急性白血病模板课件.ppt

1、白血病白血病 女性，34岁 主诉：发热，皮肤淤斑20余天。现病史：20天前出现发热，体温最高39，伴有双下肢淤斑、头昏、乏力。经过5天的青霉素等药物治疗，症状无解。体查：皮肤、粘膜苍白。周身散在片状淤斑。颈部淋巴结肿大。胸骨有压痛。双肺底可闻及啰音。肝肋下3cm，脾肋下4cm可触及。l血常规:Hb 65g/L WBC 55109/L PLT 22109/L 病例一 男性，25 岁 主诉：牙龈肿胀出血2周。现病史:2周前出现牙龈肿胀，间断出血，伴有低热、乏力。口服复方新诺明及甲硝唑治疗5天，症状无缓解。体查：皮肤、粘膜苍白；双下肢散在针尖大小淤点；牙龈广泛增生、肿胀充血。胸骨有压痛。肝肋下2cm

2、,脾肋下3cm 血常规:Hb 71g/L WBC 82109/L PLT 27109/L病例二讲授目的和要求1.掌握急性白血病的临床表现，实验室检查及诊断标准，治疗原则2.熟悉急性白血病FAB分型，联合化疗的原则，完全缓解的概念第一节 概述一定义：l是一起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病。俗称血癌。瘤细胞特点：增殖失控、分化障碍、凋亡受阻。白血病细胞大量增生累积，而正常造血受抑制。l白血病细胞可在骨髓及其它造血组织中大量增生积聚，并浸润破坏正常的造血功能而致造血功能衰竭。l均可出现全血减少（指正常的白细胞），从而表现出不同程度的感染、出血、贫血以及不同程度的全身各个组织器官的浸润。二发病情况：l

3、我国发病率为2.76/10万，在恶性肿瘤中居第6位（男）或第8位（女），儿童及35岁以下成人中居第1位。以急非淋最多见，其次为急淋、慢粒,慢淋少见，男女。l成人以急粒多见，儿童以急淋多见。慢粒随年龄增长而增加；慢淋多见于老年，欧美多见。三病因和发病机制：1.病毒：成人T细胞白血病病毒、EB病毒，HIV病毒等 2.电离辐射：X-射线、-射线、电离辐射，可引起DNA突变，机体免疫功能下降导致白血病.如核爆炸时以及某些疾病（真红、强脊炎）放疗时。多引起急淋。日本广岛、长崎白血病多30、17倍。3.化学因素：苯及含苯的有机溶剂；抗肿瘤药如烷化剂等。多引起急非淋，在白血病出现之前常表现为全血减少。4.遗

4、传因素：单卵孪生子；21三体综合征；先 天性再障；慢粒ph染色体等。5.其它血液病：MDS、MM（多发性骨髓瘤）、PNH、MPD(骨髓增生病）、HP（淋巴瘤）五白血病的分类与分型 1.根据外周血象：WBC增多型:可10万，可见大量白血病细胞 WBC不增多型:可 0.1万，可无白血病细胞，但BM与上同。l2、按病程和临床特征分类：l 急性白血病l 慢性白血病 3、按细胞形态学分类：急性非淋巴细胞性白血病 急性淋巴细胞性白血病 根据细胞膜表面标志分：T淋巴细胞白血病 B淋巴细胞白血病 4.根据染色体特征分：如慢粒ph染色体染色体 t(9，22)(q34，q11)BCR/ABL。l5、特殊类型白血病

5、：低增生性白血病；绿色瘤或粒细胞肉瘤；嗜酸性细胞白血病；嗜碱性细胞白血病；肥大细胞白血病；浆细胞白血病；成人T细胞白血病；非霍奇金淋巴瘤细胞白血病；急性混合细胞白血病；急性全血细胞白血病。6.FAB分型分型（根据细胞形态学特征分）.急性白血病（AL）.急淋（ALL）：L1型：以小细胞为主 L2型：以大细胞为主 L3型：.急粒（AML）：共分8型：M0M7.慢性白血病（CL）：以晚幼及成熟阶段细胞为主：慢粒（CML）、慢淋（CLL）。FAB分型分型M0：急性髓细胞白血病微分化型M1：急粒未分化型：原粒90%M2：急粒部分分化型：原粒占30-89%M3：急性早幼粒细胞白血病：早幼粒30%M4：急粒

