急性缺血性脑血管病诊治进展培训课件.ppt

1、急性缺血性脑血管病诊治进展（年）（年）我国近年心脑血管病上升情况我国近年心脑血管病上升情况流行病学流行病学急性缺血性脑血管病诊治进展202040608010012014016088 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 20 12男男女女 脑卒中死亡率变化趋势（脑卒中死亡率变化趋势（城市城市）（年）（年）死亡率死亡率/10/10万万急性缺血性脑血管病诊治进展3 脑卒中死亡率变化趋势（脑卒中死亡率变化趋势（农村农村）（年）（年）死亡率死亡率/10/10万万急性缺血性脑血管病诊治进展4 我国城乡脑卒中发病率和死亡率（我国城乡脑卒中发病率和死亡率（19851985年）年）

2、急性缺血性脑血管病诊治进展5中国脑卒中的流行现状中国脑卒中的流行现状 发病率发病率:120180/10万人口万人口 每年新发病例每年新发病例:200万万 死亡率死亡率:80130/10万人口万人口 每年死亡病例每年死亡病例:150万万 患病率患病率:400700/10万人口万人口 全国脑卒中患者全国脑卒中患者:600700万万急性缺血性脑血管病诊治进展6流行病学流行病学 l发病率约为发病率约为120120180/10180/10万万,死亡率约为死亡率约为6060 120/10120/10万万 l四高：发病率高、死亡率高、致残率高、复发四高：发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高。率高。l脑血管

3、病与心脏病脑血管病与心脏病,恶性肿瘤构成了三大致死疾恶性肿瘤构成了三大致死疾病。世界死亡率最高的三大疾病：病。世界死亡率最高的三大疾病：恶性肿瘤、恶性肿瘤、心脏病、脑血管疾病心脏病、脑血管疾病 急性缺血性脑血管病诊治进展7脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素 年龄年龄 吸烟吸烟 性别性别 酗酒酗酒 高血压高血压 血脂异常血脂异常 心脏病心脏病 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 糖尿病糖尿病 TIA TIA急性缺血性脑血管病诊治进展8 肥胖肥胖 缺乏合理运动缺乏合理运动 高半胱氨酸血症高半胱氨酸血症 食盐摄入量高食盐摄入量高 血小板聚集性高血小板聚集性高 口服避孕药口服避孕药 遗传因素遗传因素 季节与气候季节与

4、气候 膳食营养素缺乏膳食营养素缺乏 药物滥用药物滥用 促凝危险因素促凝危险因素 其它疾病其它疾病脑卒中的危险因素脑卒中的危险因素急性缺血性脑血管病诊治进展9高血压与脑卒中高血压与脑卒中 美国一项分析美国一项分析(9(9组前瞻组前瞻)：样本：样本 42 42万万 平均随访平均随访1010年年(6(62525年年)人群平均舒张压每升高人群平均舒张压每升高7.5mmHg7.5mmHg 脑卒中发病率增加脑卒中发病率增加 46%46%急性缺血性脑血管病诊治进展10我国高血压患者的增长速度我国高血压患者的增长速度9000万万3000万万6000万万1.81.8亿亿急性缺血性脑血管病诊治进展11心脏病与脑卒

5、中心脏病与脑卒中 心房纤颤者发生脑卒中危险增加心房纤颤者发生脑卒中危险增加5 倍倍 冠心病发生卒中的相对危险性为冠心病发生卒中的相对危险性为 2.2 高血压性心脏病的相对危险性为高血压性心脏病的相对危险性为 2.2 先天性心脏病的相对危险性为先天性心脏病的相对危险性为 1.7 风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞风湿性心脏病容易直接导致脑栓塞急性缺血性脑血管病诊治进展12吸烟吸烟l吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性吸烟是脑卒中独立的危险因素，尤其是对缺血性卒中更是确定的危险因素卒中更是确定的危险因素l加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小加速动脉硬化，升高纤维蛋白原水平，促进血小板聚集，

