化钾3克,可用:经深静脉输入,或长套管,也克,可用:经深静脉输入,或长套管,也可同时两条静脉。可同时两条静脉。心血管病常见用药误区(2)91.6病例分析与点评:病例分析与点评:(5)对对PSVT,射频前,射频前,5天内不用天内不

7、用抗心律失常药物或用半衰期极短者,抗心律失常药物或用半衰期极短者,如如ATP。或食道调搏。或食道调搏。(6)“三点一线三点一线”:密观病情、心:密观病情、心电、血压变化,及给药浓度、速度和电、血压变化,及给药浓度、速度和用药总量等。用药总量等。心血管病常见用药误区(2)101.6病例分析与点评:病例分析与点评:(7)平稳后,规范用药,配合非药平稳后,规范用药,配合非药物,预防,评价:药、介入或手术。物,预防,评价:药、介入或手术。(8)慢病一般原则为,急性期用半慢病一般原则为,急性期用半衰期短的药,尽快达标;慢性期用半衰期短的药,尽快达标;慢性期用半衰期长的药,平稳有效,长期顺从衰期长的药,平

8、稳有效,长期顺从。但但PSVTPSVT,不宜用药物预防!,不宜用药物预防!心血管病常见用药误区(2)111.6病例分析与点评:病例分析与点评:(9)半衰期短的药物静滴同时,服半半衰期短的药物静滴同时,服半衰期长的药物,保证疗效平稳过渡。衰期长的药物,保证疗效平稳过渡。心血管病急性期,先用半衰期较短的心血管病急性期,先用半衰期较短的口服药,待平稳后再换用长效药物。口服药,待平稳后再换用长效药物。心血管病常见用药误区(2)121.6病例分析与点评:病例分析与点评:(10)要掌握药物的吸收、分布、代要掌握药物的吸收、分布、代谢及排泄的规律性,结合病情与目标,谢及排泄的规律性,结合病情与目标,安全、有

9、效。安全、有效。半衰期短的药,日服几次(半衰期短的药,日服几次(2 3次)。经次)。经5个半衰期消除个半衰期消除95%的药物,的药物,7个半衰期消除个半衰期消除99%。合并肝、肾功能。合并肝、肾功能不良者,避免大量。不良者,避免大量。心血管病常见用药误区(2)131.6病例分析与点评:病例分析与点评:(11)以药效学变化规律为参考,个以药效学变化规律为参考,个性化选药,动态化调整。性化选药,动态化调整。选择个性化服药时间,如心绞痛患选择个性化服药时间,如心绞痛患者,在某个特定时间发病多,在其易者,在某个特定时间发病多,在其易发时间前加上药物吸收及起效的时间,发时间前加上药物吸收及起效的时间,合

10、理提前给药。合理提前给药。心血管病常见用药误区(2)14举例举例2:用药间隔不合理用药间隔不合理 心血管病常见用药误区(2)152.1病例摘要:病例摘要:患者女性,患者女性,55岁岁 稳定性劳力型心绞稳定性劳力型心绞痛痛5年,年,PCI(裸支架(裸支架1枚)后枚)后6个月。个月。高血压高血压20余年,最高血压余年,最高血压180/110mm Hg,近期不平稳,波动于近期不平稳,波动于120-170/70-100 mmHg。否认糖尿病及慢支等病史。吸烟否认糖尿病及慢支等病史。吸烟10年,年,已戒半年。已戒半年。心血管病常见用药误区(2)162.1病例摘要:病例摘要:体检:体检:BP 170/90

11、mmHg、HR100次次/分,分,腰围腰围85cm。听诊两肺无罗音。心电图。听诊两肺无罗音。心电图及心脏超声无明显异常。及心脏超声无明显异常。空腹血糖空腹血糖6.6mmol/L,HbA1c 6.8%;血钾血钾3.5mmol/L;血脂:;血脂:LDL-C 130mg/dL,TG180 mg/dL,HDL-C 35 mg/dL。平板运动试验阴性。平板运动试验阴性。心血管病常见用药误区(2)172.22.2诊断诊断 冠心病,劳力型心绞痛,冠心病,劳力型心绞痛,PCI后;高血压后;高血压3级,极高危患者;血脂异常;代谢综合征。级,极高危患者;血脂异常;代谢综合征。2.32.3外院治疗:外院治疗:复方罗