6、-单：原始非红系30%，单核20%M5：急单：原幼及成熟单核80%M6：急性红白血病：幼红50%，非红原始30%M7：急性巨核细胞白血病：原巨核30%急粒（AML）：血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图 淋系髓 系AMLALLCLLCMLMyelogenous versus lymphocytic leukemiaIf the leukemic cells arise from myeloid pluripotential stem cells:myeloid leukemia If the leukemic cells arise from lymphocytic pluripotentia

7、l stem cells:lymphocytic leukemia 原粒 早幼粒 中幼粒 晚幼粒杆状核分叶核原始淋巴细胞原始淋巴细胞成熟淋巴细胞成熟淋巴细胞FAB分型难以完全准确分型，故提出MICM 分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学l不是炎症，亦非单纯缺乏某种物质，而是一 种特殊的恶性肿瘤。l发病机制与肿瘤基因、造血细胞因子、克隆 性选择、染色体易位等有关。l此外，机体的免疫功能缺陷，癌基因的点突 变、活化表达及抑瘤基因的失活均与白 血病发病有关。第二节 急性白血病l急性白血病是BM中异常的原始细胞或 早幼阶段细胞大量增殖并浸润各组 织器官，致正常造血功能抑制。l主要表现为贫血、出

8、血、感染及肝脾 淋巴结肿大等。一分类：1.FAB分型：AL：可分为ALL（L1-3）ANLL：M0-7 2.MICM分型：形态学、免疫学、细胞遗传学、分子生物学。（WHO）急性淋巴细胞白血病（ALL）l L-1 原始和幼淋巴细胞以小细胞（直径（直径12m）为主。l L-2 原始和幼淋巴细胞以大细胞（直径（直径12m）为主。l L-3 Burkitt型：原始和幼淋巴细胞以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡，胞浆嗜碱性，染色深。急非淋白血病急非淋白血病lM0：急性髓急性髓C白血病微分化型白血病微分化型lM1：急性粒急性粒C白血病未分化型：未分化原始白血病未分化型：未分化原始C90%lM2：急性粒

9、急性粒C白血病部分分化型白血病部分分化型l 未分化原始未分化原始C占骨髓非幼占骨髓非幼RBC 30%89%lM3：急性早幼粒急性早幼粒C白血病白血病l 骨髓中以多颗粒的早幼粒骨髓中以多颗粒的早幼粒C为主，此类为主，此类C在非红系细胞中在非红系细胞中30%lM4：急性粒一单核急性粒一单核C白血病白血病l 骨髓中原始骨髓中原始C占非红系占非红系C30%以上，各阶段粒以上，各阶段粒C占占3020%lM5：急性单核急性单核C白血病白血病l 骨髓非红系骨髓非红系C中原单核，幼单核及单核中原单核，幼单核及单核C80%lM6：急性红白血病急性红白血病l 骨髓中幼骨髓中幼RBC50%，非红系，非红系C中原始中

10、原始C30%lM7：急性巨核急性巨核C白血病白血病l 骨髓中原始巨核骨髓中原始巨核C30%Acute leukemiaAMLALL发病情况发病情况l在恶性肿瘤所致死亡率中居在恶性肿瘤所致死亡率中居第六位第六位（男（男性）和性）和第八位第八位（女性），但在儿童及（女性），但在儿童及35岁的成人居岁的成人居第一位第一位l我国我国ANLLALLCMLCLLl男性稍高于女性（男性稍高于女性（1.81：1）l成人以成人以ANLL多见，儿童以多见，儿童以ALL多见多见二.临床表现：l 急缓不一。l 大多起病急骤，多以发热、多部位出血 （可有严重出血倾向）或骨关节疼痛为首发症状。l 起病慢者多以苍白、乏力、