6、降低板聚集，降低 HDL-C 等等l被动吸烟同样有害被动吸烟同样有害l吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素吸烟是蛛网膜下腔出血的肯定危险因素急性缺血性脑血管病诊治进展13胆固醇与脑卒中胆固醇与脑卒中 低胆固醇水平与脑出血有关低胆固醇水平与脑出血有关 高胆固醇水平易发生颈动脉系统梗塞高胆固醇水平易发生颈动脉系统梗塞 低胆固醇水平可减少冠心病发病，但并不减少低胆固醇水平可减少冠心病发病，但并不减少脑卒中的发病率脑卒中的发病率 急性缺血性脑血管病诊治进展14血脂异常血脂异常近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类近年国内外几项大的临床试验证实，应用他汀类降脂药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，降脂

7、药物可明显降低脑卒中的发病率和死亡率，约可使缺血性卒中发生的危险减少约可使缺血性卒中发生的危险减少1931%流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时流行病学研究资料表明，血清胆固醇水平过低时（50%50%的检出率为的检出率为7%7%10%10%，6565岁以上女性捡岁以上女性捡出率为出率为5%5%7%7%。颈动脉狭窄颈动脉狭窄60%60%99%99%的人群，每年发生卒中的人群，每年发生卒中的危险率为的危险率为3.2%3.2%。急性缺血性脑血管病诊治进展20颈动脉狭窄颈动脉狭窄多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗多数无症状性颈动脉狭窄一般不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选或血管内介入治疗

8、，首选阿司匹林阿司匹林等抗血小板等抗血小板药或药或他汀类他汀类药物治疗。药物治疗。对重度颈动脉狭窄（对重度颈动脉狭窄（70%）的患者，在有条）的患者，在有条件的医院可考虑行件的医院可考虑行颈动脉内膜切除术颈动脉内膜切除术或或血管内血管内介入治疗介入治疗（但应全面评价其他危险因素，并征（但应全面评价其他危险因素，并征求患者和家属的同意）求患者和家属的同意）急性缺血性脑血管病诊治进展21其他危险因素其他危险因素l肥胖肥胖：提倡健康的生活方式，成年人：提倡健康的生活方式，成年人BMI应控制在应控制在28，或腰或腰/臀围比臀围比1。l 高同型半胱氨酸血症高同型半胱氨酸血症：同型半胱氨酸：同型半胱氨酸1

9、6umol/L者可用者可用叶酸、维生素叶酸、维生素B6和维生素和维生素B12联合治疗。联合治疗。l代谢综合征代谢综合征：特征：腹型肥胖、血脂异常、高血压、胰：特征：腹型肥胖、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、炎性反应岛素抵抗、炎性反应 目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）目标：控制病因（肥胖、体力活动过少）控制血压、降血脂治疗控制血压、降血脂治疗急性缺血性脑血管病诊治进展22l缺乏体力活动：缺乏体力活动：成年人每周应有成年人每周应有34次适度的体次适度的体力活动，力活动，每次活动不少于每次活动不少于30分钟。分钟。l口服避孕药：口服避孕药：35岁的女性，伴有吸烟、高血压、岁的女性，伴有吸烟、高血压

10、、糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。糖尿病等危险因素者避免长期口服避孕药。l饮食营养素摄入不合理：饮食营养素摄入不合理：提倡饮食种类多样化，提倡饮食种类多样化，总脂肪入量总脂肪入量30%/30%/日摄入能量，饱和脂肪入量日摄入能量，饱和脂肪入量10%/10%/日摄入能量，胆固醇入量日摄入能量，胆固醇入量300300mg/mg/日，钠盐日，钠盐摄入摄入8 8g/g/日日其他危险因素其他危险因素急性缺血性脑血管病诊治进展23分类分类急性脑血管病急性脑血管病缺血性脑血管病缺血性脑血管病 TIA脑梗死脑梗死 脑血栓形成脑血栓形成脑栓塞脑栓塞腔隙性梗塞分水岭梗塞出血性梗塞多发性梗塞出血性脑血管病出血