12、布麻复方罗布麻1片片 每日二次,每日二次,卡托普利卡托普利12.5mg每日二次(干咳、咽痒),每日二次(干咳、咽痒),氨氯地平氨氯地平5mg 隔日一次,隔日一次,阿斯匹林阿斯匹林50mg每日一次,每日一次,阿替阿替罗尔罗尔 12.5mg 每日二次,每日二次,洛伐他汀洛伐他汀20mg 每晚一次。每晚一次。心血管病常见用药误区(2)182.4本院治疗:本院治疗:(1)阿司匹林阿司匹林100 mg qd,美托洛尔美托洛尔25mg tid,阿托伐他汀阿托伐他汀20mg qn,替米沙坦替米沙坦80mg qd(午)(午),氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5mg qd(午)(午),氨氨氯地平氯地平5mg qd(早)。

13、(早)。(2)健康教育,定期复查:随时测血压、健康教育,定期复查:随时测血压、心电图;每心电图;每2-3月测血糖、血脂、肝肾功能月测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶;每年测平板运动试验;必要时和血清酶;每年测平板运动试验;必要时测心超、测心超、Holter等。等。(3)指导改变生活方式,低盐、低脂、低指导改变生活方式,低盐、低脂、低甜食,控制体重。甜食,控制体重。心血管病常见用药误区(2)192.4本院治疗:本院治疗:经经1个月后,个月后,血压血压130/80mmHg,HR 64bpm,LDL-C 100mg/dL,TG 150 mg/dL,HDL-C 45 mg/dL,血血Glu5.6 mmol

14、/L。门诊定期随访。门诊定期随访。心血管病常见用药误区(2)202.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评(1 1)因为稳定型心绞痛,合并血压因为稳定型心绞痛,合并血压控制不稳,血脂未达标,而且为代控制不稳,血脂未达标,而且为代谢综合征。谢综合征。但在服药下平板运动试验阴性但在服药下平板运动试验阴性(-)(-)。故上述故上述“ABCDEABCDE”方案兼顾方案兼顾“五达标五达标”是最合理的防治。是最合理的防治。心血管病常见用药误区(2)212.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评(2 2)冠心病)冠心病A A、B B、C C、D D、E E疗法:疗法:A A:阿司匹林,:阿司匹林,75m

15、g75mg(稳定时)(稳定时)150mg150mg(不稳定(不稳定时);双重抗血小板:氯吡咯雷(药物支架术后时);双重抗血小板:氯吡咯雷(药物支架术后11年或年或ACSACS后);后);ACEI/ARBACEI/ARB类药物;(低分子)类药物;(低分子)肝素抗凝(肝素抗凝(ACSACS)。)。B:bB:b阻滞剂,血压控制至理想水平。阻滞剂,血压控制至理想水平。C C:他汀类调脂药物,彻底戒烟。:他汀类调脂药物,彻底戒烟。D D:控制糖尿病,合理膳食。:控制糖尿病,合理膳食。E E:对病人健康教育和对医务人员继续教育,有氧:对病人健康教育和对医务人员继续教育,有氧性的适量体力运动。性的适量体力运

16、动。心血管病常见用药误区(2)222.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评(3 3)五达标)五达标:使使血压血压(130/80mmHg130/80mmHg)、)、心率心率(60 bpm60 bpm)、)、血糖血糖(6.1 mmol/L)(6.1 mmol/L)及及血脂血脂达标的同时,指达标的同时,指导改善导改善生活方式生活方式达标,戒烟限酒,使体重达标,戒烟限酒,使体重减轻(减轻(BMI 25.0 kg/m2BMI 25.0 kg/m2)。)。高危病人,用他汀类药物使高危病人,用他汀类药物使LDL-CLDL-C达标(达标(2.6 2.6 mmol/Lmmol/L),其次使),其次使TG T