11、虚弱等开 始，进行性加重。1.正常造血受抑表现：贫血贫血：半数就诊时已有重度贫血；常为首发 表现，进行性加重。发热发热：半数以发热为早期表现，可出现在病程的任何时期，热型不规则，高热 多为感染。出血出血：出血部位以颅内出血最严重，皮肤、黏膜、月经出血最常见，M3型易致DIC引起广泛严重出血。急性白血病的临床表现发热发热主要为成熟粒细胞减少或缺乏，免疫功能降低所致的感染Anemia Hemorrhage Infection2022-10-1937岀血返回返回l感染原因：主要与白细胞的质和量异常有关。l感染部位：多为口腔、咽峡部、呼吸道 和皮肤，其次为肛周和泌尿道。l感染细菌类型：多为G阴性杆菌，

12、近年 阳性球菌及真菌亦多见。2.白血病细胞增殖、浸润的表现：肝脾淋巴结肿大：所有类型白血病均可导致，不同类型导致肿大的程度不同。骨关节疼痛：如胸骨压痛；骨关节疼痛以 儿童多见；骨髓坏死时剧痛；ANLL可导致绿色瘤。口腔及皮肤：M4或M5时可致牙龈增生肿 胀，呈海绵状，有出血及明显牙痛；亦可有皮肤粒细胞浸润或皮肤溃疡。肝脾肿大淋巴结肿大绿色瘤绿色瘤 大量白血病细胞主要是原粒细胞浸润骨组织或骨膜下，并聚集成淡绿色肿块称为绿色瘤。绿色瘤几乎都见于急性粒细胞白血病，少数绿色瘤由粒-单系细胞组成。偶尔肿瘤不呈绿色，称之为粒细胞肉瘤。牙龈增生肿胀CNS白血病：因为化疗药物难以透过血脑屏障，可发生于各期，缓

13、解期多见，以ALL最常见，儿童尤甚；可有头痛、呕吐、颈抗、抽搐及昏迷，脑脊液检查可确诊。睾丸：仅次于CNSL的髓外复发根源，可出现无痛性肿大，多为一侧，男性小儿急淋多见。其它个系统：消化道、呼吸道、心血管、泌尿生殖道等及电解质异常。睾丸无痛性肿大三实验室检查：1.血象血象 大多数患者白细胞大多数患者白细胞10109/L 血涂片分类可见数量不等血涂片分类可见数量不等原始原始和（或）和（或）幼稚幼稚细胞细胞 不同程度的不同程度的正常细胞性正常细胞性贫血贫血 约约1/2患者血小板患者血小板60 109/L，晚期极度减少。（5）少数可正常或减少，可达1千以下，为非白血性。急性白血病血象急性白血病血象l

14、又称“棒状小体”。在Wright或Giemsa染色的血涂片或骨髓片中，白细胞中出现紫红色细杆状物质，长约16m，1条或数条。对急性白血病的诊断及白血病细胞类型的鉴别有参考价值。l急性粒细胞性白血病的幼稚粒细胞胞浆中Auer小体呈短粗棒状，多为12条；l早幼粒细胞性白血病中可见数条或数十条，甚至呈束状；l急性淋巴细胞性白血病中不出现棒状小体。AUER体显微镜下图l2.骨髓象骨髓象 是诊断是诊断AL的的主要依据主要依据和和必做检查必做检查 增生极度活跃，主要为白血病细胞，有裂孔 现象，细胞形态有异常；1.原始细胞占全部骨髓有核细胞原始细胞占全部骨髓有核细胞 （ANC)30为为AL诊断标准诊断标准

15、2.正常的正常的巨核和幼红细胞巨核和幼红细胞减少减少 3.Auer小体小体仅见于仅见于ANLL，有独立诊断意义，有独立诊断意义 4、低增生性AL：增生低下，但原始细胞30%急性髓性白血病骨髓象正常骨髓象 3.细胞化学：是诊断过程中鉴别各类急性白血病的指标。急粒时MPO（过氧化物酶）及NAP阳性，急淋时PAS（糖原染色）阳性。4.免疫学检查：根据白血病细胞表达的系列相关抗原，确定其系列来源。为急性白血病的分类提供依据。急淋时CD20阳性。5.染色体和基因改变：白血病常伴有特异的染色体和基因改变，相关检测可以作为这些急性白血病进一步诊断的依据。6.粒-单系祖细胞半固体培养：7.血液生化改变：尿酸升