11、性脑血管病脑出血脑出血蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血急性缺血性脑血管病诊治进展24脑梗死在病因、病理生理、脑梗死在病因、病理生理、治疗方面的进展治疗方面的进展25病因病因l非心源性脑梗死非心源性脑梗死l心源性脑梗死心源性脑梗死l其它原因引起的脑梗死其它原因引起的脑梗死l不明原因的脑梗死不明原因的脑梗死急性缺血性脑血管病诊治进展26非心源性脑梗死非心源性脑梗死-大血管病变大血管病变l动脉粥样硬化动脉粥样硬化是大血管病变的基础，从主动脉是大血管病变的基础，从主动脉到外径到外径200微米的动脉均可发生。微米的动脉均可发生。l颈动脉或颅底较大的动脉狭窄，伴随血液动力颈动脉或颅底较大的动脉狭窄，伴随血液动

12、力学改变或者动脉壁斑块脱落至学改变或者动脉壁斑块脱落至动脉动脉-动脉栓塞动脉栓塞引起脑梗死；引起脑梗死；l特点为梗塞区域符合颅内较大血管分布区。特点为梗塞区域符合颅内较大血管分布区。急性缺血性脑血管病诊治进展27 非心源性脑梗死非心源性脑梗死-小血管病变小血管病变l颅 内 穿 通 动 脉 病 变 引 起 的颅 内 穿 通 动 脉 病 变 引 起 的 腔 隙 性 脑 梗 死腔 隙 性 脑 梗 死；Binswanger 脑病脑病;CADASIL 等都属于小动脉病。等都属于小动脉病。l过去的概念认为过去的概念认为“腔梗腔梗”是是“良性梗死良性梗死”，临床，临床研究提示，一年内的死亡率很低，但研究提示

13、，一年内的死亡率很低，但5年内的卒年内的卒中死亡率是人群的中死亡率是人群的4倍以上。倍以上。急性缺血性脑血管病诊治进展28心源性脑梗死心源性脑梗死l由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房由于房颤、风湿性瓣膜病、心室附壁血栓、心房粘液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞；粘液瘤、房间隔未闭等引起的脑栓塞；l 目前对房颤的研究提出，随年龄增长目前对房颤的研究提出，随年龄增长,心源性脑心源性脑梗死比例增加。梗死比例增加。急性缺血性脑血管病诊治进展29l其它原因引起的脑梗死：包括夹层动脉瘤、纤维其它原因引起的脑梗死：包括夹层动脉瘤、纤维肌营养不良、肌营养不良、血液成分改变血液成分改变、凝血障碍凝血障碍、外

14、伤、外伤、血管炎血管炎、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死。、烟雾病、压迫性血管疾病等引起脑梗死。l不明原因的脑梗死不明原因的脑梗死急性缺血性脑血管病诊治进展30病理病理l临床诊断脑梗塞的患者中有临床诊断脑梗塞的患者中有45%以上是以上是动脉动脉-动脉性脑梗塞。动脉性脑梗塞。l动脉动脉-动脉脑梗塞是指动脉脑梗塞是指AS斑块破裂脱落后随血斑块破裂脱落后随血流向远心端迁移，直至卡在直径较小的动脉内流向远心端迁移，直至卡在直径较小的动脉内无法再向前移动。这就产生了临床的脑梗塞。无法再向前移动。这就产生了临床的脑梗塞。急性缺血性脑血管病诊治进展31病理病理l微栓学说：微栓学说：胆固醇碎片、血小板和纤维

