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急性纤维素性机化性肺炎病例学习培训课件.ppt

1、急性纤维素性机化性肺炎病例学习病史摘要n患者蒋XX,男性,64岁。因“咳嗽、咳痰伴胸闷、气喘20天”入院于2012-12-01n既往半年前有左脚踝骨折手术史,无其他特殊病史n现病史:20天前出现咳嗽,干咳为主,少许白痰,咳甚伴胸闷气喘。在卫生院输液治疗10天,症状无好转。11-23住江都市人医,胸部CT示两肺炎症,右下肺为著。左氧氟沙星治疗5天,28号出现发热(38左右),咳嗽气喘加重。更换为美平,12-01仍有发热,转入我院。急性纤维素性机化性肺炎病例学习2体格检查:nT37.7 R26次/分 P90次/分 BP135/90mmHg神清,精神一般,呼吸促。浅表淋巴结未及肿大,两肺呼吸音粗,右

2、下肺闻及湿罗音。心律齐,腹软无压痛,双下肢不肿。急性纤维素性机化性肺炎病例学习3 胸部CT(江都市人医2012-11-23)急性纤维素性机化性肺炎病例学习4治疗经过n入院诊断:两肺炎(CAP)n完善检查(12-01):血常规:WBC7.89109/L,N63%血气分析:PH7.47 PCO236mmHg PO267mmHg肝功能ALB29.8g/L;肾功能正常;GLU 6.71mmol/L;CRP53mg/L;ESR56mm/hn予以头孢哌酮他唑巴坦2.0q12h+莫西沙星0.4qdn入院后一直有发热,Tmax39 ,咳嗽气喘明显。n12-03胸CT提示两肺炎症,较外院病灶明显增大。n痰找TB

3、阴性,血培养阴性急性纤维素性机化性肺炎病例学习5胸CT(2012-12-01)急性纤维素性机化性肺炎病例学习6治疗效果不好的原因?n目前情况下仍考虑社区获得性肺炎,考虑存在耐药菌或者特殊致病菌未覆盖,更换抗生素为左氧氟沙星0.5qd+泰能0.5q8h急性纤维素性机化性肺炎病例学习7n仍有发热,Tmax39.7,咳嗽气喘加重。n期间12月4,5号应用2.5mgDXM,体温正常,咳嗽好转。停用后很快反复。n12月7号科内讨论:1)肺炎 2)非感染性病变不能排除 3)目前治疗暂不变 4)进一步完善检查n12月8号,复查胸部CT两肺病灶继续增大,右下肺明显,CT引导下穿刺。n复查血象:WBC8.910

4、9/L,N67.8%CRP44mg/L;ESR31mm/h;PCT正常;血气分析:PH7.50 PCO238mmHg PO264mmHgn痰培养:白色念珠菌;再次血培养阴性急性纤维素性机化性肺炎病例学习8n支原体衣原体阴性,呼吸道合胞病毒阳性;n免疫全套IgA5.79g/L,IgM0.69g/L;抗核抗体谱阴性;n肺功能示限制性通气功能障碍急性纤维素性机化性肺炎病例学习9胸CT(2012-12-08)急性纤维素性机化性肺炎病例学习10n治疗上加用DXM2.5mg,抗生素不变n症状有所好转,但11号上午又出现发热,38左右,咳嗽气喘再次加重。肺部听诊,右下肺“爆裂音”nANCA阴性n考虑为间质性

5、肺部,具体分型?当天调整治疗。头孢哌酮他唑巴坦+氟康唑,甲强龙80mg q12h急性纤维素性机化性肺炎病例学习12n12号下午复查胸部CT,两肺炎症有所吸收。n体温正常,咳嗽、气喘好转。n复查血气PO292mmHg急性纤维素性机化性肺炎病例学习13 2012-12-12急性纤维素性机化性肺炎病例学习14n13号肖永荣教授会诊,考虑机化性肺炎:1.急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)2.隐源性机化性肺炎(COP)n阿奇霉素0.5 qd持续+氟康唑0.4qdn甲强龙80mg q12h不变,5天后减为40mg q12h。5天后复查CT急性纤维素性机化性肺炎病例学习15急性纤维素性机化性肺炎病例学习16

6、胸CT(2012-12-08)胸CT(2012-12-20)急性纤维素性机化性肺炎病例学习17n2012-12-21甲强龙减量为60mg qd,12-28减量为40mg qd n2013-01-02复查胸CT,两肺病灶范围较前继续减小急性纤维素性机化性肺炎病例学习18胸胸CT 2013-01-02急性纤维素性机化性肺炎病例学习19文献复习急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)n2002年首次报道,全球54例nBeassley等在开胸活检及尸检标本时,发现一种临床表现呈急性或亚急性肺损伤。肺组织病理表现为肺泡腔内纤维素机化呈息肉状,同时存在机化性肺炎改变,病变呈片状分布,且不能归入已知间质性肺炎的病

7、理学类型,将其命名为AFOPn病因:特发性或继发于感染、胶原血管病、职业暴露和药物不良反应等急性纤维素性机化性肺炎病例学习20临床表现n典型临床表现:呼吸困难呈进行性加重,伴有轻度咳嗽、咳痰,可伴有发热。n急性和亚急性病程n急性进展呈现ARDS表现,半数死亡;亚急性进展类似隐源性机化性肺炎(COP),对糖皮质激素敏感,预后与COP类似。急性纤维素性机化性肺炎病例学习21影像学表现nX线:双肺弥漫性侵润影,下肺为著n胸CT:孤立的结节影伴支气管通气征,其后进展为双肺多发片状实变影,伴支气管通气征、支气管壁增厚和小叶中央型结节;也可表现为双肺弥漫的粟粒样结节影和磨玻璃样片状影,伴一侧肺片状实变影n

8、与COP类似急性纤维素性机化性肺炎病例学习22诊断n确诊:组织病理学n鉴别诊断:弥漫性肺泡损伤、嗜酸粒细胞性肺炎、COP。依据病理表现鉴别n肺泡内纤维素沉积和机化,并非AFOP的特异性改变,在肺脓肿和坏死性肉芽肿周边及肺癌边缘也可见同样的病理学改变n诊断需要临床、影像学和病理结合急性纤维素性机化性肺炎病例学习23治疗n糖皮质激素是主要的治疗措施,但剂量和疗程无定论n甲强龙80mg q12h 5天40mg q12h 5天复查胸CT,根据病灶吸收情况40mg qdor 60mg qd,此后维持逐渐减量,半年内停用(短程治疗)。有些病人需要维持1年甚至1年半。-肖永荣n个体化治疗急性纤维素性机化性肺炎病例学习24急性纤维素性机化性肺炎病例学习25

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