16、高、凝血功能异常等；2022-10-1956细胞化学：免疫组化l是应用免疫学基本原理抗原抗体反应，即抗原与抗体特异性结合的原理，通过化学反应使标记抗体的显色剂（荧光素、酶、金属离子、同位素）显色来确定组织细胞内抗原（多肽和蛋白质），对其进行定位、定性及定量的研究，称为免疫组织化学技术(immunohistochemistry)或免疫细胞化学技术(immunocytochemistry)。急性白血病免疫组织化学检查免疫表型l是通常所说的白细胞分化标志，即CD加上数字，现在已经发现300多种白细胞分化标志了。因为细胞不同，所以每个细胞的标志也会不同，就像不同的人有不同的面孔一样。不是所有的细胞都能

17、通过免疫表型来判定，只有有特异表型标志的细胞才能通过表型来判断。l比如，CD3+我们说这是T细胞。CD13 CD33 CD19 CytoCD79a CD7 CytoCD3 AML -B-ALL -T-ALL -By using this method of analysis,one can make a firm diagnosis in 99%of cases.免疫表型分型方案T 细胞B 细胞（4%）B 细胞前体 CD7（敏感），cCD3（特异）CD19(敏感),cCD79a(特异)成熟T 细胞（18%）前 T 细胞（6%）前 B-细胞（9%）早期前-B 细胞（52%）前-前-B 细胞（11

18、%）sIg,sIg四、诊断与鉴别诊断l诊断依据：l 1 有急性白血病的临床表现，发热、贫血、出血、组织器官浸润。l 2 血象白细胞、血色素、血小板异常，外周血发现幼稚细胞。l 3 骨髓象符合急性白血病诊断标准。l 4 进一步作分类诊断。结合形态学、细胞化学、免疫学、细胞遗传学（MICM）。1、引起发热及白细胞升高的急性感染性疾病：传单，传淋，百日咳，风疹等，细胞形态不同于白血病。2 MDS：骨髓中原始细胞小于20%，大于20%划归为急性白血病。l3 巨幼细胞贫血：骨髓中原始细胞不增多，叶酸治疗有效。l4 急性粒细胞缺乏症恢复期：如肿瘤化疗后粒细胞减少，用升白细胞药物后，无Auer小体及染色体异

19、常。病因明确，预后好，Pt正常。5.其它全血减少的疾病如再障、PNH等。6.类白血病反应：NAP强阳性，染色体阴性，Pt正常。鉴别诊断：五治疗：1.一般治疗：(1)高白血病细胞紧急处理；(2)防治感染；(3)纠正贫血；(4)控制出血，M3患者需防治DIC；(5)防止高尿酸血症；(6)维持水电解质平衡；(7)对症处理。1一般治疗：紧急处理高WBC血症：单采、化疗、水化等。防治感染：强力抗菌素、刺激因子等。抗生素的应用（最好有病原菌培养及药敏试验），白血病本身引起的发热需用抗肿瘤药物及激素治疗体温才能控制。成分输血：预防严重出血，纠正贫血等。防治尿酸性肾病：水化，碱化尿液，别嘌呤醇。维持营养，对症

20、支持。2抗白血病治疗：仍是目前主要措施 目的：杀灭大量白血病细胞、解除受浸组织症状、恢复造血功能、提高完全缓率、延长生存期、争取治愈。化疗原则：l早期：一旦确诊尽快化疗；l联合：使用细胞周期特异性和非特异性药物联合以协作用、提高疗效；l充分：使用最大耐受量；l间歇：有利于机体造血恢复，同时使休止期白血病细胞进入增殖期以利杀灭l持续：CR后需巩固强化治疗，以防复发、延长生存期l化疗原则:根据急性白血病细胞类型选择适当药物，制定合理疗程，防止耐药产生。l 诱导缓解治疗，选择敏感药物争取12个疗程达到完全缓解标准l 要求选择药物有特异性，高疗效，对非增殖细胞有杀伤效力，并在短期内不产生耐药性。lCR