15、蛋白栓、胆固醇碎片、血小板和纤维蛋白栓、小血块等微小栓子，随血流到达血管狭窄处。当小血块等微小栓子，随血流到达血管狭窄处。当血流减慢时，微栓堵塞血管形成血流减慢时，微栓堵塞血管形成TIA，或在受损，或在受损区域聚集，最终使管腔闭塞，血流中断，形成腔区域聚集，最终使管腔闭塞，血流中断，形成腔隙性梗死或脑梗死。隙性梗死或脑梗死。急性缺血性脑血管病诊治进展32病理病理l灌流动脉发生栓塞后，不一定堵塞血管，但需要相当灌流动脉发生栓塞后，不一定堵塞血管，但需要相当长时间去稳定栓子。长时间去稳定栓子。l在此期间（几小时，几天或几周），小碎片从损伤处在此期间（几小时，几天或几周），小碎片从损伤处播散（胆固醇

16、栓），损害远端的毛细血管床。播散（胆固醇栓），损害远端的毛细血管床。l这些进行性的远端损害伴随着微栓形成过程，临床并这些进行性的远端损害伴随着微栓形成过程，临床并不出现症状，渐渐地造成缺血损伤。不出现症状，渐渐地造成缺血损伤。l脑小动脉受损可形成血管性痴呆。脑小动脉受损可形成血管性痴呆。急性缺血性脑血管病诊治进展33病理病理l脑灌流的要求脑灌流的要求l脑组织所需血液占心输出量的脑组织所需血液占心输出量的10%；l经颈内动脉流量经颈内动脉流量 300-400ml/分分l经椎动脉流量经椎动脉流量 200ml/分分 心输出量心输出量 5，000 ml/分分急性缺血性脑血管病诊治进展34脑重是体重的脑

17、重是体重的2%；脑耗氧是全身耗氧的脑耗氧是全身耗氧的20%；l脑血流量脑血流量：lCBF正常值正常值50ml-55ml/100g/minl其中灰质其中灰质65-75ml/100g/min 白质白质35-40ml/100g/min急性缺血性脑血管病诊治进展35l 20ml/100g/min 缺氧，糖原无氧分解；缺氧，糖原无氧分解；l 19ml/100g/minEEG活动受抑制；活动受抑制；l 15ml/100g/min皮层诱发电位消失；皮层诱发电位消失；l 8ml/100g/min脑细胞内钾离子大量释放，脑细胞内钾离子大量释放，此时及时恢复灌流，尚能挽救濒临死亡的脑细胞，此时及时恢复灌流，尚能挽

18、救濒临死亡的脑细胞，若不迅速恢复脑血流，则导致脑组织的不可逆损若不迅速恢复脑血流，则导致脑组织的不可逆损伤。伤。病理病理急性缺血性脑血管病诊治进展36病理病理l正常人动脉压降低正常人动脉压降低1.3Kpa(10mmHg)，则，则CBF减减少少2-7%。l局部脑缺血后，局部脑缺血后，缺血中心区缺血中心区的脑细胞在的脑细胞在5-8分钟分钟内内发生不可逆性坏死。此时发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区周边半暗带区尚有大量尚有大量休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，但休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是他们的损伤是可逆性可逆性的，倘若能在的，倘若能在3-6小时小时内获得内获得再灌流

19、，大部分神经元可获修复。再灌流，大部分神经元可获修复。急性缺血性脑血管病诊治进展37脑缺血区的梯级改变脑缺血区的梯级改变外层区（W)周边区（1-3d)中心区（中心区（1h1h)缺血半暗区缺血半暗区（3h3h)贫血半暗区（24h)急性缺血性脑血管病诊治进展38病理病理l3h线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿线粒体肿胀，星形胶质细胞足突水肿l18岁和岁和75岁的急性缺血性卒中患者岁的急性缺血性卒中患者.l发病发病3-6小时内小时内.l无意识障碍无意识障碍.l治疗收缩压治疗收缩压180mmHg和舒张压和舒张压200/120mmHglCT检查发现出血水肿和占位效应检查发现出血水肿和占位效应.l患者患者1