17、G(1.7 mmol/L1.03 mmol/L1.03 mmol/L)全面达标。)全面达标。心血管病常见用药误区(2)232.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评(4 4)心绞痛稳定,运动试验阴性,暂无行心绞痛稳定,运动试验阴性,暂无行介入诊治的必要性。介入诊治的必要性。(5 5)替米沙坦用于高血压,既可替米沙坦用于高血压,既可2424小时平小时平稳降压,又可改善胰岛素抵抗、降血糖,稳降压,又可改善胰岛素抵抗、降血糖,改善代谢综合征,还可能对冠心病有一定改善代谢综合征,还可能对冠心病有一定的二级预防作用。的二级预防作用。加最佳配角小剂量氢氯噻嗪,并配合半加最佳配角小剂量氢氯噻嗪,并配合半衰

18、期最长的、有益证据不少的降压药氨氯衰期最长的、有益证据不少的降压药氨氯地平,使血压平稳达标。地平,使血压平稳达标。心血管病常见用药误区(2)242.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评(6 6)值得强调的:大多高血压病人,值得强调的:大多高血压病人,不推荐隔日服降压药。尤中青年及肝不推荐隔日服降压药。尤中青年及肝肾功能正常者,更应每日一次用药,肾功能正常者,更应每日一次用药,而个别快代谢者有可能需加服次数,而个别快代谢者有可能需加服次数,才能维持疗效平稳。才能维持疗效平稳。若需要调药时,宁可减量、不可漏服若需要调药时,宁可减量、不可漏服或减少次数。或减少次数。心血管病常见用药误区(2)25

19、2.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评(7)为服用方便、平稳降压及长期)为服用方便、平稳降压及长期保护靶器官,最好服半衰期长于保护靶器官,最好服半衰期长于12小时的药,每日一次,且增顺从性。小时的药,每日一次,且增顺从性。应用谷应用谷/峰值峰值50%长效药。本例长效药。本例2个主药及培哆普利的半衰期较长。个主药及培哆普利的半衰期较长。(8)在急性期,可先用半衰期短的)在急性期,可先用半衰期短的药,平稳后再换用长效药物。药,平稳后再换用长效药物。心血管病常见用药误区(2)262.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评(9)选择个性化服药时间,如某些高血压选择个性化服药时间,如某些高血压者

20、,血压高峰位于某个时段,最好在其者,血压高峰位于某个时段,最好在其高峰时间前加上药物吸收及起效的时间,高峰时间前加上药物吸收及起效的时间,提前给药。提前给药。(10)不仅要不仅要24小时平稳降压,而且要避小时平稳降压,而且要避免大起大落,故避免免大起大落,故避免2个强效主药同时服个强效主药同时服用,如本例中的替米沙坦与氨氯地平之用,如本例中的替米沙坦与氨氯地平之间最好隔半天服用。间最好隔半天服用。心血管病常见用药误区(2)272.5 2.5 病例分析与点评病例分析与点评(11)值得再次强调:)值得再次强调:要规范临床诊治路径,要规范临床诊治路径,清清楚楚诊断与评估,明明白白用药。注清清楚楚诊断与评估,明明白白用药。注意循证指南与个体经验间、药物与非药物意循证指南与个体经验间、药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、以及间、生理与心理间、中药与西药间、以及保持各种健康的生活方式、医患关系的和保持各种健康的生活方式、医患关系的和谐等方方面面有机结合、统筹协调,提高谐等方方面面有机结合、统筹协调,提高临床防治水平。临床防治水平。呼吁守住科学与医德底线,规范医疗、科呼吁守住科学与医德底线,规范医疗、科学决策、合理用药、安全有效。学决策、合理用药、安全有效。心血管病常见用药误区(2)28谢谢心血管病常见用药误区(2)29

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