21、：症状体征消失；外周血粒细胞1.5109/L，Pt100109/L，无白血病细胞；BM原始加早幼粒细胞5%，无Auer小体；无髓外白血病；红系及巨核系多正常。lPR：仍有一至二项未达到CR标准。lNR：与化疗前相同。迅速达到CR缓解后继续治疗：达到完全缓解后体内仍有一定数量的白血病细胞，必须继续抗白血病治疗。急淋要求制定3年治疗计划。急非淋68个月治疗计划。要求选择药物有效，耐药性出现缓慢，间隙使用大剂量强化治疗，取得长期无病存活期。缓解后治疗：巩固强化、维持治疗 目的：以争取长期无病生存和痊愈；原因：CR仅是幼稚细胞5%，不代表治愈；手段：主要为化疗和HSCT。其他：诱导分化治疗l通过药物作

22、用诱导白血病细胞分化，临床及实验研究已取得肯定效果。l 小剂量阿糖胞苷l 小剂量高三尖莎杉脂碱l 全反式维甲酸ALL的治疗：诱导缓解：VP、DVP：CR：儿童：80-90%成人：50%，且易复发 DVLP：成人CR可提高至72-78%鞘注防治CNSL。lVP方案：长春新碱l 强的松l DVP方案：长春新碱l 强的松l 柔红霉素缓解后治疗：l巩固强化：1、4疗程以原诱导方案 2、5疗程以EA方案 3、6疗程以大剂量MTXl间歇期：6-MP及MTX交替口服l维持治疗：仍可选用巩固期方案，渐延长间歇期lHSCT：对治愈成人白血病至关重要AML的治疗：诱导缓解：DA：CR 85%HOAP或HA：CR

23、60-80%巩固强化：原诱导方案巩固4-6疗程；中、高剂量Ara-C为基础的化疗方案，单 用或加用D、M；换用新的方案维持治疗：巩固后1-2年可延长时间间歇化 疗，不须长期维持。lDA方案:柔红霉素l 阿糖胞苷l HOAP方案：高三尖杉脂碱l 长春新碱l 阿糖胞苷l 强的松其它情况化疗：l老年：耐受性差，化疗剂量应偏小，个体 化治疗。l过度虚弱者不宜联合化疗，可小剂量Ara-C 或HHT（高三尖杉酯碱）治疗，此方案亦可用于MDS、低增生性白血病和继发性白血病。l高白血性白血病：先行WBC清除术（单采、羟基脲、DXM），然后再化疗。l难治性白血病：中高剂量Ara-C（阿糖胞l 苷），也可加用蒽环

24、类药物。lAPL的治疗（M3）：维A酸、砷剂和联合化疗。3 对髓外白血病的治疗 对中枢白血病的治疗:腰穿鞘内注射化疗药物l 中枢神经系统放射治疗l （CNSL常为复发根源，常用MTX+DXM鞘内 注射 预防，治疗CNSL时亦可加用Ara-C）对睾丸白血病的治疗（急淋多见）全身化疗：药物疗效差，l 睾丸放射治疗：双侧均照射（年轻人l 尽量避免）Intrathecal chemotherapyCranial irradiation4 免疫及生物治疗 可用干扰素、单抗、基因治疗，疗效难肯定5 BMT/HSCT：最有效方法之一，有望治愈AL 异基因：自体移植：脐血干细胞移植：主要用于儿童 对正规化疗达不到完全缓解、复发、难治性急性白血病，骨髓移植是唯一的治愈希望。移植前大剂量化疗或全身放疗摧毁骨髓，然后行骨髓移植。成功率2040%。骨髓抑制肝肾功能损害出血性膀胱炎-环磷酰胺末梢神经炎-长春新碱心肌及心脏传导损害-柔红霉素、阿霉素皮肤色素沉着、肺纤维化等-马利兰六预后：l不治疗则生存3月，经现代方法治疗不少患者可CR以致长期存活。l1-9岁ALL且WBC50109/L、Pt30109/L及APL预后最好。l老年及继发性白血病预后较差。