20、4日内做过大手术或有创伤日内做过大手术或有创伤,7日内做过动脉穿刺日内做过动脉穿刺,有有活动性出血等活动性出血等.女性月经期女性月经期.l病史有血液疾病凝血障碍或正在用抗凝剂或卒中前病史有血液疾病凝血障碍或正在用抗凝剂或卒中前48小时小时曾用肝素治疗曾用肝素治疗.溶栓治疗溶栓治疗-静脉溶栓静脉溶栓急性缺血性脑血管病诊治进展61l常用药物：常用药物：l尿激酶尿激酶(UK):目前我国临床应用较普遍目前我国临床应用较普遍.UK是从健是从健康人新鲜尿液中提取的碱性蛋白水解酶康人新鲜尿液中提取的碱性蛋白水解酶,可可直接激直接激活纤维蛋白溶解酶原活纤维蛋白溶解酶原,溶解纤维蛋白溶解纤维蛋白.UK不仅可在不

21、仅可在血栓外发挥血栓表面纤溶作用血栓外发挥血栓表面纤溶作用,并可渗透入血栓内并可渗透入血栓内激活纤溶酶原激活纤溶酶原,起到血栓内纤溶作用起到血栓内纤溶作用.溶栓治疗溶栓治疗-静脉溶栓静脉溶栓急性缺血性脑血管病诊治进展62l重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):是采用基因工是采用基因工程制备基因重组的丝氨酸蛋白酶程制备基因重组的丝氨酸蛋白酶,具有定向作用于具有定向作用于血栓部位血栓部位,催化纤溶酶原变为纤溶酶催化纤溶酶原变为纤溶酶,能溶解血栓能溶解血栓所含的纤维蛋白所含的纤维蛋白.lrt-PA溶栓以大脑中动脉分支最好溶栓以大脑中动脉分支最好,颈内动脉和大颈内动脉和大脑中

22、动脉主干再通的可能性较小脑中动脉主干再通的可能性较小.溶栓治疗溶栓治疗-静脉溶栓静脉溶栓急性缺血性脑血管病诊治进展63l用法用法:l尿激酶尿激酶(UK):常用剂量平均常用剂量平均100万万U,加入加入5%葡萄糖葡萄糖或或0.9%生理盐水生理盐水100ml,在在30内静脉滴注内静脉滴注l重组组织型纤溶酶原激活物重组组织型纤溶酶原激活物(rt-PA):一次用量一次用量0.9mg/kg,最大剂量最大剂量180/100mmHg等等禁忌症禁忌症,以下情况可考虑选择性使用抗凝药以下情况可考虑选择性使用抗凝药:l人工瓣膜人工瓣膜,心房颤动心房颤动,心肌梗死伴附壁血栓等患者心肌梗死伴附壁血栓等患者的心源性脑栓

23、塞的心源性脑栓塞l有症状的颅外夹层动脉瘤有症状的颅外夹层动脉瘤l颅内外动脉狭窄颅内外动脉狭窄l脑梗死卧床患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞脑梗死卧床患者预防深静脉血栓形成和肺栓塞抗凝治疗抗凝治疗急性缺血性脑血管病诊治进展82l低分子肝素低分子肝素:4000-5000U,2次次/日日,腹部皮下注射腹部皮下注射l华法令华法令:10-15mg/d，维持量为，维持量为2-10mg/dl注意注意:必须密切监测出凝血时间必须密切监测出凝血时间 相应调整剂量相应调整剂量抗凝治疗抗凝治疗急性缺血性脑血管病诊治进展83他汀类降脂药他汀类降脂药l降低降低LDL-Cl稳定稳定/逆转斑块：减少斑块表面溃疡和炎症反应逆转斑

24、块：减少斑块表面溃疡和炎症反应l改善内皮细胞功能：减少血流应激、减少血小板改善内皮细胞功能：减少血流应激、减少血小板聚集、抗栓、增强纤溶聚集、抗栓、增强纤溶l降压、减少心梗、减少左室附壁血栓降压、减少心梗、减少左室附壁血栓l药物：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐药物：阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀他汀、氟伐他汀急性缺血性脑血管病诊治进展84颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术CASl不需全麻，避免麻醉并发症，扩大了治疗指征不需全麻，避免麻醉并发症，扩大了治疗指征l增加了患者的舒适性，缩短康复期增加了患者的舒适性，缩短康复期l不需在颈部做切口，减少颅神经麻痹、伤口感染不需在颈

25、部做切口，减少颅神经麻痹、伤口感染及颈部血肿的危险性及颈部血肿的危险性l可同时进行颈动脉、椎动脉、冠状动脉的检查和可同时进行颈动脉、椎动脉、冠状动脉的检查和治疗治疗l适合适合CEA手术高危的患者手术高危的患者l适合适合CEA无法到达部位的狭窄和多发狭窄无法到达部位的狭窄和多发狭窄急性缺血性脑血管病诊治进展86lCAS适应症适应症：l50%的症状性狭窄的症状性狭窄l50%的症状性狭窄的症状性狭窄l 狭窄处为溃疡型斑块狭窄处为溃疡型斑块l夹层所致的狭窄夹层所致的狭窄l对侧颈动脉闭塞对侧颈动脉闭塞l80%的无症状性狭窄的无症状性狭窄颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术CAS急性缺血性脑血管病诊治进展87

26、lCAS禁忌症禁忌症：l颅内有血管畸形颅内有血管畸形l在脑梗死的亚急性期在脑梗死的亚急性期l有血管造影禁忌症有血管造影禁忌症l狭窄部位血管腔内血栓狭窄部位血管腔内血栓l介入器材无法安全到位或通过的狭窄介入器材无法安全到位或通过的狭窄颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术CAS急性缺血性脑血管病诊治进展88l术前检查术前检查l术前准备：抗血小板治疗，阿司匹林术前准备：抗血小板治疗，阿司匹林 100mg,qn;波立维波立维75mg,qd*3dl股动脉穿刺股动脉穿刺-主动脉弓上造影主动脉弓上造影-选择性颈总动脉、颅内和选择性颈总动脉、颅内和颅外颈内动脉造影颅外颈内动脉造影-颈总动脉导引导管进入颈总动脉导引

27、导管进入-安放脑保安放脑保护装置护装置-预扩、支架、后扩预扩、支架、后扩-完成后造影完成后造影-退出脑保护装退出脑保护装置置l中和肝素后拔除动脉鞘，沙袋压迫中和肝素后拔除动脉鞘，沙袋压迫6小时，患者平卧小时，患者平卧24小小时时l术后阿司匹林术后阿司匹林 100mg,qn，终身服用，终身服用;波立维波立维75mg,qd*3月月1年年颈动脉支架成形术颈动脉支架成形术CAS急性缺血性脑血管病诊治进展89外科开颅去骨片减压术外科开颅去骨片减压术l能增加颅脑的容积能增加颅脑的容积,减轻颅内压减轻颅内压,增加脑组织的有增加脑组织的有效灌注和改善缺血效灌注和改善缺血l其疗效目前尚缺乏系统性评价结论其疗效目

28、前尚缺乏系统性评价结论l脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者,为为挽救生命挽救生命,可考虑行去骨片减压术可考虑行去骨片减压术急性缺血性脑血管病诊治进展90血压调控血压调控l发生急性卒中时，大多个体发生急性卒中时，大多个体血压反射性升高血压反射性升高，此，此时的血压保持在什麽水平合适？时的血压保持在什麽水平合适？l缺血性卒中缺血性卒中急性期的血压在一段时间内应维持在急性期的血压在一段时间内应维持在相对较高的水平相对较高的水平。急性缺血性脑血管病诊治进展91l为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积为什麽急性缺血性卒中的血压不主张快速积极降至平时理想的水平

29、，而希望维持在一个极降至平时理想的水平，而希望维持在一个相对较高的水平？相对较高的水平？l西班牙一项临床研究结果：西班牙一项临床研究结果：血压调控血压调控急性缺血性脑血管病诊治进展92血压调控血压调控l研究对研究对250250例半球缺血性卒中患者发病后例半球缺血性卒中患者发病后2424小时内小时内的血压波动情况、的血压波动情况、CTCT容积及死亡率进行研究，并容积及死亡率进行研究，并与三个月后的结果做对照。与三个月后的结果做对照。l研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张研究发现发病当日收缩压最低组及最高组和舒张压最低组及最高组患者病后压最低组及最高组患者病后3 3个月个月神经功能损失最神经

30、功能损失最重，重，CTCT所示梗死体积最大。所示梗死体积最大。l发病早期（发病早期（7-8h7-8h）收缩压最低组和舒张压最低组收缩压最低组和舒张压最低组患者患者神经神经功能损失最严重且死亡率最高。功能损失最严重且死亡率最高。急性缺血性脑血管病诊治进展93血压调控血压调控l研究提出，住院后研究提出，住院后2424小时内迅速降压者，倘若小时内迅速降压者，倘若收缩压降低超过收缩压降低超过30mmHg30mmHg，舒张压降低超过舒张压降低超过20mmHg20mmHg，同样，同样早期出现严重神经功能损失且梗早期出现严重神经功能损失且梗死体积增大。死体积增大。l血压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球血

31、压过高或过低，以及迅速降压，都加重半球的缺血损伤。的缺血损伤。急性缺血性脑血管病诊治进展94美国学者美国学者Caplan在在 Caplans Stroke 2000年版中指出：年版中指出：lIn patients with acute stroke,the effects In patients with acute stroke,the effects of many years of hypertension on blood of many years of hypertension on blood vessel walls cannot be reversed in 1 or 2 v

32、essel walls cannot be reversed in 1 or 2 days by preciptously lowering blood days by preciptously lowering blood pressure.pressure.l对于急性卒中，由于对于急性卒中，由于多年高血压多年高血压对血管壁的影响，对血管壁的影响，迅速猛烈降低血压迅速猛烈降低血压并不能逆转急性卒中。并不能逆转急性卒中。急性缺血性脑血管病诊治进展95Caplans Stroke 2000年年lIn fact,radical decrease in blood In fact,radical d

33、ecrease in blood pressure may reduce cerebral perfusion,pressure may reduce cerebral perfusion,which can lead to profound worsening of which can lead to profound worsening of neurologic deficits.neurologic deficits.l事实上，事实上，积极地降血压积极地降血压可能可能降低脑灌流降低脑灌流，低灌流，低灌流将造成神经损害加重。将造成神经损害加重。急性缺血性脑血管病诊治进展96Caplans

34、 Stroke 2000年年lIn some individuals with flow-dependent In some individuals with flow-dependent stroke,blood pressure that are usually stroke,blood pressure that are usually excessive must be tolerated during the excessive must be tolerated during the weeks it takes for collateral circulation weeks i

35、t takes for collateral circulation to become firmly established.to become firmly established.l有些血流依赖性卒中个体，对血压的需求往往更有些血流依赖性卒中个体，对血压的需求往往更迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持足够迫切，在卒中发生后的一星期之内必须保持足够的灌流，直到侧枝循环建立。的灌流，直到侧枝循环建立。急性缺血性脑血管病诊治进展97血压调控血压调控l急性期（一般为卒中急性期（一般为卒中2 2周内）：收缩压在周内）：收缩压在180180220mmHg220mmHg或舒张压在或舒张压在11011

36、0120mmHg120mmHg之间之间,暂不用暂不用药，严密观察；如药，严密观察；如220/120mmHg220/120mmHg，则应缓降血，则应缓降血压压l溶栓治疗前后：当收缩压溶栓治疗前后：当收缩压180mmHg180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg105mmHg时，应降压治疗防出血。输液泵静注时，应降压治疗防出血。输液泵静注硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用硝普钠可迅速平稳地降血压至所需水平，也可用利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。利息定（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。l恢复期：可选用恢复期：可选用2 2种或种或2 2种以上药物，使患者血压种以上药物，使患者血压尽可能缓慢降至尽可能缓慢降至140/90mmHg140/90mmHg急性缺血性脑血管病诊治进展98急性缺血性脑血管病诊治进展99